ARTIGO ORIGINAL

Efeito do movimento passivo contnuo isocintico na hemiplegia espstica Effect of isokinetic continuous passive mobilization in spastic hemiplegia
Vanessa Pelegrino Minutoli1, Marta Delfino1, Srgio Takeshi Tatsukawa de Freitas2, Mrio Oliveira Lima2, Charli Tortoza3, Carlos Alberto dos Santos4

Resumo

O Acidente Vascular Enceflico (AVE), afeta freqentemente a funo do Sistema Nervoso Central (SNC). O objetivo principal da reabilitao fsica a restaurao da funo motora para executar as atividades de vida diria tais como, agarrar, alcanar e realizar movimentos complexos. As funes motoras so dependentes do controle da fora muscular que se torna comprometida com os danos do Sistema Nervoso Central e se manifesta com incoordenao, hiperreflexia, espasticidade e fraqueza muscular unilateral. Existem vrios mtodos para quantificar a espasticidade. Atualmente o dinammetro isocintico demonstra ser um equipamento mais eficaz, pois favorece a padronizao da angulao, velocidade de estiramento e posicionamento, podendo minimizar a subjetividade da avaliao. Desde modo, o objetivo desse trabalho foi analisar o efeito da mobilizao passiva continua em duas velocidades (120/s e 180/s) em pacientes hemiplgicos com hipertonia espstica. Cinco pacientes entre 40 55 anos de ambos os sexos com histria de AVE apresentando espasticidade, foram submetidos a mobilizao passiva contnua por um dinammetro isocintico por 30 repeties, em velocidades de 120/s e 180/s. Todos apresentaram grau 2 de espasticidade dos msculos extensores do joelho e graus 0, 1 e 1+ dos msculos flexores pela escala modificada de Ashworth. Os resultados mostraram uma reduo significativa da resistncia passiva a partir da 6 repetio em ambas as velocidades angulares. Concluiu-se que o movimento passivo continuo realizado no dinammetro isocintico uma maneira eficaz para medir e reduzir a espasticidade.
PalavRas-chave abstRact

acidente cerebrovascular, hemiplegia, espasticidade muscular, reabilitao, dinammetro de fora muscular, atividade motora Cerebrovascular Accidents (CVA) often affect the central nervous system (CNS) function. The primary concern addressed in physical rehabilitation is the restoration of the motor function required to perform activities of daily living (ADL), such as grasping, reaching and performing complex movements. Motor tasks depend on the control of muscular strength, which is compromised by damage to the CNS and manifests as impaired coordination, hyperreflexia or spasticity and unilateral muscular weakness. Several methods are used to quantify spasticity. The isokinetic dynamometer seems to be a more effective device, as it allows for the standardization of joint angles, speed of stretching and positioning, in addition to minimizing the subjectivity of the evaluation. Therefore, our objective was to analyze the effect of the continuous passive mobilization at two speeds (120/s and 180/s) in hemiplegic patients with spasticity. Five patients of both sexes between 40 - 55 years old with a history of CVA and accompanying spasticity were enrolled in the study. All patients presented degree 2 spastic extensor muscles of the knee joint at the Modified Scale of Ashworth and degrees 0, 1 and 1+ flexor muscles at the same scale. All the individuals were submitted to continuous passive mobilization by an isokinetic dynamometer at speeds of 120/second and 180/second with 30 repetitions of each. The results showed a significant reduction of passive resistance

1 Fisioterapeuta Universidade do vale do Paraba - Faculdade de Cincias da Sade 2 Coordenador do Curso de Ps-Graduao Lato-Sensu da UNIVAP; Mestre em Cincias Biolgicas pela Universidade do Vale Paraba 3 Mestre em Cincias da Motricidade - UNESP; Educador Fsico 4 Mestre em Cincias da Sade - UNIFESP; Fisioterapeuta do Hospital Auxiliar de Suzano do Hospital das Clnicas da FMUSP ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Hospital Auxiliar de Suzano do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina USP / Carlos Alberto dos Santos Av. Dr. Prudente de Moraes, 2200 - Suzano - SP - Cep 08675-970 E-mail: cafishas@hcnet.usp.br Recebido em 02 de Agosto de 2006, aceito em 04 de Julho de 2007.

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after the 6th repetition, regardless of the angular velocities. We concluded that continuous passive mobilization by an isokinetic dynamometer is an effective way to quickly measure and reduce spasticity.
KeywoRds

cerebrovascular accident, hemiplegia, muscle spasticity, rehabilitation, muscle strength dynamometer, motor activity

IntRoduo
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) uma afeco nos vasos sangneos no Sistema Nervoso Central (SNC), promovendo alteraes focais das funes enceflicas. A maioria dos pacientes com AVE apresenta alguma incapacidade no neurnio motor superior, levando hipertonia espstica, que muitas vezes interfere de maneira significativa no programa de reabilitao destes pacientes, impedindo os ganhos funcionais necessrios, exigindo uma avaliao especifica.1,2,3,4 Uma das principais caractersticas do AVE a presena de espasticidade nos membros superiores onde predominam os msculos flexores, com postura em aduo e rotao interna do ombro, flexo do cotovelo, pronao do antebrao e flexo dos dedos. Nos membros inferiores, os predomnios so nos msculos extensores, com extenso e rotao interna do quadril, extenso do joelho, flexo plantar e inverso do p.3,4 A espasticidade comum s leses do motoneurnio superior da via crtico-retculo-bulbo espinal e resulta a uma hiperexcitabilidade neuronal (alfa e gama), causando aumento da resistncia ao estiramento muscular, hiperatividade e hiperreflexia4,5,6,7,8 e tambm por alteraes das propriedades viscoelsticas do msculo.9,10 O mecanismo da fisiopatologia da espasticidade controverso, devido complexidade que o sistema neuronal apresenta em suas vias espinais e supra-espinais.5 Dentre os vrios mecanismos fisiopatolgicos, originados em vrios pontos da via do reflexo do estiramento, envolvendo os motoneurnios alfa, gama, interneurnios da medula e vias aferentes e eferentes, sobressai teoria do tnus, secundrio a perda das influncias inibitrias descendentes (via reticulo-espinal), como resultado de leses comprometendo o trato crtico-espinal. A perda da influncia inibitria descendente resultar em aumento da exci-

tabilidade dos neurnios fusimotores gama e dos moto-neurnios alfa. Os principais neurotransmissores envolvidos no mecanismo do tnus muscular so: cido gamaminobutrico (GABA) e glicina (inibitrios) e glutamato (excitatrio), alm da noradrenalina, serotonina e de neuromoduladores como a adenosina e vrios neuropeptdeos.4,11 A avaliao da espasticidade de fundamental importncia para procedimento teraputico. Na avaliao da hipertonia espstica, a escala de Ashworth modificada (Tabela 1) a ferramenta mais utilizada na clnica semiolgica pelo Fisioterapeuta, apesar de sua reconhecida subjetividade.12 Bohannon & Smith13, observaram vantagens na Escala de Ashworth modificada, devido no ser necessrio a utilizao de equipamentos, ser uma tcnica simples e rpida, podendo ser aplicada sem gastos materiais. Contudo, as limitaes desse tipo de escala so a falta de padronizao dos procedimentos de medida e a dependncia da interpretao do examinador na definio do escore obtido, sendo, portanto subjetiva e pouco fidedigna.1,5,14,15,16 Segundo Akman,17 a quantificao da espasticidade um problema complexo para clnicos e pesquisadores e, embora a Escala Modificada de Ashworth seja a tcnica mais comum, de elevada aceitao, sua utilizao seguramente questionvel. Sabendo da dificuldade de interpretao do examinador em relao escala, vrios pesquisadores investigaram diferentes mtodos e instrumentos para a avaliao da espasticidade.6,17,18,19,20 Atualmente, um instrumento muito utilizado o Dinammetro Isocintico, pois este equipamento permite ao investigador padronizar a velocidade e amplitude de movimento e, objetivamente, registrar a quantidade de torque gerado pelo aparato muscular. O mtodo, portanto, passa a apresentar operao e interpretao simplificadas e reproduzveis, podendo ser aplicado a uma variedade de articulaes e msculos.17,20 Perell et al21 e Thilmann et al6 sugeriram que alguns fatores podem interferir diretamente no resultado obtido em testes com dinammetro isocintico. A primeira observao importante que a velocidade utilizada no teste deve ser superior a 100/s, necessria para excitar o reflexo de estiramento, no entanto observamos no estudo de Franzoi et al,22 que para graus elevados da escala, a velocidade de 60/s foi suficiente, demonstrando que a velocidade escolhida pode produzir diferenas significativas nos resultados obtidos.

Tabela 1 Escala de Ashworth modificada

Grau 0 1 1+ 2 3 4 Observaes clnicas Tnus muscular normal. Ligeiro aumento do tnus muscular, manifestado tenso momentnea ou por mnima resistncia no final da amplitude de movimento, quando a regio afetada movida em flexo ou extenso. Ligeiro aumento do tnus muscular, manifestado por tenso abrupta, seguida de resistncia mnima em menos da metade da amplitude de movimento restante. Aumento mais acentuado no tnus muscular durante a maioria da amplitude de movimento, mas as partes afetadas so facilmente movidas. Aumento considervel do tnus muscular, movimento passivo difcil. Partes afetadas rgidas, na flexo ou na extenso.

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Outro importante fator que tende a interferir nos resultados o nmero de movimentos realizados. Franzoi et al,22 avaliaram seus sujeitos com base na mdia obtida de 5 repeties realizadas no modo passivo do dinammetro, enquanto Perell et al,21 analisou os dados de 12 repeties. Segundo Vodovnik et al,18 um teste de movimento passivo acima de 7 repeties em sujeitos com leso medular apresentando hipertonia espstica, pode induzir o aparecimento de uma condio hipotnica (denominada acomodao), o que sugere que os indivduos espsticos menos severos apresentem diferenas no comportamento da espasticidade. Franzoi et al,22 relataram que o reflexo de estiramento afetado no movimento passivo e na repetio. Para este autor, a reduo do reflexo de estiramento devido fadiga por inmeras repeties. Esses fatores (repeties e velocidades) provocam acomodao nos msculos espsticos, ou seja, resulta na alterao da resistncia ao estiramento, e uma esperada menor capacidade de produzir tenso muscular com a estimulao repetida, caracterizada tambm como fadiga. O fenmeno da fadiga tem caracterstica multifatorial, no sendo facilmente identificvel e sua interpretao freqentemente gera numerosas dvidas e tambm contradies conceituais. Classicamente subdivide-se o fenmeno, em fadiga perifrica e fadiga central, atribuindo-se a primeira causas metablicas, e a segunda correlacionada essencialmente com aspectos supraneurais. Devido falta de padronizao na avaliao da espasticidade, o presente estudo tem como objetivo analisar o efeito da mobilizao passiva continua em duas velocidades (120/s e 180/s) em indivduos hemiplgicos com hipertonia espstica, por meio da Dinamometria Isocintica, e verificar em qual nmero de repetio (0 a 30) ocorreu acomodao da espasticidade, representada pela diminuio significativa do torque resistente.

e com a extremidade distal do membro inferior fora da mesma, o terapeuta realizou movimento passivo brusco e rpido de extenso e flexo da articulao do joelho. Esta avaliao foi utilizada para confirmar os graus da escala necessrios para a incluso do paciente no estudo dinammetro Isocintico Todos os pacientes foram submetidos ao teste de resistncia ao estiramento pelo Dinammetro Isocintico Computadorizado (Biodex System 3). Para a realizao do teste os sujeitos estavam sentados e estabilizados cadeira do equipamento, com o quadril e joelho flexionados 90. O apoio do brao de alavanca foi posicionado dois centmetros (2 cm) acima dos malolos (medial e lateral) e o eixo do dinammetro coincidiu com o eixo dos movimentos de flexo e extenso da articulao do joelho (figura 1). Estando o pacientes posicionado, o dinammetro foi acionado para a realizao em modo passivo contnuo, com srie de 30 repeties de movimentos de flexo (alongando extensores) e extenso (alongando flexores) da articulao do joelho com amplitudes de 90, em velocidade de 120 /s e, posteriormente, na velocidade de 180 /s. Os sujeitos foram instrudos a no realizarem qualquer tipo de contrao ou movimento voluntrio durante o teste. Os valores de torque resistente foram registrados pelo aplicativo do dinammetro isocintico a uma freqncia de 100 Hz, ou seja, a cada segundo de coleta o equipamento registrou 100 valores de torque e, portanto, as variaes de resistncia ao estiramento apresentam preciso de 10 ms.

mateRIaIs e mtodos
sujeitos Foram avaliados 5 indivduos de ambos os sexos com idade entre 40 a 55 anos, com diagnostico de Acidente Vascular Enceflico (AVE), apresentando hemiplegia espstica. Critrios de incluso: todos os hemiplgicos apresentam grau 2 de espasticidade na Escala de Ashworth Modificada nos msculos extensores da articulao do joelho e grau 0, 1 e 1+ dos msculos flexores, com amplitude de movimento livre, ou seja, no apresentam rigidez ou encurtamento muscular. Os indivduos foram informados sobre o procedimento e assinaram um termo de consentimento para participao deste estudo, o qual foi aprovado pelo comit de tica desta Universidade.

Figura 1 Avaliao dinamomtrica isocintica dos msculos espsticos (extensores) da articulao do joelho dos indivduos hemiplgicos

anlIse de dados
Aps a coleta dos dados do Dinammetro Isocintico, os mesmos foram exportados para planilha eletrnica, onde foi quantificado o torque mdio (somatria dos valores de torque dividido pelo tempo de movimento) para cada repetio, e obtiveram-se 30 valores para cada velocidade, em cada direo do movimento (flexo e extenso). Como no foram descontados os pesos dos segmentos perna e p nas avaliaes, os valores de torque mdio representam o peso da perna e p, e do brao de alavanca fixado

PRocedImentos
avaliao semiolgica Antes da avaliao com dinammetro isocintico, todos os indivduos foram submetidos avaliao semiolgica por 2 fisioterapeutas, com base na escala de Ashworth modificada, dos msculos extensores e flexores da articulao do joelho no membro hemiplgico. Estando o paciente em decbito dorsal sobre a maca

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ao membro, multiplicado pela distncia horizontal do centro de massa dos mesmos em relao ao eixo do movimento (ponto de apoio), somados a resistncia que o membro oferece ao estiramento. Como os efeitos do peso produzido pela massa do segmento no podem ser evitados nas mobilizaes teraputicas optou-se por no descont-lo durante este experimento. Para analisar o efeito das repeties sobre o torque mdio (acomodao), os valores de torque mdio em cada repetio foram agrupados em conjuntos de 5 (1-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25 e 26-30), posteriormente, foram comparados entre si por meio de anlise de varincia (ANOVA 1 critrio), em cada velocidade e para cada uma das direes de movimento (flexo ou extenso), para observamos se houveram variaes significativas entre os conjuntos de repeties, e post hoc por meio do Tukey teste para confirmar onde as diferenas ocorreram. Esta anlise foi realizada separadamente para cada sujeito.

Figura 2 Avaliao no dinammetro isocintico na velocidade de 180/s no indivduo hemiplgico espstico.

Resultados
A anlise dos resultados indicou que houve uma variao significativa da resistncia ao estiramento (p< 0.01) em 18 das 20 condies experimentais analisadas (5 sujeitos X 2 velocidades (120 /s e 180 /s) X 2 direes (flexo e extenso). Como o esperado, os testes realizados na velocidade de 180 /s produziram maior variao do torque resistente (p<0.002), no entanto, estas variaes nem sempre so traduzidas em diminuio da resistncia, mas referem-se ao aumento da resistncia, indicando que no h qualquer indicio de acomodao (figuras 2, 4 e 8). Na figuras 6 pode-se observar que, para o sujeito 3, houve alguma acomodao a partir da 16 repetio (p<0.0001) no movimento de extenso. No movimento de flexo, o sujeito 3, aps um pequeno aumento da resistncia a partir da 2 repetio, apresentou uma significativa diminuio aps a 16 repetio (p< 0.008). Para o sujeito 5 (figura10), os resultados indicam uma diminuio significativa (p<0.0006) em extenso aps as primeiras repeties, e mantendo a resistncia relativamente constante at o final. No movimento de flexo este sujeito apresenta acomodao na 20 repetio, mas apenas em comparao com os valores inicias. (p<0.0436), no sendo significativas s demais variaes apresentadas. Os resultados observados em 120/s indicam que, assim como em 180/s, ocorreram variaes do torque resistente medida que manipulamos o membro passivamente. Nesta velocidade, no entanto, apenas o indivduo 1 apresenta aumento do torque em flexo (p<0,0002) e extenso (p<0,0029), e podem ser observados na figura 3. Para os demais sujeitos (figuras 5, 7, 9 e 11) a manipulao na velocidade de 120/s produziu acomodao (diminuio do torque), exceto para os sujeitos 2 (p=0,3180) e 4 (p=0,9245) nos movimentos em extenso, onde as variaes no foram significativas (figuras 5 e 9). Os resultados dos testes post hoc na velocidade de 120/s indicam que, para os sujeitos 2 e 4, as variaes confirmadas pelo teste estatstico em extenso referem-se s pequenas, mas significativas, variaes observadas no final e nas repeties intermedirias, res145

Figura 3 Avaliao no dinammetro isocintico na velocidade de 120/s no indivduo hemiplgico espstico.

Figura 4 Avaliao no dinammetro isocintico na velocidade de 180/s no indivduo hemiplgico espstico.

Figura 5 Avaliao no dinammetro isocintico na velocidade de 120/s no indivduo hemiplgico espstico.

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Figura 6 Avaliao no dinammetro isocintico na velocidade de 180/s no indivduo hemiplgico espstico.

Figura 10 Avaliao no dinammetro isocintico na velocidade de 180/s no indivduo hemiplgico espstico.

Figura 7 Avaliao no dinammetro isocintico na velocidade de 120/s no indivduo hemiplgico espstico.

Figura 11 Avaliao no dinammetro isocintico na velocidade de 120/s no indivduo hemiplgico espstico.

pectivamente (figuras 5 e 9). Para o sujeito 3 (figura 7), observouse acomodao em flexo a partir de 15 repeties (p<0,0001) e em extenso a partir de 10 repeties (p<0,001). Para o sujeito 5 (figura 11) a partir de 5 repeties em extenso (p< 0,0002) e em flexo (p<0,004).

dIscusso
Figura 8 Avaliao no dinammetro isocintico na velocidade de 180/s no indivduo hemiplgico espstico.

Figura 9 Avaliao no dinammetro isocintico na velocidade de 120/s no indivduo hemiplgico espstico.

Recentemente, os dinammetros isocinticos tm sido usados para avaliar a espasticidade. Este equipamento permite ao investigador padronizar a velocidade, a amplitude de movimento e o posicionamento dos membros e tronco do paciente. Podendo objetivamente registrar a quantidade de fora gerada pelos msculos do paciente.16 Entretanto, existem diversas formas de se interpretar os resultados obtidos do registro da fora (torque) que se d pela variao da resistncia manipulao rotacional do membro. Franzoi et al22 utilizou os valores de pico do torque como aqueles relacionados a espasticidade, pois representam o torque mximo obtido em qualquer fase do movimento. No entanto, como a espasticidade pode no afetar apenas uma frao, mas o movimento como um todo, optou-se pela varivel torque mdio que considera as variaes de resistncia ao longo de toda amplitude de movimento. De acordo com nossos resultados, a mdia do torque parece representar o comportamento esperado em termos de resistncia manipulao do membro espstico. 146

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O nmero de movimentos realizados um fator que tende a interferir nos resultados. Franzoi et al22 avaliou seus sujeitos com base na mdia obtida de 5 repeties realizadas no modo passivo do dinammetro, enquanto Perell et al,21 analisaram os dados de 12 repeties. Segundo Vodovnik et al,18 um teste de movimento passivo acima de 7 repeties em sujeitos com leso medular apresentando hipertonia espstica, pode induzir o aparecimento de uma condio hipotnica (denominada acomodao), o que sugere que os indivduos espsticos menos severos apresentem diferenas no comportamento da espasticidade. Franzoi et al,22 relataram que o reflexo de estiramento afetado no movimento passivo e na repetio. Para este autor, a provvel reduo do reflexo de estiramento devido fadiga por inmeras repeties. Em nosso estudo foram realizados 30 repeties no modo passivo do dinammetro isocintico e observamos um efeito variado sobre do torque resistente causado pela hipertonia espstica medida que se manipulou o membro dos sujeitos portadores de hemiplegia espstica. Para que haja acomodao, considerou-se que deve existir variao relativa e significativa do torque mdio medida que se executam as repeties. Como constatado, ocorreram diferenas quanto ao nmero de repeties necessrios para produzir acomodao da hipertonia espstica. Apesar de no analisarmos os vrios fatores que poderiam produzir estas diferenas, provavelmente, essas so devidas aos graus variados (0, 1 e 1+) da Escala de Ashworth Modificada apresentadas por cada sujeito, no movimento de extenso da articulao do joelho. Como o fenmeno fadiga tem uma caracterstica multifatorial, no sendo facilmente identificvel e sua interpretao freqentemente gera numerosas dvidas, alm de apresentar contradies conceituais,23,24 as diferentes acomodaes foram produzidas por fatores adaptativos individuais produzidos diante do quadro espstico. Quando h contrao voluntria, classicamente subdivide-se o fenmeno, em fadiga perifrica e fadiga central, atribuindo-se a primeira causas metablicas, e a segunda correlacionada essencialmente com aspectos neurais. Existem algumas hipteses para que ocorra a fadiga perifrica, uma delas que o bloqueio das bombas de clcio e sdio-potssio causa uma diminuio da capacidade de contrao muscular. No caso de exerccios prolongados, sobretudo com uma certa intensidade, verifica-se uma importante perda de potssio, esta reduo poderia ser suficiente para modificar a funcionalidade dos tbulos transversos e impedir uma liberao de Ca++ do retculo sarcoplasmtico, situao que poderia levar a uma diminuio da capacidade de produo de fora do msculo.23 O termo fadiga central se entende como um conjunto complexo de fatores que determinam a diminuio da contratilidade muscular independente dos fatores intramusculares e/ou metablicos.23,24 A fadiga central ocorre quando, o Sistema Nervoso Central (SNC) se torna incapaz de gerar um estmulo adequado, permitindo formular uma hiptese, evidenciada pela diminuio do comando nervoso proposto a uma contrao muscular, tambm se o papel dos fatores metablicos perifricos tem uma predominncia na diminuio da capacidade contrtil muscular.23 O mecanismo de controle da fadiga funciona essencialmente

como um dispositivo de segurana que colocado em ao por um mecanismo subconsciente a nvel enceflico. O mecanismo regulatrio cerebral modulado pelo SNC ou perifrico, e cujo objetivo de preservar a integridade estrutural da fibra muscular, prevenindo possveis danos irreversveis fibra atravs de uma reduo ou de uma parada total da atividade23,24 e no caso do estudo em questo, relacionado a uma menor resposta muscular na presena de movimentao passiva. Outro efeito bastante provvel, e pouco discutido na literatura, diz respeito diminuio da resistncia ao estiramento como resultado de efeito tixotrpico.25 Este efeito produzido medida que se movimenta o membro e diminuem as ligaes estveis entre os miofilamentos, conseqncia do estado de inatividade muscular. Como tambm observado em nossos resultados, alguns indivduos espsticos apresentaram aumento do torque mdio quanto submetido movimentao passiva. Como a resistncia ao estiramento presente na espasticidade est fortemente associada ao estado induzido de hiperatividade reflexa, esta resposta muscular provavelmente est associada diminuio da inibio de motoneurnios associados ao mecanismo reflexo, confirmando a idia de que o reflexo uma resposta dependente do estado,25 e que portanto tende a produzir diferentes resultados Um outro fator que pode interferir nos resultados na avaliao realizada pelo dinammetro isocintico a velocidade. Perell et al21 e Thilmann et al6 no estudo com lesado medular, relataram que o dinammetro isocintico um instrumento bastante til para quantificar a espasticidade, entretanto seus resultados sugeriram que a velocidade interferiu diretamente no resultado obtido em seus testes. A primeira observao importante que a velocidade utilizada no teste deve ser superior a 100/s, necessria para excitar o reflexo de estiramento. No entanto, observamos no estudo com lesado medular de Franzoi et al22 que nos graus elevados da escala de Ashworth, a velocidade de 60/s foi suficiente para excitar o reflexo de estiramento, demonstrando que a velocidade escolhida pode produzir diferenas significativas nos resultados obtidos. Em relao aos resultados apresentados pelo dinammetro isocintico, os indivduos hemiplgicos espsticos mostraram algumas diferenas entre as velocidades de 120/s e 180/s. Note que encontramos respostas de aumento do torque mdio para o sujeito 1 e diminuio para os sujeitos 3 e 5, independente da velocidade utilizada. Por outro lado, os sujeitos 2 e 4 apresentaram diminuio do torque mdio em 120/s e aumento dos mesmos na velocidade de 180/s. Apesar de analisarmos indivduos com sintomatologias semelhantes, nossos resultados esto de acordo com Perell et al21 que compararam no dinammetro isocintico, 3 grupos diferentes de sujeitos com leso medular (sujeitos com leso medular com espasticidade, com flacidez e sujeitos normais) nas velocidades de 30/s, 60/s e 120/s, demonstrando que houve diferena significativa apenas para a velocidade de 120/s. Como os pesos dos membros no foram descontados no momento da coleta e anlise, as variaes de torque so relativas a cada sujeito analisado em cada uma das situaes testadas e, portanto, no h um valor mdio e absoluto de diminuio da resistncia ao estiramento que pode ser caracterizado como acomodao. Deste

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modo, entendeu-se que a acomodao deve ser considerada a partir de condies individuais de referncia. Esta caracterstica restringe a abrangncia destes resultados s demais populaes que no apresentam tais particularidades relativas hipertonia espstica. Como podemos constatar muitas questes no foram respondidas por nosso estudo. O fenmeno espasticidade parece ser muito complexo e determina variaes e diferenas significativas nos resultados. Para minimizar estas diferenas um grupo maior de indivduos deve ser analisado e outras variveis, como atividade muscular, devem ser investigadas. Entretanto, observamos importante influencia dos fatores velocidade de movimento passivo e o nmero de repeties na acomodao (ou aumento) da espasticidade em sujeitos hemiplgicos, e a influncia diretamente nos resultados obtidos no Dinammetro Isocintico. Portanto, estes fatores devem ser considerados nas avaliaes clnicas e em todo processo de reabilitao.

concluso
O presente estudo demonstrou que o dinammetro isocintico um recurso eficaz para medida da resistncia ao estiramento muscular (espasticidade) em alta velocidade (120/s e 180/s), mas que as respostas musculares podem variar entre as mesmas. Demonstrou ainda que a acomodao pode ocorrer a partir da 6 repetio em alguns indivduos, na 11 em outros indivduos e apenas na 20 repetio para um dos indivduos analisados. Estas variaes podem ser relacionadas variabilidade da hipertonia espstica que oscilava de grau 0, 1, 1+ e 2 da Escala de Ashworth, no grupo muscular flexor do joelho.

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