SINDROMES

NEFROLOGICOS

Dr. Hans Müller O.

2007
 DAÑO RENAL
Niveles

• Glomérulos
• Túbulos
• Vasos sanguíneos
• Intersticio renal
...........................................................
 SINDROMES NEFROLOGICOS
•FUNCIÓN GLOBAL: Insuficiencia Renal Aguda/Crónica
•GLOMERULARES: S.nefrítico/ S. Nefrótico/ GNRP
Proteinuria/ hematuria aisladas
•ENF. VASCULARES: Nefropatía Isquémica/ Vasculitis
Microangiopatías trombóticas/ HTA
•ENF. OBSTRUCTIVA: Aguda o crónica
•ENF. INTERSTICIAL: PNA/ PNCr/ NIA/ NICrónica
•ENF. TUBULARES: Mieloma Múltiple/ Enfermedades
quística/ Enf. Tubular Aguda
•UROLITIASIS
SINDROMES GLOMERULARES

• SÍNDROME NEFRÍTICO
•SÍNDROME NEFRÓTICO
•GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE
PROGRESIVA (GNRP)
•PROTEINURIA AISLADA
•HEMATURIA AISLADA
CONCEPTOS DE HEMATURIA
Y PROTEINURIA
 HEMATURIA
• Presencia en cantidad patológica de glóbulos rojos
en la orina (> 3 por campo mayor)
• No válido para pacientes cateterizados/menstruación
• Signo inequívoco de enfermedad renal o de vías
urinarias
• Micro-Macroscópica (“té” o “Coca Cola”)
• Hematuria glomerular (del glómérulo) v/s
“urológica” (vía urinaria)
 Diagnóstico Diferencial de Hematuria

Glomerular Urológica.
• Color oscuro (lavado de • Color rojo.
carne, coca-cola).
• Total (toda la micción). • Parcial.
• Indolora. • Dolorosa.
• Sin coágulos. • Con Coágulos.
• Proteinuria > 500 mg/día • Proteinuria menor a 500
• Cilindros hemáticos y mg/dl
Gl. Rojos dismórficos:
rficos • Glóbulos rojos indemnes.
Presencia de dismorfismo
> 20% (acantocitos > 5%)
 HEMATURIA
Causas más frecuentes (adultos)
–Infecciones.......................30 %
–Litiasis..............................20%
–Glomerulopatías...............20%
–Neoplasias........................15%
–Patología prostática..........10%
–Idiopática............................5%
 PROTEINURIA
• 99% de las proteínas filtradas presentan reabsorción tubular
proximal.
• Excreción normal: < 150 mg/día (adultos)
• 50% plasmático (Albúmina → 5-30 mg/dl)
• 50% tubular y tracto urinario inferior: Tamm-Horsfall
• Detección:Tiras reactivas / Métodos turbidométricos
• Proteinuria patológica: > 300 mg/día y persistente
• (requiere recolección de 24 hrs)
• Microalbuminuria: > 30-300 mg/24 hrs
• Predictor desarrollo de nefropatía diabética
• Predictor de riesgo cardiovascular
• Medición por radioinmunoensayo/ELISA
 ¿QUÉ CLASE DE PROTEINURIA ES EXCRETADA?
Identificación de la proteinuria

1.- Proteinuria glomerular:

• Es el resultado de daño estructural o funcional de la barrera de filtración
glomerular. Ej, proteinurias de las glomerulopatías.
• Corresponde a Albúmina o proteínas de mayor PM
• Cuantía variable, pudiendo ser nefrótica.
2.- Proteinuria tubular:
• Resulta de un defecto en la reabsorción tubular de proteínas. Ej, Toxicidad por
metales pesados (Mercurio), AINES, toxicidad por aminoglucósidos, etc.
• En general no sobrepasa los 2 gr/día.
3.- Proteinuria por sobrecarga filtrada:
• Ocurre cuando ↑ la concentración plasmática de una proteína de bajo PM. Ej,
cadenas livianas en el Mieloma, Mioglobina en destrucciones musculares,
Hemoglobina en las hemólisis, amilasa en pancreatitis, etc
• Rango variable, pudiendo ser nefrótica
4.- Proteinuria tisular:
• Por inflamación o neoplasias del tracto urinario inferior. Ej, Cistitis aguda.
• Generalmente no excede los 500 mgs/día.
 CONSIDERACIONES

• Para asegurar que la proteinuria/24 hrs es

correcta, no olvidar medir la
creatininuria/kg/día, la que debe tener un
valor adecuado.
• Falsos positivos:
• Orinas muy concentradas
• Orinas muy alcalinas
• Hematuria macroscópica
 CONSIDERACIONES
Ojo con…
• Proteinuria ortostática (2-5%)
– Generalmente en adolescentes y es < 1 g/día
– Aparece en posición erguida y deambulación
– Desaparece en decúbito
– Pronóstico benigno
– Patogenia desconocida
• Proteinuria transitoria (4-7%)
• Actividad física intensa
• fiebre
• Infecciones
• Insuficiencia cardiaca
• Convulsiones
 PROTEINURIA PATOLOGICA
• > 300 mg/día y persistente:
– LEVE: 300 mg/24 hrs-1 gr/día
– MODERADA: 1-3,0 grs/día
– SEVERA: > 3,0 grs/día → proteinuria
nefrótica

• Cociente proteína (mg/dl) ÷ creatinina (mg/dl):

• Se realiza con muestra aislada de orina
• Alternativa a proteinuria 24 hrs (niños o
ancianos)
• Valores: > 3,0: proteinuria nefrótica
< 0,2: proteinuria < 200 mg/24 hrs
 DATO CLINICO IMPORTANTE
“La proteinuria persistente causa daño renal, el que es
mayor a mayor proteinuria”
FISIOPATOLOGÍA DE LA PROGRESIÓN DEL DAÑO RENAL
Injuria renal

Reducción n° Hipertensión Aumento de permeabilidad a

nefrones intraglomerular macromoléculas

Aumento filtración de proteínas plasmáticas

Proteinuria

↑ reabsorción tubular

Activación de receptores específicos de

proteínas y factores de transcripción (NF-kB)

Infiltrado inflamatorio Proliferación

Intesticial fibroblastos

Fibrogénesis
ANG II
Progresión IRC

Nefrol Clín, 2003

 ANG II: EVOLUCION DE UN “CONCEPTO”

Péptido vasoactivo que regula la

CLASICO →
presión arterial.

Factor de crecimiento comprometido en la

ULTIMA → regulación de la proliferación y fibrosis celular.
DECADA

Verdadera citoquina que participa en la

ACTUAL → respuesta inflamatoria e inmune.
 CTGF Overexpression is decreased
by Angiotensin II modulators

Diabetes-associated atherosclerosis Model of unilateral ureteral obstruction

Sudan IV CTGF

Control 8
*

CTGF
mRNA
4
Diabetic (n-fold)
#
#
2

rtan
l

o
tera

l
truid

apri
Diabetic +

Losa
trala

Quin
Obs
perindopril

Con
Candido et al. Circulation 2002;106:246-253 Esteban et al., J Am Soc Nephrol 15:1514,2004
 SINDROME NEFRITICO AGUDO

• Insuficiencia Renal Aguda asociada con

hematuria de origen glomerular o tubular,
con grados variables de Hipertensión
Arterial y edema (existe ávida retención de
Na en los túbulos y expansión
intravascular), disminución de la diuresis
(oliguria), y proteinuria, siempre menor a 3
grs/día.
 SINDROME NEFRITICO
Causas (entre otras)
• Postinfecciosa (postestreptocócica)
• Glomerulonefritis Membranoproliferativa
• Lupus Eritematoso Sistémico Complemento bajo
• Endocarditis Infecciosa
-----------------------------------------------------------
• Enfermedad de Berger Complemento
normal
• GNRP
• Vasculitis (Wegener, Poliarteritis microscópica)
 SINDROME NEFRITICO
Tratamiento

• Manejo estricto de volúmenes y diuréticos de

asa si hay edema, oliguria y/o HTA
significativas
• Soporte diálítico si hay “urgencia nefrológica”
• Tratamiento de la causa de base: medidas
específicas: antibióticos, esteroides,
citostáticos, etc.
 SINDROME NEFROTICO
• Proteinuria Nefrótica:
– Hay aumento de la permeabilidad selectiva glomerular a
proteínas, lo que lleva a una proteinuria mayor de 3,0
gr/24 hrs/1.73 m2. (algunos autores ≥ 3,5 gr/24 hrs).

• Síndrome Nefrótico:
– Proteinuria nefrótica asociada a grados variables de
hipoalbumunemia (por pérdidas urinarias que no son
compensadas por suficiente síntesis hepática), edema
(retención renal de Na y por ↓ albúmina), hiperlipidemia
(↑ síntesis hepática de lipoproteínas) y lipiduria (grasa en
la orina).
– Puro/impuro: si tiene asociado un sedimento de orina
“inflamatorio” o “activo” (con hematuria) o no y/o HTA.
 SINDROME NEFROTICO
Causas (entre otras)
• Glomerulopatías primarias:
• Nefrosis lipoídea, GN Membranosa (generalmente
“puros”)
• Glomerulopatías secundarias:
• Lupus Eritematoso sistémico
• Púrpura de Schönlein –Henoch (generalmente
“impuros”)
• Nefropatía diabética (generalmente “puro”)
• Amiloidosis (generalmente “puro”)
• Drogas:
• Sales de oro, Captopril, Penicilamina, etc.
• Mieloma múltiple
 SINDROME NEFROTICO
Mecanismos de daño en S. nefróticos “no inflamatorios”

• Daño en célula del epitelio visceral:

– Nefrosis lipoídea
• Formación de complejos inmunes y activación del
complemento en espacio subepitelial:
– GN membranosa
• Enfermedades de depósito en la membrana basal:
– Nefropatía diabética (generalmente “puro”)
– Amiloidosis (generalmente “puro”)
 SINDROME NEFROTICO
Complicaciones
• Infecciones: Sepsis
• Hipoproteinemia, pérdida de complemento, Causas más
frecuentes de
trastornos fagocitarios morbimortalidad

• Complicaciones tromboembólicas: 10 %
• ↑ viscosidad, fibrinógeno, proteína C, von
Willebrand y factor V, Hiperagregabilidad
plaquetaria
• Alteraciones tiroideas:
• ↓ T3, T4
• Alteraciones del metabolismo del Calcio:
• ↓ de vitamina D activa,↓ calcio total
• Hiperlipemia:
• ↓ remoción de quilomicrones y VLDL, Aumento
síntesis hepática de lípidos y apolipoproteínas
 SINDROME NEFROTICO
Tratamiento
• Específicas,dependiente de la causa: esteroides/citostáticos
• Medidas generales:
– Dieta hiposódica (1 a 4 grs/día), 1 a 1.5 gr/Kg/día
proteínas, hipograsa, hipercalórica
– Diuréticos: en edemas severos. Preferentemente de asa
– Fármacos hipolipemiantes
– Aporte de Calcio/vitD
– Anticoagulación: HBPM profiláctica con Albúmina
menor de 2 gr/l
– Infecciones: antibióticos. Profilaxis cuidadosa de
procedimientos invasivos. Vacunación contra
neumococo y hemóphilus.