Cancer/Radiothrapie 15 (2011) 536539

Mise au point

Quel programme de surveillance aprs radiothrapie ?

Which follow-up program after radiotherapy?
S. Dewas , . Lartigau
Dpartement universitaire de radiothrapie, universit Lille II, CLCC Oscar-Lambret, 3, rue Frdric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France

i n f o

a r t i c l e

r s u m
La surveillance des patients traits reprsente un lment important de lactivit clinique de loncologue radiothrapeute. Lefcacit et la morbidit des traitements sont des critres essentiels de lvaluation des pratiques professionnelles. Un cadre rglementaire a t mis en place avec lobligation de mise en place de runions de morbi-mortalit et de cellules de retour dexprience. Les derniers lments dactualit sont venus nous rappeler limportance de la surveillance aprs le traitement, la ncessit de lorganiser de facon prcise et selon certaines rgles. Nous nous proposons de reprendre les textes rglementaires de la surveillance post-thrapeutique ainsi que des exemples concernant les cancers les plus frquemment rencontrs. 2011 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Historique de larticle : Disponible sur Internet le 17 aot 2011 Mots cls : Surveillance Radiothrapie Rsultats Toxicit

a b s t r a c t
Keywords: Follow-up Radiotherapy Results Toxicity

Patients follow-up after treatment represents a growing part of the radiation oncologist activity. Treatment effectiveness and morbidity are essential criteria to evaluate the quality of a clinical practice. Morbidity and mortality reviews and feedback experience meetings have been made mandatory. Posttreatment follow-up has to be explicitly and formally organized. In the present article, we review the existing recommendations and consider several examples regarding frequently encountered cancers. 2011 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction La surveillance des patients aprs radiothrapie rpond deux objectifs. Le premier objectif est lvaluation du contrle de la maladie. Lexamen clinique, aid dans certaines situations par la ralisation dexamens complmentaires, recherche une ventuelle volution de la maladie localement ou distance. Le second objectif est lvaluation de la toxicit aigu et de la toxicit tardive du traitement, avec un dpistage de complications devant faire rechercher une erreur technique, dun second cancer, radio-induit ou li au terrain. La surveillance est guide par lhistoire naturelle de chaque type de cancer et par la toxicit attendue pour chaque organe irradi [1,2]. Idalement, la surveillance va bncier directement au patient : une reprise volutive prcoce peut potentiellement tre traite vise curative et une prise en charge mdicamenteuse ou chirurgicale de la toxicit rencontre peut lui tre propose. Mais

la surveillance est aussi susceptible dapporter un bnce pour toute la population. Le contrle tumoral, la tolrance et le cot dterminent le service mdical rendu et lindice thrapeutique des traitements [3]. La surveillance est, dans certaines situations, bien codie par les socits savantes et par des recommandations de bonne pratique avec des accords dexperts comme les standards options recommandations (Sor), proposs par la Fdration des centres de lutte contre le cancer [4]. Dans dautres situations, il nexiste pas de consensus et les choses sont moins claires. Nous nous proposons de dcrire laspect rglementaire de la surveillance postthrapeutique, puis, partir dexemples frquemment rencontrs en radiothrapie, de revoir les rgles de bonne pratique et les propositions des socits savantes. Enn, nous proposerons quelques volutions et perspectives dans ce domaine.

2. Aspect conceptuel et rglementaire de la surveillance

Auteur correspondant. Adresse e-mail : s-dewas@o-lambret.fr (S. Dewas).

La surveillance des patients sinscrit dans une dmarche de qualit dont la pertinence et lactualit ont t rcemment rappeles

1278-3218/$ see front matter 2011 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.canrad.2011.07.242

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[5]. Le retour dexprience (cellule de retour dexprience [Crex]), runions de morbi-mortalit) a t mis en place dans chaque centre par les professionnels et la Socit francaise de radiothrapie onco logique (SFRO), sous le contrle de lAutorit de sret nuclaire (ASN) [6,7]. Lvaluation rgulire aprs traitement est un lment cl du retour dexprience, do la recommandation par la SFRO dune consultation de radiothrapie par an au cours des cinq premires annes [8]. Les dveloppements techniques de la radiothrapie moderne autorisent une plus grande prcision de lirradiation an daugmenter la dose dans le volume cible et/ou dpargner les organes sains de voisinage. La dose prescrite vise curative doit permettre le contrle local de la maladie. Le choix des contraintes de dose sur les organes risque vise obtenir le meilleur indice thrapeutique en fonction de chaque situation clinique. Une valuation prcise de la toxicit ne peut se concevoir que dans le cadre dune surveillance formalise et prospective. Lvaluation est particulirement ncessaire lors de la mise en uvre de nouvelles technologies. Les responsables de sant ont propos des rgles de bonne pratique visant assurer la scurit des patients sous le contrle de divers tablissements (Haute Autorit de sant [HAS], Agence francaise de scurit sanitaire des produits de sant [Afssaps]) [9,10]. Loptimisation des techniques dirradiation dpend de lvolution des connaissances mdicales et techniques, ainsi que des moyens techniques et organisationnels mis la disposition du praticien. Alors que lobjectif ultime est damliorer lindice thrapeutique, les techniques innovantes peuvent donner naissance de nouveaux risques, justiant une surveillance adapte. Par exemple, laugmentation du volume de tissu sain recevant de faibles doses dirradiation en radiothrapie conformationnelle avec modulation dintensit fait craindre un accroissement du risque de cancer secondaire long terme [11]. Lvaluation du rapport bnce/risque dune nouvelle technique se concoit lchelle de la population. Le service mdical rendu justie la prise en charge nancire du soin par la collectivit. Son apprciation est base, comme pour lindice thrapeutique, sur la gravit de la pathologie, lefcacit du traitement et ses effets indsirables. Le service mdical rendu prend aussi en compte la place de la nouvelle technique dans la stratgie thrapeutique, son caractre curatif, prventif ou symptomatique, et surtout son intrt en termes de sant publique. La qualit de vie et lexistence dalternatives thrapeutiques interviennent galement. Une surveillance prospective et formalise est ncessaire pour une valuation complte du service mdical rendu long terme.

intervallaires sont frquentes, do la ncessit den expliquer les signes prcurseurs. Le premier contrle mammographique doit tre ralis six mois aprs la n de la radiothrapie. La surveillance doit tre effectue par une personne forme en pathologie mammaire et lexamen des seins irradis. Cependant, les tudes comparatives nont pas retrouv de diffrence signicative entre une surveillance par un cancrologue et une surveillance par un mdecin gnraliste ou spcialiste [15,16]. 3.2. Aprs irradiation en otorhinolaryngologie Des recommandations de surveillance ont t proposes en partenariat entre la Socit francaise dotorhinolaryngologie (SFORL), la HAS et lInca (Institut national du cancer) [17]. Pour les carcinomes pidermodes, prs de 90 % des rechutes ont lieu dans les deux premires annes suivant la prise en charge initiale. Un premier rendez-vous est gnralement pris quatre huit semaines aprs la radiothrapie dans le but dvaluer les ractions aigus. La frquence de la surveillance ultrieure est dune consultation tous les deux mois la premire anne, tous les trois mois la deuxime anne, tous les quatre mois la troisime anne, puis tous les six mois au-del. Ces consultations sont gnralement alternes entre le radiothrapeute et le chirurgien. Linterrogatoire porte essentiellement sur le poids, lalimentation, la phonation, la respiration, la prsence de douleur et le statut du patient vis--vis de ses intoxications alcoolo-tabagiques. Lexamen clinique porte sur le site initialement, les aires ganglionnaires et recherche une seconde localisation tumorale. Selon la localisation et le traitement effectu, une imagerie de rfrence trois mois aprs la n du traitement initial peut tre utile. Elle repose sur une scanographie et/ou une IRM cervicale (selon la localisation tumorale et les examens initialement pratiqus). Pour le suivi ultrieur, la scanographie et/ou lIRM ne sont pas systmatiques mais orientes par la clinique. La recherche dune localisation mtachrone peut tre ralise par une radiographie de thorax annuelle, complte dune scanographie thoracique en cas de doute. Une broscopie sophagienne au lugol 2 % sera ralise tous les deux ans ou a minima en cas de signe dappel clinique. Un dosage de la thyroid stimulating hormone (TSH) une fois par an est recommand si la thyrode a t irradie [18]. Un examen dentaire doit tre ralis deux fois par an [19]. La prophylaxie uore doit tre galement contrle chaque consultation. 3.3. Aprs irradiation prostatique Des critres de rcidive biochimique ont t labors par les socits savantes. Les critres de Phoenix dnissent la rcidive par une lvation du PSA de 2 ng/mL au-dessus du nadir, contrle par trois prlvements successifs, la date de rechute tant celle de constatation du premier dosage dpassant le nadir de 2 ng/mL [20]. Le nadir est souvent diffr dans le temps aprs radiothrapie externe ou curiethrapie, do lintrt de dosages rguliers, de prfrence par la mme technique. Il est souvent difcile de distinguer un effet rebond, pouvant survenir dans les deux ou trois premires annes, dune rcidive biochimique [21,22]. Les critres de Phoenix sont les plus souvent utiliss, notamment dans les essais thrapeutiques [23]. En France, le comit de cancrologie de lAssociation francaise durologie (CCAfu) a propos des recommandations [24]. Aprs chirurgie, le PSA est dos trois mois, puis tous les six mois pendant cinq ans, puis annuellement pendant dix 15 ans en labsence de rechute biochimique. La surveillance est uniquement clinique et biologique. Aucun examen complmentaire nest ncessaire en dehors dune rcidive biochimique. Le CCafu a rappel quaucun consensus nexiste sur lindication des examens complmentaires en cas de rcidive biochimique. Le taux de positivit de la scintigraphie osseuse si la concentration srique de PSA dpasse 10 ng/mL avec un temps de doublement infrieur six mois est

3. Exemple de surveillance 3.1. Aprs irradiation mammaire Le nombre de femmes surveilles pour un cancer du sein a considrablement augment et devrait encore crotre. Cependant, les deux grands essais italiens ayant compar une surveillance minimaliste une surveillance intensive sont ngatifs : la ralisation dexamens paracliniques systmatiques de facon rapproche ntait pas associe une augmentation de la probabilit de survie ni une amlioration de la qualit de vie [12,13]. Les socits savantes mettent la priorit chaque fois sur lexamen clinique. Celui-ci doit tre fait tous les trois six mois les trois premires annes, puis tous les six mois jusqu cinq ans, puis tous les ans jusqu dix ans aprs la prise en charge initiale. Toutes les recommandations sont unanimes sur la ncessit de raliser une mammographie et le seul examen paraclinique recommand est la ralisation de cette mammographie annuellement [14]. Le rle de lducation des patientes doit tre rappel : les rcidives

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de 50 % contre 1 % dans le cas contraire (PSA de moins de10 ng/mL et temps de doublement de plus de six mois) [25]. LIRM peut mettre en vidence des rcidives locales aprs radiothrapie externe de facon prcoce et ainsi de dpister des patients candidats un second traitement [26]. 3.4. Cas particulier des essais thrapeutiques Le rythme et les rgles de surveillance sont prdnis par linvestigateur en fonction des objectifs primaires et secondaires. la diffrence du contrle tumoral, lvaluation de la tolrance est teinte de subjectivit, tant de la part du clinicien que de celle du patient. Le recours des chelles valides est indispensable pour valuer le grade des effets secondaires. La plus utilise en cancrologie est lchelle internationale du National Cancer Institute ( Common Terminology Criteria for Adverse Events - CTCAE -) qui inclut les manifestations prcoces et tardives de lensemble des traitements du cancer. La dernire version est celle de 2009 (CTCAE v4) [27]. Un suivi par un mdecin gnraliste ou spcialiste dorgane ou paramdical pourrait trouver sa place dans le cadre dun essai thrapeutique, sous rserve des conditions rappeles dans le protocole. 4. Perspectives 4.1. Qui surveiller ? Tous les patients doivent tre surveills avec une valuation du contrle de la maladie et de la toxicit des thrapeutiques. Cependant, limpact pronostique de la dcouverte prcoce dune rcidive locale ou distance nest pas clair. Des expriences de prise en charge prcoce de rcidive locale semblent montrer un bnce en termes de contrle local de la maladie et de qualit de vie [28]. Dautres expriences, en cas de rcidive distance sur un mode mtastatique, sont galement en faveur dune prise en charge thrapeutique prcoce. Cest le cas notamment des mtastases hpatiques dorigine colorectale ou mammaire, pour lesquelles des probabilits de survie globale dix ans de 20 % sont dcrites [29,30]. Le dpistage des complications prsente une valeur pdagogique pour loncologue radiothrapeute. Cela sinscrit pleinement dans le cadre de lvaluation de ses pratiques, avec, en arrire-pense une remise en question et la recherche dune erreur technique [5]. De plus, la dcouverte prcoce dune toxicit radio-induite peut offrir une prise en charge adapte. Losto-radioncrose mandibulaire en est un exemple o un traitement mdical rapidement mis en uvre peut dans certaines situations viter une sanction chirurgicale lourde. [31,32]. 4.2. Qui doit surveiller ? En radiothrapie, cette surveillance est classiquement faite par loncologue radiothrapeute. Cependant, une organisation de lensemble des professionnels de sant prenant en charge le patient atteint de cancer est ncessaire. Une volution sous forme de multidisciplinarit est ncessaire au vu des complexications des stratgies thrapeutiques. En dehors du cadre formalis des essais thrapeutiques, une dlgation totale ou partielle vers le mdecin gnraliste ou le spcialiste dorgane pourrait senvisager et suppose une organisation prcise portant sur : le rythme et les modalits de la surveillance, qui doivent tre indiqus au praticien concern dans un courrier de liaison ou n de traitement rdig par loncologue radiothrapeute ; les modalits du retour dinformation (contrle tumoral, complications, squelles) vers loncologue radiothrapeute ;

la possibilit de reconvoquer rapidement le patient en cas de ncessit ; linformation du patient sur les anomalies et les symptmes devant lamener consulter sans attendre le rendez-vous suivant. Cependant, comme le prcise le dernier rapport du Conseil national de lordre des mdecins sur la dmographie mdicale, lvolution prvue de la dmographie mdicale et les htrognits de couverture du territoire national militent en faveur dune dlgation de la surveillance des personnels paramdicaux [33]. Ce type de surveillance reste au stade exprimental en France alors quelle est courante dans les pays anglo-saxons et scandinaves. Audel des aspects pratiques (modalits et objectifs, formation des personnels, rmunration, etc.), la question de la responsabilit de loncologue radiothrapeute devra tre tranche. 4.3. Quen pensent les patients ? Des amliorations sont galement possibles en ce qui concerne lencadrement psychologique de cette surveillance. La n des traitements constitue un stress important, notamment aprs un traitement par irradiation ayant donn un vritable rythme de vie au patient pendant plusieurs semaines. larrt de celui-ci, ils se sentent alors souvent abandonns par lquipe soignante. La peur de la rcidive survient alors, avec un sentiment de vulnrabilit. Chaque examen de surveillance paraclinique ou clinique est une source de stress et de fragilit. Le travail du clinicien doit tre une vritable prparation de la surveillance plus en amont : proposer systmatiquement un encadrement psycho-oncologique, travailler sur limage corporelle, inciter sur la poursuite dune vie la plus normale possible, en particulier avec des projets personnels et familiaux. Informer les patients des modalits de surveillance fait partie intgrante du dispositif dannonce et du devoir dinformation du mdecin [3]. 5. Conclusion Alors que des recommandations fermes ont t mises par les socits savantes et les autorits sanitaires, nous manquons de bases scientiques pour justier les modalits de la surveillance aprs traitement. Les rythmes et les modalits sont souvent issus daccords dexperts. En fonction de la situation clinique lors du traitement (curatif, palliatif), la nalit de ce suivi pourra tre trs diffrente (traitement de seconde ligne, soins palliatifs, etc.). La surveillance ne se concoit quaprs information du patient (et des autres praticiens concerns . . .) et devra sadapter son vcu et son souhait. La surveillance reste un acte mdical difcile et lourd de consquences. La croissance du temps mdical consacr voir en consultation des patients qui vont bien peut nuire la disponibilit ncessaire ceux qui relvent dun traitement. Un nombre important de rechutes ou de complications survient entre les consultations systmatiques. Le bnce dune prise en charge prcoce de la rechute nest pas toujours avr. La limitation des ressources mdicales et nancires justierait une politique rsolue et coordonne de dlgation vers des personnels paramdicaux. Dclaration dintrts Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en relation avec cet article. Rfrences
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