Documento de Trabajo

Caracterizacin del Sistema de Salud Chileno Enfoque Laboral, Sindical e Institucional1

Research, Policy and Practice With Regard to WorkRelated Mental Health Problems in Chile: A Gender Perspective Proyecto Araucaria

Septiembre de 2008
Documento preparado por: Karina Narbona | Antroploga Gonzalo Durn | Economista
FUNDACIN SOL

Informe preliminar sujeto a correcciones www.proyectoaraucaria.cl

INDICE
INTRODUCCIN ..................................................................................................................................... 3 1. MARCO INSTITUCIONAL................................................................................................................. 6 1.1) MARCO INSTITUCIONAL SUB SECTOR PBLICO ................................................................................ 7 A. Lnea Normativa-Fiscalizadora..................................................................................................... 9 B. Lnea Industria de Seguros .......................................................................................................... 11 C. Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales ............................................................................ 13 D. Lnea Suministro.......................................................................................................................... 30 E. Otras instituciones de la Salud Pblica ...................................................................................... 30 1.2) MARCO INSTITUCIONAL SUB SECTOR PRIVADO ............................................................................. 33 A. Lnea Industria de Seguros .......................................................................................................... 33 B. Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales............................................................................. 39 C. Lnea Industria de Productos Sanitarios ..................................................................................... 48 2. CONTEXTO HISTRICO Y LEGAL DEL MODELO DE SALUD CHILENO ......................... 60 3. LEGISLACIN LABORAL EN EL SISTEMA DE SALUD .......................................................... 66 A. RELACIN CONTRACTUAL ................................................................................................................ 66 B. DERECHOS COLECTIVOS ................................................................................................................... 74 C. SEGURIDAD SOCIAL .......................................................................................................................... 75 D. SEGURIDAD LABORAL Y SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES LABORALES (LEY 16.744).......... 76 4. FINANCIAMIENTO........................................................................................................................... 78 4.1 SUBSISTEMA PBLICO: FINANCIAMIENTO ........................................................................................ 84 4.2 SUBSISTEMA PRIVADO: FINANCIAMIENTO ....................................................................................... 87 5. CUNTAS PERSONAS TRABAJAN EN SALUD? ...................................................................... 89 5.1 ESTADSTICA CASEN...................................................................................................................... 90 5.2 OTRAS FUENTES ESTADSTICAS ..................................................................................................... 103 6. MAPA GREMIAL DE LA SALUD ................................................................................................. 106 6.1 PANORAMA DE LAS ORGANIZACIONES LABORALES ....................................................................... 106 6.2 PANORAMA DE LAS ORGANIZACIONES EMPRESARIALES ................................................................ 109 7. ANEXOS............................................................................................................................................. 111 8. REFERENCIAS................................................................................................................................. 117

Introduccin
La Salud es un componente esencial del bienestar individual y social de las personas. La conciencia de la importancia que tiene este factor en tanto indicador de desarrollo de los pases ha llevado a suscribirlo a nivel internacional como un Derecho Humano, y a nivel de la legislacin chilena, como un derecho fundamental plasmado en la Constitucin Poltica de Chile, particularmente a travs de la garanta que asume el Estado de disponer una atencin en salud libre e igualitaria para toda la poblacin. Sin embargo, la proteccin de la salud en Chile no se condice necesariamente con la exclusividad de un dispositivo pblico orientado a proveerla. El sistema de salud chileno es un sistema dual, en donde actan separadamente dos sectores encargados de administrar y entregar las actividades sanitarias del pas: el sector pblico y el sector privado. La forma en que opera y se organiza este sistema, tanto en su base tcnica como en sus fundamentos polticos, constituye actualmente una fuente de intensos debates, pues es considerada la causa de la crisis del sistema de salud chileno. Los protagonistas de este debate han sido la clase poltica y los distintos gremios de la salud; es en funcin de sus discrepancias y acuerdos que se ha canalizado el enfoque y el curso de las sucesivas reformas. A nivel ciudadano, sin embargo, existe un dficit importante de participacin en la gestacin de las polticas en Chile, lo cual ha sido particularmente notorio en el caso de las polticas en salud. Esto se ve reforzado por la aguda falta de informacin pblica disponible para los usuarios de la salud, con datos cuantitativos como cualitativos que describan la estructura del sistema. Sin esta informacin, difcilmente puede haber una amplitud de mira por parte de la ciudadana, quedando su opinin anclada exclusivamente en la experiencia inmediata. Esto le resta capacidad argumentativa y deteriora su exigibilidad ante las autoridades, en tanto hace aumentar las asimetras de poder entre gobernantes/gobernados. Para responder a este dficit de informacin se presenta a continuacin un informe tcnico en donde se detallan las caractersticas de la salud en Chile. En este se ha hecho hincapi no slo al estado actual de las prestaciones de salud, lo que estara orientado a la futura evaluacin de la atencin a los usuarios, sino que tambin a las condiciones de los operadores internos encargados de brindar este servicio, es decir, de los trabajadores de la salud. Esta ltima perspectiva se incluye con el fin de dar una visin completa de todos los componentes humanos (internos y externos) involucrados en el quehacer de la actividad sanitaria, suavizando de paso la aparente contraposicin entre unos y otros que surge en instancias de reivindicacin de los trabajadores de la salud, toda vez que los usuarios del sistema se ven afectados por la paralizacin de los establecimientos. En tanto se trata de un informe tcnico, no se centra en apreciaciones de valor. Lo que presenta en cambio es una radiografa de los puntos claves a esclarecer para dar con una comprensin acabada del tema, dividindose esta exposicin en 8 captulos: El primer captulo, denominado Marco Institucional, es el ms extenso de todos. En este se especifica a nivel desagregado todos los actores involucrados en el proceso de generacin, administracin y entrega de las acciones en salud del pas, incluyendo aqu tanto a los actores protagnicos como a los secundarios. Esta especificidad tiene por motivo otorgar al lector las coordenadas de toda la red sanitaria y facultarlo desde esa 3

posicin para encajar cualquier punto de su experiencia cotidiana en el esquema propuesto. El segundo captulo; Contexto histrico y legal del Modelo de Salud, sirve para ubicar en el tiempo a los elementos del captulo anterior, que est levantado sobre todo en una dimensin sincrnica. En este captulo se revisan los principales hitos acaecidos desde la gnesis de la articulacin de las acciones de salud en tanto sistema, hasta el da de hoy. El tercer captulo aborda la Legislacin laboral en el sistema de salud, mostrando los marcos jurdicos que regulan a estos trabajadores en el plano contractual, en derechos colectivos y en seguridad social y laboral. El cuarto captulo, de Financiamiento, analiza todos los recursos asignados al tem de salud en Chile, a travs de estadsticas comparadas y series de tiempo. Esto se hace manteniendo siempre la dicotoma sector pblico v/s sector privado, lo cual tiene especial utilidad para entender gran parte de las crticas relativas a la capacidad de atencin. El captulo de Estadstica Laboral, busca cuantificar a los ocupados que trabajan en el sistema de salud chileno, para lo cual se desarrolla una metodologa propia (cuya sintaxis se agrega en el captulo de anexos). Finalmente, el ltimo captulo temtico: Mapa gremial, constituye un esfuerzo por describir las organizaciones sociolaborales y empresariales presentes en el sistema de salud, muchas veces en pugna2. Nota metodolgica: La recopilacin de los datos debi enfrentar algunas dificultades tcnicas. Entre stas, cuentan las relativas a: - Los datos estadsticos: existe una falta de acceso a los registros oficiales existentes en materia de recursos financieros y humanos (concentrados en MINSAL y en las Subsecretaras), como as tambin un lento avance de los registros de prestadores de la Superintendencia de Salud. - Las clasificaciones y conceptos: existen ambigedades en las tipologas y clasificacin de los establecimientos de las redes asistenciales. Por esta razn, esta investigacin utiliza una multiplicidad de documentos extraoficiales que abordan puntos especficos del mapa de la salud, an cuando las paginas Web del gobierno y los documentos oficiales (entre los que destaca el de la comisin investigadora del sistema de salud pblica) son de gran utilidad para dar forma al marco institucional y a ciertas estadsticas financieras. Otra fuente recurrente de informacin fueron los reglamentos, ya que constituyen un referente invariable y seguro de ciertas definiciones que son estratgicas para este informe.
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Los captulos restantes son Anexos y Referencias.

CAPITULO I

Marco Institucional Subsistemas Pblico y Privado

1. Marco Institucional
El Sistema de Salud chileno es mixto, pues posee ms de un tipo de financiamiento y ms de un tipo de servicios. Sin embargo, desde el punto de vista normativo, tiene un carcter unitario, dado que es el sector pblico el encargado de elaborar las polticas y directrices generales de las acciones de salud en todo el pas. Desde el punto de vista del financiamiento, en el sistema de salud participan instituciones, organismos y entidades tanto del sector pblico como del sector privado. Ambos sub-sectores funcionan con la cotizacin obligatoria del 7% (con un tope de UF 4,2 mensual) de la renta imponible de los trabajadores activos3 y pasivos4, la cual es asignada por cada cotizante al sistema previsional (pblico o privado) que sea ms acorde con su situacin econmica. En el caso del sector pblico se inyecta adems un fondo estatal que, entre otros aspectos, est destinado a entregar servicios ambulatorios y hospitalarios gratuitos a beneficiarios que no son cotizantes. Desde el punto de vista de los servicios ofrecidos, el sistema de salud en Chile est constituido principalmente por una industria de seguros o previsional-financiera y otra industria prestadora de servicios asistenciales, y, en menor medida, por una industria de productos sanitarios5. La lnea de explotacin previsional-financiera, recauda, administra y distribuye los recursos de los cotizantes y dems beneficiarios de acuerdo a los servicios de salud estipulados por cada institucin previsional (pblica o privada). Si bien las ISAPRES6 y FONASA7 constituyen el ncleo duro de esta cadena de negocios, tambin participan de ella las mutualidades de empleadores, las compaas de seguros y las cajas de compensacin, entre otros. La entrega directa del servicio asistencial, por su parte, se lleva a cabo a travs de una gama de prestadores que pueden ser pblicos o privados, e institucionales o individuales a la vez, siendo la primera dicotoma (pblicos/privados) sustancial para entender la organizacin del sistema de salud chileno, mientras que la ltima tan slo til para efectos tcnicos. Esta reconoce a los siguientes tipos de prestadores de salud8: Prestadores Institucionales; personas jurdicas que otorgan prestaciones consistentes en acciones de salud, que pueden ser: a) Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada (u atencin hospitalaria); aquellos establecimientos asistenciales de atencin general y/o especializada que estn habilitados para la internacin de pacientes con ocupacin de una cama.
Los trabajadores activos, tambin denominados ocupados, son la poblacin econmicamente activa que se encuentra trabajando y recibiendo un pago por su trabajo (a excepcin de los familiares no remunerados). 4 Los trabajadores pasivos son los jubilados, pensionados y montepiados. 5 Aqu figuran farmacias y laboratorios farmacuticos. 6 Instituciones de Salud Previsional. 7 Fondo Nacional de Salud. 8 La informacin presentada se obtuvo del sitio Web de la Superintendencia de Salud: www.supersalud.cl
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b) Prestadores Institucionales de Atencin Abierta (u ambulatoria); aquellos centros asistenciales que otorgan atencin sin pernoctacin de pacientes. Prestadores de Salud Individuales; personas naturales que de manera independiente, dependiendo de un prestador institucional o a travs de un convenio con ste, otorgan, al igual que los prestadores institucionales, prestaciones consistentes en acciones de salud. En el sector pblico de salud encontramos slo prestadores del primer tipo, en tanto en el sector privado encontramos tanto prestadores institucionales como individuales. La dicotoma pblico/privado, por su parte, se abordar de manera transversal a todo el informe, partiendo por la descripcin de la dimensin institucional de ambas partes.

1.1) Marco Institucional Sub Sector Pblico

La base operativa del subsector pblico es el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), cuya organizacin se halla estipulada en el Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud (DS 1980). Complementariamente actan en este sector otras instituciones de Salud Pblica con un rango de accin ms limitado. Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) El SNSS est compuesto por un conjunto de organismos dependientes entre s, con distintos grados de jerarqua, los que pueden ordenarse de acuerdo a los siguientes mbitos de accin: A) Lnea Normativa-Fiscalizadora: a cargo del Ministerio de Salud (mximo representante en esta materia), la Superintendencia de Salud y el Instituto de Salud Pblica. B) Lnea Industria de Seguros: a cargo del Fondo Nacional de Salud. C) Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales: donde se encuentran los Servicios de Salud y todas aquellas instituciones que realizan convenios con el sistema de salud pblico, tales como los Municipios y los servicios delegados. D) Adems, puede identificarse una cuarta lnea, de suministros para la industria asistencial, donde acta la Central de Abastecimiento.

Figura 1: Estructura Detallada SNSS

Sistema Nacional de Servicios de la Salud

Otras Instituciones

Lnea Normativa fiscalizadora Lnea Suministros Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales

Lnea Industria de Seguros

MINSAL CENABAST Tipo de Administracin

Empresas de Adm. Delegada

FONASA

Tipo de Establecimiento Red de Salud Defensa Nacional

Sub Secretaria Salud Publica

MUNICIPIOS

Sub Secretaria Redes Asistenciales

SS Salud

Distintos Niveles 1. Primario 2. Secundario 3. Terciario + Red Territorial de Salud Mental

Orden y S.Pblico

FF.AA

Super Salud

ISP

Fuente: Elaboracin Propia. Notas: MINSAL = Ministerio de Salud; Super Salud = Superintendencia de Salud; ISP = Instituto de Salud Pblica; CENABAST = Central Nacional de Abastecimiento; SS Salud = Servicios de Salud.

En detalle, las caractersticas y funciones de cada institucin son las siguientes9: A. Lnea Normativa-Fiscalizadora I) Ministerio de Salud (MINSAL) y organismos dependientes10 El Ministerio de Salud tiene la funcin normativa, exclusiva del Estado chileno, de velar por el derecho constitucional de dar acceso igualitario a la salud, formulando y fijando las polticas de salud del gobierno central y dictando las normas y planes generales del sistema. Desde el ao 2004, bajo la puesta en marcha de la actual Ley de Autoridad Sanitaria, el ministerio de salud ejerce sus funciones a travs del trabajo conjunto de dos subunidades: la Subsecretara de Salud pblica y la Subsecretara de Redes Asistenciales. 1. La Subsecretara de Salud Pblica tiene la misin de ejercer las funciones reguladoras, normativas y fiscalizadoras relativas a la calidad de los bienes pblicos y acceso a polticas sanitario-ambientales. De ella dependen la Superintendencia de salud, FONASA, y el ISP (ver figura 1). Presenta tres divisiones internas, con las siguientes funciones: La Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, tiene como misin definir los estndares de calidad exigibles a las intervenciones sanitarias en problemas de salud prioritarios, a travs de anlisis de evidencia cientfica y de caractersticas del entorno. La Divisin de Polticas Pblicas Saludables y Promocin, tiene como misin disear, implementar y evaluar polticas, planes y programas de salud pblica considerando las condicionantes ambientales, los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud. La Divisin de Planificacin Sanitaria, tiene como misin formular y evaluar los Objetivos Sanitarios Nacionales, liderando el proceso de planificacin en coordinacin con las otras instancias sectoriales11. 2. La Subsecretara de Redes Asistenciales, tiene la misin de regular y velar por el funcionamiento de las redes de salud a travs del diseo de polticas y de actividades de coordinacin. De ella dependen CENABAST, los Servicios de Salud y los Centros de Atencin Primaria.

La informacin presentada a continuacin fue obtenida principalmente de los sitios Web de cada institucin. 10 www.minsal.cl 11 Para efectos de este estudio, cabe destacar dos departamentos de esta divisin: el Departamento de Economa de la Salud y el Departamento de Estadstica e Informacin de Salud

Entre sus divisiones encontramos: La Divisin de Gestin de Redes Asistenciales, tiene como misin asegurar el funcionamiento del modelo de atencin y gestin en red, mediante la elaboracin y evaluacin de polticas, normas y estrategias de implementacin. La Divisin de Atencin Primaria, tiene como misin elevar el nivel de salud de la poblacin, fortaleciendo el control de los factores que puedan afectarla y reforzando la gestin de la red nacional de Atencin Primaria. La Divisin de Presupuesto e Inversiones, tiene como misin gestionar la aplicacin de las polticas de la autoridad ministerial en los mbitos del presupuesto y las inversiones tanto de la Subsecretara de Salud Pblica como de la Subsecretara de Redes Asistenciales, bajo criterios de eficiencia y eficacia en el uso de los recursos sectoriales. La Divisin de Gestin y Desarrollo de las Personas, tiene como misin apoyar la misin ministerial mediante la definicin e impulso de polticas y estrategias de planificacin, desarrollo y gestin de las personas que trabajan en el sector salud. Estas dos subsecretaras son superioras jerrquicas de las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud (SEREMIS), cuya funcin es ejercer las mismas funciones del ministerio a nivel regional, estableciendo Planes Regionales de Salud Pblica. II) Superintendencia de Salud12 La Superintendencia de Salud es la sucesora institucional de la Superintendencia de ISAPRES, pero con funciones ampliadas. Esta surge con la puesta en marcha de la Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N 19.937), y tiene por funcin garantizar el cumplimiento de la Ley de Salud, regulando y fiscalizando el desempeo del Sistema de Salud chileno, a travs de: 1. La Intendencia de Prestadores de Salud, que tiene como misin dar seguridad y fe pblica de la correcta aplicacin de los sistemas de evaluacin de la calidad en la atencin de salud, promoviendo su mejoramiento continuo, uno de los componentes principales de la garanta de calidad en salud establecida por la Ley Auge. Adems, en la Ley de Autoridad Sanitaria, la Intendencia de Prestadores de Salud tiene asignada, entre otras funciones, el mantener registros pblicos nacionales y regionales actualizados de los prestadores institucionales e individuales de salud, y de las entidades certificadoras. 2. La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, que tiene como misin promover relaciones transparentes y equitativas entre usuarios y seguros.
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www.supersalud.cl

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III) Instituto de Salud Pblica (ISP)13 El Instituto de Salud Pblica de Chile (ISP) es un servicio pblico funcionalmente descentralizado, que tiene por misin contribuir al mejoramiento de la salud de la poblacin a travs de la fiscalizacin y la normalizacin, siendo la entidad de referencia en mediciones ambientales de los lugares de trabajo y de los exmenes a trabajadores expuestos a agentes contaminantes. B. Lnea Industria de Seguros I) El Fondo Nacional de Salud (FONASA)14 FONASA cumple la funcin previsional-financiera de administrar la cotizacin del 7% de los ingresos mensuales de quienes se aseguran en esta institucin, como as tambin los fondos que entrega el Estado a travs de un aporte fiscal directo. La incorporacin a FONASA como cotizante o no cotizante se produce automticamente cuando una persona tiene la calidad de: Cuadro 1: Afiliados de FONASA

Trabajador dependiente que cotiza el 7% de su remuneracin imponible en FONASA Trabajador independiente, imponente del INP o de una AFP, que destina el 7% de su remuneracin imponible en FONASA Cotizantes Trabajador cesante que reciba Subsidio de Cesanta otorgado por la municipalidad de la comuna Persona que recibe algn tipo de pensin de un sistema previsional y que destinan el 7% de su cotizacin de salud a FONASA Carga familiar de un cotizante Beneficiario de Pensin Asistencial de Invalidez y Ancianidad Persona con deficiencia mental (siempre que no sea causante No de Subsidio Familiar) Mujer embarazada sin previsin (hasta el sexto mes del Cotizantes nacimiento del hijo) Causante del Subsidio nico Familiar Persona carente de recursos (indigente)
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de www.fonasa.cl

Esta institucin gestiona las prestaciones de salud principalmente a travs de la compra de bonos, de costos totales o parciales. Dichas prestaciones pueden ser efectuadas en los establecimientos pblicos o en los establecimientos privados en convenio. Adems FONASA entrega subsidios de incapacidad laboral (licencias mdicas de sus cotizantes) y otorga prstamos de salud.
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www.ispch.cl www.fonasa.cl

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El financiamiento de las prestaciones opera sobre la base de un esquema de reparto, es decir, sobre fondos que son comunes para todos los afiliados, por lo que los beneficios que la institucin entrega son independientes del monto de la prima cancelada y del tamao del grupo familiar cubierto. Presenta dos modalidades de atenciones en salud, con pequeas diferencias en cuanto a sus destinatarios. Estas son: Modalidad de Atencin Institucional A la modalidad de Atencin Institucional pueden acceder todos los beneficiarios de FONASA. Esta modalidad corresponde a las atenciones de salud entregadas en los establecimientos pblicos, tanto ambulatorios como hospitalarios. Aqu el valor de las atenciones recibidas est determinado de acuerdo a los distintos grupos de ingresos (A, B, C y D) en los que se ubican los beneficiarios, contenidos en el siguiente cuadro: Cuadro 2: Costo de atencin en Modalidad Institucional segn tramo de ingreso

Grupo Monto del Ingreso Costo Carentes de recursos o Indigentes $0 A Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $159.000 $0 B Ingreso Imponible Mensual Mayor a $159.000 y menor o igual a $232.140. Con ms de 3 cargas 10% C familiares, pasar a Grupo B Ingreso Imponible Mensual Mayor a $232.140. 20% D Con ms de 3 cargas familiares, pasar a Grupo C
Nota: cifras vigentes a partir del 1 de Julio 2008. Fuente: FONASA

Modalidad Libre Eleccin A esta modalidad no tienen acceso todos los beneficiarios de FONASA, pues los clasificados en el grupo A slo pueden acceder a la modalidad institucional. La Modalidad de Libre Eleccin corresponde a las atenciones entregadas por profesionales y establecimientos de salud privados que hayan suscrito convenio con FONASA. Sin embargo, los hospitales pblicos tambin atienden bajo esta modalidad, cuando el beneficiario elige a su mdico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado. La atencin se paga con un Bono de Atencin de Salud, cuyo valor depende del nivel de inscripcin del profesional o establecimiento de salud con quin o dnde se atienda la persona. Dichos niveles son tres (1, 2 y 3) y sus valores se ordenan de manera creciente. Para todos los grupos de ingresos rige el mismo costo.

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C. Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales La Industria de Prestaciones Asistenciales del sector pblico cumple la funcin de entregar directamente el servicio de salud a sus usuarios. Su estructura es altamente compleja, con mltiples clasificaciones en su interior. Puede diferenciarse tanto por el tipo de establecimientos que posee y por sus niveles de atencin, como por la autoridad administrativa que se hace cargo de estos. Adems, es un subsistema hbrido hasta la fecha, en la medida que en ste coexisten instituciones que son anteriores y posteriores a las reformas. Diferenciacin segn tipos de establecimientos Los establecimientos del SNSS se clasifican en tres niveles de atencin: primario, secundario y terciario, segn los siguientes criterios de complejidad y cobertura: Cuadro 3:

Establecimientos Complejidad Cobertura Poblacional Nivel Primario baja alta Nivel Secundario media media Nivel Terciario alta baja
Fuente: Elaboracin Propia

I) Establecimientos de NIVEL PRIMARIO Los establecimientos de nivel primario son la primera instancia a la que deben acudir las personas con algn problema de salud, perfilndose como la puerta de entrada al sistema de salud pblica. Desde estos establecimientos bsicos, los casos ms graves son derivados a los niveles superiores de atencin. Son estos casos los que componen el grueso de la poblacin atendida por los establecimientos secundarios y terciarios. Las caractersticas propias de los establecimientos del nivel primario de atencin son15:

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La presente informacin fue obtenida de la pgina Web del Colegio Mdico: www.colegiomedico.cl y fue complementada con la clasificacin que hace el Sistema Nacional de Inversiones del Ministerio de Planificacin, en sus orientaciones sectoriales para las polticas pblicas en salud http://sni.mideplan.cl, y por el glosario de trminos de la salud municipal (2008) que realiza el Sistema Nacional de Informacin Municipal (SINIM) www.sinim.cl.

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Cuadro 4: Caractersticas de los Establecimientos de Atencin Primaria de Salud (APS)

Complejidad Cobertura Poblacional Atencin Medios Actividades Personal Tipos de Establecimientos
Fuente: Elaboracin propia

Establecimientos de Nivel Primario Baja Alta Ambulatoria (abierta) Unidades simples de Apoyo Diagnstivo y Teraputico Controles, Consultas, Visitas Domiciliarias, Educacin de Grupos, Vacunaciones y Alimentacin Complementaria Mdicos Generales y Personal de Colaboracin (Tcnicos, Auxiliares, etc) Consultorios Generales, Centros de Salud, Servicios de Urgencia, Postas de Salud y Estaciones Mdicas

Los establecimientos que componen la red asistencial de la Atencin Primaria son mltiples, y corresponden en su mayora a distintas variedades de consultorios. Esta multiplicidad de establecimientos en la mayora de las comunas del pas, existe con el objetivo de entregar una mayor disponibilidad de atencin a la poblacin usuaria, posibilitndole de paso ejercer cierta selectividad respecto al tipo de establecimiento al que acude. De esta manera el principal criterio de su eleccin ya no debiera ser exclusivamente el de la accesibilidad del establecimiento. Dicho principio es el que mueve la adopcin de un modelo de salud en red, concebido en la reforma de salud del 2004. En detalle, los distintos tipos de establecimientos pueden apreciarse en la siguiente figura:

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Figura 2: Estructura detallada de los Establecimientos de Atencin Primaria

Establecimientos de Atencin Primaria

Consultorios Generales (CG)

Centros de Salud

Servicio de Urgencia

Postas y Estaciones Mdicas

Consultorio General Urbano (CGU)

Centro de Salud Familiar (CESFAM)

Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF)

Postas Rurales (PR)

Consultorio General Rural (CGR)

Centro de Salud Urbano (CSU)

Centro de Salud Rural (CSR)

Estaciones Medico Rurales (EMR)

Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM)

Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU)

Fuente: Elaboracin Propia

Dentro de este esquema, los Consultorios Generales son los principales centros de referencia para el nivel primario. Su existencia es anterior a la reforma, aunque siguen teniendo un lugar protagnico en la red asistencial del sector pblico. Considerando la cantidad de poblacin que tienen asignada y el grado de complejidad de sus servicios, estos consultorios pueden dividirse en dos tipos: los Consultorios Generales Urbanos y los Consultorios Generales Rurales. Los Consultorios Generales Urbanos (CGU) son aquellos consultorios generales de una poblacin asignada que puede llegar hasta los 30.000 habitantes. En ciudades pequeas, pueden estar adosados a un hospital de baja complejidad (tipo 416). Entre las acciones de salud que realizan, cuentan: a) la promocin, fomento y proteccin de la salud en su rea poblacional, b) la atencin mdica, de especialidades y odontolgicas, c) la orientacin y derivacin de los pacientes a establecimientos de mayor complejidad (hospitales/institutos), d) los controles mdicos a enfermos que no
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Ver tipologa de establecimientos del nivel secundario

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requieran ser hospitalizados, e) atenciones de primeros auxilios y f) actividades relacionadas con el medio ambiente y otras que tiendan al desarrollo integral de la poblacin. Los Consultorios Generales Rurales (CGR), por su parte, atienden a localidades que poseen entre 2.000 y 5.000 habitantes, teniendo como lmite de influencia los 20.000 habitantes. Tambin entregan atenciones ambulatorias de nivel primario, pero con una dotacin menor de recursos. Dependen tcnicamente de un consultorio urbano y/o un Hospital Tipo 417. Ambos tipos de consultorios estn a cargo de un Director, que debe ser un profesional que realiza funciones de coordinacin provincial, entre otras. Existe adems otro amplio abanico de consultorios que operan en la red asistencial de la APS, tales como: el Centro de Salud Familiar (CESFAM), el Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF), el Centro de Salud Rural (CSR), el Centro de Salud Urbano (CSU), el Consultorio de Salud Mental (COSAM), el Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU), las Postas Rurales (PR) y las Estaciones Mdico Rurales (EMR). De stos, varios fueron incorporados despus de la reforma. El Centro de Salud Familiar (CESFAM), surgi precisamente despus de la reforma, con el objeto de ser el continuador de los consultorios generales, pero con la impronta de un Modelo de Salud Familiar. Tiene un radio aproximado de cobertura de 20-25 mil habitantes, sirviendo de referencia para los consultorios menores. Este establecimiento busca ser el eje central de la nueva red de atencin primaria, razn por la cual han ido creciendo en nmero durante los ltimos aos. El Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF) comenz a operar desde el 2006, tambin a partir de la reforma. Presenta una base comunitaria en su origen y desarrollo y atiende a una poblacin bastante pequea, de entre 3.500 y 5.000 habitantes. Esta baja cobertura poblacional responde al objetivo de lograr una mayor focalizacin de los servicios del SNSS, incrementando la capacidad de respuesta de la atencin primaria a travs de un contacto ms cercano y participativo con los pacientes y sus familias. El Centro de Salud Urbano (CSU) es un establecimiento de atencin ambulatoria para poblaciones asignadas no superiores a 40.000 habitantes, que puede estar adosado a un hospital de baja complejidad. El Centro de Salud Rural (CSR) es un establecimiento de atencin ambulatoria para localidades de 2.000 a 5.000 habitantes, con poblacin asignada mxima de 20.000 habitantes, y que depende tcnicamente de un consultorio urbano y/o un hospital de baja complejidad. El Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM) es un consultorio especializado en Salud Mental que est orientado a reas con poblacin de alrededor de 50.000 habitantes18.
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dem Prximamente se definir en las normas tcnicas del programa de salud mental del MINSAL (por publicarse).

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El Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU) es un establecimiento postreforma de salud, que resuelve la demanda de emergencia y urgencia mdica de mediana y baja complejidad, generalmente en horario no hbil. Las Postas Rurales (PR) son unidades de atencin ambulatoria bsicas ubicadas en un rea geogrfica de 600 a 1.200 habitantes, con un rea lmite de influencia que no excede los 20.000 habitantes. Estos establecimientos desarrollan bsicamente acciones de fomento y proteccin y atenciones sencillas de recuperacin. Las situaciones que no pueden atender con sus medios, son derivadas a establecimientos de mayor complejidad, como los CGR urbanos o rurales. Estn a cargo de un tcnico paramdico de salud rural residente que recibe peridicamente el apoyo del equipo profesional compuesto por mdico, enfermera y matrona, los que concurren en conjunto o en forma alternada. Las Estaciones Medico Rurales (EMR) son centros para la atencin de salud ambulatoria bsica, cuyo espacio fsico es cedido por la comunidad. Estos no poseen auxiliar permanente, sino que son atendidos por un Equipo de Salud Rural que acude en rondas peridicas. Finalmente, la cantidad en el pas de los distintos consultorios sealados son: Cuadro 5: Principales consultorios existentes al ao 2005
Tipo de Consultorio Consultorio General Urbano (CGU) Consultorio General Rural (CGR) Posta Rural (PR) Centro de Salud Familiar (CESFAM)* Total N 286 166 1106 92 1650

* Nota: consultorios generales acreditados como CESFAMs, de los cuales 67 corresponden a CGUs y 25 a CGRs Fuente: Elaboracin propia en base a datos presentados por la Agrupacin de Mdicos de la Atencin Primaria, (2006).

De la muestra seleccionada, se puede apreciar que el mayor porcentaje de establecimientos al ao 2005 se concentraba en la categora de Postas Rurales (67%), siguiendo de lejos la participacin de los CGU (17%), los CGR (10%) y los CESFAM (6%). Estos ltimos aparecen como consultorios generales reestructurados, estando compuestos en su mayora por los CGU (73%) y en menor proporcin por CGR (27%) acreditados como CESFAM. Para esta fecha un 23% de los CGU y un 15% de los CGR haban pasado de una a otra categora, lo que da cuenta del paulatino transito de las instituciones anteriores de la reforma al nuevo modelo de atencin primaria que se intent instaurar a partir del 2004. La Agrupacin de Mdicos de la Atencin Primaria seala adems que para el 2006 existan 94 CESFAM, los cuales cubran una poblacin de 2.600.000 personas.

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Otra medicin, esta vez del ao 2007, arroja los siguientes datos: Cuadro 6: Principales consultorios existentes al ao 2007

Tipo de Consultorio Consultorio General Urbano (CGU) Consultorio General Rural (CGR) Posta Rural (PR) Centro de Salud Familiar (CESFAM) Total

N 181 138 1168 134 1621

Fuente: Elaboracin propia en base a datos presentados por Soledad Barra, Ministra de Salud, (2007).

La categora de Postas Rurales llega a un 72%, mostrndose como otra de las instalaciones fomentadas en la nueva red, a pesar de corresponder a una estructura antigua. En la misma proporcin que la anterior medicin, sigue a esta cifra la participacin menor de los CGU, de los CGR y de los CESFAM, pero los primeros en menor porcentaje (11% del total), los segundos mantenindose y los terceros mostrando un pequeo aumento (8% del total), lo que indica que los actuales CESFAM se alimentan principalmente de los CGU. Los otros establecimientos que hemos mencionado en este apartado se presentan a continuacin: Cuadro 7: Otros consultorios existentes al ao 2007

Tipo de Consultorio CECOF SAPU COSAM

N 74 159 44

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del Departamento de Atencin Primaria y Salud Familiar, Universidad de Chile (2008).

Cuadro 8: Otros consultorios existentes al ao 2007

Tipo de Consultorio CSU CSR

N 214 142

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de MINSAL

Puede observarse la masividad que han alcanzado los SAPU, a pesar de haber aparecido tan slo durante los ltimos tres aos.

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II) Establecimientos de NIVEL SECUNDARIO El rasgo fundamental de este nivel es que (junto con el nivel terciario) sirve de referencia para la Atencin Primaria, y que sus recursos para satisfacer las demandas son ms complejos. Especficamente, se caracteriza por19: Cuadro 9: Caractersticas de los Establecimientos de Atencin Secundaria de Salud (ASS)

Establecimientos de Nivel Secundario Complejidad Media Cobertura Poblacional Media Atencin Ambulatoria (abierta) y Hospitalaria (cerrada) Unidades diferenciadas de Atencin Directa al Paciente y de Medios Apoyo Diagnstico y Teraputico Principalmente actividades de Recuperacin y Rehabilitacin de pacientes ms complejos, a travs de un tratamiento Actividades especializado y eventualmente una internacin por varios das Mayor dotacin de Mdicos Generales y de Mdicos Personal Especialistas, como as tambin de Personal de Colaboracin Tipos de Hospitales y Centros de Atencin Ambulatoria con Tecnologa Establecimientos de Especialidad
Fuente: Elaboracin Propia

Los establecimientos-tipo de estos niveles son los Hospitales20 y los Centros AP con tecnologa de especialidad, entre los cuales cuentan el Consultorio Adosado de Especialidades (CAE), tambin conocido como Policlnico de Especialidades21, el Centro de Diagnstico Teraputico (CDT) y el Centro de Referencia de Salud (CRS). Los Hospitales son establecimientos destinados a tratar a aquellos pacientes que han sido derivados desde los establecimientos de nivel primario o bien integrados de emergencia. Los servicios que el hospital entrega se encuentran reunidos en la que es su principal funcin, la funcin asistencial22. Estos se llevan a cabo a travs de las Unidades de Atencin Directa de Pacientes (con atencin abierta o cerrada) y las Unidades de Apoyo Diagnstico (que entregan insumos para la Atencin Directa, ya sea a travs de la seccin de Laboratorio Clnico23 y Banco de Sangre, Anatoma
19 20

Fuente: www.colegiomdico.cl Se excluyen de este nivel los Hospitales de Especialidades, correspondientes al nivel terciario. 21 Los Policlnicos pueden ser pblicos o privados. Las caractersticas propias de este tipo de establecimientos son detalladas en el captulo de prestadores privados de salud. 22 Al igual que otras entidades pblicas y privadas de la salud, los hospitales poseen tambin una funcin administrativa orientada a la organizacin de las actividades y recursos propios del establecimiento. Aqu encontramos las reas de a) Gestin Financiera, Mantencin y Abastecimiento, b) Gestin de Recursos Humanos y c) Gestin de Satisfaccin de Usuarios y participacin Social. 23 Los laboratorios clnicos tienen como funcin la toma y anlisis de exmenes de laboratorio, pero esta funcin no la realizan exclusivamente al interior de las dependencias de un hospital. Tambin pueden aparecer desempeando estas funciones en centros de atencin abierta, e incluso operando de manera independiente. A su vez, su naturaleza puede ser estatal o privada, la ltima de ellas detallada en la seccin de prestadores privados de salud.

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Patolgica, Radiologa o Medicina Nuclear). Por otro lado, los hospitales se clasifican en cuatro tipos (1, 2, 3 y 4), de acuerdo a los siguientes criterios24: Grado de complejidad tcnica y nivel de desarrollo de las especialidades. Grado de desarrollo de organizacin administrativa. mbito geogrfico de accin, acorde con el sistema de complementacin asistencial. Nmero de prestaciones: consultas, egresos y otros. El ingreso de los establecimientos en las distintas categoras es resuelta por el Ministerio de Salud y puede ser modificada a peticin del Director del Servicio de Salud respectivo. Las categoras en las que se clasifican los hospitales son25: Hospital Tipo 4: establecimiento de baja complejidad con menos de 100 camas de dotacin, ubicado en localidades urbano-rurales de ms de 10.000 habitantes con un rea de influencia no superior a 30.000 habitantes. Hospital Tipo 3: establecimiento de mediana complejidad con 100 a 200 camas de dotacin, ubicado en localidades de hasta 50.000 habitantes y con un rea de influencia no superior a 70.000 habitantes. Hospital Tipo 226: establecimiento de mediana y alta complejidad con 250 a 300 camas de dotacin, ubicado en ciudades de hasta 100.000 habitantes como establecimiento nico o en grandes urbes como hospital de apoyo al establecimiento tipo 4. Hospital Tipo 1: establecimiento de alta complejidad con no ms de 500 camas de dotacin, ubicado en la ciudad sede de la direccin del Servicio de Salud, constituyendo el hospital base de cada unidad del sistema. Los hospitales de este nivel de atencin, que corresponden a la gran mayora de los hospitales, estn presentes a lo largo del territorio nacional segn la proporcin de poblacin y requerimientos existentes en cada Servicio de Salud, distribuyndose de la siguiente manera:

24 25

Fuente: www.colegiomdico.cl MIDEPLAN (2008). Orientaciones Sectoriales. Sistema Nacional de Inversiones (SNI), SEBI 2008SECTOR SALUD. 26 El Hospital Tipo 2 es en ocasiones clasificado en el nivel terciario de atencin por presentar servicios de alta complejidad, situacin que se repite para el Hospital Tipo 1, cuyos servicios son propios de esta ndole.

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Cuadro 10: Hospitales existentes en el Nivel Secundario, Segn SNSS, al 2007

Tipo de Hospital TOTAL Tipo1 Tipo2 Tipo3 Tipo4 Arica 1 0 0 0 1 Iquique 1 0 0 0 1 Antofagasta 1 1 1 2 5 Atacama 0 1 1 3 5 Coquimbo 0 3 1 5 9 Valparaso San Antonio 1 2 1 1 5 Via del Mar Quillota 1 2 0 8 11 Aconcagua 0 2 1 2 5 Metropolitano Norte 1 3 0 1 5 Metropolitano Occidente 1 3 2 1 7 Metropolitano Central 2 0 0 0 2 Metropolitano Oriente 1 6 0 1 8 Metropolitano Sur 1 2 3 0 6 Metropolitano Sur Oriente 1 1 1 0 3 Del Libertador B.O'Higgins 1 1 2 11 15 Del Maule 2 1 3 7 13 uble 1 1 0 5 7 Concepcin 1 2 1 2 6 Talcahuano 1 1 0 1 3 Bio Bo 1 0 0 6 7 Araucana Sur 1 0 2 10 13 Valdivia 1 0 0 6 7 Osorno 1 0 0 3 4 Llanquihue, Chilo y Palena 1 1 1 11 14 Aisn 0 1 0 4 5 Magallanes 0 1 1 1 3 Arauco 0 0 1 4 5 Araucana Norte 0 2 1 4 7 CHILE 182 23 37 23 99 Fuente: elaboracin propia en base a datos de MINSAL, 2007. SERVICIOS DE SALUD

Adems, para las atenciones ambulatorias que se incluyen en este nivel, tenemos operando a los siguientes centros o consultorios: El Consultorio Adosado de Especialidades (CAE): establecimiento de alto grado de especializacin, ubicado fuera de los hospitales de mediana y alta complejidad, bajo su completa dependencia administrativa. El Centro Diagnstico Teraputico (CDT): establecimiento de atencin ambulatoria de alta complejidad, donde se pretende diagnosticar y tratar expeditamente las patologas ms complejas de la poblacin. Se encuentra adosado al hospital de mayor complejidad del Servicio de Salud, en las ciudades cabeceras, existiendo al menos uno por regin. El Centro de Referencia de Salud (CRS): establecimiento de atencin ambulatoria de mediana complejidad, que otorga atencin de referencia para una red de 4 a 6 Consultorios Urbanos en ciudades grandes (150.000 a 200.000 habitantes). 21

Tanto los CDT como los CRS son consultorios nuevos, que buscan dar mayor capacidad resolutiva a la atencin ambulatoria. Especficamente, el CDT se plantea como una versin modernizada de los CAE, en tanto el CRS se plantea como un consultorio de funciones similares pero con menor complejidad y cobertura. La presencia de ambos consultorios es todava incipiente, y se puede observar en la tabla a continuacin: Cuadro 11: CDT y CRS existentes en Chile Segn Servicio de Salud, al ao 2007
Tipo de Consultorio SERVICIOS DE CDT CRS SALUD Valparaso S.Ant. 0 1 Metrop. Occidente 0 1 Metrop. Central 0 1 Metrop. Oriente 0 1 Metrop. Sur 1 1 Metrop. Sur Oriente 0 1 Concepcin 0 1 Talcahuano 0 0 0 Bio Bo 1 Araucana Sur 0 1 TOTAL 4 6 Fuente: elaboracin propia en base a datos de MINSAL

De acuerdo a los datos presentados, podemos constatar que la existencia de uno de estos consultorios en un SS no suele coincidir con la del otro tipo, salvo en el Servicio Metropolitano Sur, donde encontramos operando a ambos. III) Establecimientos de NIVEL TERCIARIO El nivel terciario est orientado a la resolucin de los problemas que sobrepasan la capacidad resolutiva de los niveles precedentes, debiendo actuar como centro de referencia para la derivacin de pacientes de su rea de influencia ms inmediata, como as tambin de reas de carcter regional, supraregional y en oportunidades nacional. Las caractersticas de este nivel son:

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Cuadro 12: Caractersticas de los Establecimientos de la Atencin Terciaria de Salud (ATS)

Establecimientos de Nivel Terciario Complejidad Alta Cobertura Poblacional Baja Atencin Ambulatoria (abierta) y Hospitalaria (cerrada) Unidades complejas de Atencin Directa al Paciente, como as Medios tambin de Apoyo Diagnstico y Teraputico Actividades de Recuperacin y Rehabilitacin de pacientes con problemas o patologas atingentes a una determinada Actividades especialidad mdica, con alta complejidad tcnica (ej. Enfermedades respiratorias y ciruga torxica, neurologa) Personal Mdicos Especialistas y Personal de Colaboracin Tipos de Institutos, Hospitales de Especialidad y Centros Clnicos Establecimientos Especializados
Fuente: Elaboracin propia

Estos establecimientos, si bien realizan actividades de alta complejidad, tambin llegan a desarrollar funciones correspondientes al nivel secundario, es decir, solucionan a su vez los problemas de frecuencia intermedia de la poblacin a su cargo. Presenta establecimientos hospitalarios especializados, bajo el nombre de Institutos, Hospitales de Especialidades o Centros Clnicos Especializados, los cuales estn determinados por el Ministerio de Salud. Estos son: Cuadro 13: Establecimientos hospitalarios existentes en el Nivel Terciario

Establecimientos de Nivel Terciario Hospital Clnico de Nios Dr. Roberto del Ro Instituto Nacional del Cncer Instituto Traumatolgico Hospital de Nios Dr. Luis Calvo Mackenna Instituto Nacional del Trax Instituto de Neurociruga Instituto Nacional de Rehabilitacin Infantil Instituto Nacional Geritrico Hospital de Enfermedades Infecciosas Hospital Traumatolgico de Concepcin Centro de Enfermedades Respiratorias Infantiles Centro Geritrico Paz de la Tarde Asistencia Pblica, Hospital de Urgencia Hospital de Nios Dr. Exequiel Gonzlez Corts

SS Metropolitano Norte Metropolitano Norte Metropolitano Occidente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Sur Concepcin Metropolitano Sur Oriente Via del Mar-Quillota Metropolitano Central Metropolitano Sur

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del Departamento de Estudios del Ministerio de Salud, Proyecto Cuenta Satlite de Salud Gabinete Ministro (2005).

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Como vemos, estos establecimientos no se ubican en todos los Servicios de Salud, sino que se encuentran concentrados en las zonas de mayor densidad poblacional, como la regin Metropolitana (la mayora), la V y la VII regin, sumando 14 en total. Esta cifra puede aadirse a los 182 hospitales del Nivel Secundario para dar con un total general de 196 establecimientos hospitalarios operando en el pas. IV) Establecimientos de la Red Territorial de Servicios en Salud Mental y Psiquiatra. La salud mental, a pesar de encontrarse incorporada dentro de las clasificaciones propias de los establecimientos del SNSS, presenta importantes especificidades tanto a nivel de poltica pblica como de instalaciones sanitarias, por lo que nos detendremos un momento en ellas. A diferencia de la gran mayora de los pases, Chile no dispone de una Ley de Salud mental. Esto limita el tratamiento y el resguardo de los derechos de este tipo de enfermos, con todas las particularidades de su enfermedad. No obstante, existen reglamentos que norman aspectos cruciales de su tratamiento, como el reglamento para la Internacin de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan que comenz a aplicarse desde el 2001 (Decreto N 570 de 1998) y el decreto N 633 del mismo ao, que crea una Comisin Nacional con el fin de supervisar las tareas relativas al respeto de los derechos de los pacientes hospitalizados en centros de internacin psiquitrica y a la aplicacin de tratamientos psiquitricos que requieran consentimientos o segunda opinin. An cuando presenta importantes retrasos en materia legal, Chile es uno de los primeros pases de Amrica Latina en incorporar las ltimas tendencias en psiquiatra, que apuntan a lograr la reinsercin social de los enfermos travs de un Modelo de Psiquiatra Comunitaria, tambin conocida como psiquiatra anti-institucional. El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra que rige desde el ao 2000 se dirige a transformar el sistema de atencin psiquitrica predominante, reduciendo las unidades de larga estada e implementando una serie de dispositivos ambulatorios centrados en la rehabilitacin y resocializacin del paciente, con miras a insertarlo nuevamente en su contexto local. Es en funcin de esta diversidad de nuevos establecimientos y programas que se acua el concepto de red territorial (muy similar al modelo utilizado por la reforma para la APS), entendida como una constelacin de instalaciones sanitarias que pretenden sostener y guiar a los enfermos en su proceso de rehabilitacin. Si bien la formulacin del plan fue realizada en el ao 1999 por un equipo del Ministerio de Salud, esta orientacin haba tomado consistencia poltica antes, durante el gobierno de la Unidad Popular, cuando estaba en boga mundial el modelo de Psiquiatra de Comunidad. Con la dictadura este proceso se detuvo, por lo que hasta el da de hoy, an cuando se ha avanzado en el proceso de reconversin de los hospitales psiquitricos, todava no es posible constatar una predominancia de este modelo en Chile. As las cosas, actualmente se da una coexistencia entre la figura del clsico Hospital Psiquitrico y las iniciativas del Plan Nacional. Los Hospitales que actualmente operan en Chile son cuatro, pertenecientes a las regiones Quinta y Metropolitana. Estos son: el Instituto Psiquitrico Jos Horwitz Barak, el Hospital Psiquitrico El Peral (ambos ubicados en la ciudad de Santiago), el

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Hospital Philip Pinel de Putaendo y Hospital del Salvador de Valparaso. Adems opera en este medio un establecimiento privado, la Clnica Gaete, que de todas formas es pagada por seguro pblico. De estos establecimientos, el Hospital Psiquitrico El Peral es el que mas ha avanzado en la puesta en marcha del proyecto, atravesando por un proceso de reconversin que apunta la clausura del manicomio. La reconversin de los Hospitales Psiquitricos supone un trabajo paralelo destinado a la creacin de nuevos dispositivos mdico-sociales que sustituyan y superen las funciones del antiguo Hospital. As, la internacin de corta estada est hoy siendo trasladada principalmente a los hospitales generales, sin perjuicio de que los Psiquitricos tradicionales sigan desempeando actualmente esta funcin. A estas unidades acuden los pacientes ms crticos. La mediana y larga estada, que busca ser eliminada como forma de tratamiento, es sustituida por alternativas como los hospitales diurnos, los hogares protegidos, los clubes sociales de integracin y los equipos y consultorios de salud mental. El mapa de instituciones psiquitricas, se articula de la siguiente manera: Unidades de Corta Estada Las hospitalizaciones psiquitricas de corta estada se pueden realizar en los hospitales generales sealados a continuacin. No obstante, los Servicios de Salud tambin tienen la facultad para establecer convenios con establecimientos privados para responder a esta obligacin.

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Cuadro 14: Unidades de Corta Estada

Beneficiarios de Servicio de Salud Servicio de Psiquiatra Corta Estada Arica Hospital Dr. Juan No Iquique Hospital Dr. Ernesto Torres Antofagasta Hospital Regional Dr. Leonardo Guzmn Atacama Coquimbo Aconcagua Hospital Psiquitrico Philippe Pinel Via del Mar- Quillota (interior) Valparaso-San Antonio Hospital Psiquitrico del Salvador Via del Mar- Quillota (costa) M. Norte M. Central Instituto Horwitz M. Oriente - M. Occidente M. Sur (excepto San Bernardo y El Bosque) Hospital Barros Luco M. Sur (San Bernardo y El Bosque) Hospital El Peral M. Sur Oriente - OHiggins Maule Hospital Regional de Talca uble Hospital Herminda Martn Concepcin Talcahuano Arauco - Bio-Bio Hospital Regional Dr. G. Grant Benavente Araucana Norte - Araucana Sur Hospital Regional Temuco Valdivia Hospital Base Valdivia Osorno Hospital Base Osorno Llanchipal Hospital de Puerto Montt Aysen Hospital Regional Coyhaique Magallanes Hospital Regional Lautaro Navarro
Fuente: Elaboracin propia en base a circular A15/ N 13 de MINSAL (2007).

En Santiago, los pacientes crticos del Instituto Jos Horwitz se estn trasladando a unidades de corta estada en la Clnica Gaete, y los de el Hospital Psiquitrico El Peral al Complejo Asistencial Barros Luco, lo que implico en este ltimo caso el traslado tambin de dependencias propias del Hospital Psiquitrico para aumentar la capacidad de atencin de este complejo asistencial. Hogares Protegidos Los hogares protegidos son establecimientos residenciales, ubicados en diversas comunas de Santiago, diseados para grupos de personas con una situacin mental y social delicada, pues presentan un trastorno psiquitrico severo (provienen de las unidades de larga estada y de patologas complejas del hospital), no cuentan con redes sociales de sostn y no tienen la capacidad de vivir en forma independiente. Sin embargo, son personas que han desarrollado algunas habilidades de autocuidado y de autorregulacin de sus conductas, lo que les permite un cierto desenvolvimiento social necesario para la convivencia al interior y fuera del hogar. Adems, ingresan personas con las mismas caractersticas pero que no han pasado previamente por unidades de hospitalizacin. Los grupos que residen en estos hogares son de 8 personas, ms los cuidadores capacitados encargados de monitorearlos. Estos monitores acompaan a los enfermos en perodos que varan segn el tipo de discapacidad (desde algunas horas a la semana hasta 24 horas al da), y les realizan un seguimiento tanto dentro del hogar como en las 26

actividades que desempean fuera de este. En casos menos complejos, sin embargo, los hogares llegan a operar con completa autonoma. Hospitales de Da Son establecimientos ambulatorios especializados con una alta resolutividad para las crisis y descompensaciones de los enfermos, que apuntan a disminuir la demanda de camas de las unidades de corta estada a travs de una va de atencin menos costosa (menores costos en infraestructura y gastos corrientes, incluidos el efectuado en recurso humano) y ms efectiva. Adems se concibe como una interfase entre el abordaje clnico y el psicosocial, ya que por una parte sostiene a aquellos usuarios que desde el Hospital Psiquitrico se estn reubicando en la comunidad, pero que presentan espordicamente cuadros de agudizacin de su enfermedad, y por otro sirve de alternativa a los ingresos nuevos, evitndoles el paso por el hospital27. Esto ltimo contribuye tambin a la desestigmatizacin de los enfermos psiquitricos, pues acudir a un hospital de da tiene mucho menos carga social para una persona que acudir a un manicomio. Estos hospitales cuentan con disponibilidad de camas para atender pacientes propiamente del mbito de la psiquiatra y tambin para atender a personas con problemas asociados al consumo de alcohol y drogas, a travs de un programa en el Departamento de Tratamientos de Dependencia. El equipo humano de estos establecimientos vara en cantidad de acuerdo al nmero de plazas (camas) disponibles, pero bsicamente est integrado por: Mdico Psiquiatra, Enfermera(o) Psiquitrica(o), Terapeuta Ocupacional, Psiclogo(a), Tcnico(a) Paramdico(a) y Tcnico(a) en Rehabilitacin, agregndose un(a) Asistente Social en los hospitales de mayor cobertura. Clubes Sociales de Integracin Social Son organizaciones multifamiliares localizadas en todas las comunas de los distintos Servicios de Salud. Tienen una orientacin sociosanitaria, pues su misin es facilitar la socializacin y participacin de los enfermos en las actividades de la comunidad, logrando de paso su desestigmatizacin social. Prcticamente no tienen especializacin tcnica, estando la mayor capacitacin concentrada en la persona que desempea el cargo de Coordinador de Centros, aunque este tambin sea un agente de la propia comunidad. Los trabajadores sociosanitarios de estos clubes muchas veces se suman al trabajo de los clubes de rehabilitacin para personas con problemas de alcohol y otras drogas, particularmente en la tarea de la pesquisa, acogida y motivacin para el inicio de procesos teraputicos. Estos otros clubes se encuentran localizados en las comunas de San Joaqun, Pedro Aguirre Cerda, el Bosque, Lo Espejo y San Bernardo, y mantienen coordinacin con los establecimientos de atencin primaria de su territorio.

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Ministerio de Salud (MINSAL), 2002. Orientaciones tcnicas para el funcionamiento de Hospitales de Da en psiquiatra. www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_mental/

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Equipos y consultorios de Salud Mental En el pas existen 80 unidades que entregan atencin ambulatoria especializada en Salud Mental, ya sea como equipos humanos de salud, consultorios del SNSS que se habilitan para entregar estas funciones (CAE, CDT, CRS) o consultorios dedicados exclusivamente a ellas (COSAM). Los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM), sobre los cuales ya nos referimos, se diferencian de los otros tipos de centros ambulatorios por tener menos recursos humanos, un nmero intermedio de consultas por persona al ao, tiempo de espera bajo para primera consulta con psiquiatra, entrega de intervenciones psicosociales a una mayor proporcin de personas y un mayor porcentaje de ellos realizando intervenciones comunitarias. El segundo tipo de diferenciacin dentro de la lnea industria de prestaciones asistenciales se produce segn el tipo de administracin. Diferenciacin segn tipo de administracin La direccin administrativa de los establecimientos pblicos de salud, pertenecientes a todos los niveles descritos, se lleva a cabo por: I) La Municipalidad De la cual dependen, en lo relativo al presupuesto y gestin financiera, los establecimientos de nivel primario, aunque tcnicamente estos dependan del Ministerio de Salud. En el pas existen 345 municipalidades que han asumido dos formas de manejo administrativo de los consultorios, a travs de: - Una Corporacin Municipal de Derecho Privado, que son instituciones privadas sin fines de lucro a las que la municipalidad entrega la administracin de los establecimientos de salud, en conformidad con el artculo 12 del decreto con fuerza de ley N 1-3.063, del Ministerio del Interior, de 1980. Son 4928 las corporaciones municipales que administran establecimientos de salud bajo esta modalidad. La dependencia directa de los consultorios a los respectivos Departamentos de Desarrollo Comunitario Municipal (DIDECO). II) Los Servicios de Salud De ellos dependen directamente los establecimientos de nivel secundario (hospitales y consultorios especializados) y terciario (institutos), salvo dos excepciones (S.S. Metropolitano Central y SS. IX Regin). Tienen autonoma administrativa, con personalidad jurdica y patrimonio propio. Tambin tienen tuicin tcnica, administrativa y financiera sobre los establecimientos del nivel primario que existen en su rea geogrfica.
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De un total de 50 corporaciones municipales existentes en el pas.

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Poseen un director del Servicio, designado por decreto supremo del Ministerio de Salud, al cual le corresponde la supervisin, coordinacin y control de los establecimientos y servicios del Sistema comprendidos en su territorio, bajo la supervigilancia de los Secretarios Regionales Ministeriales. En total en el pas existen 28 Servicios de Salud responsables de entregar servicios curativos, preventivos y de promocin de la salud en zonas geogrficas determinadas, mas el Servicio de Salud del Ambiente, que se encarga de controlar los problemas ambientales que afectan a la salud de las personas, como la contaminacin. No obstante la jerarqua administrativa que estos servicios ejercen sobre sus unidades menores, con la aplicacin de la Ley de Autoridad Sanitaria ha comenzado a operar una modalidad de hospitales autogestionados, los cuales presentan cierto grado de autonoma en la gestin presupuestaria. Estos hospitales adoptan la denominacin de Establecimientos de Autogestin en Red, categora a la cual podrn acceder 56 hospitales hasta el primero de Enero del 2009. Hasta la fecha, estos han sumado 16 (8 hospitales el 2006; 3 se sumaron durante el 2007 y 5 el 2008). Aqu el prerrequisito de seleccin es que se trate de aquellos hospitales de mayor complejidad tcnica, desarrollo de especialidades, organizacin administrativa y nmero de prestaciones, es decir, los que son clasificados como hospitales tipo 1 o 2. Un reglamento suscrito por el Ministerio de Salud regula, entre otras materias, el sistema de obtencin dicha calidad y el proceso de evaluacin y control de su gestin. El Director de estos Hospitales tiene la responsabilidad de dirigir, organizar y administrar el establecimiento con atribuciones especficas sealadas en la ley. En cada uno de estos establecimientos existe a su vez un Consejo Consultivo de los Usuarios compuesto por representantes de la comunidad y por trabajadores del establecimiento, y un Consejo Tcnico constituido por representantes de las distintas jefaturas del Hospital. Ambas instancias ejercen la funcin de asesorar y de apoyar al Director del Hospital. Desde la Reforma de Autoridad Sanitaria, la red asistencial de cada servicio de salud qued constituida por los establecimientos pblicos que forman parte del Servicio, los establecimientos municipales de atencin primaria de salud de su territorio y los dems establecimientos pblicos y privados que suscriben convenio con el Servicio de Salud29. Por otra parte, en cada Servicio de Salud comenz a operar un Consejo de Integracin de la Red Asistencial (CIRA) al que le corresponde asesorar al Director del Servicio y proponer todas las medidas necesarias para optimizar la coordinacin entre el Servicio de Salud, los Hospitales y los establecimientos de Atencin Primaria. Este Consejo tiene representantes de los establecimientos de salud pblicos de todos los niveles de atencin y de establecimientos privados que conforman la red asistencial.

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Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud, Decreto N 140 del 2005.

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D. Lnea Suministro La Central de Abastecimiento (CENABAST)30 La Central de Abastecimiento tiene por funcin entregar los frmacos, insumos mdicos y bienes pblicos de la red asistencial de salud. Acta a travs de convenios con establecimientos de Salud, en donde se estipula una comisin por servicios prestados (del 6%). Pertenecen a esta red los Hospitales, Centros Referenciales de Salud, Centros de Diagnstico Teraputico, Consultorios, Centros de Atencin Primaria y la Subsecretara de Salud Pblica. Su principio fundamental es reducir costos para el sistema pblico, a travs de la centralizacin de compras y un manejo ms eficiente de los recursos. El principal mtodo para lograr esto es la Compra Consolidada, un tipo de compra a gran escala. Anualmente esta institucin realiza un proceso de consolidacin de la demanda de todos los establecimientos de salud que intermedian sus compras a travs de CENABAST, sobre la base de una canasta referencial de aproximadamente 2.400 productos, conforme a la poltica de medicamentos del Ministerio de Salud y las necesidades de los clientes. E. Otras instituciones de la Salud Pblica Estas instituciones aunque tienen un financiamiento estatal no forman parte del SNSS y por lo tanto tienen autonoma administrativa y de gestin respecto a las normas y directivas del Ministerio de Salud. I) Mutual Pblica INP Las Mutuales de Seguro son en trminos legales Sociedades Mutuales, que pueden ser de tres tipos: a) Sociedades Mutuales de Socorros Mutuos, b) Sociedades Mutuales de Proteccin Mutua y c) Sociedades Mutuales de Seguros o Mutuales de Seguridad. En trminos genricos, las Sociedades Mutuales son instituciones o corporaciones privadas sin fines de lucro cuya finalidad es lograr beneficios de inters general para sus miembros. Particularmente las Mutuales de Seguros son Sociedades Mutuales cuya finalidad es administrar el seguro social contra los riesgos del trabajo y enfermedades profesionales. Si bien son entidades privadas, para ciertos casos el Estado tiene la facultad de administrar en una mutual de carcter pblico el seguro obligatorio de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (Ley 16.74431). Esta funcin actualmente la cumple el Instituto de Normalizacin Previsional (INP) y prximamente la cumplir el Instituto de Salud Laboral (ISL). El Instituto de Normalizacin Previsional es una institucin formada a partir del DL N 3.500 de 1980, con la funcin de regular los fondos estatales creados para suplementar
30 31

www.cenabast.cl La ley 16.744 es descrita en el captulo Legislacin laboral en el sistema de salud chileno

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el dficit del nuevo rgimen previsional instaurado durante la dictadura32. Las funciones del INP se diversifican en el ao 1988, cuando se funcionaron en l quince entidades previsionales. Luego, a contar del ao 1995 el INP pasa a ser el organismo del Estado encargado de la administracin de la Ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, para lo cual crea un Departamento dedicado exclusivamente a proporcionar atencin, servicios e informacin a sus beneficiarios. De esta manera, complementa el rol que venan jugando las mutualidades de empleadores en la cobertura de este seguro obligatorio, esta vez con el acento puesto en la Prevencin de Riesgos. Tambin se encarga de administrar las prestaciones mdicas de los trabajadores que se ven afectos por algunas de las situaciones contempladas en la ley, para lo cual cuenta con convenios de atencin mdica a lo largo del pas. Particularmente, su entrada en escena es especialmente beneficiosa para aquellos trabajadores que no pueden optar por el sistema mutual, como las empleadas de casas particulares. Actualmente se prepara para la puesta en marcha de la nueva Reforma Previsional (Ley N 20.255 del 2008), momento en que se dividir en dos instituciones autnomas con patrimonio propio: el Instituto de Previsin Social, dedicada especficamente a pensiones, y el Instituto de Salud Laboral, entidad normativa y fiscalizadora en materias de proteccin del trabajador, calificacin de riesgos y educacin preventiva, entre otros. Este ltimo ser el organismo estatal que desempear las funciones referidas a la Ley N 16.744 y a l se podr afiliar o adherir cualquier empresa. II) Empresas Pblicas de Administracin Delegada Las empresas que cumplen con los requisitos legales de poseer al menos 2.000 trabajadores y contar con infraestructura mdica apropiada (ms otros requisitos que seala la Ley N 16. 744 en su Art. 72) tienen la facultad de administrar el Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales para sus propios trabajadores, llegando incluso a otorgar directamente el servicio asistencial. Entre las empresas pblicas que se acogen a esta categora cuentan la Empresa Nacional de Minera (ENAP), CODELCO CHILE (Divisin El Salvador, Andina, El Teniente y Chuquicamata) y la Empresa Nacional de Minera (ENAMI). III) Red de salud de la Defensa Nacional La Defensa Nacional, si bien es un organismo pblico, tiene la particularidad de tener tambin un carcter autnomo, lo que ha llevado a algunos autores a calificarla como un tercer un tercer sector. La red de salud de la Defensa Nacional entrega tanto un servicio previsional como
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con el nuevo rgimen se pas de un sistema de reparto solidario a uno de capitalizacin individual.

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asistencial directo para su personal y su grupo familiar. Estos servicios son similares en las dos grandes instituciones que componen la DN, a saber: Las Fuerzas Armadas y las Fuerzas de Orden y Seguridad Pblica, aunque presentan diferencias acorde a los reglamentos internos tanto de las distintas Fuerzas como de las ramas que las componen33. La funcin aseguradora de esta red de salud se lleva a cabo por medio de las Cajas de Previsin de cada institucin, las cuales son parte del antecedente institucional del INP. Estas son la Caja de Previsin de la Defensa Nacional y la Direccin Previsional de Carabineros. Ambas Cajas son un servicio descentralizado del Estado, con personalidad jurdica y patrimonio propio, que se rigen por la Ley de Presupuesto del Sector Pblico, aprobado anualmente por el Poder Legislativo. En cuanto a sus objetivos y actividades Institucionales, estn sujetas a la supervigilancia del Ministerio de Defensa Nacional, y, desde el punto de vista presupuestario, a la del Ministerio del Trabajo y Previsin Social. Con respecto a las prestaciones de salud, esta red asistencial consta de diversos establecimientos de atencin cerrada (con Unidades de Emergencia de adultos, de pediatra y diversas especialidades mdico-quirrgicas) y de establecimientos de atencin abierta, presentes en distintos puntos del pas. Actualmente esta red de salud se encuentra disponible tambin para la atencin de usuarios extra-sistema, a travs de convenios con FONASA e ISAPRES. Figura 3: Instituciones involucradas en la Red de Salud de la Defensa Nacional (Mayor detalle en Apndice 1)
Red de la Salud de la Defensa Nacional

FF.AA
Ejercito FACH Armada
Fuente: elaboracin propia

FF. O Y SP
Carabineros PDI Gendarmera

Las distintas ramas son las detalladas en la figura N 3, a excepcin de Gendarmera, que se incluye en el sistema de salud de la Defensa Nacional pero no es parte integral de sta.

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1.2) Marco Institucional Sub Sector Privado

El subsector privado se compone por: A) Lnea Industria de Seguros: en donde operan las ISAPRES y, en menor medida. otras instituciones aseguradoras. B) Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales: en donde operan prestadores de salud particulares, que pueden ser institucionales o individuales. C) Lnea Industria de Productos Sanitarios: en donde operan distintos establecimientos farmacuticos, como as tambin laboratorios que se encargan de la generacin y parte de la comercializacin de los productos. Las caractersticas y funciones de cada institucin son las siguientes34: A. Lnea Industria de Seguros La industria de seguros del subsector privado tiene instituciones que pueden tener o no tener fines de lucro. Entre las que tienen fines de lucro se encuentran las ISAPRES y las Compaas de Seguro, mientras que entre las sin fines de lucro encontramos a las Mutuales de Empleadores, las empresas privadas de Administracin Delegada, las Cajas de Compensacin (CCAF) y las Mutuales de las FFAA. Figura 4: Lnea Industria de Seguros
Industria de Seguros

CON FINES DE LUCRO

SIN FINES DE LUCRO

ISAPRES

Mutuales

CCAF

Ca. De Seguros

EAD

Mutuales FF.AA

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La informacin presentada a continuacin fue obtenida principalmente de los sitios Web de cada institucin.

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CON FINES DE LUCRO I) Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) Tienen por objetivo la administracin y, en algunos casos, el propio otorgamiento de las prestaciones de salud contratadas por sus beneficiarios, los cuales son tanto aquellas personas que cotizan como sus cargas familiares. Su sistema de afiliacin es voluntario y requiere de una prima que vara segn el tipo de seguro que se est comprando. A diferencia de FONASA, en estas instituciones el precio de cada seguro o plan de salud se ajusta mediante el uso de factores tales como: edad, sexo y tamao de la familia. El financiamiento del plan de salud de una ISAPRE se da a travs del pago de un piso mnimo, que corresponde al 7% de las remuneraciones del trabajador, y opcionalmente a travs de un aporte adicional (de mximo 40 UF) orientado a obtener mayores beneficios. Los servicios mdicos son generalmente financiados por las ISAPRES. Sin embargo, estas tambin disponen de una modalidad de libre eleccin. En esta, cada paciente tiene la posibilidad de cancelar su atencin de manera particular y con posterioridad exigir el reembolso mediante la presentacin de la boleta de servicios; el trmite se realiza en cualquiera de la oficinas de las ISAPRES. En funcin de cuales son sus usuarios, las ISAPRES pueden clasificarse en abiertas (orientadas a trabajadores de cualquier empresa) o cerradas (orientadas a trabajadores de una empresa determinada), las cuales en el plano emprico son: ISAPRES Abiertas: Colmena Golden Cross, Normdica, ING Salud S.A, Vida Tres, Ferrosalud, Ms Vida, Isapre Banmdica, Consalud S.A ISAPRES Cerradas: San Lorenzo, Fusat Ltda., Chuquicamata, Ro Blanco, Isapre Fundacin, Cruz del Norte. De este universo, para el 2007 el sistema de ISAPRES abierto represent el 96% del total de ganancias generales percibidas por cotizaciones legales (7%) y por el nmero de cotizantes, concentrando casi en su totalidad las ganancias del mercado previsional. En este medio, la participacin especfica de cada ISAPRE fue la siguiente:

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Grfico 1: Sistema de ISAPRES Abiertas, Cotizaciones Legales, ao 2007

Isapres Abiertas: Cotizacin Legal (7%) percibida
Consalud 20% Banmedica 22% Colmena 18% Mas Vida 11% Ferrosalud 1% Vida Tres 6% Normedica 2% ING Salud 20%

Fuente: Elaboracin propia en base a datos Superintendencia de Salud

El 4% restante, se reparti entre las ISAPRES cerradas: Grfico 2: Sistema de ISAPRES Cerradas, Cotizaciones Legales, ao 2007
Isapres Cerradas: Cotizacin Legal (7%) percibida
Fusat 29% San Lorenzo 5% Cruz del Norte 3%

Chuquicamata 33%

Rio Blanco 5% Fundacin 25%

Fuente: Elaboracin propia en base a datos Superintendencia de Salud

Cabe destacar que en Chile el negocio de la salud se desarrolla un entorno rentable, lo que ha llevado a hablar de la existencia de un cluster productivo de la salud. En este plano, los esquemas adoptados por las distintas empresas han apuntado a la integracin vertical y horizontal entre los eslabones de la cadena productiva, lo que ha permitido a los grandes holdings disminuir la incertidumbre respecto de los futuros flujos de ingresos y maximizar sus ganancias.

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En este contexto las ISAPRES han tendido a reestructurar su estrategia de negocios, complementando la funcin aseguradora con una etapa de prestacin de servicios, gracias a la adquisicin de centros mdicos de salud y clnicas, entre otros35. .II) Las Compaas de Seguro Las Compaas de Seguro son instituciones administradores de seguros que pueden ser generales, de vida, o de crditos. En general las compaas de seguros de vida, en su lnea de seguros de accidentes, entregan una cobertura parcial en salud. Este seguro provee de indemnizacin y reembolso de los gastos medico-hospitalarios de accidentado, dependiendo la tarifa o la prima del riesgo asociado a las actividades que el usuario realiza (ocupaciones laborales y actividades extra-laborales). Ahora bien, existen otros seguros obligatorios, fuera del mbito laboral, que demandan la participacin activa de estas compaas de seguro en el plano medico-hospitalario, lo que las lleva a ejercer un importante protagonismo. Es el caso del Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP); un seguro que debe ser contratado anualmente de manera obligatoria por el propietario de todo vehculo motorizado, remolque o carga, con una compaa de seguros. Este seguro cubre los riesgos de muerte y lesiones corporales de los asegurados que hayan sufrido un accidente con su vehculo, como as tambin los gastos mdicos, farmacuticos y de equipos de rehabilitacin implicados en su tratamiento. SIN FINES DE LUCRO I) Mutuales de Empleadores Las llamadas Mutuales de Empleadores, si bien son entidades privadas sin fines de lucro, son un engranaje clave del funcionamiento del sector privado de salud, en tanto proveen a los distintos empleadores de una red de servicios de seguridad para sus trabajadores, que tienen que cumplir segn la ley 16.744. Estas instituciones, al igual que el INP, tienen la obligacin de realizar actividades permanentes de prevencin de riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Para este efecto cuentan con una organizacin estable que permite disponer de registros por actividades acerca de la magnitud y naturaleza de los riesgos, acciones desarrolladas y resultados obtenidos. Las tres Mutualidades de Empleadores ms grandes del pas son: el Instituto de Seguridad del Trabajo (ISP) la Mutual de Seguridad Cmara Chilena de la Construccin (CChC) y la Asociacin Chilena de Seguridad (ACHS) agrupadas en la Asociacin Gremial de Mutuales.

El caso ms representativo del espectro privado lo constituye el holding de empresas Banmdica, que practica la fragmentacin societaria como mecanismo para organizar las unidades productivas de la cadena de valor en la salud. Banmdica controla dos ISAPRES: Banmdica y Vida Tres; tiene presencia a nivel internacional en Colombia y Argentina, y otras lneas de negocios como: Help (para la atencin de urgencias mdicas a domicilio), centros de salud Vida Integra, Clnicas Dvila y Santa Mara. El esquema empresarial utilizado por este holding es el clsico modelo de razones sociales mltiples (se puede ver en el anexo 1-A y 1-B).

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II) Empresas privadas de Administracin Delegada Tambin en el sector privado nos encontramos con empresas de administracin delegada. Es el caso de la Distribuidora Chilectra Metropolitana; la Ca. Minera del Pacfico; la Ca. Siderrgica Huachipato y la Universidad Catlica de Chile. III) Cajas de Compensacin de Asignacin Familiar (CCAF) En su origen, estas instituciones se conformaron como corporaciones de derecho privado, sin fines de lucro, cuya razn social era la administracin de las prestaciones de seguridad social que las entidades pblicas y privadas tienen el deber de proporcionar a sus trabajadores, a cambio de una comisin del Estado. Bajo este incentivo fueron conformadas por las principales asociaciones gremiales del pas, quedando su reglamento aprobado por Decreto Supremo en 1953. En ese entonces las CCAF que existan en el pas eran 7, y estaban asociadas a los siguientes gremios empresariales: Cuadro 15: CCAF originales

CCAF Gremio Empresarial La Araucana Camara de Comercio de Santiago (CCS) 18 de Septiembre Sociedad de Fomento Fabril (SOFOFA) Los Andes Camara Chilena de la Construccin (CChC) Los Hroes Asociacin de Industriales Metalrgicos y Metalmecnico (ASIMET) Gabriela Mistral Camara de Industriales del Cuero y Calzado (FEDECCAL F.G.) Valles de Chile Sociedad Nacional de Agricultura (SNA) Javiera Carrera Asociacin de Industriales de Valparaso (ASIVA)
Fuente: Elaboracin propia en base a Informe de Clasificacin de Solvencia CCAF Los Hroes, Fitch Ratings, 2008

Con el tiempo se ampliaron legalmente sus funciones, beneficios y cobertura, hacia nuevos campos de afiliados y nuevas actividades. En relacin a los afiliados, ahora cualquier empresa, ya sea autnoma del estado o privada, tiene la posibilidad de afiliarse a la caja que mejor le parezca, afiliacin que actualmente requiere de una aprobacin por mayora absoluta de los trabajadores/as. La oferta de cajas tambin vari. Luego de que las CCAFs Los Andes y 18 de Septiembre adquirieran las cajas Valles de Chile y Javiera Carrera (respectivamente), quedaron 5 cajas operando en Chile, de las cuales la CCAF Los Hroes es la que tiene mayor participacin de mercado, por lo menos desde el ao 2004 (SUSESO 2007). En cuanto a la reconfiguracin de su actividad, algunas modificaciones de sus figuras legales han permitido que desarrollen no slo las clsicas prestaciones de seguridad social para las que fueron inicialmente concebidas, de carcter obligatorio y gratuito, sino tambin las llamadas Prestaciones Particulares, beneficios que son voluntarios y pagados (con costo al trabajador o al empleador). El desarrollo de estas Prestaciones Particulares signific, por tanto, la entrada de estas cajas al mbito privado.

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En detalle, estas prestaciones son: Prestaciones Generales (legales): referidas al principio de subsidiaridad de los regmenes previsionales, donde el Estado delega la administracin de la parte de los fondos de seguridad social relativos a la Asignacin familiar, el Subsidio por Incapacidad laboral y Maternal (Licencias Mdicas) y el Subsidio de Cesanta. Prestaciones Particulares: beneficios adicionales de carcter social y familiar, que se entregan a los afiliados, entre los cuales cuenta el Crdito Social36 (desde 1973), las Prestaciones Adicionales y las Prestaciones Complementarias. En estos servicios tambin se incorporan como afiliados los pensionados, que aportan el 1% de su pensin. Cabe sealar que las ltimas prestaciones, particularmente las adicionales y complementarias, han excedido el negocio asegurador, incorporando en sus servicios de salud, an cuando sus servicios ms importantes son de otra ndole, las siguientes prestaciones mdicas: Cuadro 16: Servicios e Infraestructura de salud presentes en las CCAF

Servicios e Infraestructura en Salud Clnica, Clnicas Mviles y Centros Mdicos y Odontolgicos La Araucana propios, Centro Oftalolgico en convenio y Seguros de Vida y Salud Centros Mdicos y Odontolgicos propios y en convenio, Operativos 18 de Septiembre Mdicos y Dentales para empresas afiliadas y Programas Preventivos Los Andes Venta de bonos FONASA Centros Mdicos, Centros Odontolgicos y Farmacias en convenios, Los Hroes Bono por Nacimiento y Licencia Mdica Gabriela Mistral Clnica Odontolgica
Fuente: Elaboracin propia en base a paginas Web de cada CCAF.

CCAF

Un dato que llama la atencin es la capacidad y amplitud que tienen los servicios y prestaciones de salud de algunas de estas cajas, como la CCAF La Araucana, que cuenta con 30 establecimientos propios, entre los cuales destaca la presencia de una Clnica (la Clnica Providencia). La caja 18 de Septiembre presenta un modelo de adquisicin con caractersticas similares, aunque en menor grado. Esto refleja en parte la slida rentabilidad de sus actividades, en donde la principal fuente de ingresos la constituye el negocio crediticio.

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Este crdito constituye una importante alternativa para aquellos trabajadores no bancarizados.

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IV) Mutuales de las Fuerzas Armadas El Decreto Ley N 1.092 de 1975 establece como obligatoria la existencia de seguros de vida para todo el personal de las Fuerzas Armadas y Carabineros de Chile, sean de planta, a contrata, en conscripcin, en comisin de servicios o que trabajen a cualquier ttulo para las referidas instituciones. Este seguro debe ser administrado por las denominadas Mutuales Institucionales, que son organismos auxiliares de previsin social. De estas, entregan servicios de salud la Mutual de Seguros de Chile (ex Mutual de la Armada) y la Mutualidad del Ejrcito y Aviacin. La Mutual de Seguros de Chile37, fue fundada en 1919 bajo el nombre de Mutual de la Armada, a partir de la iniciativa de un grupo de personalidades de Valparaso y Oficiales de la Armada de Chile. No obstante su origen, su mbito de accin se ha ampliado a nivel nacional y a trabajadores de diversas actividades. En el plano de salud, entrega beneficios para la atencin mdica preventiva, las intervenciones quirrgicas, el complemento de una intervencin quirrgica del listado de las patologas AUGE, las enfermedades de alto riesgo, las prestaciones odontolgicas y oftalmolgicas, los exmenes mdicos, la compra de instrumentos de rehabilitacin y ayuda monetaria en ocasin del nacimiento de un hijo. La Mutualidad del Ejrcito y Aviacin, por su parte, es la prolongacin de la denominada Seccin Seguros de Vida del Club Militar. Desde 1917 ofrece sus servicios a todos el personal del Ejrcito y de la Fuerza Area de Chile, as como de aquellos en condiciones de retiro, pensionadas y montepiadas de estas instituciones. Sus seguros de vida estipulan entre sus beneficios sociales una ayuda econmica por enfermedad catastrfica. B. Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales Esta lnea se analiza en dos dimensiones, segn el tipo de prestadores (Institucionales o Individuales) y segn las finalidades de estos (con o sin fines de lucro). En este caso los prestadores Institucionales pueden tener o no tener sin fines de lucro, mientras que los prestadores individuales en general si tienen, pues son trabajadores remunerados. Entre los prestadores institucionales con fines de lucro destacan los hospitales y clnicas privadas, los policlnicos, las instalaciones hospitalarias de universidades, los centros mdicos especializados y los laboratorios clnicos. Tambin se pueden incluir los establecimientos para adultos mayores, mas conocidos como hogares de ancianos. Los prestadores de salud sin fines de lucro son principalmente Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC). Adems, pertenecen a esta categora los departamentos mdicos de las Mutuales de empleadores y de las distintas empresas privadas de administracin delegadas, que ya fueron detalladas.

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www.musechi.cl

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Figura 5: Lnea Industria de Prestaciones Asistenciales

Industria de Prestaciones Asistenciales

PRESTADORES INSTITUCIONALES

PRESTADORES INDIVIDUALES

CON FINES DE LUCRO

SIN FINES DE LUCRO

Hospital

Universidades ONG's

Clnica

Centros Mdicos Especializados

Policlnico Hogares de Ancianos Laboratorios Clnicos

PRESTADORES INSTITUCIONALES CON FINES DE LUCRO Los hospitales y clnicas privadas se encuentran regulados por el Decreto N 161 de Agosto de 1982 y sus posteriores modificaciones38. Este reglamento norma la autorizacin de cualquier establecimiento privado de salud con atencin cerrada que tenga por actividad prioritaria el otorgamiento de acciones de recuperacin y rehabilitacin a personas enfermas, a travs de atencin Mdico-Quirrgica, GinecoObsttrica y Peditrica (siempre que no integren el Sistema Nacional de Servicios de Salud). Define al Hospital como aquel establecimiento que atiende a pacientes cuyo estado de salud requiere de atencin profesional mdica y de enfermera continua, organizado en servicios clnicos y unidades de apoyo diagnstico y teraputico diferenciados. Por Clnica entiende a aquel establecimiento que presta dicha atencin sin disponer de servicios clnicos y unidades de apoyo diferenciados. Considerando estos dos tipos de establecimientos, se encuentran en una posicin destacada dentro del negocio: Clnica Las Condes, Clnica INDISA, Clnica Alemana, Hospital del Trabajador, Clnica Tabancura, Clnica Las Nieves, Clnica Servet, Clnica Megasalud y Clnica Dvila. Los Policlnicos tienen una normativa muy antigua (Decreto N 829 de 1931), que slo estipula las definiciones atingentes al nico policlnico de la poca, el Policlnico de la
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Decretos N 129 de 1989, N 570 de 1998 y N 216 de 2003

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Universidad de Chile, sealando como caracterstica propia de este tipo de establecimiento la atencin en especialidades de Pediatra, Oftalmologa, Otorrinolaringologa, Obstetricia y Vas Urinarias, en manos de Mdicos Especialistas y Cirujanos, estos ltimos titulados en dicha institucin acadmica. Ahora bien, an cuando no existe un respaldo legal actualizado, existe una amplia gama de Policlnicos que opera en Chile, dedicados a entregar servicios ambulatorios de especialidades. Actualmente las Universidades del pas presentan servicios de salud bajo la modalidad de hospitales clnicos y centros de atencin. De las universidades tradicionales, encontramos entregando estos servicios a la Universidad de Chile39 y la Universidad Catlica. Estas, adems de las prestaciones mdicas, se dedican de manera intensiva a la docencia de sus respectivos profesionales y a la investigacin en salud. De las universidades privadas, por otro lado, la Universidad Mayor posee una clnica con funciones similares. Los Centros Mdicos Especializados son establecimientos donde se entregan servicios profesionales relacionados con una especialidad mdica u dental especfica, sin que ello signifique proporcionar estada, alojamiento, alimentacin o determinados tratamientos a sus pacientes, facultades propias de los hospitales y clnicas. Estos centros en ciertos casos son dependientes de una Sociedad Profesional, conjunto personas que se dedican exclusivamente a prestar servicios o asesoras profesionales por intermedio de sus socios o asociados, o con la colaboracin de dependientes que ayuden a la prestacin de su servicio. Los Laboratorios Clnicos, brevemente reseados en una nota anterior40, estn normados por el Decreto N 433 de 1993, el cual los define como aquel servicio, unidad o establecimiento que tiene por objeto la ejecucin de exmenes de laboratorio, los cuales slo pueden ser efectuados por stos o por un recinto asistencial autorizado para tal efecto por la autoridad sanitaria. Pueden realizar exmenes hematolgicos, bioqumicos, hormonales, genticos, inmunolgicos, microbiolgicos, parasitolgicos, virolgicos, citolgicos y toxicolgicos, con fines de prevencin, diagnstico o control de tratamiento de las enfermedades. El mismo decreto distingue 2 tipos de laboratorios clnicos: Aquellos que constituyen unidades o servicios de un Centro Asistencial que proporciona preferentemente atencin cerrada. Aquellos instalados como establecimientos independientes o como parte del sistema de atencin abierta.
El Hospital Clnico de la Universidad de Chile presenta, no obstante, ciertas particularidades. Hasta fines de 1994 tuvo un convenio con el Ministerio de Salud, en el cual este ltimo pagaba a la universidad por las prestaciones mdicas realizadas a pacientes derivados de los servicios mdicos estatales. Con el trmino del convenio, el Hospital Clnico experiment un cambio en su modelo de gestin financiera y entro al mercado de la salud, autofinanciando el 90% de su presupuesto. Actualmente an cuando es un hospital privado, realiza convenios asistenciales con el Servicio de Salud Metropolitano Norte, lo que hace que todava ejerza una funcin pblica importante. 40 Ver nota al pie nmero 23.
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Ambos tipos cuentan con Salas Externas de Toma de Muestras, recintos que tienen por objeto exclusivo recolectar o recibir muestras de los pacientes del laboratorio, para ser procesadas por este. Los Laboratorios Clnicos y sus Salas Externas de Toma de Muestra pueden ser pblicos (ya especificados) o privados. En el caso de los laboratorios privados nos encontramos con aquellos que funcionan de manera independiente o que se hallan integrados a una institucin privada, como ISAPRES, clnicas, centros mdicos u otros. Finalmente, aunque jugando un rol mucho menor, estn los Establecimientos de Larga Estada para Adultos Mayores, que se encuentran normados por el Decreto 2.601 de 1994. Se trata de establecimientos o centros destinados a la atencin de personas cuya condicin fsica o mental demanda cuidados permanentes, sin requerir atencin mdica y de enfermera continua, tales como hogares de ancianos, asilos, casas de reposo u hospicios, los cuales deben ser autorizados e inspeccionados por la autoridad sanitaria. PRESTADORES INSTITUCIONALES SIN FINES DE LUCRO I. Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) Las OSC se dividen en: 1) Corporaciones y Fundaciones, comnmente conocidas como ONGs. 2) Organizaciones Comunitarias, que pueden ser territoriales (como las Juntas de Vecinos) o funcionales (como Clubes Deportivos). Las organizaciones que entre sus actividades realizan prestaciones de salud, se encuentran dentro del primer grupo, aunque tambin las encontramos bajo figuras como Asociaciones e Institutos, entre otras. De estas, las instituciones de mayor visibilidad son la Cruz Roja chilena, la Corporacin de Ayuda al Nio Limitado (COANIL), la Corporacin de Ayuda al Nio quemado (COANIQUEM), el Instituto de Rehabilitacin Infantil (TELETN), la Corporacin de Nutricin Infantil (CONIN; CONIN-CREDES) y las fundaciones y corporaciones de las Iglesias de diferentes credos, como la Fundacin Cristo Vive. A pesar de ser de carcter privado, algunas de estas ONGs (COANIL, COANIQUEM, CONIN y Fundacin Cristo Vive), perciben un aporte econmico estatal que alcanza a cubrir parte importante de su presupuesto, ya sea mediante subvenciones ministeriales o por transferencia directa de recursos. Otras organizaciones que encontramos en este medio, aunque no slo entregando asistencia mdica (tambin entregan insumos econmicos, sociales y conocimiento), son aquellas que se configuran como red de apoyo para la superacin o prevencin de enfermedades especficas, a veces conformadas por agrupaciones de familiares. Algunas de estas son:

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Cuadro 17: Organizaciones No Gubernamentales de la Salud

ONGs de la Salud Agrupacin de Padres y Amigos por la Integracin del Trismico Asociacin de Ciegos de Chile Asociacin de Diabticos de Chile Asociacin de Sordos de Chile Asociacin de Dializados y Trasplantados de Chile (ASODI) Asociacin Chilena de Padres y Amigos de los Autistas (ASPAUT) Corporacin Nacional del Cncer (CONAC) Liga Chilena contra la Epilepsia Corporacin Amigos por el Limitado Visual Corporacin Chilena de Prevencin del Sida Corporacin Chilena Protransplante Heptico Corporacin de Rehabilitacin Dr. Carlos Bresky Centro de Relajacin para la Superacin del Estrs ONG Hemofilia 2001 Instituto Chileno De Terapia Familiar Fuente: elaboracin propia en base a informacin de la pgina Web: www.ong.cl

Otras ONGs relacionadas con temticas de salud, pero que entran al plano del diseo de polticas pblicas o de reivindicaciones sociales, son el Colectivo Atencin Primaria en Salud, la Corporacin de Salud y Polticas Sociales (CORSAPS), la ONG Educacin Popular en Salud (EPES) y la Fundacin Vida. PRESTADORES INDIVIDUALES Actualmente no existe un registro oficial de los prestadores individuales de salud. Esto significa no slo escasez de datos estadsticos, si no tambin una falta de categoras oficiales con las cuales clasificar y dimensionar cualitativamente la disponibilidad de los funcionarios de la salud en Chile. Sin embargo, en el perodo 2008-2010, con la aplicacin de los registros regulados por el Reglamento sobre los Registros relativos a los Prestadores Individuales de Salud y a las Entidades Certificadoras, se ha avanzado de manera incipiente en la clasificacin y recoleccin de datos de estos prestadores. Este reglamento regula la forma y contenido de los Registros que debern ser llevados por la Superintendencia de Salud, a travs de su Intendencia de Prestadores de Salud. Tales registros son: a) El Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud; b) Los Registros Regionales de Prestadores Individuales de Salud; y c) El Registro de Entidades Certificadoras de Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud. Las categoras usadas en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud son las siguientes:

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Cuadro 18: Prestadores Individuales de Salud segn Reglamento de Registros

Prestadores Individuales de Salud Mdicos Cirujanos Dentistas o Cirujanos Dentistas Enfermeras Matronas Farmacuticos y Qumico Farmacuticos Bioqumicos Nutricionistas Fonoaudilogos Psiclogos Kinesilogos Tecnlogos Mdicos Terapeutas Ocupacionales Profesionales Auxiliares de Salud del Inciso 2, Artculo 112, del Cdigo Sanitario

Estos registros debieran regir con gradualidad a partir de las fechas que el reglamento estipula para cada prestador, las cuales son: a) Para Enfermeras, Matronas, Farmacuticos y Qumico Farmacuticos, el 1 de julio del 2008. b) Para Bioqumicos, Nutricionistas, Fonoaudilogos y Psiclogos, el 1 de julio del 2009. c) Para Kinesilogos, Tecnlogos Mdicos y Terapeutas Ocupacionales, el 1 de julio de 2010. Sin embargo, an cuando hay registros que ya entraron en vigencia, actualmente se encuentra disponible en la pgina Web de la Superintendencia de Salud slo un listado de datos (no contabilizado) de los Mdicos Cirujanos y los Dentistas o Cirujanos Dentistas que actualmente ejercen su profesin en Chile, los cuales suman 4.498. Esta informacin ha sido entregada por las universidades chilenas en convenio con la Superintendencia, para la construccin del futuro registro nacional de profesionales de la salud. De todos los tipos de prestadores de salud, los mdicos cirujanos son los que ms requieren de un anlisis en detalle, por presentar una gran cantidad de tipologas especficas.

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Cabe sealar que los mdicos en Chile tienen amplias posibilidades de especializacin, pero sus especialidades no se encuentran reguladas por ninguna ley. Este vaco legal que presenta la certificacin de las especialidades mdicas en Chile hace que el ttulo profesional de medico-cirujano faculte a los mdicos para poder ejercer la medicina sin limitaciones, lo que por un lado repercute negativamente en la fiscalizacin de su actividad, y, por otro, afecta directamente la posibilidad de hacer un seguimiento completo de la participacin de este sector en el sistema de alud. An cuando existe este vaco legal, el ttulo de especialista actualmente est siendo otorgado por41: las Universidades, cuando se egresa de los programas de formacin acreditados por ellas, o la Comisin Nacional de Certificacin de Especialidades Mdicas (CONACEM); corporacin de derecho privado que realiza el reconocimiento de especialistas mdicos bajo el asesoramiento de las principales instituciones del quehacer mdico nacional: el Colegio Mdico de Chile A.G., las Facultades de Medicina pertenecientes a la Asociacin de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH), las Sociedades Cientficas correspondientes a cada una de las especialidades certificadas, la Academia de Medicina del Instituto de Chile, adems de la participacin del Ministerio de Salud, como representante permanente en el directorio con la calidad de observador. Especficamente, el papel que juega cada institucin en la produccin de especialistas y en la misma definicin de los estndares de calidad relacionados con la medicina y sus especialidades, es el siguiente: Rol de las Universidades La generacin de profesionales en Chile se encuentra concentrada principalmente en las universidades, de las cuales las universidades que imparten la carrera de medicina son:

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Roman, O y Senoret, M, 2008. Estado actual de las especialidades mdicas en Chile: realidad en el sistema pblico no municipalizado. Revista Mdica de Chile Vol.136, N 1, pp. 99-106.

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Cuadro 19: Carreras de Medicina segn Universidad al ao 2008

Universidades que imparten carrera de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile Universidad Andrs Bello Universidad Austral de Chile Universidad Catlica de la Santsima Concepcin Universidad Catlica del Maule Universidad Catlica del Norte Universidad de Antofagasta Universidad de Chile Universidad de Concepcin Universidad de La Frontera Universidad de los Andes Universidad de Santiago Universidad de Valparaso Universidad del Desarrollo Universidad del Mar Universidad Diego Portales Universidad Finis Terrae Universidad Mayor Universidad San Sebastin
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de www.universia.cl

En este plano, las universidades de mayor prestigio acadmico, que por tanto forman parte de la ASOFAMECh, son al 2008 las siguientes 12: Cuadro 20: Universidades miembros de ASOFAMECH en el 2008
ASOFAMECh U. Austral de Chile U. de la Frontera U. Mayor U. Catlica de Chile U. de los Andes U. San Sebastin U. Catlica de la Sma. Concepcin U. de Chile U. de Santiago U. Antofagasta U. de Concepcin U. de Valparaso
Fuente: elaboracin propia en base a Examen Mdico Nacional www.emn.cl

Los parmetros que las comisiones de la ASOFAMECh evalan para incluir a una institucin acadmica en esta lista son: a) la implementacin fsica y tecnolgica, b) la idoneidad del cuerpo docente con la que la institucin cuenta y c) el nmero de alumnos que pueden recibir formacin adecuada anualmente.

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En el contexto de este grupo selecto de universidades, es la Universidad de Chile la que marca la pauta en la determinacin de las especialidades mdicas del pas, las cuales se encuentran todas acreditadas por la ASOFAMECh. Esta universidad clasifica las especialidades mdicas en primarias o derivadas, las ultimas desagregadas de las primeras. Las especialidades primarias son: Cuadro 21:
Especialidades Primarias Anatoma Patolgica Laboratorio Clnico Neurologa Radiologa Anestesiologa y Reanimacin Medicina de Urgencia Neurologa Peditrica Radioterapia Oncolgica Ciruga General Medicina Gral. Familiar Obstetricia y Ginecologa Salud Pblica Ciruga Peditrica Medicina Legal Oftalmologa Urologa Medicina Interna Ortopedia y Traumatologa Inmunologa Dermatologa Fisiatra Medicina Nuclear Otorrinolaringologa Gentica Clnica Microbiologa Pediatra Psiquiatra Infantil y del Adolescente Neurociruga Psiquiatra Adultos Nota: las marcadas en rojo son aquellas especialidades ms bsicas Fuente: elaboracin propia en base a datos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

Las especialidades derivadas, por su parte, son: Cuadro 22:

Especialidades Derivadas
Ciruga de Cabeza, Cuello y Plstica Mxilo Facial Ginecologa Peditrica y de la Adolescencia De la Ciruga Cardiovascular Ginecologa Oncolgica Obstetricia y Ciruga Digestiva Medicina Reproductiva e Infertilidad Ginecologa De la Ciruga Ciruga de Trax Medicina Materno Fetal General Ciruga Plstica y Reparadora Adolescencia Ciruga Coloproctolgica Cardiologa Peditrica Ciruga Vascular Perifrica Cuidados Intensivos Peditricos Cardiologa Endocrinologa Peditrica Endocrinologa Enfermedades Respiratorias Peditricas De la Pediatra Enfermedades respiratorias Gastroenterologa Peditrica Gastroenterologa Hematologa Oncolgica Peditrica De la Geriatra Infectologa Peditrica Medicina Hematologa Neonatologa Interna Infectologa Nefrologa Peditrica De la Medicina Nefrologa Medicina Intensiva del Adulto Interna, Ciruga Oncologa Mdica General. Reumatologa Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

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Rol de CONACEM Las especialidades que comprende son a grandes rasgos las mismas que las establecidas por la Escuela de Postgrado de la Universidad de Chile (detalladas en el anexo 2). Esta certificacin, si bien es voluntaria, tiene una alta demanda dado el estatus oficial de las instituciones que componen su directorio, adems del mrito acadmico que le es reconocido por las mltiples instituciones empleadoras del pas, tanto pblicas como privadas. C. Lnea Industria de Productos Sanitarios El sector farmacutico est estrechamente ligado con la salud, siendo el brazo comercial que provee las drogas y/o medicamentos utilizados para el tratamiento de los problemas a la salud. Si bien el foco de anlisis de la presente investigacin no es esta industria, en este apartado se hace hincapi a sus caractersticas globales y como se relacionan con el ncleo duro de la salud, cual es, la prestacin directa de servicios de atencin hospitalaria y/o clnica. Queda pues explcitamente asentada la indicacin que las estadsticas de empleo generadas por el presente estudio no incorporan el personal de las farmacias, ni de los laboratorios farmacuticos, tampoco de otros centros de abastecimiento. La cadena de negocios opera del siguiente modo42: los laboratorios nacionales y extranjeros directa o indirectamente (va distribuidores) entregan los medicamentos que producen a consultorios, hospitales y clnicas, tanto pblicos como privados. Para abastecer a los organismos que intervienen en la salud pblica existe un mecanismo de licitacin centralizado a travs de la Central de Abastecimiento de Servicios de Salud, CENABAST. Adems, a travs de los visitadores mdicos, los laboratorios hacen llegar los medicamentos a los doctores, que por el conducto de la receta mdica recomiendan alguno de ellos, vinculado al laboratorio con el cual estn trabajando. Finalmente, las personas que necesitan el medicamento acuden a la farmacia a comprarlo, la cual se abastece de productos de distintos laboratorios. I) Laboratorios Farmacuticos Los laboratorios farmacuticos son los encargados de la etapa de produccin de las drogas y/o medicamentos a ser comercializados y/o distribuidos por farmacias y establecimientos de la salud. En la etapa de produccin, participan ms de 70 laboratorios nacionales y extranjeros que producen, importan y exportan diversos productos farmacuticos.

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Para ms detalle ver Anexo 3

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Los laboratorios nacionales se agrupan en la Asociacin Industrial de Laboratorios. Farmacuticos (ASILFA) y los extranjeros que operan en Chile se agrupan en la Cmara de la Industria Farmacutica de Chile A.G. Los laboratorios extranjeros ms importantes son el Laboratorio Chile, Bag, Bayer, Astrazeneca, Boehringer Ingelheim, Merck, Novartis, Roche y Sanofi Aventis, entre otros. Entre los laboratorios nacionales se destacan: Laboratorio Andrmaco, Recalcine, Saval, Maver, Pharma Investi de Chile y Laboratorio Sanderson, entre otros. Tambin existen laboratorios de perfumes y cosmtica, como el Laboratorio Petrizzio, Kadus, Durandin o Prater y aquellos asociados a la medicina natural (fitoterapia y homeopata) como Knop Laboratorios. El ao 2006 las ventas registradas por los laboratorios clsicos (asociados a la venta de medicamentos) alcanzaron US $835 millones y las exportaciones a US $74,4 millones. El Instituto de Salud Pblica es el organismo encargado de fiscalizar y autorizar el funcionamiento de estos laboratorios que operan en Chile. II) Establecimientos farmacuticos Si bien las farmacias son el principal actor que lleva a cabo la venta de medicamentos, existen en Chile otra serie de establecimientos que realizan esta funcin en proporciones menores, o bien otras funciones relativas al almacenamiento y distribucin de medicamentos, todos especificados y regulados por el Decreto N 466 de1984. Este reglamento clasifica segn los productos que puedan vender al pblico los siguientes establecimientos: Farmacias Almacenes Farmacuticos Depsitos Veterinarios Depsitos Dentales La Farmacia es definida como todo establecimiento o parte de l destinado a la venta de: - Productos farmacuticos y alimentos de uso mdico. - Confeccin de productos farmacuticos de carcter oficinal y a los que se preparen extemporneamente conforme a frmulas magistrales prescritas por profesionales legalmente habilitados. - Fraccionamiento de envases clnicos de productos farmacuticos, conforme a las normas que imparta el Ministerio de Salud, mediante resolucin. Por otro lado las farmacias pueden ser pblicas, si realizan la venta de medicamentos en representacin de servicios pblicos de salud, o privadas, si llevan a cabo su actividad de manera independiente. 49

En el plano emprico, existen tres cadenas de farmacias operando en Chile agrupadas en la ANACAF y las farmacias independientes en UNFACH. Los qumicos-farmacuticos que trabajan en las farmacias estn asociados en la AFFI para el caso de las farmacias independientes y en el Colegio de Qumico Farmacuticos a nivel general. La industria farmacutica se concentra en 3 grandes cadenas farmacuticas: Farmacias Ahumada (FASA), Cruz Verde y Salcobrand, que involucran ms del 90% de las ventas. Grfico 3

Participacin de Mercados en ventas de farmacias, 2007

Inde pe ndie nte s 3% C ruz Ve rde 42%

Ahumada 32%

Salcobrand 23%

Fuente: El M ercurio y Diario Financiero

Otros establecimientos menores que encontramos en este medio son: Droguera: establecimiento destinado a la importacin, fraccionamiento, distribucin y venta de drogas a granel, sustancias qumicas, reactivos, colorantes permitidos, aparatos de fsica y qumica y accesorios mdicos y quirrgicos. La distribucin de estos productos slo pueden hacerla a Farmacias, Almacenes Farmacuticos, Depsitos de Productos Farmacuticos de Uso Veterinario o Dental y Botiquines autorizados. Almacn farmacutico: es todo establecimiento o parte de l destinado a la venta de los productos farmacuticos de venta directa; de venta de algunos medicamentos (especificados en el reglamento) bajo receta mdica y de accesorios mdicos y quirrgicos, elementos de primeros auxilios y curacin. A estos establecimientos les est estrictamente prohibido la preparacin y el despacho de frmulas magistrales y oficinales. Botiqun: recinto en que se mantienen productos farmacuticos para el uso interno de clnicas, maternidades, casas de socorro, campamentos mineros, termas, postas mdicas, cuarteles, navos, cooperativas de consumo, clnicas veterinarias y otros establecimientos.

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Depsito de Productos Farmacuticos de Uso Humano: bodega destinada a almacenamiento de productos farmacuticos importados terminados, y que ha sido autorizada para distribuir directamente dichos productos a otros establecimientos, para su uso o expendio. Depsito de Productos Farmacuticos Dentales: bodega destinada al almacenamiento para la distribucin o expendio de productos farmacuticos de uso exclusivo dental. Puede, adems, importar y distribuir dichos productos a otros establecimientos farmacuticos autorizados o venderlos al pblico. Farmacia Homeoptica: establecimiento destinado a la venta de productos farmacuticos homeopticos y fitoterpicos y a la confeccin de preparados homeopticos de carcter oficinal y conforme a frmulas magistrales prescritas por profesionales legalmente habilitados.

APENDICE CAPTULO I Red de la Salud de la Defensa Nacional

1) Las Fuerzas Armadas La Ley Orgnica Constitucional de las Fuerzas Armadas (Ley N 18.948 de 1990) seala que sus ramas constitutivas son el Ejrcito, la Armada y la Fuerza Area, y establece, entre otras cosas, el rgimen de previsin y de seguridad social comn a todas ellas. Figura 6-A: Componentes del sistema previsional de las Fuerzas Armadas

Ejrcito Sistema Previsional de FF.AA Fuerza Area

Armada
Fuente: Elaboracin propia

El rgimen previsional y de seguridad social de las fuerzas armadas es autnomo y comprende los beneficios de: a) pensin de retiro y montepo, b) desahucio, c) indemnizacin por fallecimiento, d) prestaciones de salud, e) prestaciones sociales y dems beneficios de seguridad social establecidos por la ley. Tal rgimen esta a cargo de la Caja de Previsin de la Defensa Nacional (CAPREDENA)43, nacida en 1915 bajo la Ley N 3.029. Esta institucin entrega, dentro de otros servicios, prestaciones de salud financiadas con el Fondo de Medicina
43

www.capredena.cl.

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Curativa (Ley N 12.856). Especficamente, el sistema de Salud de las FFAA y sus Servicios de Sanidad es detallado por otra ley; la Ley N 19.465 de 1996, que integra en un solo cuerpo legal los fondos de medicina destinados a la atencin del personal activo y los fondos de medicina voluntarios orientados a la atencin del personal en retiro. El otorgamiento de las prestaciones se financia con los recursos que establece la ley (100% para el personal en servicio activo y 50% para los causantes de asignacin familiar) y con las cotizaciones del personal. Por otro lado, a nivel de cada rama encontramos subsistemas de salud cuya administracin y recursos son exclusivos de ellas. Dichos fondos se forman con imposiciones legales establecidas como porcentajes sobre las remuneraciones del personal en servicio activo, o sobre las pensiones de retiro y de montepo, y con aportes fiscales y con otros ingresos de fuente pblica o privada. Tomando cada una de estas fuentes de financiamiento, las prestaciones mdicas de la FFAA se pueden llevar a cabo a travs de los las siguientes entidades: - Centros de Salud y de Rehabilitacin de CAPREDENA - Instalaciones Sanitarias propias de las Fuerzas Armadas, y - Establecimientos del SNSS en convenio Particularmente los centros de CAPREDENA cubren las prestaciones dentales y de salud ambulatoria en 26 especialidades. Sus centros estn ubicados en Santiago Centro (Centro Medico Dental Santiago), La Florida (Centro de Rehabilitacin Fsica y Salud Mental La Florida), Limache (Clnica Geritrica Limache), Valparaso (Centro Mdico Dental Valparaso) y Talcahuano (Centro Mdico Dental Talcahuano). Especficamente, los subsistemas de salud propios de cada rama de las FFAA, como as tambin sus establecimientos asociados, son: a) Ejrcito El Comando de Salud de Ejrcito (COSALE)44, es el estamento que organiza las atenciones de salud de todos los beneficiarios del Sistema de Salud del Ejrcito (SISAE). Del COSALE depende la Red de Salud conformada por: a) los Centros Clnicos, b) los Centros Mdico-Odontolgicos, c) los Hospitales Institucionales y d) la Jefatura Ejecutiva de los Fondos de Salud del Ejrcito (JEAFOSALE)45, esta ltima encargada de administrar los Fondos y cancelar las prestaciones de acuerdo a las coberturas legales existentes. Las coberturas del Fondo de Medicina Curativa son: la atencin mdica ambulatoria, la atencin de urgencia, hospitalizaciones, atencin dental, exmenes, convenios con pticas para lentes y audfonos, cobertura de trasplantes y medicamentos
44 45

www.cosale.cl www.jeafosale.cl

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inmunosupresores, y medicamentos por enfermedades oncolgicas. Especficamente, el COSALE clasifica sus instalaciones sanitarias de acuerdo a los siguientes 3 niveles de atencin: 1 Nivel de Atencin: con atenciones ambulatorias de baja complejidad, que pueden ser consultas mdicas y dentales, toma de muestras o intervenciones quirrgicas bsicas, otorgadas por los Centros Mdicos Militares (CMM). Estos estn ubicados en Santiago, especficamente en las comunas de Las Condes, Pealoln, Santiago Centro, Maip y San Bernardo. Tambin encontramos en este nivel los servicios (mdico y dental) del Edificio FFAA, ubicado en la comuna de Santiago Centro, de la Clnica Dental Ins de Surez, en Providencia, y de las Enfermeras Centralizadas o Regimentarias (23 en total), pertenecientes a las distintas divisiones del ejercito. 2 Nivel de Atencin: con atenciones ambulatorias de alta complejidad y alto nivel de resolucin. En este nivel operan los Centros Clnicos Militares (CCM) de regiones, los cuales estn presentes en Arica, Iquique, Concepcin, Valdivia, Coyhaique y Punta Arenas. A su vez, en Santiago encontramos la Central Odontolgica del Ejrcito (COE). 3 Nivel de Atencin: con atencin especializada y cerrada. Esta cuenta con hospitales madres orientados a prestar atencin cerrada a todo el personal militar, los cuales son el Hospital Militar de Santiago (HMS)46 y el Hospital Militar (HOSMIL) del Norte. Adems, presenta una atencin especializada en el Centro de Rehabilitacin Infantil del Ejrcito (CRIE). b) Fuerza Area (FACH) Su sistema de salud esta administrado por su respectiva Divisin de Sanidad, la cual es la organizacin institucional superior que rene todos los recursos destinados a entregar acciones de salud de la FACH. Estas acciones se organizan en: Medicina Curativa, Medicina Preventiva, Medicina Operativa y Medicina Aeroespacial. Entre los prestadores de salud de esta rama se encuentra el Hospital Clnico Institucional, la Red de Consultorios, la Central Odontolgica, el Centro de Medicina Preventiva, el Centro de Medicina Aeroespacial y las Escuadrillas o Grupos de Sanidad de las Brigadas Areas y de Unidades. Los consultorios se ubican en la ciudad de Iquique, Antofagasta, Quintero, Puerto Montt, Punta Arenas y Santiago, esta ltima con consultorios en las comunas de El Bosque, Conchal y Santiago Centro, ms el hospital clnico institucional de la comuna de Las Condes. Adems de las capacidades propias, la Divisin de Sanidad tiene a nivel nacional y regional diversos convenios con otras instituciones (pblicas y privadas) y con distintos profesionales independientes. Se destacan en este sentido, la cooperacin asistencial que establece con los Centros de Salud de las otras ramas de las Fuerzas Armadas, del Ministerio de Salud por medio de
El HMS, desde junio del 2007, est ubicado en la comuna de La Reina. El antiguo establecimiento que cumpla esta funcin, ubicado en Providencia, actualmente se encuentra en vas de privatizacin.
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su red de hospitales, de los Centros de Salud de CAPREDENA y de diversas Clnicas Privadas de regiones. c) Armada La Armada de Chile presenta un Sistema de Salud basado en un fondo solidario, que asegura la atencin tanto al personal activo como a su familia, pudiendo prolongarse hasta despus del retiro. El sistema de salud naval lo materializa la Direccin de Sanidad de la Armada, a travs del Hospital Naval de Via del Mar, el Hospital Naval de Talcahuano y el Hospital de las FFAA en Punta Arenas, como tambin los policlnicos de otras ciudades del pas. En aquellos lugares donde no existen apoyos navales, se da el intercambio con establecimientos pblicos, de las otras ramas de la defensa y privados. En esta red, los Hospitales Navales son los principales rganos ejecutores del Sistema de Salud de la Armada. Sus funciones generales son preventivas, curativas, operativas, de investigacin y docencia. Estos hospitales son: el Hospital Naval Almirante Nef (Via del Mar), el Hospital Naval de las Fuerzas Armadas (Punta Arenas), el Hospital Naval Almirante Adriazola (Talcahuano) y el Hospital Naval Puerto Williams. Para un nivel de atencin menos complejo, cuenta con Policlnicas, que son: la Policlnica Odontolgica de Valparaso, la Policlnica Odontolgica de Las Salinas, el Sistema de Atencin Mdica de la Armada (SAMAR) Concepcin, la Policlnica Mdico-Dental Iquique, Policlnica Mdico-Dental de Puerto Harris, la Policlnica Odontolgica de Via del Mar, Policlnica Mdico-Dental Santiago, la Policlnica Odontolgica de Villa Alemana y la Policlnica Mdico-Dental Puerto Montt. Finalmente, la red de salud de la Armada incluye Centrales Odontolgicas, que tienen funciones clnicas, curativas y preventivas en salud oral, como as tambin funciones administrativas, docentes y asistenciales. Aqu opera la Central Odontolgica de la Primera Zona Naval (Valparaso), la Central Odontolgica de la Segunda Zona Naval (Talcahuano) y la Central Odontolgica de la Tercera Zona Naval (Punta Arenas). 2) Fuerzas de Orden y Seguridad Pblica La Constitucin Poltica de la Repblica, en su artculo N 90 seala que las Fuerzas de Orden y Seguridad Pblica estn integradas por Carabineros e Investigaciones, las cuales son dependientes, al igual que las FFAA, del Ministerio de Defensa Nacional. Gendarmera, por su parte, an cuando es una institucin pblica dependiente del Ministerio de Justicia, comparte con estas instituciones su sistema previsional.

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Figura 6-B: Componentes del sistema previsional de las FF de Orden y S. Pblica

Carabineros

Sistema Previsional de Fuerzas de Orden y Seguridad Pblica

Polica de Investigaciones Gendarmera

Fuente: Elaboracin Propia

El rgimen previsional de estas instituciones tiene por poblacin beneficiaria a los imponentes de: a) Carabineros de Chile, b) Polica de Investigaciones de Chile, c) Gendarmera de Chile, d) Mutualidad de Carabineros y e) Pensionados y Funcionarios de DIPRECA, adems de las cargas familiares de todos ellos. Tambin se atiende a personas no beneficiarias del Sistema Previsional, incluyendo los provenientes de las Instituciones de Salud Previsional en convenio. La administracin del rgimen es distinta para el personal activo y el pasivo: en el caso del personal activo es ejercida por Carabineros de Chile a travs del Fondo para Hospitales, mientras que en el caso del personal pasivo se lleva a cabo por la Direccin de Previsin de Carabineros de Chile (DIPRECA)47. En cuanto a las prestaciones de salud, en el caso del personal activo se realizan a travs de los hospitales y centros de atencin institucionales, excepto en lo relativo a medicina preventiva que funciona a nivel de DIPRECA. En el caso del personal pasivo, las prestaciones son entregadas por el Hospital del Imponente, los centros de atencin, los hospitales institucionales y los convenios con instituciones estatales o privadas de salud. El financiamiento de este rgimen se da por medio de en un sistema de bonificacin (aranceles) y por medio del otorgamiento de prstamos para cubrir el monto con cargo al usuario. Los porcentajes de bonificacin son variables segn el tipo de prestacin, y los prstamos operan con un procedimiento de cuenta corriente que determina las capacidades de endeudamiento y pago por parte de cada pensionado. En general, la asistencia mdica, dental, hospitalaria, curativa, ambulatoria y de rehabilitacin de activos y pensionados se hace con cargo a DIPRECA, manteniendo los activos el derecho a sueldo ntegro hasta su recuperacin. La Direccin de Previsin de Carabineros de Chile nace con la creacin de Carabineros de Chile, institucin formada por los servicios de Policas Fiscales y de Carabineros en 1927. En ese entonces, slo el Cuerpo de Carabineros y los propios empleados de la Institucin estaban afectos a su rgimen previsional. Posteriormente, se incorporaron los funcionarios de los Servicios de Investigaciones e Identificacin y el Personal de Prisiones, y finalmente en el ao 1944, en virtud de la Ley N 7.996 lo hicieron los
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www.dipreca.cl

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empleados de la Mutualidad de Carabineros. A DIPRECA le corresponde, entre otras cosas, entregar a sus imponentes y cargas familiares reconocidas beneficios de orden mdico, hospitalario y asistencial. Para ello cuenta con 2 hospitales, unidades mdicas de apoyo al diagnstico, 17 clnicas y un laboratorio dental. Los distintos establecimientos y servicios que entrega se distribuyen de acuerdo a dstintas categoras de atencin, que son: Atencin Primaria: Policlnico de Especialidades, servicio de Atencin Domiciliaria, unidades de Atencin Preventiva, Oncologa Ambulatoria y Cardiologa. Atencin Secundaria: Policlnico, Laboratorio Central, Banco de Sangre, exmenes de Imagenologa, servicio de Terapia Ocupacional, de Kinesioterapia y Fisioterapia, Centro Cardiovascular y Gastroenterologa.

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Atencin Terciaria: servicios de hospitalizacin en el Hospital DIPRECA, el Hospital de Carabineros, Servicio Mdico Dental y las Instituciones de Salud en Santiago y Regiones que tienen convenios con DIPRECA (extra sistema). Finalmente, cabe hacer un alcance importante respecto a estas instituciones: la Red de Salud de DIPRECA se encuentra altamente centralizada, ya que no existen sucursales de salud en las distintas ciudades del pas. Por esta razn, la emisin de Bonos de Atencin Mdica en regiones se efecta por medio de las distintas instituciones donde se desempean los beneficiarios del sistema, y es ejecutado por los centros u hospitales que tienen convenio con DIPRECA. Otra caracterstica propia de esta institucin, es que adems de disponer de los tpicos fondos de atencin (medicina preventiva, curativa y voluntaria), presenta un seguro complementario de salud, al que los imponentes tienen acceso desde el ao 1992. Este tiene como objetivo minimizar las diferencias de arancel no cubiertas por las bonificaciones de DIPRECA, y se negocia con distintas entidades (carabineros lo negocia en forma separada a DIPRECA). En lo que concierne a DIPRECA el ao 2007 suscribi este contrato con la Compaa de Seguros La Chilena Consolidada S. A. Por otro lado, a diferencia de las FFAA, aqu no existe aporte para el Fondo Odontolgico, siendo este financiado por los propios imponentes. En detalle, las especificidades de cada rama son: a) Carabineros Esta institucin se encuentra normada por la Ley N 18.961, Orgnica Constitucional de Carabineros de Chile. A diferencia de las otras leyes orgnicas de la Defensa Nacional, su ley estipula solo la naturaleza, objetivos y funciones de la institucin, sin hacer aclaraciones en torno a los servicios previsionales contemplados para su personal (los cuales estn contenidos en la Ley Orgnica de DIPRECA). Carabineros de Chile no cuenta con un desarrollo organizacional fuerte en esta lnea. No obstante, y como se seal anteriormente, se hace cargo de la administracin de parte de la cobertura asistencial para su personal activo, que se entrega en los distintos Hospitales Institucionales. En lo relativo al pensionado, como ya se dijo, es DIPRECA el organismo encargado, y por lo tanto complementa a Carabineros a la hora de brindar los beneficios en salud. En el nico plano en que estas instituciones no trabajan en conjunto es en el Seguro Complementario de Salud, que desde 1996 Carabineros lo negocia por separado con la Mutualidad de Carabineros. b) Polica de Investigaciones (PDI) El Reglamento Orgnico de la Polica de Investigaciones de Chile (Decreto Supremo N 41) identifica a la Jefatura de sanidad (JESAN) como el organismo encargado del fomento, recuperacin y rehabilitacin de la salud del personal de la Institucin y sus cargas familiares. Esta entrega servicios de Atencin Primaria de Salud, a travs de unidades de laboratorio clnico, Procedimientos mdicos, Procedimientos de enfermera, de

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Ambulancias y de Servicio social. A estos beneficios puede acceder el personal de planta, el personal a contrata y las cargas familiares legalmente reconocidas por ambos. El personal a contrata, sin embargo, debe realizar previamente una solicitud a la Jefatura del Personal (derivada luego al Departamento de Remuneraciones), para que se le descuente mensualmente de sus haberes el 0,25% de su sueldo imponible. c) Gendarmera El reglamento orgnico de esta institucin es el Decreto Ley N 2.859. En l no se hace alusin al sistema de salud institucional, an cuando poseen instalaciones sanitarias propias. Estas atenciones en salud pueden clasificarse de acuerdo a dos grandes grupos beneficiarios: Prestaciones de Salud para los Internos: entregadas por las Unidades Mdicas de las instituciones penitenciarias, con el fin de asegurar la atencin en salud a sus internos y contribuir a la salud ambiental de las unidades penales. Para ello cuentan con establecimientos propios (94 enfermeras y hospitales penitenciarios), que entregan atencin primaria y de mediana complejidad, y con el acceso a prestadores pblicos y privados para los casos de mayor complejidad y urgencia. La administracin de las unidades mdicas se encuentra a cargo del Jefe de Unidad y de un equipo a nivel nacional que asesora directamente su labor. Este equipo compone la Direccin Nacional, y est compuesto por 15 profesionales del rea responsables de coordinar la atencin de salud en cada regin, as como de organizar a los funcionarios profesionales, tcnicos, administrativos que otorgan directamente la atencin de salud. A esta red de atencin, an cuando esta orientada a los internos, puede acceder tambin el personal de gendarmera. Prestaciones de Salud para el personal: entregadas por los Policlnicos Institucionales, con el fin de asegurar un tratamiento particular de la salud de los funcionarios internos, como as tambin de sus cargas familiares. Esta atencin se encuentra organizada por el rea de Atencin Perifrica de gendarmera, particularmente por la denominada Unidad Especial de Atencin de Salud a Funcionarios.

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CAPITULO II

Contexto histrico y legal del modelo de salud chileno

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2. Contexto histrico y legal del modelo de salud chileno48 1952: El Origen (Nacimiento del SNS)
El sistema de salud chileno tiene como hito fundacional la promulgacin de la Ley 10.383, en 1952, que establece la organizacin general de lo que se denomin el Sistema Nacional de Salud (SNS), organismo encargado de la proteccin de la salud para toda la poblacin y del fomento y recuperacin de la salud de los obreros, esposa e hijos hasta los 15 aos. Con la creacin del SNS se logra aunar las distintas actividades de salud que se encontraban dispersadas en una multiplicidad de organismos, los cuales eran: 1. 2. 3. 4. 5. La Direccin General de Beneficencia y Asistencia Social El Servicio Mdico de la Caja de Seguro Obrero El Servicio Nacional de Salubridad La Direccin General de Proteccin a la Infancia y a la Adolescencia La seccin tcnica de Higiene y Seguridad Industrial de la Direccin General del Trabajo 6. Los servicios mdicos y sanitarios de las municipalidades 7. El Instituto Bacteriolgico de Chile.

1958-1973: Las Mutuales (y la atencin en accidentes del trabajo)

En 1958 se crean las Mutuales de Seguridad para la proteccin de trabajadores contra riesgos y consecuencias de accidentes del trabajo y en 1968 se dicta la Ley 16.744 de Accidentes y Enfermedades Profesionales, que consolida a las Mutuales de Seguridad, ya que las faculta para captar fondos, adems de que les permite organizar y administrar un mecanismo de atencin integral en accidentes del trabajo.

1973 1980: Primeros Cambios Institucionales

Durante la dictadura militar, particularmente durante el periodo 1973-1980, se concreta una disminucin significativa del gasto social y del financiamiento del Sistema Nacional de Salud (SNS), aunque manteniendo la misma estructura organizacional.

1979: Primera Reingeniera al Sistema (de SNS a SNSS)

Es a partir de 1979 cuando se introducen cambios significativos en la estructura del sistema de salud, con el Decreto Ley 2.763. Este decreto reestructura el sector estatal de salud, modificando el rol del ministerio de salud y sus instituciones relacionadas, y creando el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). Por otro lado crea la Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast), el Instituto de Salud Pblica (ISP) y establece el rgimen de prestaciones a travs de FONASA.

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Fuente: Redaccin Colegio Mdico y MINSAL

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1980-1990: Municipalizacin e ISAPRES (Salud Pagada y Lucro)

En 1980 se concreta el proceso de municipalizacin de los Centros de Atencin Primaria, a partir de lo cual se traspasa, desde 1981 hasta 1988, un porcentaje estimado en 70% de los establecimientos de atencin primaria del SNSS a las municipalidades49. Dado el traspaso de la administracin de la Atencin Primaria de Salud a las municipalidades, la disolucin del SNS y la descentralizacin de la salud pblica en (entonces) 27 servicios autnomos, se vuelve a un modelo de administracin disperso de la salud en el pas. Por otro lado se reforma el sistema previsional de pensiones y salud, y comienza la cotizacin obligatoria del 4% de las remuneraciones para salud. En este contexto, en 1981 (Decreto con Fuerza de Ley N 3) se crean las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). Estas se consolidan plenamente en la Ley de Salud (18.469), de 1985, que regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud y crea el rgimen actual de prestaciones de salud. Aqu se institucionaliza el sistema mixto de salud que opera hasta nuestros das50. Con la creacin de las ISAPRE se promueven cambios culturales de importancia en el pas. En primer lugar, se introduce la nocin de que la salud es un bien que requiere de un pago. En segundo lugar, se reconoce al lucro en salud como legtimo y necesario para promover la llegada de capitales y tecnologa privada con el objetivo de obtener mejoras en la salud de la poblacin51. En el mismo ao las leyes 18.418 y 18.469 crearon el Fondo nico de Prestaciones Familiares y Subsidios. Se reorganiza a su vez el sector pblico en modalidades de atencin institucional y libre eleccin, y se establece el aporte financiero segn capacidad econmica. Para acceder al sistema previsional de salud, adems de la cotizacin obligatoria, con la Ley 18.566 de 1986 se incluy la posibilidad de utilizar un 2% adicional que se puede descontar de impuesto del empleador. Adems, con la Ley 18.675 de 1987 se aumentan las bases imponibles para el clculo de cotizacin previsional para el sector pblico y en 1988 se fija la cotizacin del 7% para pensionados del rgimen antiguo.

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Aedo, Cristin. Las Reformas de Salud en Chile. www.cep.cl Esta Ley ha tenido varias modificaciones, aunque en lo modular conserva las mismas caractersticas. Durante la dictadura militar se introdujeron 4 modificaciones (Ley N 18.566 de 30/10/86, Ley N 18.591 de 03/01/87, Ley N 18.681 de 31/12/87 y Ley N 18.899 de 30/12/89), y durante los gobiernos de la Concertacin se introdujeron otras cuatro modificaciones ms (Ley N 19.035 de 07/02/91, Ley N 19.299 de 12/03/94, Ley N 19.650 de 24/12/99 y Ley N 19.966 de 03/09/04). 51 Aedo, Cristin. Las Reformas de Salud en Chile. www.cep.cl

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1990-2007: Segundo Ciclo de Reformas (Superintendencia de ISAPRES, Estatuto Atencin Primaria, Plan Auge)
Con la llegada de la democracia (1990) y la apertura en todo sentido, se gestan una serie de cambios ejecutados en los distintos gobiernos de la concertacin: Los cambios parciales son: 1. La Ley 18.933, crea la Superintendencia de ISAPRES y modifica la legislacin de dichas instituciones (LEY ISAPRE, 1990). La creacin de la Superintendencia de ISAPRES, a partir de 1990, implic un cambio importante respecto al mecanismo de regulacin de estas instituciones, en la medida que FONASA, su competencia directa en la industria de seguros de la salud, dej de ser el encargado de su monitoreo, lo cual supuso una gestin mas neutral y transparente. En adelante fue la Superintendencia de ISAPRES la entidad a cargo de velar por el cumplimiento de la normativa y de promulgar disposiciones relativas al funcionamiento de las ISAPRES. 2. Se promulga el Estatuto de Atencin Primaria (1995)52. 3. Reforma de Salud (promulgada el 2004 y puesta en vigencia el 2005): Se resume en 5 leyes, siendo 2 los pilares fundamentales (AUGE y Autoridad Sanitaria)53 : Ley que crea el Rgimen General de Garantas de Salud (Ley 19.966): marco general en el que se inserta el sistema de Garantas Explicitas en Salud (GES), inicialmente denominado Plan Auge (Acceso Universal con Garantas Explcitas)54. Este sistema busca garantizar de manera universal un nmero ascendente de enfermedades (hoy 56) definidas en base a las prioridades sanitarias que estipul el MINSAL para esta dcada. Las garantas que en esta materia establece la ley son 4: acceso, oportunidad, calidad y financiamiento. Garanta explcita de acceso: es la obligacin de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones GE a sus beneficiarios. Garanta explcita de calidad: obligacin de otorgar la atencin de salud a travs de un prestador registrado o acreditado, cuya calidad ser estandarizada en funcin de algoritmos de ejecucin. Garanta explcita de oportunidad: establecimiento de un plazo mximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. Este plazo considera el

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Detallado en el prximo captulo. De estas, slo cuatro se han materializado, quedando fuera la Ley de Derechos y Deberes de la personas en materia de salud, por el carcter polmico de algunos de sus puntos a tratar. 54 An cuando fue su nombre original, el Plan Auge no se menciona en el RGGS, quedando la terminologa legal circunscrita al concepto de GE (garantas explcitas). Con esto se busco evitar la dicotomzacin entre enfermedades AUGE/no AUGE, segn la cual estas ltimas presentaran una atencin desregulada y precaria. No obstante el cambio de nombre, este ha seguido funcionando como tal a nivel de la opinin pblica.

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tiempo para55: - ser atendido por un prestador preestablecido. - ser atendido, cuando no ocurra por la va anterior; por un prestador alternativo designado por FONASA o la ISAPRE correspondiente. - ser atendido, cuando no ocurra por la va anterior; por un prestador definido por la Superintendencia de Salud (con cargo a FONASA o a la ISAPRE). Garanta explcita de proteccin financiera: establecimiento de un arancel mximo que deber efectuar el afiliado por prestacin o grupo de prestaciones calificadas como GE, el cual corresponde a un 20% del valor determinado en el arancel de referencia del Rgimen (incluye los medicamentos). Especficamente, la estructura de los aranceles fijados es la siguiente: - Gratuidad: para los indigentes y carentes de recursos beneficiarios de FONASA. - Copago del 20%: para todas las dems personas, tanto de las ISAPRE como de FONASA. - Cobertura financiera adicional: para aquellas personas afectadas por enfermedades de alto costo. Estas tienen derecho a que FONASA o las ISAPRE financien el 100% de los copagos que superen: a) dos remuneraciones mensuales; o b) 1,47 remuneraciones mensuales de los afiliados al grupo C de FONASA (personas con sueldo sobre el mnimo y bajo $186 150). - Ms de una enfermedad: para aquellas personas afectadas por ms de una enfermedad. Estas tienen derecho a eximirse de pagar ms all de tres sueldos mensuales, y en el caso del grupo C de FONASA, 2,16 sueldos. Ley de Autoridad Sanitaria, de adecuacin del subsistema pblico (Ley 19.937, modificatoria del Decreto Ley 2.726 de 1979): Consiste en un cambio en los niveles organizacionales y jerrquicos del subsistema pblico. Busca minimizar y/o eliminar las mltiples burocracias originadas en el antiguo sistema. El siguiente diagrama muestra la organizacin de la Autoridad Sanitaria posterior a la reforma:

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Drago, M. (2006). La Reforma al Sistema de Salud Chileno desde la perspectiva de los Derechos Humanos, Serie Polticas Sociales N 121, CEPAL.

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Figura 7: Autoridad Sanitaria

Ministerio de Salud
SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA SEREMI INSTITUTO DE SALUD PBLICA SUPER SALUD FONASA ISAPRES PRESTADORES PRIVADOS SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES CENABAST SS de SALUD

PRESTADORES PBLICOS Hospitales Autogestionados Experimentales Atencin Primaria Municipal

Fuente: Elaboracin en base a Drago (2006) e investigacin propia.

Ley que establece nuevas Regulaciones a las ISAPRES (Ley 20.015): Principalmente se regulan los precios de los planes para las ISAPRES, adems de dotar de nuevas herramientas a la entonces Superintendencia de ISAPRES (que pasa a denominarse Superintendencia de Salud con la entrada en vigencia de la Ley de Autoridad Sanitaria). Estas regulaciones son: - Limitacin al aumento del valor de planes: fija la prima a pagar en funcin de un precio base (igual para todos los miembros de un plan) que es multiplicado por tablas de riesgo. Adems, prohbe que los precios varen durante el ao, dejando estipulado que solo pueden variar de un ao a otro. - Reduccin de tablas de riesgos: por un lado, limita el nmero de tablas de riesgo con las cuales las ISAPRES pueden calcular los planes para sus cotizantes, quedando en slo dos por ISAPRE (de 2 400 aprox.). Por otro, regula los factores y los tramos que componen esas tablas. - Banda de aumento del precio base: exige a las ISAPRES el clculo de un promedio ponderado del alza de todos sus planes, y en base a esta cifra establece un techo al aumento de cada plan, que no puede ser mayor ni menor al 30% del incremento de este valor. Para efectos de fiscalizacin en esta materia, obliga a las ISAPRES a anunciar a la Superintendencia su promedio ponderado. Derechos y Deberes de las personas en materia de salud: Establece derechos y deberes para los usuarios de la salud, derechos tales como: recibir compaa y asistencia religiosa o espiritual, el derecho a formular consultas y reclamos, el derecho a la informacin, etc. Ley de Financiamiento de la Reforma de la Salud (Ley 19.888): Aumento del IVA (18% a 19%) y creacin de un Fondo de Compensacin de Riesgo.

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CAPITULO III

Legislacin Laboral y el Sistema de Salud Chileno

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3. Legislacin Laboral en el Sistema de Salud

El presente captulo aborda cuatro aspectos claves de los derechos laborales de los trabajadores de la salud, los cuales son: a) relacin contractual, b) derechos colectivos, c) seguridad social y d) seguridad laboral. En los dos primeros se exponen las diferencias que en materia legal presentan los trabajadores del sector pblico y los trabajadores del sector privado, e internamente las que existen entre las distintas categoras de funcionarios. En los ltimos dos aspectos, no obstabte, los derechos son los mismos para todos los trabajadores del pas, por lo que no se hacen distinciones. A. Relacin Contractual Los trabajadores del sistema de salud chileno se encuentran regidos principalmente por cuatro marcos jurdicos contractuales, de los cuales, tres regulan al sector pblico de salud y uno al sector privado. Estos son: Cuadro 23: Resumen Normativa Laboral Sectores de la Salud

Sectores

Sector Pblico

Marcos Jurdicos Contractuales Leyes N 15.076, N 19.664 y N 20.261 Ley N 18.834, Estatuto Administrativo Ley N 19.378, Estatuto de Atencin Primaria Cdigo del Trabajo

Personal Regido Mdicos, Odontologos, Qumico Farmacuticos y Bioqumicos Planta de Directivos, Profesionales, Tcnicos, Administrativos y Auxiliares del SNSS, Subsecretaras y Organismos Autnomos Todo el personal que trabaja en consultorios y postas de AP dependientes de los municipios Todos los trabajadores dependientes de empleadores privados

Sector Privado

Fuente: Elaboracin propia en base a documentos de Mesa del Sector Pblico 2007.

SECTOR PBLICO I) Profesionales funcionarios de la salud no municipalizada Las disposiciones que regulan las condiciones laborales y contractuales de estos profesionales datan del ao 1979, 2000 y 2008, y estn contenidas en las leyes N 15.076, N 19.664 y N 20.261, respectivamente. La Ley N 15.076 es el primer cuerpo legal que regula esta materia y determina la categora especial bajo la cual actualmente se acoge este tipo de trabajadores, la cual es de: Profesionales Funcionarios. En dicha categora se incluyen a los a) mdicos-

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cirujanos, b) farmacuticos o qumicos-farmacuticos, c) bioqumicos y c) cirujanos dentistas que trabajan en la salud pblica56. En esta ley, queda establecido el concurso pblico como el mecanismo de ingreso a cualquier cargo. Luego se precisan los distintos componentes del contrato de trabajo que regula a sus ocupantes. Algunas de estos componentes, en conjunto con las posteriores modificaciones, son claves para entender la actual situacin laboral de los mdicos pblicos en Chile, lo que se relaciona a su vez con la disponibilidad y calidad de la atencin en la salud pblica. Respecto a la jornada laboral, esta ley indica que un profesional funcionario tiene una jornada completa si trabaja 44 horas semanales (con 8 horas diarias de lunes a viernes y 4 horas el sbado) y una jornada parcial si trabaja 33 horas semanales (6 horas de lunes a viernes y 3 el sbado), 22 horas semanales (4 de lunes a viernes y 2 el sbado) u 11 horas semanales (2 de lunes a viernes y 1 el sbado). Fija a continuacin los sueldos y beneficios que componen las remuneraciones de las distintas jornadas. Estos beneficios pueden ser obligatorios o voluntarios para los empleadores, existiendo en el primer caso 3 asignaciones y un aumento salarial y en el segundo 5 asignaciones ms el pago extra por turno nocturno. Considerando el total, se puede observar que los beneficios econmicos disponibles para los profesionales funcionarios son mltiples (9 asignaciones) y prcticamente no se diferencian entre uno u otro tipo de jornada (salvo en la asignacin profesional, que es exclusiva para los profesionales de jornada completa). Estos incentivos salariales tienen la finalidad, como cualquier incentivo variable, de aumentar la constancia y productividad de los trabajadores, haciendo depender de ellos las mejoras o menoscabos en sus retribuciones. Es de suponer que por dicha razn es que el sueldo base se mantiene en umbrales no muy altos. Por otro lado, esta ley establece un sistema de calificaciones para los profesionales funcionarios de los Servicios Pblicos, realizado en base a 4 listas, el cual tiene por funcin evaluar la calidad del trabajo que stos realizan. Por ultimo, a todos los trabajadores afectos a esta ley tambin les rige el Estatuto Administrativo de manera subsidiaria. Un segundo cuerpo legal, que se dicta con posterioridad, es la Ley N 19664. Esta se centra particularmente en la generacin de incentivos para las jornadas diurnas y en la incorporacin de mayores y nuevos detalles a las definiciones y clculos generales de la ley anterior. En cuanto a los sueldos base, estipula que el ms alto corresponde al de jornada completa, con un monto total de $359.243. A partir de este sueldo se ordenan de manera decreciente los de las dems jornadas.
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Integrada por los Servicios de Salud, los Servicios de la Administracin Pblica, las empresas fiscales y las instituciones semifiscales o autnomas. De este espectro, cuatro instituciones se ven slo parcialmente afectadas por esta ley: las fuerzas armadas y carabineros, las municipalidades, las universidades y las aduanas e impuestos internos.

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Por otro lado, aade una estructura jerrquica con opciones de movilidad para los profesionales no directivos de los SS que trabajan con jornadas diurnas, la cual est contenida en la denominada Carrera Funcionaria. Esta carrera funcionaria est estructurada en dos etapas: una etapa bsica, que es la Etapa de Destinacin y Formacin, y otra etapa ms elevada, que es la Etapa de Planta Superior. Cada etapa tiene aparejada ciertas diferencias en los beneficios para sus trabajadores, que quedaron en 7 asignaciones en total. La Etapa de Destinacin y Formacin est especialmente orientada para los profesionales recin egresados. La modalidad de empleo que utiliza es a contrata, bajo el cargo de Mdico General de Zona (lugares apartados y rurales). Esta etapa no puede exceder los nueve aos, abrindose la postulacin para ascender a cargos superiores a partir del sexto ao de desempeo. La Etapa de Planta Superior est asociada a experiencia altamente calificada y se integra por profesionales de planta que son sometidos a un sistema de acreditacin constante, cada nueve aos. Adems presenta una jerarqua interna, constituida por tres niveles. Finalmente, respecto al sistema de calificaciones, esta ley homologa con el Estatuto Administrativo las categoras y los rangos estipulados para los funcionarios de los SS57. Existe adems un ltimo cuerpo legal que regula a los profesionales funcionarios de la salud pblica, el cual es el ms reciente de todos: la Ley N 20.261 del 2008. Esta ley realiza algunas modificaciones a las leyes precedentes (relativas principalmente a la remocin y reemplazo de los cargos) y aade un requisito de ingreso para el cargo de mdico-cirujano en SS y en APS, como as tambin para el que atienden en modalidad Libre Eleccin de FONASA. Este requisito es haber obtenido a lo menos la puntuacin mnima en el Examen nico Nacional de Conocimientos de Medicina, lo que tiene por finalidad elevar la calidad de la atencin en la Salud Pblica. II) Otros funcionarios de la salud no municipalizada Los trabajadores que conforman la Planta de Directivos, Profesionales, Tcnicos, Administrativos y Auxiliares del SNSS, Subsecretaras y Organismos Autnomos, se encuentran regidos por la Ley N 18.834 de 1960, ms conocida como Estatuto Administrativo. Esta ley regula las relaciones entre el Estado y el personal de los Ministerios, Intendencias, Gobernaciones y de los servicios pblicos centralizados y descentralizados creados para el cumplimiento de la funcin administrativa. Sin embargo, no es la nica normativa que regula a estos funcionarios. Existen tambin leyes que regulan aspectos especficos de las condiciones laborales de los distintos gremios del sector pblico, denominadas leyes especiales, las cuales son acordadas entre estos y el Estado mediante mesas de negociacin.
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Estas categoras son detalladas en el cuerpo legal los otros trabajadores no municipales.

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El estatuto establece dos tipos de empleo: a contrata y de planta. El empleo a contrata es aquel que tiene carcter transitorio, de duracin hasta el 31 de Diciembre de cada ao (con posibilidad de prrroga un mes antes de la fecha), mientras que el de planta es aquel empleo de carcter permanente, que puede tener la calidad de titular: si llena un cargo vacante, suplente: si llena provisoriamente un cargo vacante o que no esta siendo ocupado por el titular, o subrogante: si llena el cargo del titular o suplente por el slo ministerio de la ley. Proporcionalmente el nmero de funcionarios a contrata no puede sobrepasar el 20% del total de cargos de planta (criterio que se utiliza para todas las normativas de los funcionarios pblicos) Respecto a las remuneraciones, seala que las escalas con que se fijan tienen como lmite ms alto aquellas remuneraciones que perciben los trabajadores de planta, de manera que los funcionarios a contrata no pueden exceder a remuneraciones iguales o mayores que estas. Adems de los sueldos fijos, en casos particulares estipulados por el estatuto se establecen 6 posibles asignaciones para los trabajadores (mas las de las leyes especiales), sin contar las que corresponden a asignaciones familiares y maternales. Un beneficio con el que no cuentan los trabajadores a contrata que no han sido recontratados es el de vacaciones, pues este se concibe slo para los trabajadores que han cumplido por lo menos un ao en sus funciones. Los ingresos al cargo de titular se efectan por medio de concurso pblico, principio que busca dotar de neutralidad y transparencia al funcionamiento de la administracin pblica. Con el mismo objetivo, el estatuto establece la incompatibilidad para que en una misma institucin y habiendo relacin jerrquica de por medio, se encuentren trabajando personas ligadas entre s por matrimonio, por parentesco de consanguinidad (hasta el tercer grado inclusive), por afinidad hasta el segundo grado o por relacin de adopcin. No obstante, esta incompatibilidad no rige entre los Ministros de Estado y los funcionarios de su dependencia. La jornada laboral puede ser completa o parcial, y tiene como lmite las 44 horas semanales (distribuidas de lunes a viernes) y las 9 horas diarias, una hora menos que el mximo legal permitido para los trabajadores dependientes de empleadores privados (con 45 horas semanales y 10 horas diarias). Como mtodo de incentivo, este estatuto tambin presenta una Carrera funcionaria. En esta, la pertenencia a los distintos escalafones jerrquicos est determinada por las capacitaciones institucionales realizadas por la evaluacin obtenida en el sistema de calificaciones. Dicho sistema es aplicado para todos los funcionarios (de planta o a contrata), y se compone de las siguientes 4 listas: Lista 1: distincin Lista 2: buena Lista 3: condicional

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Lista 4: eliminacin En los Servicios de Salud, el proceso de calificacin se lleva a cabo por una Junta Calificadora, que est presente en todos los hospitales. La Asociacin de Funcionarios con mayor representacin en el respectivo Servicio o institucin tiene derecho para designar a un delegado con derecho a voz en esta instancia. Por ltimo, los funcionarios pblicos tambin se encuentran normados en materia remuneracional por el Decreto ley N 249 de 1973, que fij la Escala nica de Sueldos. Dicha escala naci con el objetivo de a) eliminar las diferencias en las remuneraciones del personal que desempea un mismo cargo en las distintas instituciones del sector pblico, b) definir la relacin de remuneraciones que debe existir entre los diferentes cargos o escalafones de la administracin pblica, c) simplificar los sistemas de pagos del personal pblico, d) extender la aplicacin de estas normas del Sector Pblico a otras entidades y e) uniformar las jornadas de trabajo y algunos aspectos en materias de personal. Este decreto fue modificado por la Ley 19917 del 2003 (con modificaciones a su vez el 2004, 2006 y 2007), la cual otorga un reajuste de las remuneraciones de este personal, de sus asignaciones familiares, maternales y del subsidio familiar, aadiendo adems algunos aguinaldos y beneficios. III) Funcionarios de la salud municipalizada Los funcionarios de la salud municipalizada o APS se rigen bajo la Ley N 19.378 de 1995, denominada Estatuto de Atencin Primaria. La promulgacin de esta ley fue producto de un largo proceso de negociacin entre los gremios de los funcionarios de las APS y el Estado, que vale la pena detallar. Cuando en 1981 se traspasan los consultorios dependientes de los SS a las municipalidades, el personal que trabajaba en estos establecimientos perdi la calidad de funcionarios pblicos y fue contratado bajo la normativa del cdigo del trabajo. Con esto, se vieron excluidos de lo que consideraban los beneficios propios del Estatuto Administrativo, como la estabilidad laboral y la carrera funcionaria, entre otros. La principal demanda que entonces levanto este sector fue el retorno de los consultorios a la dependencia administrativa de los SS, pero dada las dificultades estructurales para volver al antiguo rgimen, la principal aspiracin pronto paso a ser la creacin de un estatuto administrativo propio, lo que se logr el ao 1994 despus de varias movilizaciones. Este Estatuto de Atencin Primaria norma la administracin, financiamiento y coordinacin de la atencin primaria u otro centro de salud dependiente de las municipalidades. Adems regula todas las condiciones laborales del personal, salvo en el caso de que este no sea administrado directamente por la municipalidad, donde solo rige para el personal que trabaja en la atencin directa de salud. Reconoce las siguientes categoras funcionarias:

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a) Mdicos Cirujanos, Farmacuticos, Qumico-Farmacuticos, Bioqumicos y Cirujano-Dentistas. b) Otros profesionales. c) Tcnicos de nivel superior. d) Tcnicos de Salud. e) Administrativos de Salud. f) Auxiliares de servicios de Salud. Los trabajadores son definidos en trminos de dotacin de personal, especificada de acuerdo al nmero de horas semanales requeridas por la institucin y fijada anualmente por la entidad administradora. Establece dos tipos de contrato: a plazo fijo (contratados por periodo igual o inferior a un ao, los cuales pueden ser hasta el 20% de la dotacin total) e indefinido (previo concurso publico llamado por la entidad administradora) Las remuneraciones estn compuestas por el sueldo fijo (del cual tambin participa la asignacin de Atencin Primaria Municipal) ms 4 asignaciones que dependen de: a) la naturaleza de las funciones del trabajador, b) peculiares caractersticas del establecimiento, c) evaluacin del desempeo del funcionario. Respecto a la Jornada ordinaria, este estatuto se cie a la normativa del Estatuto Administrativo, aadiendo adems que debe estar organizada en turnos continuos entre 8 y 20 horas. La Jornada parcial no puede ser menor de 22 horas semanales. Si se requiere de trabajo en horas extraordinarias, estas debern ser pagadas como tal. El personal en jornada parcial no podr hacer horas extraordinarias. La carrera funcionaria, a diferencia de la establecida por el Estatuto Administrativo, se encuentra para estos trabajadores ampliamente detallada. Esta es definida como el conjunto de disposiciones y principios que regulan la promocin, mantencin y el desarrollo de cada funcionario en su respectiva categora. Cada categora est constituida por 15 niveles diversos, sucesivos y crecientes, que se ordenan de manera ascendente a partir del nivel 15. Para ascender de un nivel a otro se utilizan los criterios de experiencia, capacitacin y mrito, evaluados por una Comisin Calificadora. El ingreso a la carrera funcionaria se materializa a travs de un contrato indefinido, previo concurso pblico. Al igual que en las otras normativas de los funcionarios pblicos, el personal regulado por esta ley tiene derecho a estabilidad en sus funciones, terminando su contrato solo por las causales de: a) renuncia voluntaria, b) falta de probidad, c) incumplimiento de funciones o acto inmoral probado por sumario, d) vencimiento de plazo del contrato, e) jubilacin, f) fallecimiento, g) calificacin en lista de eliminacin (por 2 periodos consecutivos o 3 acumulados), h) salud incompatible o i) ser declarado reo.

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En forma supletoria se aplican para estos funcionarios las normas de la Ley N 18.883, Estatuto de los Funcionarios Municipales. SECTOR PRIVADO El Cdigo del Trabajo es el conjunto de normas legales que regulan la relacin laboral de todos los trabajadores dependientes del sector privado. Sus normas, abarcan tanto el derecho individual como el derecho colectivo. El primer Cdigo del Trabajo data del ao 1931 y fue gestado luego del perodo de agitacin popular conocido la Cuestin Social. Desde su gnesis hasta el da de hoy, el Cdigo ha presentado ciertas reformas, siendo el Plan Laboral de 1978 (DL 2.200) una de las ms relevantes del perodo. Dicho decreto reformul gran parte de los derechos colectivos del trabajo limitando fuertemente la accin sindical. Respecto a la relacin contractual este define como trabajador a toda persona natural que preste servicios personales, intelectuales o materiales, bajo dependencia o subordinacin y en virtud de un contrato de trabajo58. Como bien lo sintetiza Feres (2008): el contrato de trabajo admite diversas clasificaciones, a partir de sus modalidades. Por ejemplo: Por su duracin (tiempo indeterminado o a plazo, por la duracin de la obra o faena para la cual se ha sido contratado, etc.); Por la especificidad del trabajo o las funciones (contratos especiales); Por condiciones especficas de la prestacin de los servicios (por ejemplo el lugar de trabajo, ello afecta desde desplazamientos, jornadas, supervisin, etc.); Por condiciones personales del trabajador (contratos de jvenes, de discapacitados, de adultos mayores, de embarazadas, etc.; o Por la atipicidad de las prestaciones (teletrabajo, guardias de seguridad, a tiempo parcial), etc. Respecto a la jornada de trabajo, esta se establece en 45 horas a la semana. Se indica as tambin que las personas no pueden trabajar ms de 10 horas al da y que no pueden trabajar ms de 6 das seguidos. La jornada de 45 horas deber distribuirse en 5 6 das. Existen excepciones a la limitacin mxima de la jornada laboral, para los trabajadores que se incluyen en los siguientes 6 casos: a) presten servicios a distintos empleadores b) gerentes, administradores, apoderados con facultades de administracin y todos aquellos que trabajen sin fiscalizacin superior inmediata, c) contratados de acuerdo con este Cdigo para prestar servicios en su propio hogar o en un lugar libremente elegido por ellos d) agentes comisionistas y de seguros, vendedores viajantes, cobradores y dems similares que no ejerzan sus funciones en el local del establecimiento. e) trabajadores que se desempeen a bordo de naves pesqueras.
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Mara Ester Feres (2008). Apuntes de Clase Derecho del Trabajo, Facultad de Ciencias Econmicas y Administrativas Universidad Central de Chile.

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f) trabajadores contratados para que presten sus servicios preferentemente fuera del lugar o sitio de funcionamiento de la empresa, mediante la utilizacin de medios informticos o de telecomunicaciones. El Cdigo del Trabajo es muy flexible en lo referido a la jornada ordinaria de trabajo, incluyendo los siguientes mecanismos que flexibilizan la jornada: Contratos de Jornada Parcial, Facultades Unilaterales del Empleador, Jornadas Diurnas y Nocturnas y Sistema de Turnos. En materia de remuneraciones establece que sta se compone del sueldo fijo o base, el pago por horas extras, las comisiones y la participacin y gratificacin sobre las utilidades (participacin financiera de los trabajadores en las empresas). Las comisiones seran el principal componente del denominado sueldo variable, elemento fuertemente potenciado por el empresariado chileno para aumentar la productividad de los trabajadores. No se incluye en esta normativa algn incentivo anlogo a la carrera funcionaria que encontramos en los trabajadores pblicos.

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B. Derechos Colectivos SECTOR PBLICO Los funcionarios pblicos no pueden organizarse en sindicatos, no tienen derecho a negociar colectivamente ni presentar petitorios. Estas prohibiciones se encuentran contenidas en el Estatuto Administrativo, en su Artculo 78, donde se niega la posibilidad de Organizar o pertenecer a sindicatos en el mbito de la Administracin del Estado; dirigir, promover o participar en huelgas, interrupcin o paralizacin de actividades, totales o parciales, en la retencin indebida de personas o bienes, y en otros actos que perturben el normal funcionamiento de los rganos de la Administracin del Estado. Bajo esta norma tambin se rigen los Profesionales Funcionarios y los trabajadores de la Atencin Primaria. Sin embargo, en la prctica se ha ejercido la conformacin de organizaciones gremiales y se han realizado distintos procesos de negociacin con el gobierno. En este plano, est pronto a legislarse una ley de asociacin gremial para el sector pblico. Sectorialmente, el panorama de las organizaciones y mecanismos de negociacin que tienen los distintos funcionarios pblicos de la salud es el que sigue: - Los profesionales funcionarios se agrupan en captulos y su mayor representante gremial es el colegio profesional, que acta como sindicato (no se encuentra regulado por la Ley de Asociaciones Gremiales). Este negocia con una comisin encabezada por el Subsecretario de Redes Asistenciales. - Los funcionarios del Estatuto administrativo, que trabajan en los Servicios de Salud, negocian en mesas bipartitas paralelas con los principales 4 gremios del sector. Los que trabajan en las subsecretarias y organismos autnomos del estado negocian tambin de esta manera. - Los funcionarios de la Salud Municipal (no mdicos) negocian de manera tripartita con municipalidades y gobierno central, representados por la confederacin que rene a sus organizaciones de base. En el ao 2001, a partir de la reforma de salud, se negoci con las distintas agrupaciones de funcionarios pblicos de salud, instancia en la cual se abordaron reivindicaciones estructurales, incentivo al retiro, creacin de asignaciones de turno, asignaciones de desempeo colectivo, entre otras. SECTOR PRIVADO A diferencia del sector pblico, el Cdigo del Trabajo en su funcin tutelar contempla la posibilidad de conformar organizaciones sindicales que velen por los derechos laborales de sus asociados y de negociar colectivamente con acuerdos reglados (con fuero y con derecho a huelga) como lo son los contratos colectivos de trabajo.

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CASOS ESPECFICOS Existen adems casos especficos de instituciones que presentan caractersticas tanto pblicas como privadas, en las cuales los derechos colectivos de los trabajadores presentan ciertas ambigedades. Estas son59: Corporaciones Municipales de derecho privado: Los funcionarios pueden formar sindicatos pero no negociar colectivamente. Universidades: Sus unidades de atencin mdica se rigen por sus respectivos estatutos acadmicos. En la Universidad Catlica los funcionarios pueden formar sindicatos pero no pueden negociar colectivamente. En la Universidad de Chile los trabajadores de la salud, an cuando no pueden formar sindicatos, estn integrados de hecho en una Asociacin de funcionarios del Hospital J.J. Aguirre, donde estn afiliados los del rea administrativa y paradocente. Si bien los profesionales funcionarios que se desempean en estos establecimientos no se encuentran afectos a la ley N 15.076, esta ley establece que los estatutos de la universidad deben ajustarse sus disposiciones en materias referentes al horario de trabajo, incompatibilidades y remuneraciones. Instituciones privadas con ms del 50% de financiamiento estatal: su personal si bien puede constituir sindicatos, no puede negociar colectivamente. Ejemplo de estos casos son CONIN y COANIQUEM. Defensa Nacional: Su personal mdico se rige por el estatuto de cada institucin de la DN. No pueden organizarse ni cuentan con derechos laborales. Sin embargo, algunos Colegios Profesionales se han organizado por Captulos profesionales por hospital. C. Seguridad Social La seguridad social incluye dos dimensiones, la previsin social y la previsin de salud. Ambas, se hacen presentes de manera directa y obligada en todos los trabajadores bajo subordinacin y dependencia (pblicos y privados). La no presencia de alguna dimensin constituye una irregularidad al sistema. La previsin social (DL 3.500 de 1980) consiste en un plan de ahorro obligatorio el cual va fondos de inversin son administrados para maximizar las ganancias. La administracin de los dineros ahorrados est en mano de agentes privados, las llamadas Administradoras de Fondos de Pensin (AFP). No existe AFP estatal. El sistema funciona a travs del descuento mensual de un 10% de la renta imponible. Es obligacin del empleador realizar el descuento correspondiente para luego cotizar en la AFP. Una de las grandes limitaciones del sistema de AFP del DL 3.500 es que depende en gran medida de la capitalizacin individual, es decir de la capacidad que tenga cada
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La informacin sobre algunos de estos casos se obtuvo de Arrieta, Adolfo (2003). Mercado de trabajo, organizacin y representacin sindical y gremial. En: Textos de capacitacin ACTRAV-OIT.

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trabajador para ahorrar, segn sea su renta imponible. Se dice entonces, que es un sistema poco equitativo. Con la Reforma Previsional (Ley 20.255) se busca un sistema solidario basado en los siguientes principios: Derecho a la proteccin social (seguridad y certeza), Legitimidad y participacin ciudadana, Solidaridad, Igualdad y Equidad. El gran avance de la Reforma es que quienes no tienen ahorros previsionales, e integran grupos familiares pertenecientes a los quintiles ms pobres del pas, recibirn lo que se ha llamado Pensin Bsica Solidaria (PBS)60. Con ello se corrige en gran medida el sistema inequitativo del antiguo sistema, en el que las pensiones dependan casi exclusivamente del xito profesional de cada persona. La previsin de salud (DFL N 3 de 1981) supone un seguro obligatorio, el cual debe ser tomado con alguna de las ISAPRES o bien con FONASA. El sistema funciona a travs del descuento mensual de un 7% de la renta imponible. A travs de la previsin de salud, se tiene acceso a las licencias mdicas y maternales. Con ellas, los afiliados, pueden ausentarse del trabajo por razones mdicas y siguen recibiendo goce de sueldo. D. Seguridad Laboral y Seguro Obligatorio de Accidentes Laborales (LEY 16.744) Otro punto interesante de sealar respecto de las normas que protegen a los trabajadores es la seguridad laboral. En este punto nos encontramos con la Ley 16.744, que regula la materia de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. La norma, de carcter obligatorio, protege a todos los asalariados. El financiamiento corre por parte del empleador quien debe cotizar para financiar de las prestaciones. La ley cubre tres tipos de contingencias: Enfermedades Profesionales, Accidentes de Trayecto (los ocurridos entre el hogar y el lugar de trabajo) y por supuesto, los Accidentes de Trabajo (ocurridos en el lugar donde desempea el trabajo o a causa del trabajo).

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Para mayores detalle respecto a la reforma previsional ver: www.reformaprevisional.cl

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CAPITULO IV

Financiamiento del Sistema de Salud Chileno

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4. Financiamiento
El sistema global de salud reconoce las siguientes fuentes de financiamiento: a) Los impuestos, directos e indirectos, administrados por el gobierno. b) Los tributos municipales o comunales, administrados por las municipalidades. c) La cotizacin obligatoria desde los trabajadores a FONASA o ISAPRE (7% del salario), en virtud del rgimen de seguro de salud. d) El pago adicional que realizan algunas personas para su afiliacin a algn plan de las ISAPRE (costo adicional al 7% obligatorio), y el pago opcional de las personas que de manera independiente se afilian a una ISAPRE. e) Donaciones y contribucin de fondos a instituciones privadas de salud sin fines de lucro. f) El co-pago de bienes y servicios de salud por medio de bonos, segn aranceles fijados, a ISAPRE y FONASA, y el pago de prstamos de salud otorgados por FONASA. g) Gastos directos por pago de servicios asistenciales de la salud por las personas que no pertenecen a sistemas previsionales o cuya previsin no cubre dichos servicios. h) Gasto directo en la compra de bienes, especialmente medicamentos. i) Otros gastos, como el pago de bienes y servicios del rea de la medicina informal o tradicional. j) El aporte de las empresas al Rgimen de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales y algunas donaciones de entidades externas.

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Figura 8: El Financiamiento de la Salud en Chile

Trabajadores de Ingresos ALTOS Cotizan / Nutren de recursos Financia PRESTADORES PRIVADOS

ISAPRES

Trabajadores de Ingresos BAJOS Cesantes

Cotizan / Nutren

Financia (Planes Libre Eleccin)

FONASA
Va Subsidios "nutren de recursos"

SNSS Financia

No Cotizantes

FISCO

Financia va Aporte Fiscal Inyeccin de recursos financieros Consultorios

Municipios

Fuente: Elaboracin propia y Esquematizacin de lvaro Covarrubias (2000), El Sistemas de Salud Chileno en Cifras, Revista Perspectivas, Vol. 4, N 1, pp. 141-151.

El diagrama sintetiza los beneficiarios (columna izquierda), las entidades financieras (crculos centrales) y los prestadores de salud (costado derecho). Muestra tambin que el financiamiento privado tiene sus sostenes fundamentales en las cotizaciones obligatorias proporcionales al salario. En el caso del subsector pblico, adems de las cotizaciones est el aporte fiscal que es el responsable de gran parte de los recursos. La ptica Pblico / Privado Siguiendo con la tnica del presente estudio, el financiamiento tambin se debe caracterizar y comprender desde la ptica de lo pblico y de lo privado. El sistema de salud chileno presenta un eje estructural clave, ms del 75% de la poblacin se atiende en FONASA y slo un 13,5% lo hace con la modalidad de las ISAPRES. Si se desagrega segn decil de ingresos, se puede observar que los grupos ms pobres son asistidos por el sistema pblico y los ms ricos por el sistema de ISAPRES.

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Cuadro 24: A qu Sistema de Salud Pertenece Ud.?

FONASA I II III IV V VI VII VIII IX X TOTAL %T 1.615.635 1.743.244 1.621.213 1.521.428 1.342.605 1.283.049 1.125.942 980.257 726.355 422.915 12.382.643 76,8% F.F.A.A. y del orden 7.779 11.355 23.692 34.806 37.371 58.568 75.362 80.158 62.258 44.345 435.694 2,7% ISAPRE 40.273 41.052 63.749 77.787 104.783 151.688 224.031 293.050 498.143 679.645 2.174.201 13,5% Ninguno (particular) 58.957 71.225 72.814 67.188 79.716 81.153 97.058 98.271 104.764 89.494 820.640 5,1% Otro Sistema 6.671 5.849 8.333 6.695 8.894 5.453 10.397 9.885 7.005 7.906 77.088 0,5% No sabe 15.525 19.916 19.397 23.759 36.453 28.442 28.517 25.914 19.360 7.434 224.717 1,4%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Cuadro 25 A qu Sistema de Salud Pertenece Ud.?

FONASA F.F.A.A. y del orden ISAPRE Ninguno (particular) Otro Sistema No sabe I II III IV V VI VII VIII IX X 92,6% 92,1% 89,6% 87,9% 83,4% 79,8% 72,1% 65,9% 51,2% 33,8% 0,4% 0,6% 1,3% 2,0% 2,3% 3,6% 4,8% 5,4% 4,4% 3,5% 2,3% 2,2% 3,5% 4,5% 6,5% 9,4% 14,3% 19,7% 35,1% 54,3% 3,4% 3,8% 4,0% 3,9% 5,0% 5,0% 6,2% 6,6% 7,4% 7,1% 0,4% 0,3% 0,5% 0,4% 0,6% 0,3% 0,7% 0,7% 0,5% 0,6% 0,9% 1,1% 1,1% 1,4% 2,3% 1,8% 1,8% 1,7% 1,4% 0,6%
Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

De los cuadros se desprende, que conforme se avanza en los deciles de ingreso, aumenta la participacin del sistema de ISAPRES. En el I decil, el 93% pertenece al sistema pblico. En el ltimo decil, el 54,3% pertenece al privado. El siguiente grfico reafirma el punto anterior.

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Grfico 4: A qu Sistema de Salud Pertenece Ud.?

Poblacin y Afiliacin Sistema de Salud, Segn Decil
Fuente: Elaboracin Propia en base a CASEN 2006 100% 80% 60% 40% 20% 0% I II III IV V VI VII VIII IX X FONASA ISAPRE

Este antecedente es fundamental a la hora de explicar el modelo de salud chileno. Si bien ms del 75% de la poblacin pertenece al sistema de salud pblico, el gasto pblico en este tem, como porcentaje del gasto total en salud llega a 48,8%. Es decir, el porcentaje minoritario de poblacin que se asiste en el sistema privado tiene un gasto en salud superior al dirigido al grueso de la poblacin. Esta injusta distribucin de los recursos financieros se traduce en un efecto migracin por parte de los profesionales de la salud, quienes, ven mejores oportunidades econmicas en el aparato privado que en el fiscal. Grfico 5: Gasto Total en Salud como % del PIB
Gasto Total en Salud como % PIB (Pblico + Privado) 7,1% 6,1% 6,2% 6,2% 6,1% 6,1%

1999

2000

2001

2002

2003

2006

Fuente: Elaboracin Propia en base OMS

Segn estadstica oficial de la Organizacin Mundial de la Salud61 (OMS), el Gasto Total en Salud como porcentaje del PIB es de 6,1% (2006), incluidas las fuentes privadas y pblicas. El promedio para un grupo de pases selectos, es de 8,34%. Chile est en los ltimos puestos (sobre Per y Venezuela).

61

La OMS, obtiene los datos de gasto pblico directamente de la Direccin de Presupuesto Fiscal, DIPRES

81

Si consideramos slo el gasto pblico como % del PIB, Chile registra un 3%, con lo que se ubica en la parte baja de la tabla de pases seleccionados (es decir, es uno de los pases que presenta menor proporcin Gasto Pblico / PIB ). Cuadro 26: Indicadores de Gasto en Salud, Cuadro Comparativo, 2006
Gasto Directo de Gasto Directo Gasto Gasto de Gasto % del Gasto Sanitario Gbno. Gral. Privado en Hogares % del Total % PIB En Salud (%) Salud (%) Gasto Privado Sanitario Total EE.UU 15,2% 44,6% 55,4% 24,3% 13,5% Alemania 11,1% 78,2% 21,8% 47,9% 10,4% Noruega 10,3% 83,7% 16,3% 95,4% 15,6% Francia 10,1% 76,3% 23,7% 42,2% 10,0% Canad 9,9% 69,9% 30,1% 49,6% 14,9% Uruguay 9,8% 27,2% 72,8% 25,0% 18,2% Suecia 9,4% 85,2% 14,8% 92,1% 13,6% Argentina 8,9% 48,6% 51,4% 55,6% 28,6% UK e Irlanda 8,0% 85,7% 14,3% 76,7% 11,0% Espaa 7,7% 71,3% 28,7% 82,0% 23,5% Colombia 7,6% 84,1% 15,9% 47,2% 7,5% Brasil 7,6% 45,3% 54,7% 64,2% 35,1% Paraguay 7,3% 31,5% 68,5% 74,6% 51,1% Bolivia 6,7% 64,0% 36,0% 79,3% 28,5% Mxico 6,2% 46,4% 53,6% 94,2% 50,5% Chile 6,1% 48,8% 51,2% 46,2% 23,7% Venezuela 4,5% 44,3% 55,7% 95,5% 53,2% Per 4,4% 48,3% 51,7% 79,0% 40,8% PAISES SELECTOS
Fuente: Informe sobre la Salud en el Mundo OMS 2006

Para 2007, segn los ltimos antecedentes que se han pesquisado, el gasto pblico en salud es de un 3% del PIB62. Grfico 6: Gasto Pblico en Salud
3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Fuente: DIPRES

Gasto en Salud como % PIB

62

En 1973 el gasto era del 4% y el Gasto Fiscal de 2,5%: Informe de la Cmara de Diputados (2008).

82

El 3% se compone por aportes fiscales directos, transferencias de aportes previsionales, ingresos de operacin y otros ingresos constituidos mayormente por otras transferencias al sector. Considerado dentro del Gasto Social, el gasto pblico en salud puede descomponerse de manera ms exhaustiva en: a) el gasto fiscal del Gobierno Central, cuyo ejecutor es el Ministerio de Salud, b) el gasto que realizan otros sectores e instituciones del Estado de fondos fiscales, para gasto especfico de acciones de salud, c) el gasto en actividades de salud ejecutado por las municipalidades, de fondos provenientes de sus ingresos tributarios y de otras fuentes propias y d) el gasto realizado por las instituciones pblicas, de fondos provenientes del aporte privado y que por ley deben ser administrados por el sector pblico, tales como: aportes previsionales recaudados por FONASA, el pago directo de servicios otorgados por las unidades de atencin del sector pblico y por donaciones. El siguiente grfico muestra que el aporte fiscal a la salud, el llamado gasto fiscal, ha permanecido bajo y para 2007 lleg a 1,48% del PIB. Grfico 7: Gasto Pblico en Salud como % del PIB Versus Aporte Fiscal como % del PIB

Gasto Pblico en Salud y Gasto Fiscal en Salud como % del PIB

3,01% 3,15% 2,99% 2,82% 2,76% 2,68% 2,69% 1,35% 2,97%

1,45%

1,48%

1,34%

1,32%

1,37%

1,31%

1,48%

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Gasto Fiscal como % PIB

Gasto Pblico como % PIB

Fuente: Elaboracin Propia en base a datos del Banco Central y DIPRES

El gasto pblico en salud, se compone por el aporte fiscal ms las cotizaciones de los trabajadores afiliados a FONASA. En el caso del gasto privado en salud, los componentes principales son las cotizaciones por las ISAPRES ms los gastos de bolsillo. Estos ltimos representan aproximadamente la mitad del total (CEPAL, 2006). Por otra parte, si analizamos el aporte privado al gasto total, se constata que con un 3,12% de Gasto Privado en Salud como % del PIB, el pas se ubica cercano al promedio (3,24%), con una favorecida posicin relativa frente a los dems Estados (parte superior de la tabla).

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4.1 Subsistema Pblico: Financiamiento

La asignacin de recursos depende del tipo de atencin: primaria, secundaria o terciaria. En el caso de la Salud Primaria, el mecanismo inyecta recursos dependiendo de la poblacin inscrita en el consultorio de la comuna ($1.429 mensuales por paciente atendido, Decreto 77, Diciembre 2005). A mayor inscritos, ms recursos, se el sistema proporcional. Los recursos financieros en este caso provienen de FONASA y el modelo utilizado para su distribucin operativa es el FAPEM (Facturacin por Atencin Prestada). Otra forma de financiacin de la Salud Primaria es a travs de recursos propios que los mismos municipios le asignen al rubro sanitario. Finalmente, operan programas en SAPU, y AUGE. Se estima que el 30% de los recursos fiscales, asignados a Salud, estn destinados a la atencin primaria. Del total de recursos, 2/3 son ocupados en personal. Para el caso de los tipos de atencin secundaria y terciaria se establecen programas regulares de financiamiento de acuerdo distintos criterios. En los tres casos, el origen de los recursos del subsistema pblico encuentra su principal fuente en el aporte fiscal, seguido por las cotizaciones. En menor relevancia, los ingresos de operacin, los aportes del usuario libre eleccin y el mismo endeudamiento, son las fuentes restantes a travs de las cuales este subsistema logra su financiamiento. Cuadro 27: Relevancia y componentes que explican el Financiamiento Salud Pblica

Grado de importancia en el total de los ingresos 1 Aporte Fiscal Cotizaciones 2 Ingresos de Operacin 3 Aporte usuario Libre Eleccin 4 Enduedamiento 5 Otros Ingresos 6 Fuente de Ingresos
Fuente: Elaboracin Propia en base a El Sistema de Salud Chileno, Dr. Giaconi

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El flujograma de recursos FONASA es: Figura 9: Ruta de los Recursos FONASA

La Ruta de los Recursos

$
Recursos Fiscales FONASA Oferentes Privados Familias

SNSS

Hospitales Privados Centros de Atencin P. Subsidios Diversos

FONASA recibe los recursos desde el fisco y desde las familias, luego los traspasa a los Servicios de Salud y a oferente privados que estn adscritos a los sistemas de libre eleccin. Los Servicios de Salud se encargan de traspasar los recursos a: hospitales privados, Centros de Atencin Primaria y en forma de subsidios varios. El siguiente grfico muestra la evolucin del presupuesto en salud entre los aos 2000 y 2007.

85

Grfico 8: Presupuesto en el Sector Salud, serie 2000-2007

2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fuente: Avance Salud 2007, MINSAL

Presupuesto Sector Salud 200-2007 (Millones de $)

Luego de la introduccin del pago va Facturacin por Atencin Prestada (FAP) en el ao 197863, los hospitales reciben financiamiento a travs de dos canales: remuneraciones al personal y FAP. Bsicamente lo que busca el sistema FAP es asociar el pago a los resultados del acto mdico. Grfico 9: Inversin en Salud, serie 1981-2007

Inversion Real en Salud 1981-2007 (Millones $)

120 100 80 60 40 20 0 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

Fuente: Avance Salud 2007, MINSAL

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Se reemplazaba pues el histrico sistema de transferencias fijas y a todo evento.

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4.2 Subsistema Privado: Financiamiento

El sistema privado, basa su financiamiento en las cotizaciones individuales y obligatorias recogidas en las empresas (7%). Tambin obtienen financiamiento de organizaciones no gubernamentales, empresas privadas va donaciones, etc. Finalmente el gasto de bolsillo efectuado por los particulares como gasto personal privado es otro importante componente. El gasto privado en salud se compone de64: Gastos realizados por las ISAPRES de fondos aportados por las personas, directamente o a travs de las empresas. Gastos realizados por instituciones no gubernamentales sin fines de lucro, de fondos provenientes de donaciones, colectas pblicas y otros medios. El gasto personal privado, el que puede tomar las modalidades de: El gasto directo (sin aporte previsional) por servicios asistenciales. El gasto de las personas cubiertas por algn sistema previsional, por pago de prstamos concedidos y como co-pago o pago del costo deducible, efectuado mediante la compra de bonos, que est destinado a cubrir la diferencia entre el costo del servicio recibido y el arancel del servicio recibido y el arancel fijado por el plan al que ellas estn afiliadas (FONASA e ISAPRE). El gasto efectuado por las personas para la adquisicin de bienes, entre los cuales destacan los medicamentos.

64

Sistema de Salud Chileno, Colegio Mdico, 1996.

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CAPITULO V

Estadstica Laboral de la Salud en Chile Panorama 2006-2007

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5. Cuntas personas trabajan en Salud?

Los trabajadores/as de la salud se organizan en diferentes unidades productivas. El grueso, se encuentra en los Servicios de Salud. A nivel nacional existen 28 servicios pblicos sobre los cuales se organizan los distintos hospitales en todos sus niveles; junto a ellos, operan distintas formas de unidades de servicios en sus niveles primarios y secundarios. Administrativamente, los recursos financieros y toda la cadena logstica de operaciones dependen de los Servicios de Salud Nacional. Cada uno de ellos tiene un presupuesto asignado a partir del cual se alimentan los distintos establecimientos de cada zona. La relacin laboral, es por tanto, entre dichos establecimientos y el respectivo Servicio Nacional de Salud, que en su instancia suprema, se encuentra representado por el MINSAL65. Para el ao 2007, las estadsticas emanadas desde la Mesa del Negociacin del Sector Pblico indicaron que aproximadamente 110 mil personas estaban ocupadas en la Salud Pblica. El dato es coherente con las cifras de la CASEN 2006. Es a travs de stas, mediante las cuales se caracteriza al sector en la presente investigacin. .

A modo de ejemplo, el Servicio Metropolitano Norte tiene 5 instituciones de base: Hospital San Jos, Hospital Roberto del Ro, Hospital Jos Horwitz, Instituto Caupolicn Pardo, y Hospital Til Til. Los trabajadores/asque laboran en dichos establecimientos constituyen la fuerza laboral del Servicio Metropolitano Norte.

65

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5.1 Estadstica CASEN La Encuesta de Caracterizacin Socio Econmica, CASEN, permite indagar respecto al personal empleado en el sector salud. Metodolgicamente, se realiza un filtro seleccionando nicamente a quienes trabajen en la rama de actividad de la salud; en este sentido, no es del inters de esta investigacin pesquisar un mdico que se dedica a manejar un taxi colectivo. En cambio, si precisa pesquisar un contador o una secretaria que se desempeen profesionalmente en la rama salud. En esta lgica, se construyen 6 grupos ocupacionales66 vinculados a la Clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO-88 - la sintaxis metodolgica se detalla en el anexo 4). El Grupo 1, est constituido por el personal directivo que labora en los establecimientos de la Salud. El Grupo 2, lo componen los profesionales de la salud. Esto incluye: Mdicos, Odontlogos, Mdicos y Profesionales Afines (excepto el personal de enfermera y partera), no clasificados bajo otros epgrafes, Personal de enfermera y partera nivel superior y Psiclogos. El Grupo 3, tcnicos y profesionales de nivel medio de la salud, se compone por: Practicantes y Asistentes Mdicos, Dentista Auxiliares y Ayudantes de Odontologa y Personal de Enfermera de nivel medio. El Grupo 4, otros profesionales y tcnicos, se constituye por una serie de ocupaciones de carcter profesional y/o tcnica que se encuentran empleados en la rama de actividad de la salud y que sus oficios son afines, incluye: tcnicos en ciencias biolgicas, tcnicos, asistentes farmacuticos, profesionales de trabajo social, practicantes de la medicina tradicional, etc. El Grupo 5, empleados de oficina, incluye oficios que no son afines a la salud, pero que se emplean en la rama de salud. En este caso figuran: operadores en entradas de datos, secretarios, empleados de contabilidad y clculo de costos, Empleados de control de abastecimiento, etc. Finalmente, el Grupo 6, recoge a otros trabajadores no profesionales ni tcnicos. Se recoge un nmero importante de trabajadores/as que por lo general no dependen del Servicio de Salud, sino que se emplean bajo la modalidad de la Externalizacin productiva a travs de empresas contratistas. Ejemplos de lo anterior son: cocineros, camareros, ayudantes de enfermera a domicilio, trabajadores de los cuidados personales y afines, no clasificados bajo otros epgrafes, etc. El siguiente cuadro arroja el cruce realizado en CASEN 2006 siguiendo la metodologa recin mencionada:

La razn de agrupar los tipos de ocupacin en grupos radica en darle robustez a las cifras de la encuesta. Al agregar las partidas los datos aseguran significancia estadstica.

66

90

Cuadro 28: Ocupados en la Salud

Hombres Mujeres NMERO DE OCUPADOS Grupo 1 (Personal Directivo) 513 1.674 Grupo 2 (Profesionales de la Salud) 23.365 28.269 Grupo 3 5.405 30.824 (Tcnicos y profesionales de nivel medio de la Salud) Grupo 4 (Otros Profesionales y tcnicos) 8.327 19.150 Grupo 5 (Empleados de Oficina) 6.992 31.447 Grupo 6 22.891 39.673 (Otros Trabajadores No Profesionales ni Tcnicos) Total 67.493 151.037 Total 2.187 51.634 36.229 27.477 38.439 62.564 218.530

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Considerando como ncleo duro los grupos 1, 2, 3 y 4, el personal empleado en la Salud asciende a 117.527 personas. Al considerar los 6 grupos, la suma de personas ocupadas es de 218.530 personas, de las cuales el 70% son mujeres. Cuadro 29: Ocupados en la Salud

Nmero Ocupados % Hombres % Mujeres Grupo 1 (Personal Directivo) 23,50% 76,50% Grupo 2 (Profesionales de la Salud) 45,30% 54,70% Grupo 3 (Tcnicos y profesionales de nivel medio de la Salud) 14,90% 85,10% Grupo 4 (Otros Profesionales y tcnicos) 30,30% 69,70% Grupo 5 (Empleados de Oficina) 18,20% 81,80% Grupo 6 (Otros Trabajadores No Profesionales ni Tcnicos) 36,60% 63,40% Total 30,90% 69,10%
Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Al analizar los resultados segn sexo, se constata que el grupo 2, es el nico conjunto donde la brecha entre hombres y mujeres se reduce. En este caso, del total de ocupados un 55% son mujeres y un 45% hombres. Al observar cual es el peso relativo que tiene cada grupo dentro del total antes descrito (218 mil), se puede verificar que el grupo 2 y 6 son los que mayor aporte realizan sobre el total de los ocupados. Si bien el grupo 6, no forma parte del ncleo duro del sector, destaca la importancia en trminos de empleo, ello da luces de que la rama de actividad es un fuerte imn para que oficios que no son afines directos a la salud se empleen dentro del sector.

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Cuadro 30: Ocupados en la Salud

% Ocupados Grupo 1 (Personal Directivo) Grupo 2 (Profesionales de la Salud) Grupo 3 (Tcnicos y profesionales de nivel medio de la Salud) Grupo 4 (Otros Profesionales y tcnicos) Grupo 5 (Empleados de Oficina) Grupo 6 (Otros Trabajadores No Profesionales ni Tcnicos) Total

Hombres 0,80% 34,60% 8,00% 12,30% 10,40% 33,90% 100,00%

Mujeres 1,10% 18,70% 20,40% 12,70% 20,80% 26,30% 100,00%

Total 1,00% 23,60% 16,60% 12,60% 17,60% 28,60% 100,00%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Al analizar respecto a la existencia de contratos de trabajo, los resultados de la CASEN 2006, indican que en general 9 de 10 personas s disponen de un contrato de trabajo. El porcentaje es menor en el caso del grupo 2 y 3; esto se debe principalmente al hecho de que muchos oficios de carcter tcnico y profesional se realizan a travs de contratos de prestacin de servicios y no contratos de trabajo propiamente tal. Cuadro 31: Ocupados que tienen Contrato de Trabajo
% Tienen Contrato Grupo 1 (Personal Directivo) Grupo 2 (Profesionales de la Salud) Grupo 3 (Tcnicos y profesionales de nivel medio de la Salud) Grupo 4 (Otros Profesionales y tcnicos) Grupo 5 (Empleados de Oficina) Grupo 6 (Otros Trabajadores No Profesionales ni Tcnicos) Total Hombres 100,00% 89,10% 92,40% 93,20% 97,70% 95,00% 93,00% Mujeres 100,00% 91,60% 86,10% 88,20% 94,00% 90,00% 90,20% Total 100,00% 90,50% 87,10% 89,60% 94,60% 92,00% 91,00%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Siguiendo con el anlisis previo, el siguiente cuadro reafirma que los grupos 2 y 3 presentan altas tasas de contratos a plazo fijo, en tanto que los dems grupos fluyen hacia esquemas ms estables, donde el peso relativo de los contratos por perodo indefinido es mayor.

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Tipologa Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Tcnicos y Profesionales de nivel medio de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Tcnicos; Grupo 5: Empleados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Tcnicos.

Cuadro 32: Grupo Ocupacional y Tipo de Contrato, TOTAL Nacional

% Tipo de Contrato Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total PI 69,90% 80,70% 74,40% 77,10% 79,90% 84,00% 79,90% PF 30,10% 16,40% 17,70% 17,20% 15,60% 10,90% 15,10% OFS 0,00% 0,80% 2,70% 4,50% 2,50% 1,70% 2,20% Total DA 0,00% 0,70% 2,20% 1,30% 0,30% 1,00% 1,00% SS.T 0,00% 1,20% 1,50% 0,00% 0,90% 2,10% 1,30% S/D 0,00% 0,30% 1,40% 0,00% 0,80% 0,20% 0,50% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Nota: PI = Plazo Indefinido; PF= Plazo Fijo; OFS = Por Obra, Faena o Servicio; D.A = De Aprendizaje; SS.T = Servicios Transitorios; S/D = Sin Dato.

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

El siguiente cruce, realiza el anlisis enfocndose slo en los hombres, el subsiguiente slo se concentra en las mujeres. Cuadro 33: Grupo Ocupacional y Tipo de Contrato, Hombres
% Tipo de Contrato Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total PI 30,70% 80,50% 73,50% 85,60% 79,70% 87,00% 82,40% PF 69,30% 15,20% 22,20% 13,00% 10,70% 10,80% 13,80% OFS 0,00% 1,20% 2,10% 0,00% 7,90% 1,70% 2,10% HOMBRES DA 0,00% 1,40% 2,20% 1,40% 1,10% 0,00% 0,90% SS.T 0,00% 1,80% 0,00% 0,00% 0,60% 0,50% 0,80% S/D 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Nota: PI = Plazo Indefinido; PF= Plazo Fijo; OFS = Por Obra, Faena o Servicio; D.A = De Aprendizaje; SS.T = Servicios Transitorios; S/D = Sin Dato.

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Destaca el alto porcentaje en plazo indefinido para el grupo 6. En el caso de los funcionarios pblicos, es el personal de planta el que se asocia a contratos por tiempo indefinido. En el caso de las mujeres, las tendencias son similares a los hombres, sin embargo, el porcentaje de ocupadas con contrato tipo servicios transitorios y de aprendizaje es mayor.

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Tipologa Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Tcnicos y Profesionales de nivel medio de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Tcnicos; Grupo 5: Empleados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Tcnicos.

Cuadro 34: Grupo Ocupacional y Tipo de Contrato, Mujeres

% Tipo de Contrato Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total PI 100,00% 80,80% 74,60% 73,70% 80,00% 82,10% 78,80% PF 0,00% 17,40% 16,90% 18,90% 16,70% 10,90% 15,60% OFS 0,00% 0,50% 2,90% 6,30% 1,20% 1,70% 2,20% MUJERES DA 0,00% 0,10% 2,20% 1,20% 0,20% 1,70% 1,10% SS.T 0,00% 0,70% 1,80% 0,00% 1,00% 3,20% 1,50% S/D 0,00% 0,50% 1,60% 0,00% 1,00% 0,40% 0,70% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Nota: PI = Plazo Indefinido; PF= Plazo Fijo; OFS = Por Obra, Faena o Servicio; D.A = De Aprendizaje; SS.T = Servicios Transitorios; S/D = Sin Dato.

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Al inspeccionar respecto al tipo de jornada, los resultados indican que, en caso de tener contrato de trabajo (90% de los casos) 9 de 10 empleos son de tiempo completo. En el caso de no disponer del contrato laboral, la modalidad de jornada parcial aumenta considerablemente. En este caso, tan slo 6 de 10 personas trabajaran a tiempo completo, en tanto que las restantes 4 personas lo harn a tiempo parcial. Cuadro 35: Grupo Ocupacional segn Jornada y Contrato, TOTAL Nacional
TOTAL % Jornada y Contrato Jornada Completa 69,90% Grupo 1 87,90% Grupo 2 91,60% Grupo 3 91,70% Grupo 4 94,90% Grupo 5 92,40% Grupo 6 Total 91,60% Contrato Jornada Sin Dato Parcial 30,10% 0,00% 11,20% 0,90% 8,40% 0,00% 8,30% 0,00% 5,10% 0,00% 7,60% 0,00% 8,20% 0,20% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jornada Completa --53,20% 66,50% 36,50% 88,80% 58,40% 59,50% No Contrato Jornada Sin Dato Parcial ----46,80% 0,00% 33,50% 0,00% 58,80% 4,70% 11,20% 0,00% 41,60% 0,00% 39,80% 0,70% Total --100% 100% 100% 100% 100% 100%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Al desagregar el cruce segn sexo, los resultados no cambian la tendencia general. Sin embargo si se analiza a nivel de grupo (del 1 al 6), es posible detectar que en el caso del grupo 2, los hombres tienen proporcionalmente hablando mayor probabilidad de tener jornada parcial versus las mujeres en el mismo grupo.

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Tipologa Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Tcnicos y Profesionales de nivel medio de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Tcnicos; Grupo 5: Empleados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Tcnicos.

Cuadro 36: Grupo Ocupacional segn Jornada y Contrato, Hombres

HOMBRES % Jornada y Contrato Jornada Completa 30,70% Grupo 1 84,60% Grupo 2 95,30% Grupo 3 94,50% Grupo 4 96,60% Grupo 5 91,60% Grupo 6 Total 90,30% Contrato Jornada Sin Dato Parcial 69,30% 0,00% 13,40% 2,00% 4,70% 0,00% 5,50% 0,00% 3,40% 0,00% 8,40% 0,00% 9,10% 0,60% Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Jornada Completa --57,40% 78,20% 100,00% 100,00% 88,40% 74,00% No Contrato Jornada Sin Dato Parcial ----42,60% 0,00% 21,80% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 11,60% 0,00% 26,00% 0,00% Total --100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Cuadro 37: Grupo Ocupacional segn Jornada y Contrato, Mujeres

MUJERES % Jornada y Contrato Contrato Jornada Jornada Sin Dato Completa Parcial 100,00% 0,00% 0,00% Grupo 1 90,50% 9,50% 0,00% Grupo 2 90,90% 9,10% 0,00% Grupo 3 90,50% 9,50% 0,00% Grupo 4 94,50% 5,50% 0,00% Grupo 5 92,90% 7,10% 0,00% Grupo 6 Total 92,20% 7,80% 0,00% No Contrato Jornada Jornada Total Sin Dato Completa Parcial 100,00% ------100,00% 48,70% 51,30% 0,00% 100,00% 65,40% 34,60% 0,00% 100,00% 21,90% 72,40% 5,80% 100,00% 87,80% 12,20% 0,00% 100,00% 48,90% 51,10% 0,00% 100,00% 54,90% 44,20% 0,90% Total --100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Claramente, los grupos que tienen menores probabilidades de emplearse bajo la modalidad de jornada de tiempo parcial sern aquellos que realicen labores administrativas sujetas estar presentes de manera fsica en todo momento en los distintos establecimientos (grupos 4, 5 y 6). En todo, destaca la importancia del empleo de tiempo parcial en las mujeres que no tienen contrato de trabajo. Para la medicin 2006, las cifras indican que 4,4 de 10 mujeres se emplean bajo esta modalidad. En el caso de los hombres la cifra llega slo a 2,6.

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Tipologa Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Tcnicos y Profesionales de nivel medio de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Tcnicos; Grupo 5: Empleados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Tcnicos.

Categora Ocupacional El cruce de categora ocupacional es la llave maestra para determinar cunto es el empleo que genera el sector privado versus el generado por el aparato estatal o pblico. Se concluye que aproximadamente un 9% se considera empleo independiente (entre empleadores y trabajadores/as por cuenta propia). Luego cerca del 90% de los ocupados en la salud son asalariados. De ellos, cerca del 55% son empleos pblicos (105.882 personas en el caso de la suma vertical de los 6 grupos definidos en esta investigacin). Dentro del sistema completo, 4 de 10 personas se emplean en el sub-sector privado. El correlato del sub-sector pblico se eleva a los 4,8. En conclusin: la mayor parte de los empleados de la salud se encuentra empleada por el Estado. Se estima en 110 mil los funcionarios que trabajan en el sector pblico (mesas de negociacin sector pblico). Cuadro 38: Ocupados por Categora Ocupacional
% Categora Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total P/E
42,20% 4,80% 0,50% 1,30% 0,00% 0,40% 1,90%

TCP
14,70% 12,60% 5,20% 6,00% 0,20% 8,90% 7,30%

ASPu
22,40% 49,80% 55,60% 42,50% 42,00% 50,70% 48,50%

Total ASPr SSD

FNR FF.AA

Total
100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

20,80% 0,00% 0,00% 0,00% 31,90% 0,00% 0,00% 1,00% 35,50% 0,00% 0,00% 3,10% 50,30% 0,00% 0,00% 0,00% 56,60% 0,00% 0,40% 0,70% 37,20% 1,90% 0,10% 0,80% 40,60% 0,50% 0,10% 1,10%

Nota: P/E = Patrn o Empleador; TCP = Trabajador por Cuenta Propia; ASPu = Asalariado del Sector Pblico; ASPr = Asalariado del Sector Privado; SSD = Personal de Servicio Domstico; FNR = Familiar No Remunerado; FF.AA = Fuerzas Armadas y de Orden

Dentro de la conclusin anterior, los hombres son el puntal que puja fuerte sobre el empleo fiscal. En particular, 5,3 de 10 hombres son asalariados pblicos. En cambio 3,6 pertenecen al mundo privado.

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Tipologa Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Tcnicos y Profesionales de nivel medio de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Tcnicos; Grupo 5: Empleados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Tcnicos.

Cuadro 39: Ocupados por Categora Ocupacional, Hombres

% Categora Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total

P/E
20,10% 6,60% 3,50% 0,60% 0,00% 0,00% 2,80%

TCP
0,00% 11,80% 0,90% 11,90% 1,30% 3,70% 7,00%

ASPu

Hombres ASPr SSD

FNR FF.AA
0,00% 0,00% 0,00% 0,90% 0,00% 1,80% 0,00% 0,00% 0,00% 1,60% 0,20% 0,10% 0,10% 0,70%

Total
100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

58,30% 21,60% 0,00% 46,50% 34,20% 0,00% 64,30% 29,50% 0,00% 56,40% 31,10% 0,00% 53,40% 43,60% 0,00% 56,40% 39,60% 0,00% 53,30% 36,20% 0,00%

Nota: P/E = Patrn o Empleador; TCP = Trabajador por Cuenta Propia; ASPu = Asalariado del Sector Pblico; ASPr = Asalariado del Sector Privado; SSD = Personal de Servicio Domstico; FNR = Familiar No Remunerado; FF.AA = Fuerzas Armadas y de Orden

En el caso de las mujeres, la diferenciacin no es tan fuerte: 4,6 de 10 tienen empleos bajo dependencia estatal versus 4,3 de 10 para la dependencia privada. Cuadro 40: Ocupados por Categora Ocupacional, Mujeres
% Categora Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total P/E
48,90% 3,30% 0,00% 1,60% 0,00% 0,70% 1,50%

TCP
19,20% 13,20% 6,00% 3,40% 0,00% 11,90% 7,50%

ASPu
11,40% 52,50% 54,10% 36,40% 39,50% 47,50% 46,30%

Mujeres ASPr SSD

FNR FF.AA

Total
100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

20,50% 0,00% 0,00% 0,00% 30,00% 0,00% 0,00% 1,10% 36,60% 0,00% 0,00% 3,40% 58,60% 0,00% 0,00% 0,00% 59,50% 0,00% 0,50% 0,50% 35,80% 3,00% 0,00% 1,10% 42,50% 0,80% 0,10% 1,30%

Nota: P/E = Patrn o Empleador; TCP = Trabajador por Cuenta Propia; ASPu = Asalariado del Sector Pblico; ASPr = Asalariado del Sector Privado; SSD = Personal de Servicio Domstico; FNR = Familiar No Remunerado; FF.AA = Fuerzas Armadas y de Orden

Los resultados CASEN, permiten identificar grandes grupos agregados a nivel de oficios en particular. Si se considera el ncleo duro de la salud (ya definido anteriormente) es posible constatar la existencia de aproximadamente 15 mil mdicos de todas las especialidades. La suma de esta seleccin es de 69.889, aproximadamente un 32% del total pesquisado con esta metodologa.

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Tipologa Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Tcnicos y Profesionales de nivel medio de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Tcnicos; Grupo 5: Empleados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Tcnicos.

Cuadro 41: Ocupados Especficos, Segn Sexo

Grupos Ocupacionales Seleccionados, CASEN 2006 Hombre Mujer Mdicos 12.265 3.483 Odontlogos 3.722 2.709 Enfermeria y Partera Nivel Superior 1.768 14.473 Enfermeria y Partera Nivel Medio 3.001 18.278 Practicantes y Asistentes Mdicos 1.915 8.275 Total 15.748 6.431 16.241 21.279 10.190

Fuente: Elaboracin Propia en base a CASEN 2006

Al realizar el cruce con ingreso, se observa que la mayor parte de los trabajadores/as de la salud se ubican en dos tramos de renta: $135 mil a $200 mil y $200.001 a $270.000 pesos. No deja de sorprender que la existencia de un porcentaje no menor que se encuentra bajo los $135 mil pesos chilenos. En general los grupos calificados mantienen la tendencia a obtener mayores ingresos respecto a grupos menos calificados. Cuadro 42: Ocupados segn tramo de Ingreso
RANGO INGRESO 0 a $67.500 $67.501 a $135.000 $135.001 a $200.000 $200.001 a $270.000 $270.001 a $350.000 $350.001 a $450.000 $450.001 a $550.000 $550.001 a $650.000 $650.001 a $750.000 $750.001 a $850.000 $850.001 a $1.000.000 $1.000.001 a $1.500.000 $1.500.001 a $2.000.000 $2.000.001 a $3.000.000 $3.000.001 y ms 1 0,00% 9,97% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 22,36% 10,43% 0,00% 0,00% 4,71% 5,30% 18,29% 5,08% 23,87% GRUPOS CIUO SALUD 2 3 4 5 0,00% 5,22% 3,32% 1,70% 1,02% 13,67% 3,17% 11,47% 2,16% 24,69% 15,69% 31,61% 1,63% 29,51% 13,13% 29,69% 7,06% 11,28% 10,44% 16,21% 14,16% 8,64% 19,75% 6,16% 10,50% 2,05% 9,40% 1,44% 11,68% 2,76% 5,94% 0,00% 8,93% 0,46% 6,71% 1,68% 8,40% 0,09% 6,72% 0,00% 3,84% 0,15% 0,49% 0,00% 12,68% 0,13% 3,90% 0,03% 7,52% 1,34% 1,19% 0,00% 5,28% 0,00% 0,10% 0,00% 5,14% 0,00% 0,07% 0,00% 6 3,47% 19,35% 34,31% 19,60% 11,74% 5,51% 1,69% 2,46% 0,09% 0,93% 0,49% 0,00% 0,36% 0,00% 0,00%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

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Tipologa Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Tcnicos y Profesionales de nivel medio de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Tcnicos; Grupo 5: Empleados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Tcnicos.

Cuadro 43: Remuneraciones Hombres con Jornada Completa

Hombres Jornada Completa

Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y ms Total Grupo 1 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 11,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 88,1% 0,0% 100,0% Grupo 2 0,0% 0,1% 0,0% 1,1% 6,3% 12,2% 9,1% 15,4% 1,5% 7,4% 5,8% 24,0% 9,7% 6,0% 1,5% 100,0% Grupo 3 2,2% 10,5% 17,6% 32,1% 20,0% 6,8% 7,6% 0,4% 0,0% 0,6% 1,1% 0,9% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 4 1,8% 0,7% 10,7% 11,7% 15,3% 16,9% 7,4% 3,0% 7,0% 17,4% 0,0% 8,0% 0,0% 0,2% 0,0% 100,0% Grupo 5 0,0% 5,7% 32,1% 19,7% 16,2% 18,0% 8,3% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 6 1,6% 19,7% 35,6% 21,5% 14,1% 4,2% 3,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Cuadro 44: Remuneraciones Hombres con Jornada Parcial

Hombres Jornada Parcial

Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y ms Total Grupo 1 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 2 0,0% 0,0% 0,0% 3,0% 14,2% 6,5% 0,6% 12,6% 10,1% 20,0% 0,0% 22,6% 6,4% 3,2% 0,7% 100,0% Grupo 3 5,1% 27,7% 49,2% 18,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 4 0,0% 0,0% 68,8% 0,0% 31,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 5 0,0% 81,5% 0,0% 0,0% 18,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 6 2,9% 18,3% 56,5% 9,9% 11,6% 0,3% 0,0% 0,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

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Tipologa Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Tcnicos y Profesionales de nivel medio de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Tcnicos; Grupo 5: Empleados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Tcnicos.

Cuadro 45: Remuneraciones Mujeres con Jornada Completa

Mujeres Jornada Completa

Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y ms Total Grupo 1 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 35,6% 42,7% 0,0% 0,0% 0,0% 21,7% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 2 0,0% 0,9% 3,4% 2,1% 7,9% 21,6% 16,0% 11,5% 15,5% 10,3% 2,6% 3,7% 2,2% 1,1% 1,2% 100,0% Grupo 3 4,1% 11,2% 26,1% 34,6% 11,0% 9,1% 1,2% 1,5% 0,7% 0,0% 0,0% 0,0% 0,6% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 4 1,0% 2,8% 15,6% 17,3% 10,2% 19,0% 11,1% 6,2% 8,3% 3,4% 0,7% 2,5% 1,9% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 5 1,2% 12,1% 30,5% 33,1% 17,2% 3,7% 0,0% 0,0% 2,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 6 2,0% 19,1% 38,8% 22,8% 11,1% 3,7% 0,5% 1,0% 0,2% 1,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Cuadro 46: Remuneraciones Mujeres con Jornada Parcial

Mujeres Jornada Parcial

Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y ms Total Grupo 1 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Grupo 2 0,0% 0,5% 7,2% 5,1% 19,2% 19,4% 22,4% 4,9% 6,8% 4,3% 0,0% 10,1% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 3 0,4% 41,7% 32,5% 9,3% 8,8% 3,3% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 3,9% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 4 8,1% 6,0% 31,6% 1,0% 4,0% 29,9% 10,5% 8,7% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 5 16,3% 13,7% 53,9% 16,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 6 22,9% 34,6% 30,2% 9,5% 0,0% 1,5% 0,0% 1,4% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

100

Tipologa Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Tcnicos y Profesionales de nivel medio de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Tcnicos; Grupo 5: Empleados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Tcnicos.

Cuadro 47: Remuneraciones Hombres Asalariados Sector Pblico

Hombres Empleados Sector Pblico

Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y ms Total Grupo 1 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 2 0,0% 0,1% 0,0% 1,5% 7,0% 6,2% 10,4% 14,4% 5,0% 5,4% 3,5% 33,6% 12,2% 0,7% 0,0% 100,0% Grupo 3 3,5% 12,4% 23,9% 29,8% 20,0% 7,8% 1,9% 0,6% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 4 2,6% 1,1% 15,4% 5,9% 16,7% 13,0% 6,5% 3,5% 10,2% 17,5% 0,0% 7,7% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 5 0,0% 13,2% 24,4% 19,2% 27,4% 15,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 6 2,6% 20,0% 37,0% 25,8% 11,6% 2,7% 0,2% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

Cuadro 48: Remuneraciones Hombres Asalariados Sector Privado

Hombres Empleados Sector Privado

Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y ms Total Grupo 1 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 100,0% Grupo 2 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 6,7% 18,0% 4,0% 15,5% 0,0% 14,9% 6,6% 10,0% 4,8% 12,0% 7,6% 100,0% Grupo 3 0,0% 5,4% 11,3% 36,3% 16,5% 3,6% 18,8% 0,0% 0,0% 1,9% 3,3% 2,8% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 4 0,0% 0,0% 10,6% 20,8% 15,0% 21,6% 7,8% 1,6% 0,0% 14,5% 0,0% 7,4% 0,0% 0,7% 0,0% 100,0% Grupo 5 0,0% 2,7% 40,2% 15,7% 3,4% 19,8% 18,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 6 0,6% 19,1% 37,9% 13,1% 16,9% 5,5% 6,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

101

Tipologa Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Tcnicos y Profesionales de nivel medio de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Tcnicos; Grupo 5: Empleados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Tcnicos.

Cuadro 49: Remuneraciones Mujeres Asalariadas Sector Pblico

Mujeres Empleadas Sector Pblico

Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y ms Total Grupo 1 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 2 0,0% 1,3% 4,6% 2,1% 6,4% 17,8% 23,4% 12,4% 10,6% 13,3% 2,1% 4,3% 0,7% 1,1% 0,0% 100,0% Grupo 3 2,9% 18,6% 20,2% 33,8% 11,5% 11,4% 0,6% 0,0% 1,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 4 0,2% 7,1% 23,5% 7,0% 13,8% 19,2% 9,7% 4,7% 6,8% 4,2% 0,0% 3,8% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 5 1,0% 13,9% 36,5% 25,5% 17,7% 5,3% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 6 3,6% 20,1% 36,5% 20,7% 15,8% 2,5% 0,1% 0,6% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Fuente: Elaboracin Propia en base a CASEN 2006

Cuadro 50: Remuneraciones Mujeres Asalariadas Sector Privado

Mujeres Empleadas Sector Privado

Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y ms Total Grupo 1 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 66,3% 0,0% 0,0% 0,0% 33,7% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 2 0,0% 0,0% 2,7% 3,3% 15,3% 28,5% 5,7% 7,9% 21,7% 2,9% 2,7% 1,4% 4,2% 0,9% 2,9% 100,0% Grupo 3 5,0% 10,5% 34,9% 28,8% 10,6% 4,6% 1,9% 1,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 2,6% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 4 3,3% 1,0% 14,8% 20,2% 6,3% 21,4% 11,6% 7,8% 6,9% 2,0% 0,9% 1,1% 2,6% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 5 2,8% 11,2% 29,0% 36,0% 15,4% 2,2% 0,0% 0,0% 3,4% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Grupo 6 2,9% 24,2% 43,3% 18,5% 3,0% 5,1% 0,8% 1,7% 0,4% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Fuente: Elaboracin propia en base a CASEN 2006

102

5.2 Otras Fuentes Estadsticas Adems de la cifra por muestreo que reporta la CASEN, no existen muchas fuentes de informacin respecto al dato preciso sobre el personal que emplea la salud en Chile. Una buena alternativa para el sub-sector pblico lo constituye el portal gubernamental, gobierno transparente; en ste es posible identificar exhaustivamente los contratos celebrados entre fechas determinadas por el sistema (anual, semestral, trimestral). Sin embargo el procesamiento de la informacin para trabajarla y refinarla segn los objetivos planteados para este estudio, implica un esfuerzo no fcil de resolver en el corto plazo. En dichas estadsticas aparecen repeticiones de nombres y contratos expirados antes del cierre o lmite generado por el sistema. Adicional a gobierno transparente, existen estadsticas laborales generadas por estudios particulares. El siguiente grfico indica que para 2007, los funcionarios de la salud municipal ascendan a cerca de 30 mil personas. Grfico 10: Funcionarios de la Salud Municipal Serie Corta
Funcionarios de la Salud Municipal 2000-2007
29.337 20.023 21.236 21.459 22.368 23.366 24.409

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Fuente: Avance Salud 2007, MINSAL

Otra fuente interesante de informacin son los datos reportados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). En su ltimo reporte del ao 200667, se presenta en cifras del ao 2003, los siguientes oficios ocupacionales:

67

Working Together for Health, The World Health Report 2006, World Health Organization

103

Cuadro 51: Estadsticas Laborales OMS

Profesin/Ocupacin Cifra OMS, 2003 Enfermeras 10.000 Dentistas 6.750 Physicians 17.250
FONASA, tambin publica informacin referida al personal que utiliza. Al tomar una fotografa durante el mes de Enero del 2007, se observan los siguientes resultados: Cuadro 52: FONASA, Gobierno Transparente

Tipo de Ctto. Planta Contrata Honorarios TOTAL

Cifra a Enero 2007 350 346 33 729

Finalmente, la informacin generada por la mesa de negociacin del sector pblico tambin es una rica fuente de datos. Para el ao 2007. Se estim en 110 mil puestos de empleo para la salud. Esta cifra es absolutamente coherente con lo obtenido en esta investigacin a travs de los cruces CASEN 2006.

104

CAPITULO VI

Mapa Gremial de la Salud

105

6. Mapa Gremial de la Salud

6.1 Panorama de las Organizaciones Laborales A nivel sindical, los trabajadores de la salud se encuentran fuertemente organizados en el sub-sector pblico. Se diferencia entre los gremios del Sistema Nacional de Servicios de la Salud y los gremios de la atencin primaria (ambos grupos rigen sus relaciones laborales con diferentes normativas legales).

Figura 10: Gremios SNS y Atencin Primaria

Gremios del Sistema Nacional de Servicios de la Salud 1. CONFENATS 2. FENATS UNITARIA 3. FENPRUSS 4. FENTESS

Gremios de la Atencin Primaria

CONFUSAM

Cuadro 53: Organizacin de Trabajadores/as

GREMIOS CONFUSAM CONFENATS FENATS UNITARIA FENTESS FENPRUSS COLEGIO MDICO FENFUSSAP Plantas Representadas Empleados/as de los consultorios Tcnicos, Administrativos y Auxiliares Tcnicos, Administrativos y Auxiliares Tcnicos Paramdicos Profesionales No Mdicos Mdicos Funcionarios/as de SEREMIAS de Salud Presencia Geogrfica Todo el Pas Todo el Pas I, II, III, V, RM, VIII, IX, X I. IV, RM, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII Todo el Pas Todo el Pas Todo el Pas

Con mayor detalle, las organizaciones son: 1. CONFUSAM: Confederacin Nacional de Funcionarios de la Salud Municipalizada: Agrupa y representa a los empleados de los consultorios a lo largo del pas. La CONFUSAM, se compone por federaciones de funcionarios de APS (Atencin Primaria de Salud), AFUSAM. Se estima en 18 mil los afiliados a la confederacin.

106

2. CONFENATS: Confederacin Nacional de Trabajadores de la Salud. Agrupa a los trabajadores pertenecientes a estamentos tcnicos, auxiliares y administrativos de la salud. Las federaciones que componen la confederacin son las FENATS, las que a su vez se componen por asociaciones de base pertenecientes a los distintos hospitales de salud. As por ejemplo, el Hospital Barros Luco, perteneciente al Servicio de Salud Metropolitano Sur, tiene una asociacin base para la FENATS Metropolitana, cual es, la FENATS Barros Luco. Se estima que la CONFENATS agrupa cerca de 30 mil trabajadores, 22% de los cuales pertenecen a la FENATS Metropolitana68, en tanto que 20% pertenecen a la FENATS de la VIII Regin. No obstante ello la presencia geogrfica est en todo el pas. En total existen 144 organizaciones de base a nivel nacional distribuidas en las FENATS Regionales. Producto de divisiones internas, desde el ao 2002, tambin existe la llamada FENATS Unitaria, que representa el ala disidente de la CONFENATS. Se estima que este grupo rene a 8.000 trabajadores/as aproximadamente. Tiene presencia en las regiones: I, II, III, V, VIII, RM, IX y X 3. FENPRUSS: Federacin Nacional de Profesionales Universitarios de los Servicios de Salud: Agrupa y representa a los profesionales no mdicos de la salud, tales como: enfermeras, tecnlogos mdicos, asistentes sociales, contadores, etc. A Diciembre de 2007, se estiman en 11 mil los afiliados a FENPRUSS69. A nivel nacional, la Federacin se compone por 94 organizaciones de base (Asociacin de Profesionales Universitarios de la Salud APRUSS). 4. FENTESS: Federacin Nacional de Asociaciones de Funcionarios Tcnicos de los Servicios de Salud: Agrupa y representa a los tcnicos paramdicos. Se estima en 4.000 los afiliados a la fecha. De ellos, el 25% son honorarios. 5. COLEGIO MDICO70: Es la agrupacin de profesionales mdicos que tiene por objeto perfeccionar, proteger y racionalizar la profesin del mdico-cirujano. Incluye a los mdicos privados como pblicos. Como organizacin nacional, el gremio utiliza consejos regionales y se estructura en torno a departamentos de trabajo.

68

FENATS Metropolitana: Hospital Stero del Ro, Hospital San Jos, Hospital Roberto del Ro, Posta Central, Hospital Exequiel Gonzlez, Hospital Barros Luco, Instituto Psiquitrico Jos Horwitz, Hospital San Juan de Dios, Hospital San Borja Arriarn, Hospital Del Salvador.

Informe de la Comisin Especial Investigadora de la Cmara de Diputados, que busca establecer las causas que han motivado los incumplimientos en las garantas de oportunidad y acceso al plan auge. 12 de Diciembre de 2007. 70 Dentro de las organizaciones de base del Colegio Mdico estn (por citar algunas): ASEMECH (Asociacin Estudiantes de Medicina de Chile), Asociacin Gremial de Mdicos de Zona, Agrupacin Nacional de Mdicos de Atencin Primaria.

69

107

Adems del Colegio Mdico, existen otras organizaciones gremiales estamentales tales como71: Colegio de Matronas, Colegio de Tecnlogos Mdicos, Colegio de Kinesilogos, Colegio de Educadores de la Salud, Colegio de Educadores de Prvulos, Colegio de Nutricionistas, Colegio de Enfermeras, Colegio de Paramdicos, Colegio de Asistentes Sociales, Colegio de Fonoaudilogos, Colegio de Odontlogos, Colegio de Laboralistas Dentales, Colegio de Psiclogos, Colegio de Qumicos Farmacuticos, Colegio de Podlogos, Colegio de Inspectores de Saneamiento, Colegio de Tcnicos Paramdicos, Colegio de Terapeutas Ocupacionales, Colegio de Estadsticos de la Salud, Colegio de Cirujanos Dentistas y Federacin de Paramdicos de Chile. 6. FENFUSSAP: Federacin Nacional de Funcionarios de la Subsecretara de Salud Pblica: Agrupa y representa a los funcionarios de las Secretarias Regionales Ministeriales de la Salud (SEREMIS) y/o Autoridad Sanitaria. Se estima en cerca de 1.000 afiliados/as. Tiene presencia nacional a travs de 24 asociaciones. Sector Privado: 1. COLEGIO MEDICO: (Ibd.) Se han pesquisado otras tres organizaciones de orden medio, pero que se encuentran en receso. Independiente de ello, existen los sindicatos de empresa al interior de las compaas que explotan el rea de la salud privada. (Por ejemplo: Empresas Banmedica y red de clnicas privadas). Federaciones en Receso (Fuente: Arrieta (2003))

Federacin Nacional de Sindicatos de la Salud Privada (FENTRASAP). Agrupa a 5 sindicatos con 182 afiliados que trabajan en Isapres. Actualmente en receso. Federacin Nacional de Sindicatos de la Salud Privada de Chile (FENSALP). Agrupa a 7 sindicatos con 1 310 afiliados. Sus sindicatos son de clnicas privadas (Indisa, Dvila, etc.). Actualmente en receso. Federacin Nacional de Sindicatos de Trabajadores de la Salud Privada (FENASSAP). Agrupa 21 sindicatos con 2 873 afiliados. Sus sindicatos son fundamentalmente de empresas privadas de salud tipo asistencia de ayuda (CONIN, COANIQUEM, etc.). Actualmente en receso

Arrieta, Adolfo (2003). Mercado, Trabajo, Organizacin, Representacin Sindical y Gremial, Textos de Capacitacin ACTRAV OIT.

71

108

6.2 Panorama de las Organizaciones Empresariales Las principales organizaciones gremiales por parte de los empleadores son: Asociacin de Clnicas y Entidades de Salud Privada A.G (Clnicas de Chile A.G). Cuadro 54: Asociados a Clnicas de Chile A.G
Centro Oftalmolgico Lser Wendt Clnica Alemana Clnica Alemana Osorno Clnica Alemana Puerto Varas Clnica Alemana Temuco Clnica Alemana Valdivia Clnica Avansalud Providencia Clnica Bo Bo Clnica Ciudad del Mar Clnica Colonial Clnica Dvila Clnica Elqui Clnica Francesa Clnica Hospital del Trabajador Clnica Oftalmolgica Pasteur Clnica Portada S.A Clnica Santa Mara Clnica Vespucio Fundacin Oftalmolgica Los Andes Hospital Clnico FUSAT Hospital Clnico Via del Mar Instituto de Radiomedicina IRAM Inst. Oftalmolgico Profesor Arentsen Inst. Oftalmolgico Puerta del Sol Clnica Hospital del Profesor Clnica Indisa Clnica Iquique Clnica Las Condes Clnica Magallanes Integramdica S.A Megasalud S.A Sanatorio Alemn Vida Integra Clnica Universidad Catlica Clnica Tabancura Help S.A
Fuente: Clnicas de Chile A.G

Asociacin de Isapres de Chile A.G Integrada por los principales prestadores institucionales: - Consalud, Colmena Goleen Cross, ING Salud, Banmdica, Vida Tres, Ms Vida.

109

CAPITULO VII

Anexos

110

7. Anexos
Anexo 1-A: Holding de Empresas Banmdica, Estructura Societaria Resumida 2007
Banmdica S.A

Isapre Banmdica S.A Vida Tres S.A

Clnica Santa Mara S.A

Clnica Dvila y Servicios Mdicos S.A

Vidaintegra S.A Omesa S.A Help S.A Home Medical Clinic Service S.A Inversiones Clnicas Santa Mara S.A

Clnica Alameda S.A

Clnica Ciudad del Mar S.A Clnica Bo Bo S.A

Clnica Vespucio S.A

Fuente: Elaboracin Propia en base a SVS

111

Anexo 1-B: Razones Sociales en el Holding de Empresas Banmdica 2007

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 NOMBRE DE LA SOCIEDAD Banmdica S.A (Empresas Banmdica) Clnica Bo Bo S.A Clnica Ciudad del Mar S.A Clnica Vespucio S.A Clnica Alameda S.A Clnica Dvila y Servicios Mdicos S.A Clnica Santa Mara S.A Home Medical Clinic Service S.A Isapre Banmdica S.A Isapre Vida Tres S.A Omesa S.A Saden S.A Constructora e Inmobiliaria Magapoq S.A Inmobiliaria Apoquindo 3600 Ltda. Inmobiliaria Apoquindo S.A Inmobiliaria e Inversiones Alameda S.A Vidaintegra S.A Vida Tres Internacional S.A Help S.A Servicios Hospitaliarios Alameda S.A Sistema Extrahospitalario Mdico Mvil S.A Home Medical Clinic S.A Inmobiliaria Apoquindo 3001 S.A Inversiones Clnicas Santa Mara S.A Centro Mdicos y Dentales Multimed Ltda. Colmdica Medicina Prepagada S.A Colmdica Entidad Promotora de Salud S.A Clinica Olivos S.A Fundacin Banmdica RUT 96.528.990-9 96.885.940-4 96.885.950-1 96.898.980-4 96.791.430-4 96.530.470-3 90.753.000-0 96.842.960-4 96.572.800-7 96.503.530-8 96.617.350-5 96.649.160-4 96.793.560-3 79.963.850-9 96.762.960-K 96.563.410-K 96.842.530-7 96.872.840-1 96.565.480-1 96.754.260-1 96.711.010-8 96.831.110-7 96.789.290-4 96.899.140-K 78.587.740-8 0-E 0-E 0-E 53.301.748-8

Nota: 0-E: Empresa constituida en el extranjero; Fuente: SVS

112

Anexo 2: Especialidades CONACEM (por orden alfabtico)

Especialidades Mdicas de CONACEM Anatoma patolgica Medicina fsica y rehabilitacin Anestesiologa Medicina intensiva Cardiologa Medicina intensiva peditrica Ciruga de cabeza, trax y mxilo facial Medicina interna Ciruga de trax y cardiovascular Medicina legal Ciruga general Medicina nuclear Ciruga peditrica Nefrologa Ciruga plstica y reparadora Nefrologa peditrica Ciruga vascular perifrica Neonatologa Coloproctologia Neurociruga Dermatologa y venereologa Neurologa Diabetologa Neurologa peditrica Endocrinologa Obstetricia y ginecologa Endocrinologa peditrica Oftalmologa Enfermedades respiratorias Oncologa medica Enfermedades respiratorias peditricas Ortopedia y traumatologa Gastroenterologa Otorrinolaringologa Gastroenterologa peditrica Pediatra Gentica clnica Psiquiatra Psiquiatra infantil y de la Geriatra adolescencia Ginecologa oncolgica Radiologa Hepatologa Radioterapia oncolgica Hemato-oncologa peditrica Reumatologa Infectologa Salud pblica Laboratorio clnico Urologa Medicina familiar
Fuente: CONACEM

113

Anexo 3: Cadena de Negocios Industria Farmacutica

Actores Involucrados en el negocio farmacetico Chileno

Consultorios
Laboratorios Internacionales (CIF Chile)

Hospitales

Clnicas Privadas

Laboratorios
(ASILFA A.G)

Visitadores Mdicos
(Maletn del Sur)

Mdicos
Colegio Mdico A.G

Preescripcin Mdica (Receta)

FARMACIAS

Farmacias Independientes UNFACH

3 Grandes Cadenas ANACAF A.G

Colegio QF A.G Qumicos Farmacuticos QF Farmacias Independientes (AFFI)

Fuente: Elaboracin Propia, 2007

114

Anexo 4: Sintaxis Utilizada en SPSS para la Construccin de los Grupos de la Salud NOTA TCNICA: Para comprender cdigos, ver CASEN 2006, Pregunta C_O1172

COMPUTE Grupo_1 = C_O11 = 1120 | C_O11 = 1229 | C_O11 = 1239 | C_O11 = 1314 |C_O11 = 1317 | C_O11 = 1318 | C_O11 = 1319 . EXECUTE . COMPUTE Grupo_2 = C_O11 = 2221 | C_O11 = 2222 | C_O11 = 2229 | C_O11 = 2230 |C_O11 = 2445 . EXECUTE . COMPUTE Grupo_3 = C_O11 = 3221 | C_O11 = 3225 | C_O11 = 3231 . EXECUTE . COMPUTE Grupo_4 = C_O11 = 2113 | C_O11 = 2122 | C_O11 = 2131 | C_O11 = 2132 | C_O11 = 2143 | C_O11 = 2146 | C_O11 = 2149 | C_O11 = 2211 | C_O11 = 2212 | C_O11 = 2223 | C_O11 = 2320 | C_O11 = 2331 | C_O11 = 2332 | C_O11 = 2340 | C_O11 = 2411 | C_O11 = 2419 | C_O11 = 2421 | C_O11 = 2441 | C_O11 = 2444 | C_O11 = 2446 | C_O11 = 2451 | C_O11 = 2453 | C_O11 = 3121 | C_O11 = 3133 | C_O11 = 3152 | C_O11 = 3211 | C_O11 = 3222 | C_O11 = 3223 | C_O11 = 3226 | C_O11 = 3228 | C_O11 = 3229 | C_O11 = 3232 | C_O11 = 3241 | C_O11 = 3242 | C_O11 = 3320 | C_O11 = 3330 | C_O11 = 3340 | C_O11 = 3411 | C_O11 = 3412 | C_O11 = 3415 | C_O11 = 3416 | C_O11 = 3419 | C_O11 = 3421 | C_O11 = 3423 | C_O11 = 3429 | C_O11 = 3431 | C_O11 = 3433 | C_O11 = 3434 | C_O11 = 3439 | C_O11 = 3460 | C_O11 = 3473 . EXECUTE . COMPUTE Grupo_5 = C_O11 = 4113 | C_O11 = 4115 | C_O11 = 4121 | C_O11 = 4122 | C_O11 = 4131 | C_O11 = 4144 | C_O11 = 4190 | C_O11 = 4211 | C_O11 = 4212 | C_O11 = 4215 | C_O11 = 4222 | C_O11 = 4223 . EXECUTE . COMPUTE Grupo_6 = C_O11 = 5122 | C_O11 = 5123 | C_O11 = 5131 | C_O11 = 5132 | C_O11 = 5133 | C_O11 = 5139 | C_O11 = 5141 | C_O11 = 5220 | C_O11 = 6113 | C_O11 = 6141 | C_O11 = 7124 | C_O11 = 7129 | C_O11 = 7136 | C_O11 = 7137 | C_O11 = 7241 | C_O11 = 7243 | C_O11 = 7311 | C_O11 = 7412 | C_O11 = 7422 | C_O11 = 7432 | C_O11 = 7436 | C_O11 = 8162 | C_O11 = 8163 | C_O11 = 8221 | C_O11 = 8322 | C_O11 = 8324 | C_O11 = 9112 | C_O11 = 9113 | C_O11 = 9132 | C_O11 = 9133 | C_O11 = 9141 | C_O11 = 9151 | C_O11 = 9152 | C_O11 = 9331 | C_O11 = 9999 . EXECUTE .

72

Manual del Usuario CASEN 2006. Se realiz un filtro con pregunta C_O12 = 9331

115

CAPITULO VIII

Referencias Bibliogrficas

116

8. Referencias
Bibliografa Acadmica: Aedo, C. (2001). Las Reformas de Salud en Chile, La Transformacin Econmica de Chile. Centro de Estudios Pblicos, CEP. Agrupacin de Mdicos de la Atencin Primaria, (2006). Ppt. Un Sistema de Salud basado en la Atencin Primaria. Arrieta, Adolfo (2003). Mercado, Trabajo, Organizacin, Representacin Sindical y Gremial, Textos de Capacitacin ACTRAV OIT. Arteaga, O y Muoz, E. (2007). Autoridad sanitaria regional: En qu va la reforma tras dos aos de implementacin? Revista En Foco, N 109. Expansiva. Barra, S (2007). Ppt. Reforma a la Salud y Atencin Primaria de Salud. MINSAL. Cmara de Diputados (2008). Informe de la Comisin de Salud en Calidad de Investigadora de la Crisis Hospitalaria de la Salud Pblica en Chile. Comisin Especial Investigadora de la Cmara de Diputados. CENABAST (2007). Ficha de identificacin ao 2007. Definiciones estratgicas. Colegio Mdico (1996). Sistema de Salud Chileno. ________ (2006). Conclusiones Mesa de Trabajo: Escenario de Trabajo de los Mdicos de la Atencin Primaria de Salud. Jornada Gremial de Mdicos de Atencin Primaria, 2006. Covarrubias, A. (2000). El Sistema de Salud Chileno en Cifras, Revista Perspectivas, Vol. 4, N 1, pp. 141-151. Clnicas y Entidades Privadas de Salud (2007). Dimensionamiento del Sector Privado de Salud en Chile. Clnicas y Entidades Privadas de Salud (2008). Tendencias en la participacin de los prestadores de salud privados. DEIS (2007). Indicadores Bsicos de la Salud Chile 2007, Cartilla Informativa, Campaa MINSAL Contigo Mejor Salud. DEIS ________. Caractersticas Archivo Directorio de Prestadores Sector Pblico - DEIS. Nota Tcnica N 3. Proyecto Cuenta Satlite de Salud. Departamento de Estudios, Gabinete Ministro. DEIS. Drago, M. (2006). La Reforma al Sistema de Salud Chileno desde la perspectiva de los Derechos Humanos, Serie Polticas Sociales N 121. CEPAL. Duran, G. y Kremerman, M. (2007). Informe Retail: Captulo Farmacias. Fundacin SOL, no publicado. Giaconi, J. (1994). El Sistema de Salud Chileno, Boletn de la Escuela de Medicina, Vol. 23 N 1, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Fitch Ratings (2007). Caja de Compensacin de Asignacin Familiar Los Hroes, Clasificacin de Solvencia, Serie Instituciones Financieras de Chile. FONASA (2007). Boletn Estadstico FONASA 2006-2007. Subdepartamento de Estadsticas y Red de Conocimiento, FONASA. ________ (2007). Un Ao del Plan Auge en el Sistema Pblico de Salud. Serie de Documentos de Trabajo N 3. Departamento de Planeamiento Institucional, Subdepartamento de Estadsticas y Red de Conocimiento, FONASA. Fundacin Terram (2004). Reforma a la salud: el ocaso de la solidaridad? Anlisis de coyuntura social AD, N 16, mayo 2004. Departamento de Estudios TERRAM. Lamatta, P. (2003). Focalizacin del Gasto Pblico de Salud en Chile, Seminario para optar al ttulo de Ingeniero Comercial, publicada en CYBERTESIS, Universidad de Chile. 117

MIDEPLAN (2007). Manual de Usuario CASEN 2006. MIDEPLAN. ________ (2008). Orientaciones Sectoriales. Sistema Nacional de Inversiones (SNI), SEBI 2008-SECTOR SALUD. MIDEPLAN. MINSAL (2001). Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2 edicin 2001. MINSAL. ________ (2002). Orientaciones tcnicas para el funcionamiento de Hospitales de Da en psiquiatra. MINSAL. ________ (2007). Instructivo sobre internacin no voluntaria de personas afectadas por enfermedades mentales. Circular A15/ N 13, Departamento de Asesora Jurdica del MINSAL. ________ (2007). Avance Salud 2007. MINSAL. ________ (2008). Orientaciones para la Programacin en Red. Subsecretara de Redes Asistenciales, MINSAL. OMS (2006_a) Working Together for Health, the World Health Report 2006, World Health Organization, OMS. ________ (2006_b) Counting Health Workers: definitions, data, methods and global results, Department of Human Resources for Health Evidence and Information for Policy World Health Organization, OMS. OPS (2007). Qu ha pasado con las Reformas de Salud en Amrica Latina?, Ediciones Seminarios, Ao 2, N 2. FONASA. Roman, O, (2002). Un Anlisis de la Situacin actual de las especialidades mdicas en Chile. Revista Mdica de Chile Vol.130, N 7, pp. 809-815. Roman, O y Senoret, M. (2008). Estado Actual de las Especialidades Mdicas en Chile: realidad en el sistema pblico no municipalizado. Revista Mdica de Chile, Vol. 136, N 1, pp. 99-106. Superintendencia de Salud (2008). Estadsticas Financieras ISAPRES 2007. Supersalud. Segovia, Isabel, (2008). Generalidades de la organizacin administrativa en Atencin Primaria. Departamento de Atencin Primaria y Salud Familiar, Universidad de Chile. Urriola, R. (2005). Financiamiento y Equidad en la Salud: El Seguro Pblico Chileno, Revista de la CEPAL, N 87, Dic. 2005. ________ (2007). Un ao del Plan AUGE en el Sistema Pblico de Salud, Serie de Documentos de Trabajo, Departamento de Planeamiento Institucional, FONASA N 3. Vergara, M. (2004). Evolucin de las Reformas de la Salud en Chile: 25 aos despus. Universidad de Chile. Divisin de Municipalidades (2008). Glosario trminos salud municipal 2008. Departamento de Finanzas Municipales.

118

Bibliografa Jurdica: Legislacin Laboral Ley N 15.076 (1976). Estatuto para los mdicos-cirujanos, farmacuticos o qumicosfarmacuticos, bioqumicos y cirujanos dentistas. Ley N 19.664 (2000). Establece normas especiales para profesionales funcionarios que indica de los servicios de salud y modifica la ley N 15.076. Ley N 19.378 (1995). Estatuto de Atencin Primaria de Salud Municipal Decreto N 1889 (1995). Reglamento de la Carrera Funcionaria del personal regido por el Estatuto de Atencin Primaria de Salud Municipal. Decreto Ley N 249 (1973). Fija escala nica de sueldos. Ley N 19.917 (2003, 2004, 2006, 2007). Otorga un Reajuste de Remuneraciones a los Trabajadores del Sector Pblico, Concede Aguinaldos que Seala, Reajusta las Asignaciones Familiar y Maternal, del Subsidio Familiar y Concede Otros Beneficios que Indica. Norma General Tcnica Administrativa N 17 (2005). Gestin y desarrollo de recursos humanos en establecimientos autogestionados en red. Ley N 16.744 (1968). Seguro Social Contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales Legislacin Institucional Salud Pblica Constitucin Poltica de la Repblica de Chile. Ley N 19.895 (2003). Ley corta de ISAPRES. Ley N 20.015 (2005). Modifica la Ley N 18.933, sobre Instituciones de Salud Previsional. Ley N 18.469 (1985). Ley FONASA. Decreto Fuerza Ley N 1 (2005). Fija texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N 2763/79 y de las Leyes N 18.933 y N 18.469. Ley N 19.937 (2004). Modifica el DFL N 2763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepcin de la Autoridad Sanitaria, distintas Ley N 19.966 (2004). Establece un Rgimen de Garantas en Salud Ley N 19.937 (2004), Crea Superintendencia de Salud Reglamento (N y ao no especificados). Sobre los Registros relativos a los Prestadores Individuales de Salud y a las Entidades Certificadoras de Especialidades y Subespecialidades de dichos prestadores que debe mantener la Superintendencia de Salud. Decreto N 570 (1998). Reglamento para la Internacin de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan Legislacin Institucional Salud Privada Decreto N 161 (1982). Reglamento de Hospitales y Clnicas Privadas Decreto N 829 (1931). Reglamento de Policlnicos. Decreto N 433 (1993). Reglamento de Laboratorios Clnicos Decreto N 2.601 (1994). Regula Establecimientos de Larga Estada para Adultos Mayores Decreto N 466 (1984). Aprueba Reglamento de Farmacias, Drogueras, Almacenes Farmacuticos, Botiquines y Depsitos Autorizados 119

Decreto con fuerza de Ley N 251 (1931). Ley de Seguros Ley N 18.490 (1986). Ley de seguro obligatorio de accidentes personales causados por vehculos motorizados. Ley N 18.660 (1987). Ley sobre Clasificadores de Riesgos. Decreto Ley N 1.092 (1975). Ley sobre Mutualidades de Seguro Legislacin Defensa Nacional Ley N 18.948 de 1990. Ley Orgnica Constitucional de las Fuerzas Armadas. Decreto Fuerza Ley N 31 (1953). Fija ley orgnica por la que se regir la caja de previsin de la defensa nacional. Ley N 18.961 (1990). Ley Orgnica constitucional de Carabineros de Chile. Ley N 18.458 (1985). Establece rgimen previsional del personal de la Defensa nacional. - Decreto Ley N 2.859 (1979). Ley Orgnica de Gendarmera de Chile. Sitios Web: Instituciones Pblicas Ministerio de Salud (MINSAL) www.minsal.cl Superintendencia de Salud www.supersalud.cl Instituto de Salud Pblica (ISP) www.ispch.cl Central de Abastecimiento (CENABAST) www.cenabast.cl Fondo Nacional de Salud (FONASA) www.fonasa.cl Sistema Nacional de Informacin Municipal (SINIM) www.sinim.cl Sistema Nacional de Inversiones del Ministerio de Planificacin http://sni.mideplan.cl Instituto de Normalizacin Previsional (INP) www.inp.cl Caja de Previsin de la Defensa Nacional (CAPREDENA) www.capredena.cl Ejrcito de Chile www.ejercito.cl Comando de Salud de Ejrcito (COSALE) www.cosale.cl Jefatura Ejecutiva de los Fondos de Salud del Ejrcito (JEAFOSALE) www.jeafosale.cl Fuerza Area (FACH) www.fach.cl Armada www.armada.cl Direccin Previsional de Carabineros (DIPRECA) www.dipreca.cl Carabineros www.carabineros.cl Polica de Investigaciones (PDI) www.investigaciones.cl Gendarmera www.gendarmeria.cl Instituciones Privadas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) www.isapre.cl Cajas de Compensacin La Araucana www.laaraucana.cl 18 de Septiembre www.caja18.cl Gabriela Mistral www.cajagabrielamistral.cl 120

Los Hroes www.losheroes.cl Los Andes www.cajalosandes.cl Mutuales Mutual de Seguridad Cmara Chilena de la Construccin (CChC) www.mutual.cl Asociacin Chilena de Seguridad (ACHS) www.achs.cl Instituto de Seguridad del Trabajo (ISP) www.isp.cl Mutual de Seguros de Chile www.musechi.cl Mutualidad del Ejrcito y Aviacin www.mutualidad.cl Universidades Hospital Clnico de la Universidad de Chile www.redclinica.cl Red Cnica Universidad Catlica www.clinicauc.cl Examen Mdico Nacional www.emn.cl Portal de las Universidades Chilenas y Latinoamericanas www.universia.cl Gremios Organizaciones de Trabajadores Federacin Nacional de Asociaciones de Funcionarios Tcnicos de los Servicios de Salud www.fentess.cl Confederacin Nacional de Trabajadores de la Salud. www.confenats.cl Confederacin Nacional de Funcionarios de la Salud Municipalizada: www.confusam.cl Federacin Nacional de Profesionales Universitarios de los Servicios de Salud, www.fenpruss.cl Federacin Nacional de Funcionarios de la Subsecretara de Salud Pblica, www.fenfussap.cl Colegio Medico, www.colegiomedico.cl Agrupacin de Mdicos de la Atencin Primaria, www.medicosaps.cl Organizaciones de Empleadores: Asociacin de Clnicas y Entidades de Salud Privada A.G (Clnicas de Chile A.G), www.clinicasdechile.cl Pginas Financieras Direccin de Presupuesto (DIPRES), www.dipres.cl Superintendencia de Valores y Seguros (SVS), www.svs.cl Colegio Medico, www.colegiomedico.cl Agrupacin de Mdicos de la Atencin Primaria, www.medicosaps.cl Otras pginas Librera Cientfica Electrnica SCIELO, www.scielo.cl Centro de Estudios Pblicos, www.cepchile.cl 121

Centro de Pensamiento Expansiva, www.expansiva.cl Fundacin Terram, www.terram.cl Centro de Estudios Nacionales de Desarrollo Alternativo (CENDA), www.cendachile.cl Biblioteca del Congreso Nacional, www.bcn.cl ONG Chile, Portal de las ONG, www.ong.cl Organizacin Mundial de la Salud (OMS), www.who.int/es/ Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), http://devserver.paho.org/

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