Manual de Nefrologia e Terapia Renal

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Manual de Acreditao das Organizaes Prestadoras de Servios de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva
1 Edio, 2003
PREFCIO A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e a Organizao Nacional de Acreditao (ONA) tiveram seu bero no Ministrio da Sade no final do sculo passado. Sincrnicas na sua origem, a primeira uma autarquia especial, classificada como da administrao pblica indireta e a segunda pertence ao chamado terceiro setor, organizao no-governamental sem finalidade lucrativa. Passaram a trabalhar juntas no ano de 2001, quando unidas por objetivos comuns, celebraram convnio de cooperao tcnica. O trabalho conjunto gerou novos recursos e campos de atuao para o sistema brasileiro de acreditao, coerentes com as prioridades da ANVISA: servios de hemoterapia, de laboratrios clnicos, de nefrologia e terapia renal substitutiva, alm dos servios hospitalares. O presente Manual mais um resultado desta parceria, que incorporou tambm a participao fundamental da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). A verso preliminar do Manual de Acreditao de Servios de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva, elaborada por ONA, SBN, ANVISA e pela Cmara Tcnica de Vigilncia Sanitria do Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), foi aprimorada com base nos debates integrantes de uma oficina de trabalho realizada em agosto de 2002. Da oficina participaram organizaes de pacientes, prestadores e compradores de servios de sade, instituies governamentais, tcnico-cientficas e entidades de classe, com destaque para os representantes de quatro vigilncias sanitrias estaduais (Bahia, Paran, Minas Gerais e Distrito Federal). O Manual foi submetido a uma consulta pblica (no. 75/2002), lanada em setembro de 2002. Um ano depois, passou por um teste de campo realizado nas cinco regies do pas, em onze cidades, abrangendo trinta e oito servios de portes e caractersticas variadas. Obteve sua aprovao final em reunio da Diretoria Colegiada da ANVISA no dia 12 de novembro de 2003. Esta trajetria, porm, est longe de seu final. A elaborao do manual de padres de qualidade possibilita apenas as bases para o incio de um processo contnuo de aprimoramento das instituies da rea. agora que comea o grande desafio, e este no apenas uma tarefa do governo. O sistema brasileiro de acreditao pode embasar este processo. O governo pode apoi-lo de vrias formas. No entanto, cabe s instituies e aos profissionais de sade a responsabilidade de transformar estas intenes em prtica concreta, que possibilitem um impacto positivo na preveno, proteo e promoo da sade.
A viso de futuro da ANVISA - "ser agente da transformao do sistema descentralizado de vigilncia sanitria em uma rede, ocupando um espao diferenciado e legitimado pela populao, como reguladora e promotora do bem-estar social " - remete-nos necessidade de que na consolidao do paradigma da qualidade dos servios de sade, opondo-se ao risco sanitrio, parceiros agreguem diferentes metodologias, conceitos e experincias e interajam intensamente. A acreditao um caminho cada vez mais possvel e presente. Trilhemos este caminho juntos. Braslia, 10 de dezembro de 2003 Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Diretor-presidente da ANVISA
ENTIDADES FUNDADORAS DA ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO - ONA
Entidades Prestadoras de Servios de Sade
Entidades Compradoras dos Servios de Sade
Entidades Privadas que se Pautam por Princpios que Regem o Direito Pblico
ENTIDADES ASSOCIADAS DA ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO - ONA
Entidade Prestadora de Servios de Sade
ENTIDADES PARCEIRAS E COLABORADORAS NO DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIAO
LISTA DE COLABORADORES Todos os principais colaboradores na elaborao deste instrumento de avaliao esto nomeados abaixo. As pessoas que produziram os rascunhos iniciais das sees e subsees deste Manual, esto assinaladas com um asterisco.
Ana Maria Assuno Carneiro Carlos Balda Carmem Costa Figueiredo Ceclia Eva Pereira Cludio Jos Allgayer Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade (UNIDAS) Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Det Norske Veritas (DNV) Fundao Carlos Allberto Vanzolini (FCAV) Confederao Nacional de Sade Hospitais, Estabelecimentos e Servios (CNS) *Conceio Riccio Cristiane Biasi *Denise Barreto Ribeiro *Denis Murahovschi *Eliane Blanco Nunes Cmara Tcnica de Vigilncia Sanitria do CONASS Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) SOBEN Gerncia de Avaliao em Servios de Sade/ANVISA Unidade de Tecnologia da Organizao em Servios de
Sade/ANVISA *Elizete Sampaio Arajo *Fbio Leite Gastal Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Organizao Nacional de Acreditao (ONA) - Universidade Catlica de Pelotas (UCPEL) Fernanda Foltran Ferrari *Glaucia Knupfer Coutinho Henrique Mesquita Barbosa Corra *Ivete J. Wazur Jairo Altair Giogetti Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Vigilncia Sanitria de Minas Gerais Confederao das Santas Casas de Misericrdia (CMB) CONASS/IPASS Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade
(CONASEMS) *Jaqueline Knabach Gonalves Joel Reche Duran *Joo Cesar M. Moreira *Joo Egidio Romo Jnior Jos Abol Corra Jos Roberto Ferraro Organizao Nacional de Acreditao (ONA) Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC) Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino (ABRAHUE) *Juliana Carrijo Melo Lourival Piovesan *Lucila Pedroso da Cruz Luis Plnio Moraes de Toledo Gerncia de Avaliao em Servios de Sade/ANVISA Germanicher Lloyd Certification South American (GLCSA) Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade/ANVISA Federao Brasileira de Hospitais (FBH)
Luiz Antnio Lucarelli Luiz Carlos Marzano Luiz Carlos Sobnia Marcia Maria Gomes Bastos Campos Marcus Gomes Bastos *Margarida Alves Freire *Maria Angela de Avelar Nogueira
Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Det Norske Veritas (DNV) Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) SPS/MS Unidade de Tecnologia da Organizao em Servios de Sade/ANVISA
*Maria Eugenia F. Canziani Maurcio Younes *Neide Regina Barrigueli Osnir Simonatto *Paulo Benigno Pena Batista *Paulo Luconi *Paulo Maia da Costa
Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) FARBRA Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV) Hospital So Raphael
Coordenao dos Comits Organizao Nacional de Acreditao (ONA)
Pedro Antnio Fzio
Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalizao (FENASEG)
*Pricles Gez da Cruz
Coordenao dos Comits Organizao Nacional de Acreditao (ONA)
*Rejane Succk Tavares Renato Tardelli Pereira
Secretaria de Vigilncia Sanitria - Paran Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS)
Rubens Covello Srgio Ruffini Solange Amora Aliandro Willy Carlos Jung *Zlia Maria Dourado L. Almeida
Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Instituto de Acreditao Hospitalar e Certificao em Sade (IAHCS) Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Associao Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC) Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria- Bahia
Manual Brasileiro de Acreditao

MANUAL DAS ORG. PREST. SERV. DE NEFROLOGIA E TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
NR: MR Reviso n: Data desta Reviso:
Pg: 1/5
Data de Emisso: 03/11/2003
NDICE MR 1. LIDERANA E ADMINISTRAO MR 1/1 Direo MR 1/1.1 Direo - Nvel 1 MR 1/1.2 Direo - Nvel 2 MR 1/1.3 Direo - Nvel 3 MR 1/2 Administrao MR 1/2.1 Administrao - Nvel 1 MR 1/2.2 Administrao - Nvel 2 MR 1/2.3 Administrao - Nvel 3 MR 1/3 Garantia da Qualidade MR 1/3.1 Garantia da Qualidade - Nvel 1 MR 1/3.2 Garantia da Qualidade - Nvel 2 MR 1/3.3 Garantia da Qualidade - Nvel 3
MR 2. SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA MR 2/1 Corpo Clnico MR 2/1.1 Corpo Clnico - Nvel 1 MR 2/1.2 Corpo Clnico - Nvel 2 MR 2/1.3 Corpo Clnico - Nvel 3 MR 2/2 Enfermagem MR 2/2.1 Enfermagem - Nvel 1 MR 2/2.2 Enfermagem - Nvel 2 MR 2/2.3 Enfermagem - Nvel 3
MR 3. SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE E PROCESSOS OPERACIONAIS MR 3/1 Atendimento de Dilise ao Paciente Renal MR 3/1.1 Atendimento de Dilise ao Paciente Renal - Nvel 1 Elaborado por/Data: ONA; IACs; SBN; ANVISA Aprovao da Superintendncia/Data: 13/10/2003 13/10/2003 Aprovao Conselho de Administrao/Data: 03/11/2003

NR: MR (Cont.) Reviso n: Data desta Reviso:
Pg: 2/5
NDICE
MR 3/1.2 Atendimento de Dilise ao Paciente Renal - Nvel 2 MR 3/1.3 Atendimento de Dilise ao Paciente Renal - Nvel 3 MR 3/2 Ambulatrio de Nefrologia MR 3/2.1 Ambulatrio de Nefrologia - Nvel 1 MR 3/2.2 Ambulatrio de Nefrologia - Nvel 2 MR 3/2.3 Ambulatrio de Nefrologia - Nvel 3 MR 3/3 Referncia e Contra-Referncia MR 3/3.1 Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1 MR 3/3.2 Referncia e Contra-Referncia - Nvel 2 MR 3/3.3 Referncia e Contra-Referncia - Nvel 3 MR 4. SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO MR 4/1 Laboratrio Clnico MR 4/1.1 Laboratrio Clnico - Nvel 1 MR 4/1.2 Laboratrio Clnico - Nvel 2 MR 4/1.3 Laboratrio Clnico - Nvel 3 MR 4/2 Diagnstico por Imagem MR 4/2.1 Diagnstico por Imagem - Nvel 1 MR 4/2.2 Diagnstico por Imagem Nvel 2 MR 4/2.3 Diagnstico por Imagem - Nvel 3 MR 4/3 Mtodos Grficos MR 4/3.1 Mtodos Grficos - Nvel 1 MR 4/3.2 Mtodos Grficos Nvel 2 MR 4/3.3 Mtodos Grficos - Nvel 3 MR 4/4 Anatomia Patolgica MR 4/3.1 Anatomia Patolgica - Nvel 1 MR 4/3.2 Anatomia Patolgica Nvel 2 MR 4/3.3 Anatomia Patolgica - Nvel 3
Elaborado por/Data: ONA; IACs; SBN; ANVISA Aprovao da Superintendncia/Data: 13/10/2003 13/10/2003 Aprovao Conselho de Administrao/Data: 03/11/2003

NR: MR (Cont.) Reviso n: Data desta Reviso:
Pg: 3/5
NDICE
MR 5. SERVIOS DE APOIO TCNICO E ABASTECIMENTO MR 5/1 Servio de Pronturio de Pacientes MR 5/1.1 Servio de Pronturio de Pacientes - Nvel 1 MR 5/1.2 Servio de Pronturio de Pacientes - Nvel 2 MR 5/1.3 Servio de Pronturio de Pacientes - Nvel 3 MR 5/2 Controle de Infeces MR 5/2.1 Controle de Infeces - Nvel 1 MR 5/2.2 Controle de Infeces - Nvel 2 MR 5/2.3 Controle de Infeces - Nvel 3 MR 5/3 Estatsticas MR 5/3.1 Estatsticas - Nvel 1 MR 5/3.2 Estatsticas - Nvel 2 MR 5/3.3 Estatsticas - Nvel 3 MR 5/4 Controle de Processamento de Roupas - Lavanderia MR 5/3.1 Controle de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 1 MR 5/3.2 Controle de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 2 MR 5/3.3 Controle de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 3 MR 5/5 Higiene e Limpeza MR 5/5.1 Higiene e Limpeza - Nvel 1 MR 5/5.2 Higiene e Limpeza - Nvel 2 MR 5/5.3 Higiene e Limpeza - Nvel 3 MR 5/6 Segurana e Sade Ocupacional MR 5/6.1 Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 1 MR 5/6.2 Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 2 MR 5/6.3 Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 3 MR 6. SERVIOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA MR 6/1 Documentao da Planta Fsica MR 6/1.1 Documentao da Planta Fsica - Nvel 1 Elaborado por/Data: ONA; IACs; SBN; ANVISA Aprovao da Superintendncia/Data: 13/10/2003 13/10/2003 Aprovao Conselho de Administrao/Data: 03/11/2003

NR: ML (Cont.) Reviso n: Data desta Reviso:
Pg: 4/5
NDICE
MR 6/1.2 Documentao da Planta Fsica - Nvel 2 MR 6/1.3 Documentao da Planta Fsica - Nvel 3 MR 6/2 Estrutura Fsico-Funcional MR 6/2.1 Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 1 MR 6/2.2 Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 2 MR 6/2.3 Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 3 MR 6/3 Sistema Eltrico MR 6/3.1 Sistema Eltrico - Nvel 1 MR 6/3.2 Sistema Eltrico - Nvel 2 MR 6/3.3 Sistema Eltrico - Nvel 3 MR 6/4 Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua MR 6/4.1 Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 1 MR 6/4.2 Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 2 MR 6/4.3 Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 3 MR 6/5 Tratamento da gua para Hemodilise MR 6/5.1 Tratamento da gua para Hemodilise - Nvel 1 MR 6/5.2 Tratamento da gua para Hemodilise -Nvel 2 MR 6/5.3 Tratamento da gua para Hemodilise - Nvel 3 MR 6/6 Segurana Geral MR 6/6.1 Segurana Geral - Nvel 1 MR 6/6.2 Segurana Geral -Nvel 2 MR 6/6.3 Segurana Geral - Nvel 3

NR: ML (Cont.) Reviso n: Data desta Reviso:
Pg: 5/5
NDICE MR 7. ENSINO E PESQUISA MR 7/1 Biblioteca/Informao Cientfica
MR 7/1.1 Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 1 MR 7/1.2 Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 2 MR 7/1.3 Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 3

NR: MR 1 Reviso n: Data desta Reviso:
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LIDERANA E ADMINISTRAO LIDERANA E ADMINISTRAO
A presente seo tem por finalidade, apresentar as subsees relacionadas ao sistema de gerenciamento do Servio de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva, referentes aos aspectos de liderana, diretrizes administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o paciente/cliente. Subsees atuais: Direo; Administrao e Garantia da Qualidade.

NR: MR 1/1 Reviso n: Data desta Reviso:
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LIDERANA E ADMINISTRAO Direo
Administrao de profissionais que desenvolvem as polticas do Servio de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva e coordenam a sua execuo.

NR: MR 1/1.1 Reviso n: Data desta Reviso:
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LIDERANA E ADMINISTRAO Direo - Nvel 1 Padro
Assegura a continuidade das aes administrativas e assistenciais.
Itens de Orientao Responsveis habilitados da rea de acordo com a legislao vigente. Permanncia de um dos membros da Direo, em tempo suficiente que permita a coordenao das atividades institucionais. A Direo ou responsvel por ela designada deve exercer pelo menos as seguintes funes: prover consultas sobre os relatrios tcnicos; implementar um ambiente seguro, fazendo com que se cumpra a boa prtica e os regulamentos de segurana; selecionar e monitorar a qualidade dos servios referenciados; nomear substitutos para os responsveis pelos setores administrativos, tcnico e cientfico, quando aplicvel; implementar a estrutura organizacional administrativa e suas ligaes com quaisquer outras organizaes a que possa estar associada; autorizar o pessoal, de acordo com a habilitao ou competncia individual, para a elaborao de procedimentos tcnicos e tomadas de decises; aprovar os documentos tcnicos, antes de sua distribuio. Organogramas do Servio de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva e da administrao definidos, com especificao da responsabilidade, autoridade e inter-relaes de pessoal. Define as polticas e procedimentos que garantam a confidencialidade das informaes referentes aos pacientes/clientes. Define e coordena os processos de seleo das metodologias, dos instrumentos e dos equipamentos. Evidencia a comunicao de requisitos regulatrios e refora para a equipe a necessidade do seu cumprimento.

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LIDERANA E ADMINISTRAO Direo - Nvel 2 Padro Padro
Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is) para sua atuao, bem como contribui e orienta o processo de planejamento organizacional. O planejamento formulado pela Diretoria apresenta aspectos orientados para o atendimento e cuidados ao cliente; evidncia de integrao com todos os servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). ,Acompanhamento do desempenho da Organizao ( Procedimentos e planejamento). Definio e estabelecimento de prioridades utilizando critrios que incluem: processos crticos, de alto risco, relacionados qualidade dos servios, segurana e meio ambiente. Registros que evidenciem a memria dos processos administrativos, gerenciais e de tomada de deciso institucional (atas de diretoria, registros de reunies ou outros procedimentos de documentao).

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LIDERANA E ADMINISTRAO Direo - Nvel 3
Planeja, coordena a execuo e avalia os resultados baseados nos indicadores de desempenho, taxas e informaes comparativas. Sua ao apia o desenvolvimento de um sistema de informao consistente, o qual permite a avaliao da atividade administrativa, dos nveis de satisfao dos clientes internos e externos, alm de apresentar ciclos de melhoria.
Itens de Orientao Plano de metas, indicadores de desempenho, ndices e informaes para a tomada de deciso. Sistema de avaliao da Direo no cumprimento de suas atribuies. Ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciai. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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LIDERANA E ADMINISTRAO Administrao
rea ou unidade do Servio de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva que responde pelo gerenciamento da infra-estrutura e dos recursos financeiros, materiais e humanos.

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LIDERANA E ADMINISTRAO Administrao - Nvel 1 Padro
Dispe de responsvel(is) habilitado(s) ou capacitado(s) para a administrao e gerncia dos processos de armazenamento, de pessoal e financeiro. As reas e a infra-estrutura disponveis so compatveis com a misso e com os servios oferecidos.
Itens de Orientao Profissional habilitado ou com capacitao compatvel. Registros dos funcionrios e suas habilitaes especficas. Processos de aquisio, distribuio e controle dos insumos e recursos materiais durveis, bem como registros, manejo e gerenciamento de bens. Processos de administrao dos recursos financeiros, cobrana e controle oramentrio em geral. Instalaes fsicas e processos compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos.

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Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; a rea de administrao integra o oramento e plano de metas; possui programa de educao e treinamento voltado para melhoria de processos; evidncias de integrao com os servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Procedimentos de avaliao, controle e melhoria dos sistemas de aquisio. Procedimentos de avaliao e melhoria dos processos organizacionais. Programa de treinamento e educao continuada.

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Dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos; Integra o programa institucional de qualidade e produtividade; apresenta evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados, ndices e indicadores, que permitem a avaliao e a comparao com referenciais.
Itens de Orientao Ciclos de melhoria do sistema de gesto com impacto sistmico. Sistema de informao institucional com indicadores, ndices e informaes comparativas. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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LIDERANA E ADMINISTRAO Gesto da Qualidade
Atividades destinadas a gerir a qualidade dos produtos e servios oferecidos interna e externamente.

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LIDERANA E ADMINISTRAO Gesto da Qualidade - Nvel 1 Padro
Desenvolve atividades destinadas a garantir a qualidade do atendimento dos processos e servios, contando com um profissional ou grupo multiprofissional destinado promoo e incorporao da qualidade em seus processos;
Itens de Orientao Sistema da qualidade, definido e documentado. Profissional, Comisso, grupo, unidade ou secretaria executiva do programa da qualidade, com atuao no ambiente institucional. Capacitao institucional em mtodos de gesto, para desempenhar as atividades de promoo e incorporao da qualidade nos processos organizacionais.

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LIDERANA E ADMINISTRAO Gesto da Qualidade - Nvel 2 Padro
Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem com estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos; evidncias da integrao dos outros servios da Organizao;
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Grupo de trabalho capacitado para a melhoria de processos e integrao institucional, com evidncias de sua atuao. Anlise crtica dos resultados decorrentes das auditorias internas, pela Direo para a verificao da eficcia das aes corretivas implantadas. Anlise crtica dos processos e procedimentos. Programa de educao continuada voltada para a melhoria dos processos institucionais. Programa de auditoria interna da qualidade, com definio pela Direo de sua periodicidade e lista de verificao. Planejamento das auditorias internas pelo responsvel pela Garantia da Qualidade ou pessoa qualificada designada pela Direo. Sistema de controle de documentos e registros.

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LIDERANA E ADMINISTRAO Gesto da Qualidade- Nvel 3 Padro
Conta com comisso, grupo de trabalho ou secretaria executiva do programa de gesto da qualidade, normatizada e com aes evidentes em todo o sistema assistencial; conta com sistema de avaliao e auditoria interna do sistema de gesto, baseado em indicadores, que gera informaes que permitem a tomada de decises preventivas, melhoria de processos e comparaes com referenciais. Itens de Orientao Sistema de informao abrangente, que garanta a coleta de dados em todos setores. Classificao das no-conformidades encontradas e anlise crtica de acordo com sua origem, a fim de detectar tendncias e iniciar aes preventivas. Implementao de aes preventivas relativas ocorrncia de no-conformidades. Anlise crtica, pela Direo, dos resultados decorrentes das aes preventivas relativas ocorrncia de no-conformidades para implementao de quaisquer alteraes no Sistema de Qualidade. Registros acessveis que garantam a notificao das aes preventivas e sistemticas de verificao de sua eficcia. Anlise crtica dos resultados decorrentes das auditorias internas pela Direo para a verificao da eficcia das aes preventivas implantadas. Comparaes de resultados com referenciais e anlise do impacto positivo gerado junto comunidade. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA Esta seo dedicada a apresentao das subsees relacionadas organizao de servios profissionais que prestam assistncia direta ao cliente/paciente e perpassam todos os servios de ateno aos clientes. Subsees atuais: Corpo Clnico e Enfermagem

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Corpo Clnico Equipe mdica responsvel por todo o controle das atividades nefrolgicas da Organizao.

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Corpo Clnico - Nvel 1 Padro Conta com uma direo mdica que supervisiona as aes assistenciais prestadas pela equipe mdica e todas as atividades, conforme legislao vigente.
Itens de Orientao Corpo clnico organizado segundo legislao vigente. Responsvel Tcnico pela assistncia mdica, que assume a responsabilidade final pelas condutas. Escala de mdicos de planto ativo ou distncia. Evidncias da continuidade dos cuidados clnicos do atendimento ao paciente. Relao dos mdicos contratados e credenciados. Registros do paciente dos procedimentos realizados. Registros completos, legveis, datados, assinados e identificados.

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Corpo Clnico - Nvel 2 Padro Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; desenvolve suas aes com base em protocolos clnicos; dispe de um programa de educao e treinamento voltado para melhoria de processos; evidncias de integrao com outros servios da Organizao
Itens de Orientao Manual(is) de normas e rotinas atualizado(s) e disponvel(is). Mecanismos de auditoria mdica (sistema interno) e seus registros. Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para melhoria de processos, integrao institucional, anlise crtica dos casos atendidos, melhoria de tcnica, controle de problemas, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao paciente/cliente e seguimento de casos.

NR: MR 2.1/3 Reviso n: Data desta Reviso:
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Corpo Clnico - Nvel 3 Padro Integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e de avaliao do servio, em comparao com referenciais e de impacto positivo junto comunidade.
Itens de Orientao Equipe do Corpo Clnico com ttulo de especialista. Assistncia ao paciente/cliente segue um planejamento em nveis de complexidade. Avaliao dos protocolos clnicos e de seus resultados. Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do modelo assistencial. Comparao de resultados com referenciais e anlise de impacto gerado junto comunidade. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos. Reunies clnicas peridicas para discusso de casos selecionados. Registros, relatrios e estatsticas referentes s atividades de avaliao da qualidade da assistncia.

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Enfermagem O servio de Enfermagem compreende: previso, organizao e administrao de recursos para prestao de cuidados aos pacientes, de modo sistematizado.

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Enfermagem - Nvel 1 Padro Dispe de Responsvel Tcnico habilitado; os procedimentos e controles dos pacientes so registrados em pronturio; a distribuio da equipe consta de escala de acordo com a habilitao requerida, ajustada s necessidades do servio.
Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado, conforme legislao vigente. Superviso contnua e sistematizada por profissional habilitado, nas diferentes reas. Chefia do servio coordena a seleo e dimensionamento da equipe de Enfermagem. Nmero de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem dimensionada s necessidades de servio, conforme legislao vigente. Escala assegura a cobertura da assistncia prestada, a disponibilidade de pessoal e a dedicao ao servio. Registro no pronturio de todos os procedimentos relativos ao tratamento e controles do paciente. Registros completos, legveis, datados, assinados e identificados.

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Enfermagem - Nvel 2 Padro Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is); desenvolve aes baseadas em protocolos clnicos; dispe de um programa de educao e treinamento voltado para melhoria de processos; as aes so auditadas por meio de registros no pronturio; evidncias de integrao com outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is).
Programa de treinamento e educao continuada

Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional, anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da tcnica, controle de problemas, minimizao de riscos e efeitos indesejveis. Orientaes e procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao paciente/cliente e seguimento de casos.

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Enfermagem - Nvel 3 Padro O modelo assistencial integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e de avaliao do servio, em comparao com referenciais e de impacto positivo junto comunidade. Itens de Orientao Avaliao de procedimentos e de seus resultados. Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do modelo assistencial. Comparao de resultados com referenciais e anlise do impacto positivo gerado junto comunidade. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos. Ciclos de melhoria de impacto sistmico.

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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE
A seo denominada de Servios de Ateno ao Paciente/Cliente, tem por finalidade agrupar todas as unidades e servios tipicamente assistenciais, com caractersticas de contato direto com o usurio, processo ou servio mdico assistencial desenvolvido, equipe multiprofissional e interdisciplinar envolvida, conjunto de insumos e espao(s) organizacional(is) especfico(s) a seus respectivos processos. Subsees atuais: Terapia Dialtica; Ambulatrio de Nefrologia; e Referncia e ContraReferncia.

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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Terapia Dialtica
Servio destinado ao atendimento dos pacientes que necessitam de acompanhamento nefrolgico e terapia dialtica.

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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Terapia Dialtica - Nvel 1 Padro
Possui instalaes adequadas para o tratamento dialtica, atendendo aos requisitos de qualidade e segurana. Itens de Orientao Habilitao do Responsvel pelo Servio. Nefrologista coordena equipe de profissionais, com habilitao ou com capacitao especfica. A Organizao dispe de um Nefrologista responsvel pela assistncia, durante a sesso de hemodilise, conforme legislao vigente. Equipe de enfermagem capacitada exclusiva da Unidade de Dilise, durante a sesso de hemodilise. Equipamentos para o tratamento dialtico que garatem a segurana do processo. Materiais e equipamentos bsicos para o atendimento em situaes de emergncia e em local de fcil acesso. Sistema de referncia para o encaminhamento dos casos em situaes de emergncia. Rotinas de controle de infeco e precaues padro. Respeito privacidade do paciente. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Impressos especficos padronizados para prescrio e evoluo mdica, de enfermagem e de outros profissionais, ou em pronturio eletrnico, de acordo com a legislao vigente. Mecanismo formal de orientao ao paciente/cliente e familiares, conforme legislao vigente. Registro das consultas realizadas pelos profissionais, conforme normas vigentes. Disponibilidade de equipe capacitada durante os procedimentos de dilise peritonial.

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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE
Terapia Dialtica - Nvel 2 Padro Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; a assistncia aos pacientes observa um planejamento individualizado; possui programa de educao continuada e treinamento voltado para melhoria de processos; evidncias de integrao com outros servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para melhoria do processo e integrao institucional.

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Terapia Dialtica - Nvel 3 Padro Participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; os servios esto integrados ao sistema de informao da Organizao, dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e comparaes com referenciais; dispe de sistemas de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Sistema de indicadores para a melhoria de processos da unidade. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao de clientes internos e externos.

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Ambulatrio de Nefrologia Prestao de atendimento eletivo, programado e continuado a pacientes nefropatas. Preveno e diagnstico da doena renal e de sua progresso em seus diferentes estgios.

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Ambulatrio de Nefrologia Nvel 1 Padro Conta com rea fsica apropriada para a atividade; tem processo de agendamento definido e recursos humanos e materiais adequados para o modelo de assistncia proposto.
Itens de Orientao Equipe habilitada para a assistncia ambulatorial. Horrios disponveis conforme o perfil de demanda. Sistema de agendamento de consultas. Material, instrumental e equipes para a execuo de procedimentos, de acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial. Instalaes de acordo com a legislao vigente Condies tcnicas para atendimento s emergncias. Rotinas de controle de infeco e precaues padro. Orientaes ao paciente/cliente sobre os procedimentos a que ser submetido. Manuteno preventiva de equipamentos.

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Ambulatrio de Nefrologia Nvel 2 Padro Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; a assistncia aos pacientes observa um planejamento individualizado; possui programa de educao continuada e treinamento voltado para melhoria de processos; evidncias de integrao com outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando a melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos de orientao ao paciente e atividades de educao em sade. Orientaes e procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de casos. Programas para atendimento de pacientes/clientes crnicos.

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Ambulatrio de Nefrologia Nvel 3 Padro O modelo assistencial contempla aes preventivas teraputicas; so feitos levantamentos de indicadores de qualidade e produtividade da assistncia oferecida; existe sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Programas assistenciais abrangentes Sistema de informao baseado em dados e indicadores especficos de assistncia ambulatorial que permitem anlise e comparaes. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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Referncia e Contra-Referncia Processo de articulao com outros nveis assistenciais dentro da mesma Organizao ou com outras Organizaes de sade, para o encaminhamento, transferncia e recepo de pacientes (contra-referncia).

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Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1 Padro Dispe de Servio Hospitalar de retaguarda com recursos compatveis com o atendimento dos pacientes em situao de urgncia/emergncia; dispe de uma lista de servios para os quais pode transferir os casos que superam a sua capacidade resolutiva; dispe de um esquema de trabalho com o qual organiza sua rotina de intercmbio de conhecimento, materiais e servios.
Itens de Orientao Equipe habilitada para acompanhar o processo. Relao de servios e/ou centros de referncia, para os quais devam ser transferidos os casos em que a Organizao no tenha capacidade resolutiva. Sistema de comunicao que assegure as transferncias e agilidade dos mecanismos utilizados nos contatos entre os servios. Informaes sobre os clientes/pacientes que orientem a continuidade do tratamento: resumo clnico, diagnstico, resultado dos exames realizados, condutas executadas e o motivo da transferncia. Inscrio de pacientes no Cadastro Tcnico da Central de Transplantes, de acordo com a legislao vigente. Meios de transporte que atendem aos requisitos e critrios de transferncia. Pacientes e/ou acompanhantes informados sobre o motivo da transferncia.

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Referncia e Contra-Referncia - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; protocolos e critrios para a transferncia de pacientes/clientes; possui programa de educao continuada e treinamento voltado para melhoria de processos; evidncias de integrao com outros servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Protocolos para atendimento ao paciente/cliente, na fase inicial e durante as transferncias. Anlise crtica dos critrios relativos s transferncias e as admisses por contra-referncia de clientes/pacientes.

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Referncia e Contra-Referncia - Nvel 3 Padro Participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; est integrado ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados e indicadores que permitem a sua avaliao e o impacto junto comunidade; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlise e comparaes. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO
Esta seo tem por finalidade, agrupar todos os servios voltados para o apoio ao diagnstico. Subseo atual: Laboratrio Clnico, Diagnstico por Imagem, Mtodos Grficos, Anatomia Patolgica.

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SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO Laboratrio Clnico
Servio responsvel pela coleta e execuo de exames complementares, de acordo com o grau de complexidade da Organizao, para fins de diagnstico e tratamento.

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SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO Laboratrio Clnico - Nvel 1 Padro
Responsvel Tcnico tem habilitao especfica e supervisiona a execuo das atividades; conta com profissionais habilitados de planto, ativo ou distncia; tem estrutura para processar as anlises em funo do modelo assistencial e da complexidade do servio.
Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe multiprofissional habilitada. Servio habilitado de acordo com as normas vigentes. Sistema de coleta, identificao da amostra e acompanhamento de todas as fases do processo at a emisso do laudo. Sistema apropriado para o transporte das amostras. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do Laboratrio. Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os registros de segurana para o cliente interno e externo. Escala de planto, ativo ou distncia, bem como sistema de comunicao que assegure os resultados em tempo hbil. Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos laboratoriais. Programa de manuteno preventiva de equipamentos. Condies para lavagem simples e antisepsia das mos, ventilao e iluminao adequadas. Precaues padro e rotinas de controle de infeco. Controle interno e externo de qualidade. Controle estatstico de processos.

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Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Programa de treinamento e educao continuada. Anlise crtica dos procedimentos laboratoriais, visando a melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais.

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Integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais; possui sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissionais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria de impacto sistmico. Sistema de informao baseado em indicadores que permitem a anlise e comparaes. Sistema de aferio da satisafao dos clientes internos e externos.

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SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO Diagnstico por Imagem
Neste servio esto os seguintes procedimentos: radiodiagnstico mdico e ultrassonografia, podendo tambm se incluir as angiografias (inclusive por subtrao digital de imagens), mamografia, tomografia computadorizada (TC), ressonncia magntica e medicina nuclear.

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SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO Diagnstico por Imagem - Nvel 1 Padro
Responsvel Tcnico habilitado; conta com estrutura adequada com o modelo assistencial e complexidade da Organizao, conforme legislao vigente.
Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe multiprofissional capacitada. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do servio. Esclarecimentos aos pacientes/clientes sobre as condies de realizao dos exames. Condies estruturais e operacionais atendem a todos os registros de segurana para o cliente interno e externo, conforme legislao vigente. Equipamentos e instalaes apropriadas para os procedimentos do servio. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Precaues padro e rotinas de controle de infeco. Escala de planto ativo ou distncia Material, medicamentos e equipamentos para emergncia.

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Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de treinamento e educao continuada, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Anlise crtica dos procedimentos, visando a melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos existentes para a orientao dos clientes/pacientes. Planejamento das atividades do servio.

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Integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissionais, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Melhorias de desempenho do servio, implementadas atravs da coleta e anlise de dados. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO Mtodos Grficos
Neste servio esto os seguintes procedimentos: eletrocardiograma, eletrocardiograma de esforo podendo tambm se incluir, eletroencefalograma e ecocardiograma.

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SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO Mtodos Grficos - Nvel 1 Padro
Constitudo por profissionais habilitados; conta com equipamentos compatveis com o modelo assistencial e a complexidade da Organizao.
Itens de Orientao Equipe habilitada e dimensionada adequadamente s necessidades do servio. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do servio. Equipamentos e instalaes conforme legislao vigente. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Precaues padro e rotinas de controle de infeco. Materiais, medicamentos e equipamentos para emergncia. Procedimentos para a orientao dos clientes/pacientes.

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SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO Mtodos Grficos - Nvel 2
Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de treinamento e educao continuada, voltado para a melhoria de processos; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Anlise crtica dos procedimentos, visando a melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e minimizao de riscos.

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SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO Mtodos Grficos - Nvel 3 Padro
Integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO Anatomia Patolgica
Servio para confirmao de diagnsticos cirrgicos e ambulatoriais, por meio de exames histolgicos.

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SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO Anatomia Patolgica - Nvel 1 Padro
Estruturado de maneira a garantir a execuo de exames de acordo com o perfil assistencial; as atividades so executadas por profissionais habilitados e conta com infra-estrutura conforme legislao vigente; h possibilidade de resgate do material analisado e dos laudos.
Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe habilitada e dimensionada s necessidades do servio. Sistema de identificao do material a ser analisado. Define e acompanha as tcnicas para o acondicionamento e transporte das peas cirrgicas. Arquivos de lminas e laudos. Sistema de documentao e registros. Infra-estrutura, materiais e equipamentos para a execuo dos procedimentos. Infra-estrutura que permita a realizao de exames solicitados. Programa de manuteno preventiva de equipamentos.

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Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de treinamento e educao continuada voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Prticas internas de controle de qualidade, nas diferentes fases do processo. Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao organizacional.

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Integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados; sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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SERVIOS DE APOIO TCNICO E ABASTECIMENTO
SERVIOS DE APOIO TCNICO E ABASTECIMENTO A presente seo denominada Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento visa agrupar todos aqueles servios que envolvem uma ao tcnica especializada, mas que tambm se caracterizam por envolver processos de abastecimento, fornecimento, estocagem, produo e/ou servios tcnicos especializados de apoio e ao assistencial e as equipes profissionais que realizam a teraputica. Subsees atuais: Servio de Pronturio de Pacientes; Controle de Infeces; Estatsticas; Central de Processamento de Roupas Lavanderia; Higiene e Limpeza; Segurana e Sade Ocupacional.

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Servio de Pronturio de Pacientes Local exclusivo para guarda, arquivamento e manuteno do pronturio do paciente/cliente.

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Servio de Pronturio de Pacientes - Nvel 1 Padro Dispe de local(is) especfico(s) para a guarda, arquivamento e manuteno dos pronturios dos pacientes/clientes; o pronturio legvel, datado, assinado e identificado pelos profissionais da equipe; tem uma seqncia lgica e contnua com: registro de admisso, histria clnica, evoluo, informaes complementares; atividade coordenada por um Responsvel capacitado.
Itens de Orientao Responsvel capacitado. Sistemtica de organizao do arquivo e do pronturio, tcnicas, impressos e mtodo utilizados para a composio do pronturio. Sistemtica de controle de entrada e sada dos pronturios do arquivo, circulao dos mesmos no Servio de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva e mecanismos que garantam a sua rpida localizao. Pronturios completos, legveis, datados, assinados e identificados.. Registros no pronturio do paciente/cliente de todos os atendimentos realizados Condies de segurana ambiental e dos profissionais no setor de arquivo.

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Servio de Pronturio de Pacientes - Nvel 2 Padro Manual(is) normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao continuada e treinamento para melhoria de processos; o processo assegura a existncia de pronturio individual, que permite a recuperao de informaes sobre o atendimento clnico; evidncias de integrao com outros servios da Organizao .
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Inter-relacionamento do setor com a rea de estatstica

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Servio de Pronturio de Pacientes - Nvel 3
Padro Dispe de um sistema de anlise crtica e reviso de pronturios para melhorar a qualidade dos registros; o arquivo integra-se ao sistema de informao e ao programa de qualidade e produtividade da organizao, apresentando vrios ciclos de melhoria e aperfeioamento, com evidncias nos resultados da avaliao da rea.
Itens de Orientao Reunies peridicas de carter multiprofissional para a reviso e discusso dos pronturios e dos resultados obtidos, retroalimentao do processo de melhoria da qualidade e ciclos de melhoria j realizados. Sistema de informao baseado em indicadores que permitem a anlise e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos. Sistemas de avaliao do desempenho.

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Controle de Infeces Ao que visa preveno e Controle das Infeces dos clientes internos e externos.

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Controle de Infeces - Nvel 1
Padro Conta com equipe multiprofissional capacitada; realiza o controle de infeces e vigilncia epidemiolgica dos pacientes/clientes, conforme legislao vigente.
Itens de Orientao Equipe multiprofissional capacitada. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos de Controle de Infeces. .Precaues padro e rotinas de controle de infeco, biossegurana Procedimentos de orientao aos pacientes/clientes.

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Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is); realiza aes sistemticas e contnuas de vigilncia epidemiolgica e de monitorizao; dispe de programa de treinamento e educao continuada, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes e seqelas; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Procedimento de busca ativa com respectivos registros. Monitorizao e treinamento do corpo de funcionrios da Organizao. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Programa de treinamento e educao continuada.

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Padro Integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos. Fluxo do programa destinado a controlar as infeces, processo de vigilncia epidemiolgica e processamento de resultados. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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Estatsticas Registro estatstico, levantamento de indicadores de qualidade, produtividade e desempenho, bem como sua utilizao.

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Estatsticas - Nvel 1 Padro Dispe de estatstica de dados bsicos, a cargo de um responsvel ou grupo de trabalho com condies tcnicas de transformar dados em informaes estatsticas que apoiem a gesto e o atendimento clnico.
Itens de Orientao Responsvel ou grupo de trabalho capacitado. Sistemtica de coleta, anlise e utilizao das informaes. Sistema de documentao e registros estatsticos.

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Estatsticas - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), voltados para a orientao do processo de coleta, anlise e utilizao das informaes para a gesto e atendimento clnico; apresenta um sistema de avaliao de rea (setor, grupo de trabalho ou responsvel pelas estatsticas) e de informaes voltadas para a melhoria dos cuidados ao cliente/paciente; evidncias de integrao com outros servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Utilizao de informaes voltadas para a melhoria de cuidados ao cliente/paciente.

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Estatsticas - Nvel 3 Padro As estatsticas so divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para a gesto e melhoria da qualidade; o sistema de informao abrangente, atingindo todas as reas; apresenta vrios ciclos de melhoria e aperfeioamento, com evidncias nos resultados de avaliao da rea.
Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional. Reunies peridicas de carter multisetorial para discusso dos resultados obtidos, utilizao das informaes para retroalimentar o processo de melhoria da qualidade, com vrios ciclos de melhoria j realizados. Sistema de informao baseado em indicadores que permitem anlises e comparaes; Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos. Avaliao de desempenho da rea.

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Central de Processamento de Roupas - Lavanderia A Lavanderia responsvel pelo processamento de roupas estabelecimento, assim como servios contratados. e suprir todos os setores da Organizao, abrangendo os servios prprios, localizados ou no dentro da planta fsica do

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Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 1 Padro Utiliza o sistema de barreira de contaminao; pessoal capacitado; dispe de controles que asseguram o funcionamento e fornecimento.
Itens de Orientao Corpo funcional capacitado. Condies estruturais e operacionais atendem a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme legislao vigente. Roupas em quantidade suficiente para o atendimento da demanda. Sistemtica para as trocas das roupas. Sistemtica para o transporte das roupas. Estrutura que permita pequenos reparos nas roupas. Barreira fsica e controle da circulao de pessoas entre as reas. Condies apropriadas de iluminao, ventilao, temperatura e rudo. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Rotinas de controle de infeces e precaues padro.

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Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao continuada e treinamento para melhoria de processos; realiza controle dos processos e padronizao de insumos; evidncias de integrao com outros servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo.

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Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 3 Padro Est integrado ou dispe de programa institucional da qualidade e produtividade; dispe de indicadores que permitem aferio de resultados e melhoria de processos; existe um sistema de anlise crtica para a incorporao de novas tecnologias e da satisfao dos clientes.
Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos. Indicadores que permitem anlises e comparaes.

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Higiene e Limpeza Servio responsvel pela limpeza do ambiente organizacional, mediante a aplicao de energia mecnica, qumica e fsica.

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Higiene e Limpeza- Nvel 1 Padro H pessoal capacitado para o desenvolvimento das tarefas de limpeza e desinfeco nos diversos ambientes.
Itens de Orientao Pessoal capacitado. Condies estruturais e operacionais atendem a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo. Condies de higiene e manuteno dos ambientes. Sistemtica geral de acondicionamento e manuteno do lixo, desde origem at a destinao final. Equipamentos adequados aos procedimentos de Higiene. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.

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Higiene e Limpeza - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao continuada e treinamento para melhoria de processos; h planejamento quanto s atividades dirias de higienizao de todas as reas da Organizao; evidncias de integrao com outros servios da Organizao .
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Normas tcnicas para o tratamento de resduos de alto risco. Atuao conjunta com a CCI no que concerne elaborao e superviso de normas de limpeza. Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente interno e externo.

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Higiene e Limpeza- Nvel 3
Padro Integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Realiza campanhas que visam manter a limpeza no ambiente de trabalho. Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistncias e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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Segurana e Sade Ocupacional Atividades destinadas a prevenir acidentes de trabalho e promover a sade ocupacional.

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Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 1 Padro Responsvel Tcnico habilitado, de modo a atender aos requisitos formais e tcnicos de Segurana e Sade Ocupacional; dispe de estrutura adequada para tal fim, conforme legislao vigente. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos de Segurana e Sade Ocupacional. CIPA em funo do porte e do nmero de empregados da Organizao. Mapas de risco e colocao em locais de fcil acesso e visualizao. Aes de imunizao ativa em profissionais que exeram atividades de risco para a sade. Uso sistemtico de equipamentos de proteo individual (EPIs) e coletivos (EPCs). Cuidados com equipamentos e uniformes quanto descontaminao e lavagem.

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Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui um programa de treinamento e educao continuada, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes e seqelas; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Sistema de divulgao das instrues para a preveno de acidentes de trabalho e para preservao da sade. Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao organizacional. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados.

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Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 3 Padro Classificada por reas de risco e existem programas preventivos correspondentes; so desenvolvidos programas de educao, formao e conscientizao, voltados para a preveno de acidentes e controlados quanto sua qualidade, participao e satisfao do corpo de funcionrios; o sistema de indicadores apresenta evidncias de ciclos de melhoria nos processos de capacitao e em termos de diminuio de riscos e acidentes.
Itens de Orientao Setores classificados por grupos de risco. Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Programas preventivos para doenas infecciosas, acidentes eltricos, radiaes e exploses. Sistema de informao com indicadores para o acompanhamento dos ciclos de planejamento e melhoria quanto sade ocupacional e acidentes de trabalho. Resultados dos programas desenvolvidos para Segurana e Sade Ocupacional. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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SERVIOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRAESTRUTURA
SERVIOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA Nesta seo, esto agrupados os servios de Apoio Administrativo e Infra-estrutura da Organizao. Subsees atuais: Documentao da Planta Fsica; Estrutura Fsico-Funcional; Sistema Eltrico; Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua; Tratamento da gua para Hemodilise; e Segurana Geral.

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Documentao da Planta Fsica Documentao e registro referentes estrutura fsica da Organizao, aprovada pelos rgos competentes.

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Documentao da Planta Fsica - Nvel 1 Padro Possui todos os documentos e registros legais e sanitrios para funcionamento, atualizados e aprovados conforme legislao vigente.
Itens de Orientao Responsvel pela guarda da documentao. Documentao e registros correspondentes ao projeto arquitetnico da Organizao. Documentao e registros complementares: estrutural, eltrico, hidrulico, preveno de incndio e de ar condicionado, especialmente. Alvar de funcionamento e licena sanitria concedidos conforme legislao vigente. Projetos de obras da Organizao, atualizados conforme execuo do plano de ampliao e/ou reforma, com plantas e estrutura devidamente aprovadas. Sistema de ar condicionado com planta correspondente, quando aplicvel. Planejamento de obras, visando assegurar aos clientes conforto, condies de habitabilidade e segurana. Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme legislao vigente.

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Documentao da Planta Fsica - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is); O servio de documentao da planta fsica est integrado ao de planejamento institucional e incorpora uma lgica voltada para a melhoria da qualidade, ergonomia e segurana.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Integrao do projeto arquitetnico de obras s comisses tcnicas e setores de planejamento institucional.

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Documentao da Planta Fsica - Nvel 3 Padro Possui um plano diretor ou um sistema de planejamento de obras e melhorias que est incorporado ao seu processo global de planejamento; integrado ao programa institucional de qualidade e produtividade.
Itens de Orientao Projeto arquitetnico mestre ou programa de objetivos do desenvolvimento funcional a curto, mdio ou longo prazo, que respondam s polticas definidas pela Instituio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes interno e externo. Anlise crtica de resultados visando a melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimizao de riscos.

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Estrutura Fsico-Funcional Consiste nas vias de acesso ao Servio, circulao interna e externa, sinalizao e fluxos.

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Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 1 Padro Fcil acesso para entrada e sada de pacientes, sem barreiras arquitetnicas; orientao da circulao interna, com condies de segurana e proteo.
Itens de Orientao Pessoal treinado para orientao e controle do acesso Organizao. Sinalizao externa para orientar o acesso Organizao. Sinalizao de fcil entendimento e visualizao em todas as reas de circulao. Controle da circulao em reas restritas. Segurana e proteo contra intempries. Disponibilidade e condies de circulao interna e vertical na utilizao de macas e cadeiras de rodas. Condies de segurana e proteo na entrada e sada de clientes/pacientes. Corrimo em todas as escadas. Barras de apoio nos sanitrios para o pblico e clientes/pacientes. Acessos diferenciados para veculos e pedestres. rea de estacionamento e manobras para veculos de servios, Acesso fcil e seguro para a rea de atendimento a emergncias. Procedimentos de orientao aos clientes.

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Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponveis(is); dispe de um sistema de planejamento, organizao e manuteno dos acessos e da circulao, bem como a padronizao de sinais, smbolos e sinalizao interna e externa; evidncias de integrao com outros Servios da Organizao. Itens de Orientao Documentao do processo de planejamento de acessos e circulao. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.

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Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 3 Padro Sistema de acesso, fluxo e circulao com evidncias de ciclos de melhoria, de modo a atender aos resultados definidos em pesquisas de satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, acesso, fluxo e circulao. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Integrao do setor responsvel ao programa institucional de qualidade. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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Sistema Eltrico Sistema de segurana e manuteno de rede eltrica e suprimento alternativo de energia.

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Sistema Eltrico - Nvel 1 Padro Obedece aos padres de segurana para os clientes internos e externos; existem sistemas alternativos de suprimento de energia eltrica para todas as reas crticas.
Itens de Orientao Corpo funcional capacitado. Sistema eltrico configurado conforme normas vigentes. Sistema eltrico distribudo atravs de um quadro central ou quadros setoriais. Sistema de gerao de energia de acordo com o porte da Organizao. Iluminao de emergncia nas reas crticas e nas sadas de emergncia. Sistemas alternativos de suprimento de energia eltrica em condies para sua operao imediata. Manuteno peridica e sistemtica do sistema eltrico e dos sistemas alternativos. Sistemas de aterramento com manuteno permanente, em todas as reas crticas. Procedimentos de orientao para o uso dos sistemas alternativos de energia.

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Sistema Eltrico - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), contendo tcnicas de segurana e procedimentos padronizados, relativos ao sistema de fornecimento e distribuio de energia; enfoque institucional que prioriza a segurana, a educao e os processos de melhorias; evidncias de integrao com outros Servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente interno e externo.

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Sistema Eltrico - Nvel 3 Padro Integra o programa institucional da qualidade, contribuindo para as polticas de segurana ambiental e de trabalho; dispe de sistema de informao com dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais.
Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional. Programa de controle de desperdcio e otimizao de energia eltrica. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes interno e externo.

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Manuteno Geral, Controle de Resduos e da gua e Potabilidade da gua Servios de manuteno de toda a infra-estrutura fsica, dos equipamentos da Organizao. Controle do sistema de gerenciamento de resduos, da qualidade da gua potvel e da gua para uso em hemodilise.

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Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 1 Padro Estrutura bsica e equipe de manuteno com capacitao especfica para o suprimento das demandas do Servio; sistema para o gerenciamento dos resduos e potabilidade da gua.
Itens de Orientao Corpo funcional capacitado. Servio de manuteno predial estruturado e organizado. Pessoal disponvel, ativo ou distncia, para reparos de emergncia, de manuteno predial e dos equipamentos. Controle de pragas e roedores conforme legislao vigente. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Limpeza e desinfeco dos reservatrios de gua, anlise e controle da potabilidade da gua, com periodicidade, conforme legislao vigente. Reservatrios de gua com capacidade suficiente para atender demanda da Organizao, vedados permanentemente e com acesso restrito. Rede de esgoto ou fossa sptica com tratamento peridico. Segregao, acondicionamento, manuseio, coleta, transporte, armazenamento interno e externo dos resduos, conforme legislao vigente. Caractersticas e higienizao das salas e abrigo central de resduos, conforme legislao vigente. Destino final para todos os tipos de resduos, conforme o risco estabelecido. Rotinas de controle de infeco e precaues padro. Fluxo de resduos e com sada independente da circulao do pblico. Relao dos servios especializados, para atendimento as demandas de manuteno em que o servio no possua resolutividade.

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Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao continuada e treinamento voltado para melhoria de processos; evidncias de integrao com outros Servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente interno e externo.

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Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 3 Padro Iintegra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais; sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.

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Tratamento da gua para Hemodilise Servio de tratamento e manuteno de toda infra-estrutura fsica, de equipamentos do Servio e controle da qualidade da gua para o tratamento hemodialtico.

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Tratamento de gua para Hemodilise - Nvel 1 Padro Possui estrutura bsica e equipe de manuteno com capacitao especfica para o suprimento das demandas do Servio.
Itens de Orientao A gua utilizada na dilise nos servios deve ter a sua qualidade garantida, em todas etapas de sua produo, conforme legislao vigente.. Corpo funcional capacitado. Equipe de manuteno preventiva ou para atendimentos s emergncias. Programa de manuteno preventiva/corretiva dos equipamentos. Relao dos servios especializados, para atendimento as demandas de manuteno em que o servio no possua resolutividade.

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Tratamento de gua para Hemodilise - Nvel 2 Padro Manual(is)l de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao continuada e treinamento para melhoria de processos; cuidados quanto manuteno geral, qualidade da gua final destinada preparao da soluo de dilise; evidncias de integrao com Organizao. Itens de Orientao Manual(is)l de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Programa de treinamento e educao continuada. outros servios da

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Tratamento de gua para Hemodilise - Nvel 3 Padro Integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos.

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Segurana Geral Servio que deve garantir a integridade dos clientes internos e externos, atravs de infraestrutura apropriada e procedimentos de preveno de acidentes, sinistros, e riscos para a clientela e circundantes.

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Segurana Geral - Nvel 1 Padro Dispe de sistema abrangendo segurana predial, para equipamentos e preveno de acidentes e incndios; dispe de sistema de guarda e armazenamento de gases e combustveis. Itens de Orientao Treinamento para situaes de emergncia. Sadas de emergncia claramente sinalizadas e de fcil acesso. Sistema de segurana predial, para equipamentos da Organizao e para os clientes internos e externos. Situao dos extintores de incndio quanto localizao, a validade de suas cargas e manuteno. Sinalizao de segurana clara e de fcil compreenso para obras, atividades de manuteno e situaes especiais. Procedimentos de orientao ao cliente interno e externo.

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Segurana Geral - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de segurana atualizado(s) e disponvel(is), possui programa de treinamento e educao continuada, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes; evidncias de integrao com outros servios da instituio. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos atualizado(s) e disponvel(is). Programa de treinamento e educao continuada. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.

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Segurana Geral - Nvel 3 Padro Integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados e indicadores que permitem a avaliao do Servio e a comparao com referenciais; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos. Indicadores relacionados segurana, com evidncias de ciclos de melhoria. Sistema de aferio da satisfao dos clientes interno e externo.

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ENSINO E PESQUISA ENSINO E PESQUISA
Esta seo tem por finalidade integrar todos os componentes que se relacionem s funes educativas e de pesquisa da Instituio, de tal forma que permita realizar um diagnstico da estrutura disponibilizada para o treinamento funcional, para a educao permanente, para o processo de formao de recursos humanos e para a gerao de novos conhecimentos. Subseo atual: Biblioteca/Informao Cientfica

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ENSINO E PESQUISA Biblioteca/Informao Cientfica
Organizao, controle de informaes cientficas atualizadas, disponveis e acessveis.

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ENSINO E PESQUISA Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 1 Padro
Dispe de profissional habilitado ou capacitado para o servio; possui acessoa informaes bibliogrficas organizado, atualizado e relacionado s suas atividades.
Itens de Orientao Profissional capacitado para o servio. Acervo de publicaes atualizado. Sistemtica para a guarda, controle da utilizao, documentao e registros. Instalaes e equipamentos adequados s necessidades do servio.

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ENSINO E PESQUISA Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s),
atualizado(s)
disponveis(is), bem como estatsticas bsicas para a melhoria de processos e preveno de acidentes; evidncias de integrao com outros Servios da Organizao.
Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Sistemtica de atualizao do acesso s informaes. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente. Possui padro de treinamento e educao continuada.

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ENSINO E PESQUISA Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 3 Padro
Dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias e atualizao tcnico-profissional. Ciclos de melhoria com impacto sistmico (sistema de aprendizado). Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).

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Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

ENTIDADES FUNDADORAS DA ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO - ONA

Entidades Prestadoras de Servios de Sade

Entidades Compradoras dos Servios de Sade

ENTIDADES ASSOCIADAS DA ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO - ONA

Entidade Prestadora de Servios de Sade

ENTIDADES PARCEIRAS E COLABORADORAS NO DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIAO

Coordenao dos Comits Organizao Nacional de Acreditao (ONA)

Pedro Antnio Fzio

Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalizao (FENASEG)

*Pricles Gez da Cruz

Coordenao dos Comits Organizao Nacional de Acreditao (ONA)

*Rejane Succk Tavares Renato Tardelli Pereira

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NDICE MR 7. ENSINO E PESQUISA MR 7/1 Biblioteca/Informao Cientfica

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LIDERANA E ADMINISTRAO LIDERANA E ADMINISTRAO

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LIDERANA E ADMINISTRAO Direo

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LIDERANA E ADMINISTRAO Direo - Nvel 1 Padro

Assegura a continuidade das aes administrativas e assistenciais.

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LIDERANA E ADMINISTRAO Direo - Nvel 2 Padro Padro

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LIDERANA E ADMINISTRAO Direo - Nvel 3

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LIDERANA E ADMINISTRAO Administrao

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LIDERANA E ADMINISTRAO Administrao - Nvel 1 Padro

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LIDERANA E ADMINISTRAO Administrao - Nvel 2 Padro

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