REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS AREA DE CIENCIA DE LA SALUD CENTRO DE ROTACIONES ASISTENCIALES HOSPITAL GENERAL Dr.

VICTORINO SANTAELLA RUIZ LOS TEQUES. ESTADO MIRANDA

ACCIDENTE OFIDICO EN VENEZUELA

Elaborado por: Dr. Jos Vicente Mota G. Ao 2008

EPIDEMIOLOGIA, CLINICA Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE OFIDICO EN VENEZUELA

Dr. Jos Vicente Mota G: Mdico Especialista en Toxicologa Mdica. Adjunto II del Departamento de Medicina. Jefe de la Unidad de Toxicologa Mdica. Hospital General Dr. Victorino Santaella R . Los Teques. Estado Miranda. Venezuela Dra. Sobeida Ana Mendoza B: Mdico Especialista en Medicina Interna. Adjunto II del Departamento de Medicina. Servicio de Medicina Interna B . Hospital General Dr. Victorino Santaella R . Los Teques. Estado Miranda. Venezuela

EPIDEMIOLOGIA:
El accidente ofdico se define como el resultante de la inoculacin accidental de sustancias venenosas por parte de serpientes que pertenecen a las familias Viperidae y Elapidae, ya que poseen glndulas capaces de segregar venina y ser depositadas a travs de un aparato inoculados produciendo sntomas en el hombre. Las serpientes derivan su nombre del latn serpenten (arrastrarse), pertenecen al phillum cordados (cuerpo dorsal simtrico), subphillum vertebrados (endoesqueleto y crneo), clase reptilia (corazn de tres cavidades y respiracin pulmonar), orden squemata (escamas), suborden ophidia (serpientes). En relacin con su ofidiofauna tienen preferencia por vivir en selvas, sabanas y bosques clidos y hmedos, aunque tambin habitan en las zonas templadas y en los zonas desierticas. La dispersin altitudinal en los ofidios se extiende desde el nivel del mar hasta los lugares cercanos al lmite inferior donde la nieves perpetua. En Venezuela por considerarse un pas tropical por su ubicacin geogrfica existe una morbilidad para el 2005 de 4.230 casos de accidentes ofdicos y una mortalidad cercana al 2% datos obtenidos del Centro de Nacional de Estadsticas del Ministerio de Salud en su Anuario del 2005, existen hasta el presente siete familias, de las cuales dos son venenosas: Familia Elapidae (Gnero Micrurus) y Familia Viperidae (Gnero Bothriechis, Bothriopsis, Bothrops, Porthidium, Crotalus y Lachesis). En nuestro pas la mayor incidencia del emponzoamiento ofdico ocurre en los estados ( Aragua, Apure, Barinas, Bolvar, Cojedes, Guarico, Miranda, Portuguesa, Yaracuy, Tchira, Falcn y Distrito Capital ) y las tasas mas bajas se observan en los estados ( Sucre y Nueva Esparta ).

DENTADURA:
La mayora de las serpientes poseen dientes, y estos muestran notables diferencias en su estructura y funcin. Los dientes de las serpientes se mudan y se reemplazan a lo largo de toda su vida. Los dientes tienen usualmente forma cnica sencilla, aunque pueden variar de forma y tamao segn la regin mandibular donde se encuentren y cuya funcin es la de empujar el alimento hacia la garganta, mas que para masticar, con lo que pueden engullir a la presa entera. Tambin cumplen la funcin de retener a la presa. Serpientes Aglifas: Comprende una dentadura en el maxilar superior formada por pequeos dientes ganchudos y curvados hacia atrs, sin surco o conducto capaz de inocular ponzoa. Incluso cuando la saliva es ligeramente ponzoosa (en algunas especies), estos animales no presentan peligro alguno para el hombre. Estos dientes son slidos, lisos, cortantes y cortos; sus mordeduras son simples araazos superficiales que no alcanzan a herir la piel, salvo que la serpiente sea de gran tamao, como las familia Boidae y Colubridae. Serpientes Opistoglifas: Serpientes con una dentadura formada por dos dientes ms grandes que los restantes alargados, fijos y surcados por un canal lateral externo, capaz de escurrir ponzoa. ubicados en la parte posterior del maxilar superior de la cavidad bucal. La venina es producida en muy pocas cantidades y no es muy activa, siendo pocas veces inoculada con eficacia, por estar los colmillos colocados muy atrs. En la mayora de los casos no presentan ningn peligro para el hombre, el veneno es inoculado con eficacia en presas ya ingeridas, lo cual facilita la digestin. Algunas serpientes de este grupo son ofifagas, es decir, se alimentan de otras serpientes, muy especialmente de las ponzoosas. Ejemplos

de este grupo son la Philodryas viridissimus y la Clelia. Serpientes Proteroglifas: La disposicin de su dentadura esta ubicada en la porcin anterior del maxilar superior, estos poseen un canal excavado inoculador de ponzoa que se comunica directamente con el aparato inoculador de toxina. Son pequeos, curvados ligeramente, inmviles. Este par de dientes es de un tamao mayor que los dems. La mordedura de estas serpientes es, generalmente, mortal para el hombre si no es tratada a tiempo. Estn representadas en nuestro pas por el gnero Micrurus. Serpientes Solenoglifas: Poseen el aparato inoculador de venina ms sofisticado que existe en la naturaleza. Dentro de este grupo se encuentra la mayora de las serpientes ponzoosas de nuestro pas y las que provocan casi la totalidad de los casos de accidente ofdicos. Su aparato inoculador consiste en un par de colmillos, fuertes, curvados hacia atrs y situados en la parte anterior del maxilar superior. El maxilar de estas serpientes es pequeo y verticalmente erctil, lo cual le permite a la serpiente cerrar la boca y replegar los colmillos hacia el techo de sta, los colmillos estn recubiertos por una mucosa que se llama Vagina Dentalis. Estos adems poseen un conducto que lleva la ponzoa desde la glndula productora hasta la punta del colmillo. En el momento que la serpiente se dispone a morder, abre la boca en un ngulo cercano a 180 y el maxilar superior se mueve hacia adelante, formando un ngulo de 90 con el labio superior. Ejemplos de este grupo son los gnero Bothrops, Crotalus y Lachesis.

las regiones boscosas, sobre todos en bosques hmedos, en los mrgenes de los ros. En nuestro pas se conoce con los siguientes nombres dentro de la terminologa popular Macagua, Cuatro Narices, Rabo Frito, Rabo de Candela, Rabo Amarillo, Rabo frito, Tigra mariposa, Guayacn, Mapanare, Terciopelo, Talla X entre otros. Serpientes Crotalticas: Aproximadamente el 20% de los accidentes ofdicos son por este gnero de serpientes. Presenta un anillos o apndice corneal al final de la cola que emite un sonido caracterstico al ser excitada y se le conoce popularmente como Cascabeles, el cual cuando muda la piel pueden perder el apndice, pudiera provocar confusin en el diagnostico epidemiolgico y clnico. Las mas conocidas son la C. durissus cumanensis, C. durissus ruruima, C. durissus terrificus, C. pifanorum. C. maricelae. C. vegrandis, que esta ampliamente distribuida en Venezuela, en zonas xerfilas y semixerfilas, piedemontes de zonas secas, en los llanos venezolanos y al norte del Estado Bolvar, igualmente en regiones no xerfilas se pueden encontrar en sitios pedregosos, secos y clidos; es de hbitos reposados y se aleja poco del sitio que habita. Serpientes Lachsicas: Es un gnero monotpico, conociendo como nica especie en nuestro pais el Lachesis muta muta, La distribucin de sus escamas posee una quilla central muy abultada y gruesa de all su nombre popular cuaima concha de pia, mapanare verrugosa, daya, cuaima, macaurel, es la serpiente venenosa mas grande de Amrica llegando a alcanzar hasta 4,5 metros de longitud, es una serpiente sumamente agresiva y su emponzoamiento potencialmente mortal. En Venezuela se encuentra en la selva de los pisos tropicales y subtropicales de los estados Bolvar, Amazonas y Delta Amacuro. Tambin se evidencia en partes del estado Sucre, Anzotegui y Monagas. En esta zona vive en las selvas tupidas, prefiriendo las regiones de vegetacin densa, alta temperatura y humedad atmosfrica elevada. Se puede encontrar desde 300 a 1.800 metros de altitud. El numero de casos reportados los registran las regiones geogrficas de estos estados, pero lamentablemente existe un subregistro pero un as es de 1 %.

ZOOGEOGRAFIA:
Serpientes Bothrpicas: Desde el punto de vista epidemiolgico y geogrfico, predominaron los casos de accidente ofdicos tipo bothrpico (89%). La mas difundida B. Atrox, B. Venezuelensis, B. lanceolatus, B. colombiensis, B. medusa, B. isabelae, B. billineata y B. lansbergii y se encuentran distribuidos en el piso tropical y subtropical desde el pie de monte andino, a travs de la Cordillera de la Costa, incluyendo los valles, depresiones y llanos de los estados noroccidentales, centrales y nororientales, en

Serpientes Elapidicas: Es muy raro, no slo en Venezuela, sino en todos lo pases de Amrica. En nuestro pas se encuentra trece especies y vienen a representar las serpientes mas venenosas y letales, se distribuida ampliamente en la Cordillera Andina y Central del territorio venezolano desde el nivel del mar hasta 2.500 metros de altitud. Las especies mas comunes encontramos a Micrurus mipartitus semipartitus, Micrurus dissoleucus dissoleucus , Micrurus mipartitus semipartitus, Micrurus corallis, Micrurus dumerilli carinicaudus y Micrurus isozonus En casi el 100% de los casos, las mordeduras ocurren en las manos, lo cual nos indica que estos accidentes ofdicos suceden cuando son manipuladas o por accidentes al apretarlas fuertemente o cuando al levantar troncos secos, piedras y remover tierra ocurre el accidente, debido a sus hbitos subterrneos y estn representadas solo en un 0.5 % en las estadsticas nacionales.

Mecanismo de accin del veneno El veneno tiene tres efectos principales que pueden variar en intensidad segn la especie, edad y ubicacin geogrfica de la serpiente. La venina inoculada por el gnero Bothrops presenta fracciones con actividad esencialmente proteoltica - necrosante (se produce por la accin de miotoxinas.), Edematizante (liberacin de prostaglandinas tipo I), Coagulante (se debe a la accin de enzimas procoagulantes sobre la protombina y el factor X, que llevan a coagulopata de consumo), Anticoagulante-Hemorrgico (se ocasiona alteraciones directa sobre los factores de coagulacin y fibringeno con un dao en el endotelio vascular) Manifestaciones clnicas locales: Puntos de Inoculacin: Se observa en el sitio de inoculacin los orificios dejados por el accidente ofdico, de aspecto como dos micropunturas de un cm. de separacin aproximadamente con trayecto de sangrado por ellos (La sangre que sale por estos orificios es incoagulable) por degradacin enzimtica de la membrana vascular basal y lesin del endotelio vascular, con alto consumo de fibringeno, siendo proporcionalmente al tamao y especie de la serpiente. Dolor: Su caracterstica principal es su intensidad y de manera inmediata, comparable a una sensacin quemante y de vendaje apretado, que disminuye con la evolucin del caso, pero no desaparece, debido a la liberacin de sustancias Eicosanoides como la Bradicinina e Interleukinas principalmente. Edema: Por la actividad proteoltica de la accin mixta de proteinasas y fosfolipasas, por medio de las cuales se inicia liberacin de sustancias vasoactivas tipo Prostaglandinas que inducen a la dilatacin venulo-capilar con la formacin de cogulos de fibrina. Tiene caractersticas sintomtica por la respuesta mxima a los 30 minutos aproximadamente tales como: de aspecto duro, doloroso, de color eritematoso y luego esquimtico. Este se localiza en el sitio de la inoculacin y de acuerdo a su tamao representados en segmentos anatmico que se describen desde el leve con un segmento, moderado de dos a cuatro segmentos y grave con ms de cuatro segmentos, con este patrn podemos valorar

CLINICA:
El diagnstico del accidente ofdico tiene sus fundamentos en el conocimiento detallado de las caractersticas del cuadro clnico y la actividad fisiopatolgica de las toxinas involucradas; Los accidentes ofdicos van a depender de las caractersticas propias del veneno, de la familia, del gnero, de la especie, del grado de agresividad, de los hbitos, de las posibilidades de contacto de la poblacin con los ofidios y por sobre todo, de las precauciones que se tomen en todo momento. En caso de un emponzoamiento, la identificacin del ofdio que causa el accidente va a ser esencial para evaluar la gravedad y hacer el diagnstico adecuado que contribuya al diagnstico y tratamiento ms indicados y por ello el ms efectivos.

ACCIDENTE BOTHROPICO
Los signos y sntomas encontrados en el paciente, portador de un accidente bothrpicos, dependen fundamentalmente de La accin fisiopatolgica de las diferentes fracciones del veneno.

su gravedad, que compromete con rapidez toda la extremidad y se caracteriza por que aumenta rpidamente en la primera hora para alcanzar su mximo a las 24 horas, con una resolucin lenta que puede durar varios das. Una manera prctica de valorar la evolucin de estos edemas es a travs de su medicin en centmetro en relacin al miembro sano y lo representamos en porcentaje (%) Igualmente valoramos las limitaciones funcionales activas y pasivas del miembro en cuestin debido a la accin de enzimas citolticas y por activacin del complemento con liberacin de los mediadores de la inflamacin por parte de los mastocitos y eosinfilos ( histamina, serotonina, bradicinina, prostaglandinas etc ) que originan vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar con formacin de edema, en ocasiones dificulta la circulacin de la sangre con necrosis celular y por consiguiente tisular. Necrosis: La observamos principalmente en el sitio de inoculacin y reas adyacentes a este representados en la piel y msculos, se explica por la presencia de La accin proteoltica debido a la presencia de enzimas proteasicas que lesionan los tejidos y los endotelios vasculares prximos al sitio de la inoculacin. Estas proetasas ocasionan muerte celular y dao endotelial con produccin de angeitis necrotisante y trombosis de pequeos y hasta grandes vasos lo que ocasionan mayor edema e hipoxia. La necrosis forma parte del cuadro clnico del accidente, pero se agrava al ser aplicado un Torniquete o ligadura por encima del emponzoamiento. Flictenas: Representadas en la zona afecta las cuales al romperse drenan un lquido serohemtico rico en veneno. La debridacin quirrgica temprana de las misma esta justificada ya que luego de 24 horas evolucionan hacia un contenido seropurulento el cual estara involucrado en la fase inicial un proceso infecioso tipo celulitis. Equmosis y petequias: Se observa principalmente en el sitio de la inoculacin, no obstante se pueden presentar en los sitio de apoyo denominndose equimosis a distancia que tienden a tener aspecto de grandes placas que le dan al miembro afectado un carcter edematoso de color violceo, parecido al de una gangrena.

Manifestaciones sistmicas Hemorragia: Al igual que en el caso de la hemorragia local, las hemorraginas llegan a afectar los capilares en mltiples rganos, originando sangrado sistmico. Este sangrado puede ocasionar shock hipovolmico y cardiognico. Coagulopatas: Los venenos ofdicos de la familia viperidae afectan directamente a los factores de la cascada de coagulacin de diversas maneras, que se manifiestan por sangramiento generales (hematuria, gingivorragia, epistaxis, rectorragias y melena), Bsicamente actan consumiendo el fibringeno necesario en la cascada de coagulacin, de esta forma se produce una fibrinlisis con disminucin de los niveles de fibringeno plasmtico y con prolongacin de los tiempos de coagulacin. Estas alteraciones agravan el cuadro de sangrado sistmico que iniciaron las toxinas hemorrgicas. Efectos trombticos y hemostticos: Las enzimas interactan con el sistema hemosttico y alteran la coagulacin sangunea. El efecto trombino like de los pptidos de muchos de los venenos de serpientes activan los factores de coagulacin X, V, protrombina y fibringeno de modo que se forman pequeos cogulos de fibrina, estos se depositan como trombos o mbolos en la microcirculacin y pueden daar el endotelio vascular. Inicialmente hay un cuadro de coagulacin intravascular diseminada (CID), posteriormente hemorragias generalizadas por consumo de los factores de coagulacin. Shock cardiovascular: Los fenmenos de sangrado y exudacin que se producen a nivel local y sistmico originan un cuadro de hipovolemia que puede evolucionar hasta un shock cardiognico. Insuficiencia renal: Como consecuencia de la insuficiencia de perfusin a nivel renal, as como posiblemente debido a la accin directa de los componentes txicos del veneno sobre los tbulos renales, se inicia la formacin de microtrombos por la accin procoagulante, con obstruccin de la microcirculacin renal se desencadena una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda con la presencia de mioglobinuria, hemoglobinuria para producir un fallo renal agudo. con consumo de plaquetas, fibringeno, fibrina y complejo protrombnico, derivando en un estado de hipocoagulacin que favorece el sangrado y hemlisis que

sumada al sangrado causa un cuadro de anemia, con la consecuente disminucin del gasto renal secundario, edema, deshidratacin e hipotensin arterial; Clasificacin del accidente Bothrpico Con base en las manifestaciones clnica y la prueba de coagulacin ( Tiempo de Parcial de Tromboplastina Tiempo de Protombina, Tiempo de Coagulacin y Fibringeno ), los accidentes ofdicos tipo botrpicos son clasificados en: 1. Asintomtico: No presenta manifestaciones clnicas ni alteraciones de las pruebas de coagulacin. Leve: La forma ms comn de los emponzoamientos, caracterizados por dolor y edema local poco intenso o ausente, con compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el permetro de la extremidad no mayor de 4 cm, puede o no haber equimosis local y manifestaciones hemorrgicas discretas o ausentes, con o sin alteracin de las pruebas de coagulacin. Moderado: Caracterizado por dolor y edema duro evidente que se manifiesta en los segmentos anatmico cercano al sitio del emponzoado, presentndose en ms de un segmento corporal o aumento de ms de 4 cm en el permetro de la extremidad, presencia de equimosis, hematomas y flictenas sin necrosis acompaado de alteraciones hemorrgicas locales y con alteracin en la coagulacin. Grave: Caracterizado por edema local duro a tensin y extensivo, pudiendo alcanzar todo el miembro afecto, generalmente acompaado de dolor intenso y con presencia de ampollas y necrosis. Alteracin de las factores de coagulacin se observa gingivorragia, epistaxis y hematuria. Con la evolucin del edema, pueden aparecer seas de isquemia local debido a la compresin del sistema vasculo-venoso y de forma tarda puede presentar necrosis.

Manifestaciones locales: Son generalmente escasas estando representadas la mayora de las veces por malestar general, postracin, cuadro de sudoracin, nauseas, vomito, somnolencia o intranquilidad y sequedad en la boca. Puntos de inoculacin: Se observan con frecuencia los orificios de inoculacin, como pequeas punturas que se tornan congestivas y rojizas. Dolor: Este se caracteriza por ser muy intenso al inicio y frecuentemente se irradia siguiendo los trayectos nerviosos y tiende generalmente a disminuir a medida que evoluciona en el tiempo el accidente crothlico, para aparecer una clnica de adormecimiento, hipoestesia, pesadez y parestesia en la zona donde se localiza el emponzoamiento. Edema: Se observa un aumento de volumen inmediato en el sitio de inoculacin de la venina crothlica, este edema es de aspecto blanquecino o eritematoso, caliente discretamente blando y poco doloroso a la palpacin, raramente se observan zonas de equimosis o necrosis. Ptosis Palpebral: Es debida a la accin directa sobre las terminaciones nerviosas provocando cada de los parpados, estrabismo, diplopa y parestesia peribucal Manifestaciones generales: Sndrome neurotxico: Los sntomas neurolgicos aparecen inmediatamente o se demoran hasta 4 a 6 horas. En los casos moderados las primeras manifestaciones incluyen debilidad, mareo, nauseas, vmitos, fasciculaciones musculares, hormigueo en cuero cabelludo o punta de los dedos y somnolencia. Posteriormente se afectan los pares craneales con disfagia, disfona, disartria, pseudotrismus, ptosis palpebral, diplopia y midriasis. En los severos la clnica se manifiesta con parlisis de la musculatura del cuello, de la musculatura intercostal y del diafragma. Esto se traduce en insuficiencia respiratoria y en su estado avanzado la paralizacin total del sistema respiratorio; lo que provoca la muerte por asfixia mecnica.

2.

3.

4.

ACCIDENTE CROTHALICO: El emponzoamiento crothlico se caracteriza por accin de su venina esencialmente neurotxica y hemoltica. Por esta razn este tipo de emponzoamiento lo clasificamos: asintomtico, moderado y grave

El veneno acta sobre las placas neuromusculares de forma similar a la inhibicin de las terminales pre y post sinpticas similar a la accin del curare, impidiendo la liberacin de acetilcolina, originando un bloqueo mioneuronal en la transmisin del impulso nervioso a dicho nivel, parlisis muscular, con parlisis respiratoria y muerte Efectos cardiotxicos: Con disminucin del gasto cardaco y arritmias. Dao a la clula endotelial capilar, produciendo edema, ruptura y fuga al tercer espacio de plasma y eritrocitos. Produciendo hemoconcentracin, hipoproteinemia y disminucin del volumen circulatorio. Puede existir dao por poliptidos no enzimticos de bajo peso molecular, destruyendo la membrana basal endotelial, y matriz perivascular extracelular, destruidas por metaloproteinasas ( enzimas que contienen zinc con peso molecular entre 20,000 y 100,000 daltons), permitiendo la fuga de eritrocitos. Efectos miotxicos: Las enzimas proteoltica representan una accin directa en la miolisis y necrosis de las fibras musculares, con la aparicin de mioglubinemia y mioglobinuria y el aumento de la Creatinfosfoquinasa, Deshidrogenasa lctica y Alaninotranferasas Clasificacin del accidente Crotlicos Con base en las manifestaciones clnicas, los emponzoamientos crotlicos se pueden clasificar en: 1. Moderado: Caracterizada por la presencia de seales y sntomas neurotxicos discretos, de aparicin precoz, con alteracin en el color de la orina ( coluria ) y mialgia discretas. 2. Grave: Las seas y sntomas neurotxicos son evidentes e intensos ( fascies miastnicas, flacidez muscular ), una mialgia intensa y generalizada, la orina colrica de aspecto oscura, puede presentarse oliguria o anuria.

Manifestaciones locales: La clnica es grave, representada por el bloqueo de las terminaciones nerviosas pre y post sinpticas, durante la primera hora se presentan signos neurotxicos que pueden evolucionar hacia la parlisis respiratoria. El accidente elapidico no origina efectos locales importantes ni altera la coagulacin, por lo que la evaluacin clnica de esos casos debe de basarse en una adecuada vigilancia en la evolucin del cuadro neurotxico Puntos de Inoculacin: La herida en los sitio de inoculacin donde sucede el emponzoamiento es poco notable. quedando como nica evidencia del accidente las muy pequeas marcas de los colmillos inoculadores. Dolor: A nivel local, se puede producir un dolor de intensidad leve a moderado y de poca duracin, ocasionado por un emponzoamiento a veces imperceptible, Edema: Se observa un ligero edema acompaado de sensacin de hormigueo y parestesia, no se observa el efecto hemorrgico ni el necrtico. Manifestaciones generales: Luego del emponzoamiento rpidamente se instala un cuadro de flacidez generalizada, parlisis de la musculatura intercostal y del diafragma, cuadro de apnea brusca con sensacin de muerte inminente. Sndrome neurotxico: Las neurotoxinas elapdicas, en cambio, pueden actuar en la pre o post-sinapsis, pudiendo existir, en esta ltima condicin, la reversin del bloqueo con administracin de anticolinestersicos. El desarrollo de los sntomas es, por lo general, rpido debido al bajo peso molecular de estas neurotoxina, Como consecuencia de las acciones a nivel sinptico, se desencadena una parlisis de diversos msculos, lo que conlleva a los sntomas que caracterizan este accidente ofidico, reflejado principalmente en ptosis parpebral (cada de prpados), oftalmoplegia, diplopa, disartria y debilidad muscular generalizada e impotencia funcional. Fascies miastnica La complicacin fundamental esta expresada por el efecto directo paralizante sobre los msculos intercostales que participan en la respiracin, efecto que puede

ACCIDENTE ELAPIDICO: En general, el veneno inoculado se queda usualmente depositado a nivel subcutneo, por lo cual su accin es casi exclusiva por una neurotoxina y los sntomas son muy graves y es esencialmente neurotxica.

llevar al paro respiratorio potencialmente a la muerte.

mecnico

Sndrome colinrgico: Se presenta inicialmente sialorrea (aumento de la secrecin salival), nauseas acompaadas de vmitos, sudoracin profusa y relajacin de los efinteres. El aumento de la secrecin bronquial y de salival en un paciente con insuficiencia respiratoria aguda, edema de glotis y la abolicin del reflejo de la tos, trae como consecuencia un estado de asfixia de gravedad extrema que generalmente compromete la vida del paciente en pocas horas. Sndrome cardiotxico: Este efecto aparecen con mayor frecuencia en las emponzoamiento elapidicos. Con frecuencia desencadenan arritmias cardacas, incluso fibrilacin ventricular e insuficiencia cardiaca, favorecidas por las alteraciones electrolticas principalmente con el aumento del potasio sanguneo (hiperpotasemia). Algunos venenos son depresores del miocardio, con descenso del gasto cardaco, lo que junto a la hipotensin arterial mediada por vasodilatadores por la liberacin de bradicinina puede llevar al shock cardiognico. Sndrome miotxico: A nivel muscular suelen aparecen mialgias y debilidad muscular, representado principalmente por la aparicin de la rabdomiolisis. EMPONZOAMIENTO LACHESICO: Las manifestaciones clnicas son semejantes a las producidas por el envenenamiento botrpico, con excepcin de un sndrome de excitacin vagal, que se produce en las primeras horas constituyendo la principal causa de la gran mortalidad que representa este emponzoamiento. Manifestaciones locales: Dolor: Los accidentes ofdicos gnero Lachesis producen dolor agudo de fuerte intensidad sostenida en el tiempo, evoluciona hacia un shock neurogenico Puntos de inoculacin: el sitio donde sucede el emponzoamiento se observa una herida sangrante y desgarrante, debido a los poderosos dientes de este ofidio. Edema: El edema se confluye en el rea de necrosis, equimtico, acompaado de

inflamacin y edema que se extiende a zonas vecinas, incluso a todo el miembro, pudiendo ocasionar sndromes compartimentales y necrosis. Equmosis y flictenas: Formndose vesculas o ampollas serosas o sanguinolentas que contienen alto nivel de venina. Pueden aparecer grandes zonas de equmosis y principalmente a distancia acompaada de necrosis tisulares Parestesia: Junto al dolor aparece paresia transitoria del miembro donde se sucedi el accidente lachesico. Se observan tambin linfangitis, livedo reticularis o cutis marmorata y adenopatas. Manifestaciones generales: Sndrome hematotxico-citotxico: En general tras el emponzoamiento lachesico aparecen sntomas como cefaleas, nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensin arterial debido a las caractersticas de su venina que por ser mixta presenta alteraciones principalmente de los factores de la coagulacin que se deben principalmente al consumo de fibringeno y disminucin de protombina provocando incoagulabilidad sangunea, combinados con un efecto neurotxicos. Igualmente se presenta de manera rpida y acelerada alteraciones por consumo de los factores de coagulacin, fibringeno y dao el endotelio vascular representado por cuadros de anemia intensa progresiva de tipo hemoltico que se acompaa de la destruccin de hemates por enzimas proteolticas. Adems tiene accin coagulante similar a la trombina con activacin del complemento, microangiopata y microtrombosis generalizada y con aparicin del sndrome de coagulacin intravascular diseminada ( CID ), con consumo de plaquetas, fibringeno y otros factores de la coagulacin con formacin y depsito de microtrombos en la red capilar Al agotarse las plaquetas y los factores de la coagulacin aparecen las hemorragias severas (hematemesis, melenas, epstaxis, hematuria, equmosis, petequias, hemopericardio, accidentes cerebrovasculales del tipo hemorrgico, glndulas suprarrenales que lleva a la insuficiencia cortico suprarrenal). Todo ello lleva a shock hipovolmico, a un sndrome urmico hemoltico, insuficiencia

renal aguda multiorganica.

un

estado

de

falla

Sndrome de coagulacin intravascular diseminada like: Mediado por fibrenogenlisis por glucoprotenas enzimticas, que producen sustancias trombina-like, teniendo un peso molecular de 29,000 a 35,000 daltons. Estas glucoprotenas trombina like, producen monmeros de fibrina, fibrinopptido A predominantemente, sobre el fibrinopptido B. No activa esta trombina like al factor XIII, produciendo una malla de fibrina laxa, y los productos de degradacin daa fibrina, pero no hay Dmero D, ni anemia microangioptica hemoltica, y consumo de plaquetas. La heparina en intil usarla, ya que las alteraciones de la coagulacin inducidas por el envenenamiento, no inhiben a la antritrombina III.

Antiofdico Polivalente se utiliza solamente para neutralizar las veninas inoculadas por accidentes ofdicos de tipo Bothrops y Crtalos. Antes de aplicar el suero se debe practicar la prueba de sensibilidad al suero antiofdico por va intradrmica Prueba de sensibilidad: Esta se realiza diluyendo 1 ml. de suero antiofdico polivalente puro en 9 ml. de agua destilada o solucin fisiolgica al 0.9 %. De la dilucin 1/10 se aplica 0,1 ml. por va intradrmica, en la cara anterior del antebrazo, y se espera la reaccin. Si a los 10-15 minutos la zona de aplicacin no se enrojece, entonces el paciente es negativo. Si la zona de aplicacin se enrojece, entonces el paciente es positivo y hay que desensibilizarlo para poder aplicar el suero sin el riesgo de que se presente un shock anafilctico. Desensibilizacin antes de ser administrado el Suero Antiofdico Polivalente: Aplicar Hidrocortina en una dosis nica de 500 mgrs diluido en 20 ml de solucin fisiolgica al 0.9 % en adulto y en nios por Kg/peso por va Endovenosa, previamente a la administracin del suero antiofdico polivalente. Debe tenerse lista una Solucin de Adrenalina al 1:1000 para inyectar por va intravenosa o intramuscular si se presentan sntomas de Shock anafilctico severo. Prueba de sensibilidad: Aplicar 0.1 cc del antisuero antiofdico polivalente ( SAOP ) a utilizar por va Sub Cutanea en la cara anterior del antebrazo, se espera 15 minutos y se procede a la lectura: PRUEBA POSITIVA: si se forma una ppula urticariforme. PRUEBA NEGATIVA: si solo se forma una mcula o no se evidencia lesin alguna. Accidente Bothrpico: La dosis inicial del suero antiofdico polivalente debe ser en cantidad suficiente para neutralizar inicialmente 100 mgrs. de venina bothrpica. Es de resaltar que 1 cc. de suero neutraliza 2 mgrs. de venina bothrpica. Dosis: Asintomtico: No antiofdico polivalente administrar suero

TRATAMIENTO:
El Suero Antiofdico Polivalente en Venezuela es elaborado por el Centro de Biotecnologa de la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela ( BIOFAR ), es una globulina purificada de origen equino, que contienen anticuerpos especficos al tipo del veneno contra la cual fue preparado y capaces de neutralizar sus efectos nocivos de esta. La meta que persigue la terapia, despus de ocurrido el accidente ofdico, es impedir o detener la absorcin, neutralizar la venina penetrada y curar la afecciones anexas por medios teraputicos comunes y especficos. La administracin del suero antiofdico polivalente debe hacerse lo mas pronto posible preferiblemente antes de las 6 horas, despus de ocurrido el accidente ofdico. La va de administracin intravenosa es la ms recomendada y ser diluida en trecientos ml (300 ml) para pasarlo en un mimimo de tres (03) horas, por su inmediata accin neutralizadora, y la dosificacin para adulto y nios deben ser iguales de acuerdo a los esquemas o pautas establecidas por las sociedades mdicas cientficas, y debe ser utilizado racionalmente y con criterios mdicos como resultado de la medicina basada en evidencias, no en todo paciente que manifieste haber sido emponzoado por un ofidio se la administrar, sino en el que presente la clnica del accidente ofdico en cuestin. Su presentacin es de frasco ampollas en un kits de 5 ampollas de 10ml cada una. Por lo que hay que destacar que el Suero

Leve: Administrar por va endovenosa un kits ( 5 frascos/ampollas ) de suero antiofdico polivalente diluido en 300 ml de solucin fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 100 mgrs. de venina bothrpica. Moderado: Administrar por va endovenosa dos kits (10 frascos/ampollas) de suero antiofdico polivalente diluido en 300 ml de solucin fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 200 mgrs. de venina bothrpica. Grave: Administrar por va endovenosa tres kits (15 frascos/ampollas ) de suero antiofdico polivalente diluido en 300 ml de solucin fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 300 mgrs. de venina bothrpica. Dosis complementarias:

grmenes ms frecuentes en la boca del animal ( Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Clostridium, etc. ), adems de los grmenes que pudiesen existir en la piel del paciente y los de la boca del sujeto que succion la herida. Se sugiere el uso de antibiticos que cubran las cepas gram positivo y negativo, as como anaerobios.; Puede considerarse como frmaco de primera eleccin la combinacin amoxicilina-cido clavulnico. Debridacin de las flictenas y limpieza quirrgica: Si el caso lo ameritara en presencia del Sndrome Compartimental. Elevacin del miembro donde sucedi el accidente ofdico Bothrpico, con movilizacin activa y pasiva precoz. Accidente Crotlico: La dosis inicial del suero debe ser en cantidad suficiente para neutralizar 75 mgrs. de venina crothlica. Es de resaltar que 1 cc. de suero neutraliza 1,5 mgrs. de venina crotlica. Dosis:

Se puede administrar una dosis ms un kits ( 5 frascos/ampollas ) a las 6 horas posterior de haber culminado la sueroterapia inicial si persiste el cuadro clnico y los exmenes de laboratorio alterados, con el objetivo fundamental de neutralizar la venina que an sigue circulando y que continu consumiendo el fibringeno plasmtico. Anticoagulantes: Tipo heparina esta contraindicada, ya que esto no inhibe la conversin de fibringeno en fibrina, cuando esta es provocada por veninas procoagulantes las cuales actan directamente sobre el fibringeno. Analgesicos: La utilizacin de frmacos tipo AINES Ketoprofeno ( 100 mgrs ) y Diclofenac sdico ( 75 mgrs ), diluido en solucin al 0.9 % y por va endovenosa. Los analgsicos tipo opiceos si se utilizan debe ser bajo estricta vigilancia mdica, ya que pueden ocasionar depresin del centro respiratorio y enmascarar el cuadro clnico. Antibitico terapia: El ltimo punto del tratamiento es la pauta antibitica a seguir, solo esta indicado en aquellos casos donde se sospeche que el rea del emponzoamiento esta contaminada previamente o por la clnica que se desarrolle siguiendo criterios mdico se considera herida infectada, y por tanto hay que prevenir la infeccin de los tejidos por los

Asintomtico: No antiofdico polivalente

administrar

suero

Moderado: Administrar por va endovenosa dos kits ( 10 frascos/ampollas ) de suero antiofdico polivalente diluido en 300 ml de solucin fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 150 mgrs. de venina bothrpica. Grave: Administrar por va endovenosa cuatro kits ( 20 frascos/ampollas ) de suero antiofdico polivalente diluido en 300 ml de solucin fisiolgica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 300 mgrs. de venina bothrpica. Dosis complementarias: Se puede administrar una dosis ms un kits ( 5 frascos/ampollas ) a las 6 horas posterior de haber culminado la sueroterapia inicial si persiste el cuadro clnico neurolgico y los exmenes de laboratorio alterados, con el objetivo fundamental de neutralizar la venina que an sigue circulando y que continu consumiendo el fibringeno plasmtico.

Analgesicos: La utilizacin de ellos esta representado principalmente con los frmacos tipo AINES Ketoprofeno ( 100 mgrs ) y Diclofenac sdico ( 75 mgrs ), diluido en solucin al 0.9 % y por va endovenosa. Los analgsicos tipo opiceos si se utilizan debe ser bajo estricta vigilancia mdica, ya que pueden ocasionar depresin del centro respiratorio y enmascarar el cuadro clnico. Antibitico terapia: Antibitico terapia: El ltimo punto del tratamiento es la pauta antibitica a seguir, solo esta indicado en aquellos casos donde se sospeche que el rea del emponzoamiento esta contaminada previamente o por la clnica que se desarrolle siguiendo criterios mdico se considera herida infectada, y por tanto hay que prevenir la infeccin de los tejidos por los grmenes ms frecuentes en la boca del animal ( Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Clostridium, etc. ), adems de los grmenes que pudiesen existir en la piel del paciente y los de la boca del sujeto que succion la herida. Se sugiere el uso de antibiticos que cubran las cepas gram positivo y negativo, as como anaerobios.; Puede considerarse como frmaco de primera eleccin la combinacin amoxicilina-cido clavulnico. Diurticos osmticos: En presencia de oliguria se sugiere utilizar Manitol al 18 % a dosis de 2.4/kg de peso, por via endovenosa con el objetivo de disminuir la reabsorcin tubular de mioglobina y de esta manera aumentar la diuresis. Bicarbonato de sodio: En caso de la presencia de rabdomiolsiis su sugiere la administracin de 60 mEq/l de bicarbonato de sodio por va endovenosa con el objetivo de impedir la disociacin del los fragmentos de mioglobina hacia un elemento daino a los tbulos renal. Elevacin del miembro donde sucedi el accidente ofdico Bothrpico, vendaje con vendas blandas y realizar movilizacin activa y pasiva precoz. Ventilacin Asistida: en presencia Insuficiencia Respiratorio Aguda de

empleando en tales casos el suero antimicrrico preparado por el Instituto Butantan del Brasil, o el producido en el Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica. Este suero no se encuentra en el comercio, pero se dispone de algunas dosis en el Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela. En caso de obtener el suero, debe aplicarse una dosis inicial de 50-100 cc. (Butantan) o 3 frascos viales (Clodomiro Picado) diluidos en 500 cc de solucin fisiologica 0.9 %, por va intravenosa. Generalmente no hacen falta dosis complementarias. A falta de suero antimicrrico, el nico tratamiento teraputico que se debe seguir es el de mantener al paciente con ventilacin mecnica asistida para garantizar la ventilacin y libre de secreciones hasta que cese la accin de la toxina por agotamiento o eliminacin. Esto se puede lograr mediante la intubacin o la traqueostomia, preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

COMPLICACIONES MEDICAS DE LOS EMPONZOAMIENTOS OFIDICOS

1. Insuficiencia renal aguda, precoz o tarda, en los emponzoamientos crotlicos y en los bothrpicos. 2. Insuficiencia respiratoria aguda en los accidentes ofdicos tipo elapdicos y crotlicos. 3. Shock Hipovolmico tipo distributivo en los emponzoamientos bothrpicos, lachesicos y eventualmente en los crotlicos. 4. Infecciones locales, especialmente abscesos, en los accidentes bothrpicos y lachesicos. 5. Sndrome Compartimental ( edema muscular con tensin de la fascia y que puede terminar en una mionecrosis extensa ), debiendo indicarse fasciotoma para aliviar la isquemia del miembro afectado

Accidente Elapdico: Es el tipo de emponzoamiento producido por una serpiente del gnero Micrurus . El tratamiento del emponzoamiento micrrico debe ser a base de suero estrictamente especfico,

10

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON EL SUERO ANTIOFDICO POLIVALENTE

Reacciones anafilcticas : Al estar formados por protenas de gran peso molecular, actan como antgenos que despiertan reaccin antgeno-anticuerpo que puede ser de dos tipos: Tipo I o inmediata: Reacciona el antgeno con el anticuerpo fijo a los mastocitos liberando histamina y otras sustancias inmunolgica. Es la reaccin anafilctica propiamente dicha, se inicia con rinorrea, estornudo, lagrimeo, enrojecimiento conjuntival, congestin facial, prurito generalizado, urticaria, taquicardia e hipotensin. Las situaciones mas graves conllevan broncoespasmo o edema larngeo con gran dificultad respiratoria, taquicardia e hipotensin arterial por shock cardiovascular Tipo II o tarda: Las mediadas por hipersensibilidad tipo III, que aparece a los varios das o semanas del emponzoamiento con fiebre, artralgias, linfadenopatas, angioedema y urticaria. Puede aparecer glomerulonefrtis o sndrome nefrtico por deposito de inmunocomplejos en glomrulos renales, o vasculitis como la prpura de Shnlein-Henoch.

tiene sobre la crioterapia y el uso de hielo local. 5. Trasladar de inmediato al un centro asistencial mas cercano donde cuenten con suero antiofdico polivalente ( SAOP )

LABORATORIO:
1. Identificar trastornos de los factores de la coagulacin : Tiempo de Parcial de Tromboplastina Tiempo de Protombina, Tiempo de Coagulacin y Fibringeno. 2. Identificar trastornos de la hemoconcentracin: Hematologa Completa, Qumica sangunea. 3. Identificar trastornos de la rabdomiolsiis: Creatinina fosfoquinasa ( CPKMB ), Deshidrogenasa Lctica (DHL) y Transaminasa Oxalactica (TGO-TGP). 4. Mioglobina ( examen de orina simple ). 5. Gases arteriales y Electrolitos sricos. 6. Obtener grupo sanguneo y Rh, cruzar paquete globular y tener disponibilidad de hemoderivados. 7. Radiografa de trax simple. 8. Tomografa axial computarizada de crneo 9. Electrocardiograma. 10. Evaluar enfermedades preexistentes y en funcin a ello realizar laboratorio dirigido.

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL

1. Debe evitarse en la medida de lo posible caminar descalzo. Se recomienda el uso constante de botas de talle alto cuando se deambula en las reas agrcolas y selvticas. 2. Deben extremarse las precauciones cuando se ingrese a una zona de mayor oscuridad que contenga mucha vegetacin. Es importante detener la marcha por unos minutos para examinar el contorno en bsqueda de especies sospechosas. 3. No debe introducirse las manos en rboles huecos, hendiduras en las piedras u otros orificios en la maleza, porque pueden estar habitados por ofidios de especies venenosas.

MEDIDAS GENERALES EN LOS ACCIDENTE OFIDICOS

1. Inmediatamente despus haber sucedido el accidente ofdico del accidente el paciente debe ser mantenido en reposo, evitando su deambulacin con el objeto de evitar una mayor absorcin del veneno circulante. 2. No se recomienda la aplicacin de torniquetes por la posibilidad de agravar las lesiones locales, especialmente en los accidentes botrpico y lachsico, adems de haber demostrado poca eficacia y han contribuido a las gravedades de las lesiones 3. En el caso de los elpidos u otras especies cuyos venenos sean exclusivamente neurotxicos, se puede intentar la aplicacin de torniquetes. 4. La aplicacin de shock elctrico u otros mtodos similares, no han dado los resultados esperados, por lo que no se recomienda su uso. La misma opinin se

BIBLIOGRAFIA
1. Alexis Rodrguez Acosta, Alejandro Mondolfi, Rafael Orihuela, Mara Aguilar. Qu hacer frente a un accidente ofdico?. (1995). Universidad Central de Venezuela, Caracas-Venezuela.

11

2. Antonio Machado - Allison, Alexis Rodrguez Acosta. Animales venenosos y ponzoosos de Venezuela. (1998). Universidad Central de Venezuela. Consejo de Desarrollo Cientfico y Humanstico Caracas-Venezuela. 3. David,Jorge; Fernndez Martnez, Saul. Serpientes venenosas de Venezuela: Diagnstico, pronstico y tratamiento del accidente ofdico. Cato (1976). CaracasVenezuela. 4. Moreno E et al Caractersticas clnicoepidemiolgicas dos acidentes ofdicos em Rio Branco, Acre Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 38(1):15-21, jan-fev, 2005 5. Abdem R. Lancini V. Serpientes de Venezuela. (1979). Talleres de Graficas Armitano, C.A. 2da. edicin. CaracasVenezuela. 6. Csar R. Gonzlez, Alexis Rodriguez A. Serpientes, Venenos y Tratamiento Mdico en Venezuela.UCV. F. Medicina. (2004) 7. Stefan Gorzula. Claves de los ofidios de Venezuela. (1978). Ministerio del Ambiente y de los Recursos Naturales Renovables. Caracas-Venezuela. 8. Paul M. Kornacker. Lista sistemtica y clave para las serpientes de Venezuela. (1999).Ediciones Pako-Velarg. Rheinbach, Alemania. 9. Abdem Ramn Lancini. La vida de las serpientes. (1986). Carta ecolgica. MayoJunio / 86. No. 30. Caracas, Venezuela 10. Cardoso, D.F., Mota, I., 1997. Effect of Crotalus venom on the humoral and cellular immune response. Toxicon 35, 607612. 11. Mota V. Jos, Sobeida Mendoza, Erika Yoshida, Milagros Torres Emponzoamientos Ofdico en los Altos Mirandinos:. Med Intern. ( Caracas ); Volumen 15 (2). 83 87. 1999 12. Juan R, Montilla F., Mara V. Alvares de Montilla. determinacion de la dl 50 del veneno de serpientes Bothrops colombiensis. Universidad del Zulia. Facultad de Ciencias veterinarias. Unidad de Investigaciones Ofidiolgicas. 2000. 13. Borges CC, Sadahiro M, dos Santos MC. Aspectos epidemiolgicos e clnicos dos accidentes ofdicos ocorridos nos municpios do Estado do Amazonas. Rev Soc Bras Med Trop. 1999; 32: 637-646. 14. Machado-Allison A, Rodrguez-Acosta A. Animales venenosos y ponzoosos de Venezuela. Un manual para el mejor conocimiento biomdico de los accidentes

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

ocasionados por animales venenosos. UCV. Consejo de Desarrollo Cientfico y Humanstico. (eds.). Caracas, Venezuela. 1997; p 1-108. Pirela, R. y col. Caracterizacin toxinolgica del veneno total de la serpiente de cascabel Revista Cientfica, FCV-LUZ / Vol. XVI, N 3, 232 - 238, 2006 Martn MC, et al. Envenenamiento por mordedura de serpiente. Med Integral 2002;40(7):287-97 Dart RC, McNally J. Efficacy, safety, and use of snake antivenoms in the United States. Ann Emerg Med. February. 2001;37:181-188. V. Moreira et al. Bothrops jararaca and Crotalus durissus terrificus venoms. and expression of cyclooxygenases Toxicon 49 (2007) 615624 Fuentes O, Rodriguez-Acosta A. Sobre los generous Bothriechis, Bothriopsis, Bothrops y Porthidium existente en Venezuela. Acta Biol Venez (1997);17(3)31-38 Roger Smalligan et all. Crotaline snake bite in the Ecuadorian Amazon: BMJ VOLUME 329 13 NOVEMBER 2004. S. C. Sampaio,*M. C. C. Sousa-e-Silva, P. Borelli, R. Curi, and Y. Cury. Crotalus durissus terrificus snake venom. Journal of Leukocyte Biology Volume 70, October 2001. Sonia Araujo Camacho 1 y Fernando Rivas Padilla. emponzoamiento ofdico en el instituto autnomo hospital universitario los andes. mrida, venezuela. Revista de la Facultad de Medicina. 2000. Lpez Y. 1990. Diagnstico y tratamiento del accidente ofdico en Venezuela. Hospital General del Sur Maracaibo. Venezuela. (Mimeografiado). Robert L. Lewis, Ludwig Gutmann, Snake venom and the neuromuscular junction seminars in neurology/volume 24, number 2 (2004) Gil R. 1997. Emponzoamiento ofdico en el Estado Barinas. Min. San. Asist. Soc. Hospital Luis Razetti. Barinas. Venezuela. (Mimeografiado). A Caraballo, J Navarro, E Snchez, JC Prez4 and A Rodrguez-Acosta. Epidemiological and clinical aspects of snakebites in bolivar state, venezuela. Revista de la Facultad de Medicina. Caracas ene. 2004. J Navarro1, A Caraballo, E Snchez, JC Prez y A Rodriguez-Acosta. Epidemiological and clinical aspects of snakebites in monagas state, venezuela

12

Revista de la Facultad de Medicina. Caracas jul. 2003. 28. Tanen et al Fasciotomy to reduce myonecrosis . Ann Emerg Med. 2004;44:99-104.

29. E.E Snchez. Desintegrinas en veneno de serpientes: Revista de la Facultad de Medicina. Caracas ene. 2004

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD EN EL ACCIDENTE BOTHROPICO

13

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD EN EL ACCIDENTE CROTALICO

14