Catete pele dural Potenciais complicaes e efeitos adversos da analgesia peridural Embora a analgesia peridural produza melhor controle

da dor do que a analgesia intravenosa com opiides por ACP para todos os tipos cirrgicos (torcicas, plvicas, abdominais, cesariana, parto, extremidades), determina maior incidncia de prurido, reteno urinria e bloqueio motor, apesar de produzir menor incidncia de nuseas, vmitos e sedao. Na comparao da qualidade da analgesia peridural de modo contnuo ou somente por ACP, a primeira determinou melhor controle da dor ao repouso e ao movimento, mas os pacientes tiveram maior incidncia de nuseas, vmitos e de bloqueio motor. Na Tabela 3, esto apresentadas as comparaes das incidncias de complicaes com as diferentes modalidades de analgesia neuroaxial com ACP e IV. Efeito da analgesia peridural nos desfechos clnicos ps-operatrios Na prtica clnica o uso da analgesia peridural contnua para o manejo da dor aguda psoperatria a tcnica de primeira escolha em cirurgias com extensa leso tecidual, por bloquear mais efetivamente a resposta neuro-endcrino metablica ao estresse cirrgico; diminuir as incidncias de complicaes respiratrias, cardacas, emblicas, hemorrgicas, insuficincia renal, sensao e dor de membro fantasma. Alm disso, diminuem a dor incidental (ao movimento), os tempos de leo psoperatrio, de ventilao mecnica e de permanncia em unidades de cuidados intensivos. O efeito da analgesia e anestesia peridural na mortalidade foi sumarizada por meta analise que incluiu 141 ensaios clnicos, envolvendo 9559 pacientes 15. Houve reduo de 30% na mortalidade e significante reduo de complicaes trombo-embolicas e respiratrias. Em cirurgias abdominais o uso de analgesia peridural com anestsicos locais reduziu o tempo de leo adinmico em ate 36h. Eficcia da analgesia peridural no controle da dor gua ps-operatria A analgesia neuroaxial mais eficaz e verstil para o tratamento da dor aguda psoperatria a peridural com anestsico local em infuso contnua. A superioridade dessa tcnica em relao ao uso de opiides parenterais nesse contexto foi demonstrada por meta-anlise de 100 ensaios clnicos randomizados, duplo-cegos, controlados 13. Na analgesia parenteral dessa meta-anlise, 48% dos pacientes receberam o analgsico opiide por meio de ACP e 43% de modo intermitente por demanda. Constituram essa meta-anlise estudos que avaliaram a eficcia analgsica ps-operat-Analgsicos pela Via Peridural: Infuso Continua, Injees Intermitentes e ACP 1143 ria de cirurgias torcicas, abdominais, plvicas e de extremidades inferiores. As superioridades das tcnicas peridurais sobre as parenterais no controle da dor foram evidenciadas em todas as aferi-es, tanto na dor ao repouso quanto tosse e movimento. Os escores de dor foram aproximadamente 30% menores nos pacientes que receberam analgesia peridural, uma magnitude de efeito que deve ser considerada clinicamente relevante. Em pacientes submetidos cirurgia abdominal, todas as modalidades analgsicas peridurais com anestsico local associado ou no a opiides ou aquelas com uso somente de opiides foram superiores s tcnicas com opiides parenterais. Resultados similares foram observados na comparao dos pacientes submetidos a cirurgias plvicas e de extremidades. Em cirurgias torcicas a superioridade da analgesia peridural foi ainda mais

evidente.Alm desse benefcio da analgesia peridural no controle da dor ps-operatria ao repouso, tosse e movimento 14, ensaio clnico randomizado demonstrou que a analgesia peridural determinou menores nveis de sedao do que a analgesia parenteral por ACP. Analgesia peridural com anestsicos locais A analgesia com anestsico local interrompe a aferncia de sinais nociceptivos pelo bloqueio de fibras sensitivas, autonmicas e motoras. A interrupo da conduo acontece pelo bloqueio de canais de sdio e alteraes conformacionais da membrana, que, mantm o nervo num estado polarizado. Em baixas concentraes interrompem-se seletivamente os impulsos nociceptivos provenientes de fibras finas A- e C, com mnimo efeito em fibras motoras. Essa propriedade de bloqueio diferencial, entre fibras sensitivas e motoras, observada com maior propriedade no uso da ropivacana e bupivacana. Alm disso, o uso de baixas concentraes administradas prximas ao stio da leso permite obter analgesia segmentar, desde que o cateter esteja localizado nos dermtomos correspondentes ao stio da leso (11,12). No quadro IV, encontram-se as recomendaes gerias para analgesia peridural com anestsicos locais. Cateter peridural O cateter peridural muito mais fino que o dreno (mais fino que uma carga de caneta esferogrfica) e ajuda a controlar a dor do ps-operatrio. Por ele so injetadas medicaes que ajudam a neutralizar o desconforto e a dor da cirurgia. Posio no leito Assim que possvel, tente sentar no leito com o tronco o mais reto possvel, se preciso com a ajuda de travesseiros. Esta posio facilita muito o trabalho dos seus pulmes. Aps o primeiro dia de cirurgia (caso seu mdico considere isso possvel), voc poder sentar-se na cadeira na enfermaria. A movimentao fora do leito lhe ajudar a se recuperar mais rpido, alm de prevenir complicaes. Como evitar tromboses nas veias das pernas e pneumonia Evite sentar ou deitar com as pernas cruzadas, pois esta posio torna o fluxo sanguneo um pouco mais lento, aumentando o risco de formao de trombos (sangue coagulado dentro dos vasos) nas veias das pernas. Quando o seu mdico considerar adequado, voc poder se levantar do leito e, em seguida, sentar-se numa cadeira. Permanea algum tempo sentado antes de comear a caminhar, sempre com a ajuda de algum. Andar muito importante, pois ajuda a prevenir pneumonia e trombose nas pernas. Portanto, importante que voc comece a andar sozinho logo que consiga. Para ajudar a prevenir pneumonia, problemas respiratrios e formao de trombos, faa os exerccios como os demonstrados a seguir. Antes de inici-los, pergunte ao seu mdico ou enfermeiro se voc j est em condies de faz-los. Exerccio de tosse e respirao profunda 1 Relaxe os ombros 2 Abrace seu travesseiro 3 Encha o peito de ar pelo nariz com a boca fechada

4 Solte o ar lentamente pela boca e tente tossir. Repita estes movimentos, pelo menos, duas a seis vezes ao dia

Diabetes mellitus

A diabetes mellitus uma perturbao em que os valores sanguneos de glicose (um acar simples) so anormalmente altos dado que o organismo no liberta insulina ou utiliza-a inadequadamente. Com frequncia os mdicos usam o nome completo de diabetes mellitus para distinguir esta doena da diabetes inspida, mais rara.(Ver seco 13, captulo 144) As concentraes de acar (glicose) no sangue variam durante o dia. Aumentam depois de cada refeio, recuperando-se os valores normais ao cabo de duas horas. Estes situam-se entre 70 e 110 miligramas por decilitro (mg/dl) de sangue durante a manh depois de uma noite de jejum normal, sendo inferiores aos valores de 120 a 140 mg/dl ao cabo de duas horas da ingesto de alimentos ou lquidos que contenham acar ou outros hidratos de carbono. Os valores normais tendem a aumentar ligeiramente e de modo progressivo depois dos 50 anos de idade, sobretudo em pessoas que levam uma vida sedentria. A insulina, uma hormona produzida pelo pncreas, a principal substncia responsvel pela manuteno dos valores adequados de acar no sangue. Permite que a glicose seja transportada para o interior das clulas, de modo que estas produzam energia ou armazenem a glicose at que a sua utilizao seja necessria. A elevao das concentraes de acar no sangue depois de comer ou beber estimula o pncreas para produzir a insulina, a qual evita um maior aumento dos valores de acar e provoca a sua descida gradual. Dado que os msculos utilizam glicose para produzir energia, os valores de acar no sangue tambm diminuem durante a actividade fsica. Causas A diabetes manifesta-se quando o corpo no produz a quantidade suficiente de insulina para que os valores sanguneos de acar se mantenham normais ou quando as clulas no respondem adequadamente insulina. Na denominada diabetes mellitus tipo I (diabetes insulinodependente), a produo de insulina escassa ou nula. Apesar de se tratar de uma doena com uma alta prevalncia, s 10 % de todos os diabticos tem a doena tipo I. A maior parte dos doentes que sofrem de diabetes tipo I desenvolvem a doena antes dos 30 anos. Os cientistas acreditam que um factor ambiental (possivelmente uma infeco viral ou um factor nutricional na infncia ou na adolescncia) provoca a destruio, pelo sistema imunitrio, das clulas que produzem a insulina no pncreas. mais provvel que seja necessria uma predisposio gentica para que isto acontea. Seja como for, na diabetes tipo I mais de 90 % das clulas que produzem a insulina no pncreas (clulas beta) so destrudas de uma forma irreversvel. A deficincia insulnica consequente grave e, para sobreviver, uma pessoa com esta afeco deve injectar-se regularmente com insulina. Na diabetes mellitus tipo II (diabetes no insulinodependente), o pncreas continua a produzir insulina, inclusive em valores mais elevados que os normais. Contudo, o organismo desenvolve uma resistncia aos seus efeitos e o resultado um relativo dfice insulnico. A diabetes tipo II aparece nas crianas e nos adolescentes, mas em geral comea depois dos 30 anos e mais frequente a partir desta idade. Cerca de 15 % dos doentes maiores de 70 anos sofrem de diabetes tipo II. A obesidade um factor de risco para a diabetes tipo II, j que os obesos se contam entre 80 % e 90 % das pessoas que sofrem desta doena. Tambm certas etnias e alguns grupos culturais correm um maior risco de desenvolver esta perturbao, sendo frequente, entre os que a sofrem, a existncia de antecedentes familiares. Outras causas menos comuns da diabetes so os valores anormalmente altos de corticosterides, a gravidez (diabetes gestacional)(Ver seco 22, captulo 246) e os

Complicaes medida que a perturbao se desenvolve, as concentraes elevadas de acar no sangue lesam os vasos sanguneos, os nervos e outras estruturas internas. Substncias complexas derivadas do acar acumulam-se nas paredes dos pequenos vasos sanguneos, provocando o seu espessamento e ruptura. Este aumento de espessura a causa que faz com que os vasos sanguneos forneam cada vez menos sangue, sobretudo para a pele e para os nervos. Os valores de acar pouco controlados tambm tendem a aumentar as concentraes de substncias gordas no sangue e, por conseguinte, verifica-se uma arteriosclerose acelerada (formao de placas nos vasos sanguneos). (Ver seco 3, captulo 26) A arteriosclerose de duas a seis vezes mais frequente nos diabticos do que nos no diabticos e produz-se tanto nos homens como nas mulheres. A diminuio da circulao sangunea, tanto pelos vasos grandes como pelos pequenos, pode provocar alteraes fisiolgicas no corao, crebro, pernas, olhos, rins, nervos e pele, demorando tambm a cura das leses. Diabetes mellitus rgos afectados com mais frequncia Diagnstico Estabelece-se o diagnstico de diabetes quando uma pessoa tem valores anormalmente elevados de acar no sangue. Muitas vezes controlam-se os valores de acar no sangue durante um exame anual de rotina ou durante um exame clnico que se realize antes da integrao num novo emprego ou da prtica de desporto. Tambm podem efectuar-se anlises para determinar a possvel causa de sintomas, como aumento da sede, da mico ou da fome, ou se existirem factores de risco caractersticos, como antecedentes familiares de diabetes, obesidade, infeces frequentes ou qualquer outra complicao associada com a diabetes. Para medir a concentrao de acar no sangue obtm-se uma amostra de sangue do doente, que dever estar em jejum pelo menos 8 horas antes do exame, podendo-se tambm obter depois de comer. normal um certo grau de elevao dos valores do acar no sangue depois de comer, mas mesmo ento os valores no devero ser muito elevados. Nas pessoas com mais de 65 anos melhor realizar o exame em jejum, dado que os idosos tm um maior aumento das concentraes de acar no sangue depois das refeies. H outro tipo de anlise de sangue, chamado a prova de tolerncia oral glicose, que se realiza em certos casos, como quando se suspeita que uma mulher grvida tem diabetes gestacional. (Ver seco 22, captulo 246) Nesta prova obtm-se uma amostra de sangue em jejum para medir o valor de acar e fornece-se ao doente uma soluo especial para beber, a qual contm uma quantidade normalizada de glicose. Durante as 2 ou 3 horas seguintes colhem-se vrias amostras de sangue. Tratamento O objectivo principal do tratamento da diabetes manter os valores de acar no sangue dentro dos valores normais tanto quanto possvel. Embora seja difcil manter valores completamente normais, deve-se tentar que estejam na medida do possvel perto da normalidade, para que seja menor a probabilidade de complicaes, quer sejam temporrias, quer a longo prazo. O principal problema ao tentar controlar rigorosamente

os valores de acar no sangue que se produza uma diminuio no desejada dos mesmos (hipoglicemia). (Ver seco 13, captulo 148) O tratamento da diabetes requer o controlo do peso, exerccio e dieta. Em muitos casos de diabetes tipo II, a administrao de medicamentos no seria necessria se os doentes obesos perdessem peso e fizessem exerccio com regularidade. Contudo, reduzir o peso e aumentar os exerccios difcil para a maioria dos diabticos. Por conseguinte, com frequncia necessrio recorrer a uma terapia substitutiva ou ento a uma medicao oral com hipoglicemiantes. O exerccio favorece a descida directa das concentraes de acar no sangue e reduz a quantidade necessria de insulina. A dieta muito importante. Em geral, os diabticos no devem comer demasiados alimentos doces e tm de regular as suas refeies com um programa uniforme. Contudo, comer um bocadinho antes de deitar ou durante a tarde evita por vezes a hipoglicemia nas pessoas que se injectam com uma insulina de aco intermdia de manh ou tarde. Dado que as pessoas com diabetes tm tambm tendncia a apresentar valores altos de colesterol, os dietistas em geral recomendam limitar a ingesto de gorduras saturadas. No obstante, o melhor modo de reduzir os valores do colesterol controlar as concentraes de acar no sangue e o peso corporal. Outra estratgia a seguir fornecer ao diabtico toda a informao que seja considerada necessria sobre a sua doena e que o pode ajudar a control--la. A este respeito, requerse pessoal de enfermagem preparado em educao sobre a diabetes. Todos os diabticos devem saber como a dieta e os exerccios afectam os valores de acar no sangue e estar conscientes de como evitar as complicaes, por exemplo, controlando as ulceraes da pele. Tambm devem ter especial cuidado em evitar as infeces dos ps. Para tal seria til recorrer a um pedicuro para cortar as unhas dos ps. As inspeces oculares anuais so essenciais para controlar possveis alteraes dos vasos sanguneos, as quais podem ocasionar cegueira (retinopatia diabtica). Em caso de leses ou de aumento ou descida das concentraes de acar no sangue, os diabticos devero levar sempre consigo um carto ou usar uma pulseira de alerta mdico que identifique a doena. Se os profissionais de sade souberem da existncia de diabetes, podem iniciar rapidamente um tratamento que salve a vida do afectado.

Estrutura de UTI Equipamentos Cada leito contm monitores cardacos, cama eltrica projetada, oximetria de pulso e rede de gases. Dentre os principais equipamentos utilizados em UTI esto: Termmetro Oxmetro de pulso: Equipamento que possui sensor ptico luminoso o qual colocado no dedo. Atravs da determinao da colorao sangunea capilar, verifica a taxa de saturao do oxignio designada Saturao de O2, ou seja, mede indiretamente a oxigenao dos tecidos de maneira contnua. Eletrocardiogrfico, com freqncia cardaca e medida intermitente de presso arterial. Situa-se na cabeceira do leito e conectado ao paciente atravs de eletrodos descartveis no trax. Monitor de presso arterial No-invasivo (Esfigmomanmetro) Invasivo (por puno arterial em geral a radial) Capngrafo Monitor Cardaco - Efetua o controle do dbito cardaco Swan-Ganz Sonda naso-enteral: quando ocorre dificuldade da ingesto dos alimentos, introduzida sonda malevel de baixo calibre na narina at o duodeno, poro aps o estomago. Dietas especiais designadas Dietas Enterais, so mantidas em infuso contnua dando aporte necessrio de calorias, protenas e eletrlitos. As Dietas especiais dispensam as dietas convencionais, podendo o paciente utiliz-las por longo perodo. Sonda vesical - Em pacientes inconscientes ou que necessitam controle rgido da diurese ( volume urinrio ), necessrio introduzir sonda na uretra ( canal urinrio ) at a bexiga. A sonda conectada em bolsa coletora que fica ao lado do leito em locais baixos. Mscara e cateter de oxignio - So dispositivos utilizados para fornecer oxignio suplementar em quadros de falta de ar. O cateter colocado no nariz e a mascara prxima a boca com finalidade de nebulizar umidificando e ofertando O2. Em geral so dispositivos passageiros e retirados aps melhora dos quadros dispnicos

( falta da ar ). Cateter Central - O cateter chamado de central em decorrncia de estar prximo ao corao. Fino, da espessura da uma carga de caneta, introduzido atravs do pescoo ou no trax ( infraclavicular abaixo da clavcula ). Permite acesso venoso rpido e eficaz. Sua permanncia pode variar de semana a meses. indolor. Tubo orotraqueal - Trata-se de tubo plstico, malevel, de dimetro aproximado de 0.5 a 1.0 cm e introduzido na traquia sob anestesia e sedao. Permite a conexo do ventilador mecnico com os pulmes. A permanncia pode ser de curta durao, at horas, ou semanas. Caso no possa ser retirado e com previso maior de duas semanas, poder ocorrer possibilidade de traqueostomia e insero da cnula baixa permitindo ao paciente maior conforto e at alimentar-se. Ventilador Mecnico - Aparelho microprocessado valvular que permite a entrada e sada do ar dos pulmes, oxigenando-os e mantendo estabilidade e segurana do sistema respiratrio. Os equipamento modernos permitem maior interao entre paciente-ventilador com seu comando ou no. Apesar das inmeras vantagens e em vrios casos obrigatrios, estabelece interrupo da fisiologia normal respiratria, favorecendo infeces pulmonares designadas pneumonias do ventilador. O processo de retirada do ventilador mecnico chamado de desmame ventilatrio, que gradual.