ASESORAMIENTO GENTICO

Dra. Alejandra Tapi Asist. Dpto. de Gentica

Historia
Avances en conocimiento de mecanismos de produccin de enfermedades hereditarias Dcada pasada: discusin de pruebas genticas para identificar riesgo de padecer cncer u otras patologas multifactoriales Situaciones mltiples y variadas

Definicin
La Sociedad Americana de Gentica Humana define el AG como un proceso de comunicacin relacionado con problemas humanos generados por la presentacin de una enfermedad hereditaria en una familia o por su riesgo de recurrencia

Objetivos
Ayudar al individuo y su familia a:
-

Comprender los hechos mdicos, incluyendo el diagnstico, el curso probable de la enfermedad y el tratamiento disponible Entender los mecanismos hereditarios por los cuales se produce la enfermedad y el riesgo de recurrencia en familiares especficos Conocer diversas opciones encaminadas a enfrentar el riesgo de recurrencia

Elegir el curso de accin que el consultando considere apropiado de acuerdo a sus riesgos, metas familiares, convicciones morales y actuar de acuerdo con esa decisin Lograr la mejor adaptacin posible del paciente a la enfermedad y/o al riesgo de recurrencia de la enfermedad para el resto de los familiares

Principios
Utilizacin voluntaria de los servicios Toma de decisiones informadas Asesoramiento no cohesivo ni directivo cuando no hay beneficio demostrable Atencin psicoafectiva para enfrentar riesgo gentico Proteccin de privacidad confidencial del paciente

Indicaciones
Enfermedades monognicas Enfermedades multifactoriales Malformaciones congnitas previas en la familia Alteraciones cromosmicas (diagnosticadas en el consultando o en un familiar) Rasgo anormal o estado de portador identificado por evaluacin mdica o por programas de deteccin Diagnstico prenatal (edad materna avanzada)

AF de RM u otras afecciones neurolgicas o psiquitricas Fracaso de la reproduccin: esterilidad, AE, muertes fetales Riesgos en uniones de individuos que padecen la misma invalidez Exposicin a agentes teratgenos Consanguinidad

Enfermedades de alto costo

Fracaso en la reproduccin Muerte prematura Discapacidad social Aparecen mayoritariamente en la edad peditrica - monognicas y cromosmicas (menos de 10% en edad adulta) - multifactoriales son muy frecuentes

CRISIS INICIAL: aspectos psicolgicos

- Emocionales de los padres: negacin, culpa, responsabilidad, depresin, rechazo, sobreproteccin - Imagen social frente a malformaciones del hijo - Reacciones del paciente - Reacciones del equipo de salud

APOYO PSICOLGICO !!

Crisis inicial

Etapas
ETAPA PREEVALUATORIA - Historia clnica - Examen fsico - Tcnicas diagnsticas ASESORAMIENTO PROPIAMENTE DICHO RIESGO DE RECURRENCIA

HISTORIA CLNICA
Motivo de consulta Anamnesis - Antecedentes perinatales - Antecedentes personales - Crecimiento y desarrollo Historia familiar - AF de RM / fracaso escolar, enfermedades neurolgicas, psiquitricas, consanguinidad - Nivel educacional y sociocultural de padres Trazado de genealoga

Genealoga

Examen fsico
Valores antropomtricos Rasgos faciales - dismorfias Descripcin detallada de alteraciones Bsqueda de elementos de orientacin diagnstica Examen cutneo, malformaciones mltiples, ex. neurolgico, ocular

Tcnicas diagnsticas
Enfermedades de diagnstico clnico Dirigidas a obtener diagnstico de certeza: material gentico diagnstico molecular, citogentico exmenes complementarios: imagenolgicos (ej. Rx en displasias seas), metablicos, etc Dirigidas a evaluar posibles complicaciones: ej. ecografa abdomen en NF-1

Enfermedades de diagnstico exclusivamente clnico

Dismorfias Hipotona Retraso mental Malformaciones congnitas asociadas (cardiopatas congnitas)

Diagnstico molecular
Diagnstico prenatal Enf. en miembros de la familia que no presentan sntomas Enf. de inicio tardo Enf. monognicas Enf. ligadas al X

Asesoramiento gentico
Naturaleza y consecuencias de la enfermedad Estimacin de riesgo/s de recurrencia (basados en diagnstico, genealoga, resultados) Informacin y discusin de diversas opciones que posibiliten modificacin de consecuencias Formas de prevencin de recurrencias (diagnstico prenatal, preimplantacional, presintomtico) Eleccin del curso de accin Adaptacin del paciente

Pautas de comunicacin
Privacidad Escuchar preocupaciones del paciente y su familia Trminos claros y adaptados al nivel cultural No directivo: no influir en decisin del paciente

Principios de Biotica
Autonoma Beneficencia No maleficencia Justicia

Seguimiento
Pase a especialistas, equipo interdisciplinario, grupos de apoyo Asesoramiento clnico continuo si est indicado Apoyo continuo de asesoramiento gentico si est indicado

Control a largo plazo

Archivo adecuado, para asesorar en cualquier momento a un miembro de una familia Banco de ADN En portadores de traslocacin cromosmica, con gonosomopata, con estados de intersexualidad o con RM, se recomienda que el manejo del problema de fertilidad se inicie a edad ms temprana, desde la adolescencia Confirmacin en la edad adulta del diagnstico de heterocigosidad en hermanos de pacientes con enfermedades AR o ligadas al XR y/o asesoramiento a futuros cnyuges

Distrofia miotnica tipo1

Fenotipo clnico
Clsico: Inicio 3 dcada (en general). Facies tpica, miotona, distrofia muscular de miembros, cataratas, defectos de conduccin cardaca. Congnito: Hipotona, retardo mental, parlisis facial bilateral, disfagia y malformaciones.

Distrofia miotnica tipo1

Fenotipo molecular
(CTG)n >1000, forma congnita 80< (CTG)n <1000, forma clsica (mutacin completa) 50< (CTG)n <80, forma leve (protomutacin) 35< (CTG)n <50 (premutacin) 5< (CTG)n <35 normal 5 Gen DMPK (CTG)n 3 UTR 3
Cromosoma 19

Asesoramiento gentico en DM 1
-

Informacin: Naturaleza de la enfermedad Opciones para evitar la recurrencia Seguimiento mdico interdisciplinario: pediatra, neuropediatra, ortopedista Reeducacin: motora, fisioterapia, estimulacin psicomotriz, fonoaudilogo Aspectos emocionales Opciones educativas Pronstico a largo plazo

Asesoramiento gentico en DM 1
Herencia y riesgo de recurrencia: - Varones y mujeres afectados: 50% de riesgo de transmisin a cada hijo/a - Origen materno de la mutacin: mayor riesgo de hijo/a con DM1 de tipo congnita Prevencin: - Diagnstico prenatal - Anlisis de genealoga y screening a familiares de riesgo

Asesoramiento gentico en Sindrome de X frgil

Importancia: causa de RM hereditario ms frecuente

Asesoramiento gentico en Sindrome de X frgil

Fenotipo fsico: estatura alta, cara alargada, frente alta, orejas grandes, mandbula prominente, hiperextensibilidad articular Fenotipo conductual: retardo mental, dficit atencional, hiperactividad, impulsividad, rasgos autistas

Evaluacin clnica del paciente

I
1 2

Deteccin inmunohistoqumica de FMRP

II
1 2

107 CGG
Determinacin del nmero de repetidos CGG por Southern Blot

369 CGG

III
1 2 3

107 CGG
Asesoramiento Gentico

434 CGG

468 CGG

IV
Hombre afectado con el Sndrome del X frgil Mujer afectada con el Sndrome del X frgil Hombre fallecido Mujer fallecida no afectado con el Sndrome portadora de una premutacin
1

816 CGG
Cromosoma X

Mujer portadora de la premutacin Hombre fallecido portador de la premutacin

Expresin de la protena FMRP

DIAGNOSTICO MOLECULAR

Southern Blot hibridacin con la sonda Sb12.3. Deteccin de la expansin y del estado de metilacin

Asesoramiento gentico en Sindrome de X frgil

-

Informacin: Naturaleza de la enfermedad Opciones para evitar la recurrencia Seguimiento mdico interdisciplinario: pediatra, neuropediatra, ortopedista Reeducacin: motora, fisioterapia, estimulacin psicomotriz, fonoaudilogo Aspectos emocionales Opciones educativas Pronstico a largo plazo

Asesoramiento gentico en Sindrome de X frgil

Herencia y riesgo de recurrencia: - Mujeres: portadoras de premutacin o de mutacin completa: 50% de riesgo de transmisin a los hijos/as - Varones: portadores de premutacin o de mutacin completa: 100% de riesgo de transmisin a las hijas 0% a los hijos

Asesoramiento gentico en Sindrome de X frgil

Prevencin: anlisis de genealogas y screening a familiares de riesgo Anlisis molecular de gen FMR1 Diagnstico prenatal Amniocentesis Biopsia vellosidades coriales Diagnstico preimplantacional Asesoramiento preconcepcional y prenatal

Asesoramiento en anomalas cromosmicas estructurales

DELECIN (prdida)

DUPLICACIN (ganancia)

INVERSIN

Asesoramiento en anomalas cromosmicas estructurales

INSERCIN

TRASLOCACIN

Asesoramiento en anomalas cromosmicas estructurales

El riesgo de recurrencia depende del estado de los progenitores. Si uno de los padres porta una alteracin balanceada, el riesgo de que su descendencia est afectada es mucho mayor

Asesoramiento en anomalas cromosmicas numricas

Sindrome de Down (trisoma 21) La probabilidad de tener un hijo/a con esta patologa est directamente relacionada con la edad materna Edad 15 a 24 25 a 29 35 40 Riesgo 1/1300 1/1100 1/350 1/100

45 o ms 1/25

Diagnstico prenatal : - Mtodos invasivos .Amniocentesis .Vellosidades corinicas - Mtodos no invasivos . Estudio del suero materno: FP . Ecografa: traslucencia nucal

Asesoramiento gentico en malformaciones congnitas

Causas: 50% herencia multifactorial 25% cromosomopata 20% monognicos 5% teratgeno ambiental