El Siguiente articulo ha sido tomado del libro TORO R. Julio Ernesto. Hospital y Empresa.

Edic Hospital Universitario San Vicente de Pal, 2 edicin, Medelln, 2003, pags:464-470. Captulo correspondiente a LA BIOTICA EN EL HOSPITAL cuyo autor es Jos Humberto Duque Z

8. LAS VIRTUDES DEL MDICO BUENO

Conviene ahora hacer una breve reflexin sobre la expectativa de la comunidad frente al comportamiento deseable del mdico y sobre los determinantes del mismo. En este tema, cuanto se hable del mdico debe hacerse extensivo a todos los profesionales de la salud. En la mayora de los pases, las reformas a los servicios de salud se han visto precisadas a contener los costos crecientes del gasto global en salud, lo cual ha reducido el nivel de ingresos de los mdicos, sus expectativas sociales y la asignacin de recursos, siempre escasos y limitados, para atender las crecientes necesidades de la salud humana. Por otra parte, las demandas de productividad exigen cada vez mayor nmero de servicios por unidad de tiempo. El paciente ya no est en condiciones de elegir libremente al mdico de su confianza y, finalmente, las relaciones interpersonales se ven alteradas, disminuidas y mediatizadas por la tecnologa o por un tercero pagador, generalmente una compaa de seguros con nimo de lucro. Estas vicisitudes han influido drsticamente en las expectativas de realizacin profesional, econmica y social de los mdicos, enfermeras y dems profesionales del sector, lo cual afecta por supuesto al enfermo, que se encuentra as condicionado a cumplir trmites y superar nuevos obstculos para acceder a un servicio de salud que le garantice mnima confiabilidad en cuanto a eficacia, seguridad y satisfaccin. En este escenario se hace cada vez ms difcil esperar de los profesionales de la salud un comportamiento dialgico amplio, sereno y leal con los enfermos y sus familias. El antiguo esquema de mdico de familia se ha visto sustituido por el de mdico funcionario que acta a la defensiva en estructuras y sistemas de seguridad social en los que el tercero incurso, el asegurador, dispone y regula el acceso a los servicios, en su tarea de practicar la contencin del costo y racionalizar los escasos recursos asignados por los estados a los sistemas de salud.

De esta manera, la relacin mdico-paciente ha perdido autenticidad. Se ha generado en ella la desconfianza mutua, el bloqueo en la comunicacin, la cosificacin de la persona enferma, circunstancias que incluso, en ocasiones, revisten la forma de un trato lejano, fro, sin compromiso y, lo que es ms grave, a veces cargado de mutua agresin. Como resultado de estas condiciones, y gracias a la mayor conciencia de sus derechos, los enfermos y sus familias terminan acudiendo a los tribunales para demandar ingentes indemnizaciones por las deficiencias del acto mdico y aun por la violacin a su dignidad. Los pacientes han comenzado a emanciparse y a exigir ser tratados con dignidad y a plena satisfaccin. Este fenmeno constituye un avance importante pero tambin ha trado consigo nuevos problemas. La responsabilidad civil recae ahora con energa demandando indemnizaciones de alto costo a los hospitales y a los mdicos; se induce as una prctica profesional defensiva y unas relaciones an ms distantes y desconfiadas entre ambas partes. No obstante estas difciles circunstancias, el mdico no puede eximirse de ninguna manera de brindar al enfermo cordialidad, solidaridad, veracidad, benevolencia, confidencialidad y respeto. Su deber de actuar vocacionalmente le viene exigido por la misma sociedad, la cual le ha confiado la proteccin de la salud y la vida, ciertamente los bienes ms preciados de los seres humanos. Debe advertirse que, en este escenario, es conveniente diferenciar las condiciones y determinantes del contexto de economa de mercado en el que se han inscrito las relaciones mdico-paciente, con todas las interferencias negativas que ya se han sealado, pues una cosa es la deshumanizacin de la medicina y otra muy distinta la deshumanizacin del mdico. As, las prcticas masivas impuestas por la economa de mercado que incorporan los servicios de salud como mercanca, la invasin tecnolgica y las demandas judiciales han contribuido a que se deshumanice la medicina y se apodere de los mdicos una sensacin de alienacin que perturba su nimo, desvirta su carcter y hace que se conviertan tambin en vctimas de unas condiciones que dificultan la humanizacin y dignificacin de su trabajo profesional. En estas circunstancias, la relacin interpersonal se diluye y el paciente se cosifica bajo la figura de un carn, de un nmero. Se pierde de vista la persona del mdico y la persona del enfermo, sus historias, sus sensibilidades, sus emociones, sus lenguajes: todo lo humano se torna extrao. Aun la misma semiologa, el contacto, la inspeccin, la palpacin, la auscultacin, dan paso al examen

paraclnico de una tecnologa de aparatos que inhiben la mirada y enmudecen la palabra. Pero cmo recuperar el sendero de una profesin que pueda ejercerse vocacionalmente, esto es, dignamente? La importancia que ha adquirido la biotica en el ltimo cuarto de siglo no ha sido ajena a esta preocupacin y a este cmulo de circunstancias difciles, contradictorias; y esto porque la vida social se perturba y degrada cuando las personas que tienen bajo su responsabilidad las ms nobles dimensiones de la vida humana, como la religin, la justicia o la salud, no aspiran a la excelencia. Nadie desconoce o rechaza que, por encima de cualquier contingencia u obstculo, limitar el sufrimiento es el objetivo primordial en una prctica mdica verdaderamente humana. Para que este objetivo no pierda su rumbo y no se desarraigue sino que, por el contrario, se profundice y se vuelva realidad, es menester afianzar en los profesionales de la salud y en los estudiantes de medicina y enfermera la formacin en valores humanos que permitan recuperar y mejorar el sentido dignificante y profundamente humano de sus profesiones, pues, adems de conocimientos y habilidades, el mdico debe tener ciertas actitudes, cualidades de carcter y un sistema de valores. El comportamiento moral del mdico en los asuntos pblicos y privados y, muy especialmente, con los enfermos, es ciertamente un asunto vital y difcil de formar y educar en las actuales condiciones histricas, pero no por ello un imposible metafsico; por el contrario, es una urgencia de proporciones gigantescas que invita a ser muy creativos. Las virtudes que se hace necesario revitalizar han sido expuestas magistralmente por James F. Drane en su obra Cmo ser un buen mdico. En sencillas dimensiones de la prctica profesional fundamenta este autor las virtudes que se requieren para ser buen mdico y, ante todo, un mdico bueno. Para Drane, el problema central, y prcticamente el nico, es finalmente el de las actitudes o cualidades de carcter que ha de tener el mdico bueno y que expresan el sentido de su vocacin de servicio frente al sufrimiento humano. En el cuadro 13.2 se resume la propuesta de Drane.29 Hipcrates, en el libro Sobre la decencia, afirma que el mdico filsofo es igual a los dioses. Para el padre de la medicina griega, ser filsofo significaba ser amante de la sabidura, es decir amante de la perfeccin, buscador de la excelencia; por eso, en ese mismo texto expresa:

En efecto, tambin en la medicina estn todas las cosas que se dan en la sabidura: desprendimiento, modestia, pundonor, dignidad, prestigio, juicio, calma, capacidad de rplica, integridad, lenguaje sentencioso, conocimiento de lo que es til y necesario para la vida, rechazo de la impureza, alejamiento de toda supersticin, excelencia divina.30

Para los griegos, amantes de la perfeccin ser perfectos es ser como dioses, la medicina no puede resignarse al simple dominio del conocimiento cientfico y tecnolgico; no puede alienarse en la mediocridad de comportamientos carentes de carcter y valores; no puede conformarse con menos que la excelencia y la perfeccin; ese y no otro es el espritu del Juramento Hipocrtico. De all que, para los griegos, como para toda la cultura occidental hasta la dcada del setenta del siglo XX, el arte de la medicina era el nico que no tena fijada una penalizacin judicial, salvo el deshonor, como sancin moral, y esto porque, para la profesin mdica, una cierta impunidad jurdica exiga la excelencia moral. Desde los aos setenta del siglo XX, aparecen en algunos pases legislaciones que normatizan el comportamiento mdico, regulado antes por la conciencia de su propia responsabilidad, por el honor y la virtud, valga decir, por la fuerza de una moral inherente al sentido de su vocacin de servicio solidario al alivio del dolor y del sufrimiento de los seres humanos. Las legislaciones aparecen para llenar el vaco que deja precisamente el abandono progresivo de las virtudes que impriman el carcter de excelencia moral a la labor profesional del mdico. El Estado se vio as precisado a regular y penalizar la conducta mdica irresponsable, con lo cual se revive la mentalidad que alcanz a imperar en el entorno social del Cdigo de Hammurabi, en el cual se penalizaba severamente a los mdicos que cometan errores con esclavos o con seores, aunque todava no con la severidad de los castigos y penalizaciones jurdicas de ese entonces. No obstante, las normas legales logran establecer solamente unos mnimos necesarios y suficientes para preservar pautas de convivencia dentro del pacto social; quedan as los mximos al arbitrio de aquellos mdicos buenos que no se conforman con el cumplimiento normativo y tienen una conciencia de excelencia en el obrar. Los mnimos exigen al mdico actuar sin hacer dao, es decir, segn el principio de no maleficencia; por eso, las legislaciones castigan el comportamiento mdico negligente, imprudente, falto de pericia o de conocimiento, lo que significa que los mnimos obligan al mdico a actuar responsablemente. Ante la normatividad que propende por la responsabilidad social del mdico, es obvio que el Estado puede, debe y tiene que exigir el mximo rigor, valindose aun de su capacidad punitiva en pro del bien comn. Sin embargo,

los deberes de beneficencia y de respeto a la autonoma y a la libertad de los pacientes deben incorporarse a la prctica profesional, ante todo como aspiracin mxima de mdico bueno, sin lmites ni topes en su bsqueda y logro. Estos mximos no tienen peso de significativa obligatoriedad dentro del marco de lo jurdico y de la normatividad social, pero es deseable que el mdico pueda adecuar su comportamiento a la excelencia en cuanto a la beneficencia y el respeto por la autonoma de los pacientes: ah est el compendio de un mdico virtuoso. Si un guitarrista de serenata sabe las canciones romnticas y entona su voz con agrado, ser siempre cumplidor con lo mnimo que sus clientes le solicitan, ser siempre un serenatero; pero un virtuoso de la guitarra, que pone sentimiento, devocin y todo el entusiasmo para desentraar cada vez ms melodiosas notas de su guitarra, ser siempre todo un artista; igual es la diferencia entre aquel mdico que slo cumple con los mnimos establecidos en la ley y las ms elementales buenas costumbres y maneras propias de la cortesa, y aquel otro que se afana en buscar la manera de conformar su vocacin de servicio a los mximos que incluyen amabilidad, bondad, benevolencia, veracidad, respeto, religiosidad, en los trminos en que James F. Drane lo entiende. En consecuencia, el recto ejercicio profesional consiste en la evitacin de la negligencia y la promocin de la excelencia.31 Desde la antigedad y hasta los aos setenta, se privilegi la responsabilidad moral de los mdicos por encima de sus responsabilidades jurdicas. Hasta entonces, la sociedad y los estados asuman que el honor derivado de los juramentos hipocrticos y de los cdigos de conducta profesional obligaban eficazmente al mdico a actuar de conformidad con unos principios superiores a las normas legales. Infortunadamente, con el desarrollo de la tecnologa, el concepto de la contencin de los costos, las reformas experimentadas en la prestacin de los servicios, se ha restado importancia al valor tico, y la sociedad ha presentado mayores exigencias, que han conducido a que definitivamente la regulacin estatal y la sancin judicial aparezcan ejerciendo el control. Se reconoce que las vas clsicas del autocontrol por el honor han empezado a ser ineficaces; por ello, se fortalecen las normas jurdicas, que, a la larga, resultan tambin ineficaces. Por esta razn, aparecen en el escenario de fines del siglo XX los enfoques de calidad y excelencia como una nueva perspectiva cultural con demostrada eficacia en otros campos. Es una visin de calidad y excelencia que viene de las culturas del lejano Oriente e interpela las costumbres productivas de Occidente y su peculiar estilo

de dirigir las organizaciones hacia la innovacin y el desarrollo humano, porque centra su enfoque de gestin en la participacin y la bsqueda de la excelencia con base en los valores humanos. En estos enfoques, afirma Diego Gracia, puede encontrarse una nueva alternativa para dirigir el rumbo hacia la bsqueda de la excelencia tica y profesional de la actuacin mdica. La ineficacia de los cdigos jurdicos est dada por su incapacidad para prevenir o reparar el dao causado en forma real, y por el hecho de que han contribuido a encarecer an ms los costos de atencin; adems, la aplicacin del derecho es incapaz de resolver los problemas ms acuciantes que experimentan da a da las relaciones mdico-paciente. Por otra parte, las sanciones jurdicas son a posteriori y llegan tarde, cuando ya el dao es irreparable en la integridad fsica o psquica de los enfermos. Sin embargo, no puede desconocerse que un aporte fundamental de los cdigos jurdicos para proteger en parte los derechos del enfermo es la regulacin que se ha establecido para exigir de los mdicos la obtencin del consentimiento informado por parte de sus pacientes, so pena de cometer un delito de agresin; en tal sentido, Diego Gracia afirma: El objetivo de los tribunales de justicia es penalizar a los mdicos que sean negligentes en la informacin o cometan agresiones contra la integridad de sus enfermos actuando en sus cuerpos sin consentimiento.32 Solamente el compromiso vocacional del mdico puede establecer criterios de calidad y excelencia que eviten en lo posible los actos negligentes o irresponsables en el cuidado del bien ms preciado que tiene una sociedad, la vida de los seres humanos que la conforman. Por esta razn,
la responsabilidad profesional de carcter jurdico ser siempre y slo una responsabilidad de mnimos, en tanto que la responsabilidad tica busca alcanzar niveles superiores de calidad, y es por tanto una responsabilidad de mximos. Otra conclusin importante es que si bien esta responsabilidad de mximos es deseable en todo tipo de actividades, es imprescindible en las llamadas profesiones clsicas, como el sacerdocio, la judicatura y la medicina.33

La pregunta que queda por resolver es por consiguiente cmo debe hoy intentar la profesin mdica el logro de esa responsabilidad de mximos? Diego Gracia insina que los modelos industriales de calidad total y la cultura que los nutre, en su preocupacin por generar liderazgo y conviccin organizacional en torno a los valores, puede ser un paradigma esperanzador que ayude a asumir conductas ms benevolentes y ms eficaces en la realizacin del mximo

beneficio y en la prevencin de la maleficencia. Indudablemente, la respuesta est en el empeo y en la capacidad de actuar responsablemente desde una perspectiva de excelencia, esto es, desde una conviccin filosfica y prctica en torno a valores de mximo respeto, veracidad, benevolencia, amistad, justicia y religiosidad del mdico frente a los pacientes. Al Estado se le deja su deber de exigir con el mximo rigor el cumplimiento de los mnimos, es decir, la obligacin de velar porque la responsabilidad del mdico lo lleve a actuar evitando la imprudencia, la ignorancia, la impericia y la negligencia, igualmente le queda al Estado el deber de sancionar su incumplimiento. Finalmente, Diego Gracia anuncia su conviccin acerca de las posibilidades que puede ofrecer el modelo de la calidad total, como expresin fehaciente y eficaz de una cultura en la bsqueda de la excelencia sin lmites en la realizacin de los mximos. Aproximarse a esas posibilidades permitira la recuperacin del autocontrol y el logro de una prctica mdica buena; en tal sentido, Gracia expresa:
Personalmente, creo que ha llegado el momento de entender la sanidad como una empresa de servicios a la que puedan aplicarse los conceptos de la calidad y la excelencia. En esto es en lo que, en mi opinin, debe hacerse consistir hoy la responsabilidad moral de la medicina. Operativizarlo es la tarea que debemos enfrentar en los prximos aos. Sin ella, entendida en esta nueva dimensin, la medicina ser incapaz de estar a la altura de los tiempos, y cumplir con el mandato que le ha encomendado la sociedad, el cuidado y la tutela de la salud y de la enfermedad de los seres humanos.34

Slo as los mdicos volvern por los cauces de la tica, es decir por la incorporacin de valores, actitudes y carcter con fuerte responsabilidad moral; entonces y slo entonces, la sociedad y el Estado podrn de nuevo eximirlos de responsabilidad jurdica, recuperando la confianza y el dilogo que exige la alianza teraputica esencial que sea eficaz en su propsito y capaz de asemejar de nuevo los mdicos a los dioses de los griegos, esto es, a la perfeccin en su hacer, en su conocer, en su saber y, ante todo, en su ser.