Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal Newsletter Mayo - Junio 2009

Nota: La totalidad de los vnculos incluidos en este boletn es accesible incluso para quienes no estn suscritas a las revistas de las que proceden. En no pocas ocasiones, se trata de artculos publicados hace ms de un ao (condicin indispensable para poder acceder a ellos gratuitamente), pero los hemos considerado de inters suficiente para incluirlos. En algunos casos se requerir al visitante que se registre. Esta operacin, por lo general, se lleva a cabo rpidamente y no supone ningn compromiso. Adems, permite acceder directamente en el futuro a la revista de que se trate. Confiamos en que los contenidos que sugerimos resulten lo suficientemente interesantes como para superar las posibles reticencias del lector respecto del registro.

ndice
Noticias y Artculos

Adicciones: Resultados de la encuesta ESTUDES - La FDA se hace con el control sobre el tabaco - Los Simpsons, una mala influencia

Capacidad y consentimiento: Enfermedad mental y capacidad para votar

Crcel y Salud Mental Penitenciaria: Crticas al sistema de salud penitenciaria Evitar que los menores con trastornos mentales terminen en la crcel - Incremento de la violencia en las crceles britnicas

Confidencialidad: Datos de relativos a la salud

Estrs Postraumtico y victimologa: Factores implicados en la resiliencia

tica y Derechos Humanos: Unas guas sobre la relacin entre los psiquiatras y la industria

Familia: Amor patolgico - Incremento de las denuncias por violencia de gnero Sancionada como violencia de gnero una agresin en una pareja de mujeres Modificaciones genticas por abuso parental.

Frmacos: Riesgo vascular en nios tratados con medicamentos para el TDAH Riesgos psiquitricos de los antileukotrienos - IACEs y sncope - Boxed warnings para frmacos empleados en la deshabituacin tabquica - Tramadol, convulsiones y sndrome serotoninrgico en la coadministracin con antidepresivos - Confusin sobre los riesgos de los antidepresivos en menores

Legislacin: Ley andaluza de muerte digna - Los problemas de la Ley de Dependencia Mdicos enfermos: Los mdicos son el grupo de poblacin peor atendido en problemas de salud

Militar: Problemas de salud mental en el ejrcito estadounidense Peritajes y prctica psiquitrico legal: A qu peritos creen ms los jurados? - Lo cientfico debe central el informe psiquitrico forense

Profesin: Colegiacin Prescripcin enfermera - Derecho de defensa del mdico injuriado.

Responsabilidad Profesional: Una opcin al debate sobre la responsabilidad legal en la profesin mdica - Consentimiento, informacin y responsabilidad - Los errores del mdico ante una reclamacin

Salud Laboral: Los efectos de la crisis para la salud - Los gastos ligados a la fibromialgia

Sexopatologa y delitologa sexual: Psicopatologa y rasgos de personalidad de los pedfilos - Delincuentes sexuales: otra ocasin fallida - Una actualizacin sobre la adiccin al sexo

Suicidio: Las races infantiles del suicidio - Factores de riesgo de suicidio en el trastorno lmite

Trfico: La AEMPS y los riesgos de los medicamentos para la conduccin de vehculos - Un examen mdico muy laxo

Violencia: Acoso escolar - Esquizofrenia, abuso de sustancias y crimen violento

Documentos en Internet: De la exclusin a la inclusin. El camino hacia la promocin de la inclusin social de las personas con problemas de salud mental en Europa Seclusions and Restraints: Selected Cases of Death and Abuse at Public and Private Schools and Treatment Centers Access to Justice: evidence of the experiences of adults with mental health problems El Informe Bradley Congresos

XIX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal 40th Annual Meeting de la American Academy of Psychiatry and the Law.

TREATING VIOLENCE. A guide to risk management in mental health

Libros: Y para terminar: Paruresis

Opinin: Boticas
El triunfo del modelo mdico y la supuesta biologizacin de la Psiquiatra moderna (o tal vez habra que decir farmacologizacin) ha hecho que la teraputica psiquitrica repose en gran medida sobre los psicofrmacos, incluso para los tratamientos ms puramente sintomticos o en el abordaje de las patologas menores. Tanto se ha generalizado la respuesta farmacolgica que en muchas ocasiones se utiliza ante conductas o patologas con el apoyo de pintorescos razonamientos bioqumicos que constituyen todo un ejercicio de Neurociencia Ficcin. A causa de ello, la polipsicofarmacologa (o lo que los fabricantes llaman combinacin o asociaciones) es cada vez ms comn. Adems, en el mbito de la patologa somtica, a partir de cierta edad, el que una persona no tome al menos un frmaco al da es mala seal: suele significar que ya no est vivo. Entre los psicofrmacos, los

somatofrmacos y las asociaciones, combinaciones y potenciaciones, lo cierto es que son cada vez ms las posibilidades de interacciones infaustas. Y no es menos real que en buena medida el prescriptor surfea cotidianamente las peligrosas olas del error o del accidente teraputico y que los pacientes por todo ellos corren tambin riesgos que no siempre somos capaces de intuir hasta que sobreviene el desastre. Todo esto puede parecer sombro, tiene, adems, el contrapunto esperpntico de la regulacin de los frmacos. Supuestamente apoyada en estudios cientficos que persiguen o que tienden a descubrir la verdad, algunas de sus actuaciones no son precisamente un dechado de rigor. Un ejemplo reciente: La FDA acaba de aplicar un warning sobre riesgo de suicidio a todos los antiepilpticos, apoyndose en ciertos estudios que no terminan de distinguir con precisin cul es el mecanismo inductor del suicidio. As pues, a falta de indicios sobre qu molculas son ms peligrosas, la prestigiosa Food and Drug Administration se ha despachado con una actuacin que considera que es un efecto de clase teraputica, como si todos los anticomiciales compartieran un mismo riesgo suicidario. Esto puede parecer una chapuza, pero si lo analizamos ms en detalle, desvela una contradiccin an mayor. Repasando el listado de frmacos tachados de potencialmente peligrosos, encontramos el Tranxene, que es el clorazepato. Y lo encontramos, porque en los EEUU est autorizado como antiepilptico, concretamente, para el tratamiento de las crisis parciales. Sin embargo, en nuestro pas, el mismo producto est autorizado, segn ficha tcnica actualizada en noviembre de 2004, para el tratamiento de (citamos textualmente): estados de ansiedad, aislados o asociados a una afeccin orgnica, con o sin insomnio; estados depresivos con componente ansioso, desde la inquietud a la angustia, tanto esenciales como reactivos; trastornos del comportamiento debidos a la ansiedad: irritabilidad y trastornos del carcter, hiperemotividad y conflictos afectivos; trastornos del sueo: insomnio, ansiedad nocturna, ansiedad del despertar; distonas neurovegetativas de localizacin diversa e intensidad moderada; ansiedad senil y del enfermo grave; ansiedad de la mujer menopusica; ansiedad ligada a la prescripcin de una intervencin quirrgica; sndrome secundario postraumtico.. Dejando al margen la imprecisin y el toque pintoresco de alguna de estas indicaciones, resulta que en los EEUU el clorazepato es un anticomicial con riesgo suicidario y en Espaa el mismo producto no es anticomicial y adems puede utilizarse en cuadros depresivos. Una discrepancia especialmente llamativa si tenemos en cuenta que, por otra parte, pocos sern los psiquiatras espaoles que consideren que el clorazepato contribuye al suicidio y muchos, en cambio, los que lo hayan utilizado precisamente para frenar el riesgo de autoagresin al inicio del tratamiento con antidepresivos. Pero ms all de lo que de chusco tiene este asunto, tambin hay que apuntar la escasa seriedad con que se manejan algunos asuntos importantes en esta materia. El excelente boletn Hemos Ledo ha dado a conocer recientemente que la EMEA ha modificado las condiciones de uso del Risperdal. Segn nos cuentan, en de julio de 2007, el Comit de Medicamentos de uso humano solicit a la EMEA un arbitraje para armonizar el resumen de las caractersticas del producto (RCP), el etiquetado y el prospecto autorizados en cada pas para el medicamento Risperdal Consta y nombres asociados (Risperdal). El motivo era que existan discrepancias en los RCP aprobados en los Estados miembros de la UE en los apartados de indicaciones, advertencias y precauciones especiales de empleo e interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Tras el oportuno proceso, en julio de 2008, el CHMP consider procedente armonizar el RCP, el etiquetado y el prospecto, por lo que emiti un dictamen favorable recomendando tal armonizacin. La Comisin Europea adopt la Decisin el 7 de

octubre de 2008, lo que hizo que Janssen-Cilag comunicase las modificaciones, resaltando los cambios ms destacados en las indicaciones autorizadas en el uso del Risperdal. De esta manera, el producto queda autorizado, segn modificacin de ficha tcnica de febrero de 2009, para el tratamiento de la agresin persistente en los trastornos de conducta en nios de 5 aos en adelante y adolescentes, pero con una duracin mxima del tratamiento de 6 semanas. Igualmente, el tratamiento de la agresin en pacientes con demencia de tipo Alzheimer se limita a un mximo de seis semanas. Otros cambios significativos son la eliminacin de la indicacin en autismo en nios y adolescentes (aunque sin relacin con motivos de seguridad), la especificacin de que los pacientes con otros tipos de demencia que no sea la de tipo Alzheimer no deben ser tratados con el frmaco, o la recomendacin de que se tomen precauciones cuando se usen concomitantemente furosemida y risperidona en pacientes con demencia. Dos comentarios al respecto: En primer lugar, que pasados ms de cuatro meses desde la modificacin de la ficha tcnica, este prescriptor no ha recibido informacin alguna del fabricante, lo que no est bien. Pero tampoco la ha recibido de la AEMPS o del eminente Servicio de Salud para el que trabaja, lo que seguramente est peor. En segundo lugar, al revisar las fichas tcnicas de otras risperidonas (pongo el ejemplo de uno de los mltiplesgenricos existentes o los de dos las cada vez ms abundantes marcas no EFG comercializadas, a las que llamar Ay B), sorprende que no han incorporado an los cambios dictados por la EMEA. Lo cual no es extrao, porque a da de hoy (siete de julio, San Fermn) la fecha de actualizacin de todas ellas se sita en 2005. Evidentemente, no parece que tenga ninguna lgica que se modifiquen las condiciones de prescripcin o se informe sobre riesgos de interaccin de una risperidona y no se haga lo propio con todas las dems. Pero tal como estn las cosas, si nos atenemos a la literalidad, uno actuar indebidamente tratando con Risperdal un cuadro psictico en el marco de una demencia vascular, en tanto que se atendr a la norma si la trata con otra risperidona. Quedarse en la literalidad es absurdo. Bergson deca que el chiste, la risa, surgen cuando la forma se impone al fondo. Pero tal vez precisamente por eso, no debera nadie extraarse de que cueste tomarse en serio las disposiciones que regulan (o as) la prescripcin de los medicamentos.

J.M.

Noticias y Artculos
Adicciones
Resultados de la encuesta ESTUDES. La Encuesta Estatal Sobre Uso De Drogas En Enseanzas Secundarias (ESTUDES) 2008, recientemente presentada por la ministra de Sanidad y Poltica Social, Trinidad Jimnez, muestra que el alcohol es la sustancia ms extendida entre los menores de 14 a 18 aos de ambos sexos. Aunque se aprecia una cierta estabilizacin en su consumo, el documento refleja que casi la tercera parte de stos (29 % ciento) se ha emborrachado en los ltimos 30 das, segn informa Acta Sanitaria.

La FDA se hace con el control sobre el tabaco. El pasado da 22 de junio, el Presidente Obama firm la ley que concede a la FDA cierta autoridad para regular productos derivados del tabaco. La norma introduce novedades como que las compaas tabaqueras estarn obligadas a revelar la totalidad de los ingredientes de sus cigarrillos; la abolicin de los trminos suave o light en la publicidad y en los paquetes, que mostrarn avisos sobre los riesgos del tabaco en sus caras anterior y posterior; la prohibicin de especialidades con sabores especiales y la definitiva desaparicin de las marcas de tabaco de la esponsorizacin de eventos deportivos y en general de todo tipo de espectculos. Esta noticia enlaza con el inters de las compaas tabaqueras por desarrollar vehculos menos txicos que los cigarrillos actuales, que se estn canalizando, al menos en parte, a travs de ensayos clnicos que con el nuevo marco legal podran pasar a ser supervisados por la FDA, como informa Linda Geddes en NewScientist, en un artculo en que el lector podr encontrar la descripcin de alguno de los nuevos productos derivados del tabaco que se estn desarrollando. Los Simpsons, una mala influencia. El Medical Journal of Australia publica un estudio de GD Eslick y MG Eslick en el que se analiza la presencia de fumadores en la popular serie de dibujos animados y se valora su posible influencia perniciosa en el pblico infantil. Los autores observaron que en la serie son escasas las escenas de nios y adolescentes fumando y que cuando se dan tienen unas connotaciones muy negativas, pero concluyen que ver la serie puede incitar a los nios a considerar iniciarse en el consumo de tabaco a edades tempranas.

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Capacidad y consentimiento
Enfermedad mental y capacidad para votar. La revista Psychiatric Services ha publicado un estudio realizado por Raad, Karlawish y Appelbaum en el que se estudia la competencia para ejercer el voto en enfermos mentales, tomando como referencia el criterio Doe, en virtud del cual se considera competente para votar a toda persona que . Los autores emplearon el CAT-V, desarrollado por Appelbaum y colaboradores para un estudio previo en pacientes con Alzheimer. Segn se recoge en el abstract, el instrumento result eficaz para valorar la capacidad de los pacientes. Es de resear que ms del 90% de los sujetos que participaron en el estudio fueron valorados como competentes, independientemente de su nivel intelectual o la severidad sintomtica. Comentario de Mark Moran en Psychiatric News. [Volver al ndice]

Crcel y Salud Mental Penitenciaria

Crticas al sistema de salud penitenciaria. El boletn medicosypacientes.com public en el mes de junio dos reseas en la que se criticaba lo que en sentido amplio puede denominarse el sistema de salud mental penitenciaria espaola, as como el creciente nmero de pacientes que terminan

ingresando impresin. La propia secretaria general de Instituciones Penitenciarias del Ministerio de Interior, Mercedes Gallizo, afirm durante la celebracin de unas Jornadas sobre Personas con Enfermedad Mental en Rgimen Penitenciario, que "es muy injusto que la prisin se convierta en un recurso asistencial, por no tener recursos suficientes en la comunidad para la prevencin, para el tratamiento ambulatorio o internamiento en centros de salud de personas con enfermedad mental". A su vez, en la clausura de las jornadas sobre Personas con Enfermedad Mental en Rgimen Penitenciario, el presidente de la Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), Jos Mara Snchez Monge, opin que "los hospitales psiquitricos penitenciarios y las prisiones no son el lugar adecuado para las personas con enfermedad mental". Por su parte, Diario Mdico se hace eco de que en la presentacin de la II Conferencia Temtica Mundial de Psiquiatra Legal y Forense se afirm que la atencin psiquitrica en las crceles espaolas es deficiente. Evitar que los menores con trastornos mentales terminen en la crcel es el objetivo de de la propuesta del senador demcrata Patrick Leahy, que pretende derivar a programas de tratamiento a los adolescentes con sntomas psiquitricos que hayan cometido delitos. Informacin de Rich Daly en Psychiatric News. Incremento de la violencia en las crceles britnicas. Segn datos divulgados por la Howard League for Penal Reform, entre 2004 y 2008 los actos violentos aumentaron un 31% en las prisiones britnicas. Los ataques entre prisioneros se incrementaron en un 36%, los ataques a funcionarios, un 6% (12% en prisiones para mujeres), las autoagresiones, un 25% (42% en prisiones para mujeres). Es especialmente llamativo que las mujeres, 5% de la poblacin penitenciaria total, protagonizaron el 54% de las autolesiones. [Volver al ndice]

Confidencialidad
Datos de relativos a la salud. El Supervisor Europeo de Proteccin de Datos (SEPD), una autoridad de control independiente cuya misin principal es garantizan que las instituciones y rganos de la Unin Europea respeten el derecho fundamental de la proteccin de datos de carcter personal, ha tenido que responder a una consulta sobre la definicin de datos de salud, en relacin con la propuesta de Directiva 95/46/CE sobre derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, ya que la citada disposicin no incluye una definicin expresa de los datos relativos a la salud. Ante la dispersin al respecto, el SEPD se ha manifestado a favor de la adopcin de una definicin concreta de los denominados datos relativos a la salud, que partiendo de su uso en la directiva pueda utilizarse en el futuro en otros textos jurdicos de la Comisin. As, leemos en medicosypacientes.com, elProyecto de Dictamen del Supervisor Europeo de Proteccin de Datos seala que las disposiciones de la directiva en materia de proteccin de datos son excesivamente generales, no fijan requisitos especficos de proteccin de la intimidad y se refieren a las responsabilidades de los Estados miembros de manera algo selectiva y dispersa. Adems, no hay ningn nexo ni alusin a los aspectos relativos a la intimidad que ya son abordados en otros textos jurdicos de la CE referidos a la asistencia sanitaria. Finalmente, el SEPD recomienda cinco fases bsicas de

modificacin: descripcin de los datos relativos a la salud; introduccin de un artculo especfico relativo a la proteccin de datos; disposicin especfica sobre armonizacin de la seguridad; integracin de la proteccin de la intimidad en el modelo de receta mdica electrnica; y utilizacin ulterior de los datos relativos a la salud con fines estadsticos y de seguimiento. [Volver al ndice]

Estrs Postraumtico y Victimologa

Factores implicados en la resiliencia. Un estudio de Laura Campbell-Sills y colaboradores encuentra una puntuacin ms alta de resiliencia en varones que en mujeres. La resiliencia, segn sus resultados, es una dimensin compleja, en la que factores previamente identificados, como el sexo, el nivel educativo, el potedncial econmico o los antecedentes de maltrato en la infancia, no explicaban ms que un 13% de la varianza en los resultados de sus tests. EL 87%, segn los autores, cabra atribuirlo a elementos como rasgos de personalidad, apoyo social, una mirada de estreses u oportunidades vitales. Comentario de Joan Arendt-Treichel enPsychiatric News. [Volver al ndice]

tica y Derechos Humanos

Unas guas sobre la relacin entre los psiquiatras y la industria. La APA ha constituido un grupo cuyos once integrantes, presididos por Paul S Appelbaum, estn desarrollando unas guas que aporten un marco tico en torno a la relacin de los psiquiatras con la industria. Segn informa Medscape, se abordarn aspectos como los regalos (pichigilis) de los laboratorios, la recepcin de muestras gratuitas, las inscripciones en eventos esponsorizados por la industria, las consultoras por profesionales, el contacto con los representantes farmacuticos, y la revelacin, en los contextos oportunos, de la relacin con los laboratorios. [Volver al ndice]

Familia
Amor patolgico. La revista CNS Spectrums publica un estudio de Sophia y colaboradores en el que se analiza lo que los autores denominan amor patolgico y definen como una conducta caracterizada por un cuidado y una atencin repetitida en incontrolada a la pareja en el marco de una relacin, hasta el punto de descuidar obligaciones, actividades y su propio autocuidado. En comparacin con un grupo control, un colectivo de 50 sujetos indentificados como amadores patolgicos mostraban una mayor impulsividad, un alto nivel de autoimportancia y autotranscendencia, y una mayor tendencia a mantener relaciones insatisfactorias. Incremento de las denuncias por violencia de gnero. Informa lvaro Snchez Len en Diario Mdico de que transcurrido un ao desde la creacin de la Delegacin del Gobierno contra la Violencia de Gnero, las denuncias por parte de lesiones han aumentado un 35,4%. Para el Delegado, el forense Miguel Lorente, este dato cual demuestra que al aumento de la concienciacin social se suma una mayor sensibilidad de los mdicos espaoles.

Sancionada como violencia de gnero una agresin en una pareja de mujeres. Leemos en Libertad Digitalque el Juzgado de lo Penal nmero 2 de Santander ha condenado a siete meses de crcel como autora de un delito de violencia "de gnero" a una mujer por insultar y agredir a su esposa, de la que se encontraba en proceso de separacin. Modificaciones genticas por abuso parental. Un estudio realizado por Roth y colegas con ratas ha demostrado que un tratamiento abusivo en la infancia produce modificaciones en la expresin del BNDF. Este hallazgo podra extrapolarse a la especie humana. Comentario de Joan Arendt-Treichel en Psychiatric News. [Volver al ndice]

Frmacos
Riesgo vascular en nios tratados con medicamentos para el TDAH. La FDA se ha hecho eco de los resultados de un estudio que comparando nios que fallecieron por muerte sbita con un grupo control de fallecidos en accidente de trfico apreci un mayor uso de frmacos para TDAH en el primer colectivo. Aunque los datos son preliminares y los resultados estn lastrados por limitaciones metodolgicas, la agencia recomienda una mayor vigilancia cardiovascular de los menores que reciban estos medicamentos. Riesgos psiquitricos de los antileukotrienos. Medicamentos como montelukast, zafirlukast, empleados en el tratamiento del asma, pueden dar lugar a efectos secundarios psiquitricos. Segn la FDA, informan enhemosleido, es posible la aparicin de agitacin, agresin, ansiedad, alteraciones del sueo y alucinaciones, depresin, insomnio, irritabilidad, inquietud pensamientos y comportamientos suicidarios (incluido suicidio consumado) y temblor. IACEs y sncope. Un estudio publicado en los Archives of Internal Medicine y del que informa Medscapeencontr que los inhibidores de la colinesterasa se asocian a la aparicin de bradicardia y sncope que en algunos casos hacen necesaria la implantacin de marcapasos o favorecen cadas y fracturas de cadera. El estudio tiene algunas limitaciones metodolgicas y no distingue entre los diferentes frmacos, pero sus resultados son sugerentes. Boxed warnings para frmacos empleados en la deshabituacin tabquica. La FDA ha exigido a los fabricantes de bupropion y vareniclina que inserten en sus prospectos recuadros indicando los riesgos de cambios en las esferas anmicas y conductual. La propia agencia informa al respecto. Tramadol, convulsiones y sndrome serotoninrgico en la coadministracin con antidepresivos. Artculo de Randy y Lori Sansone en Psychiatry, que resulta de especial inters por la generalizacin del uso de este opiceo en diferentes cuadros dolorosos en los que no es infrecuente la presencia de depresin.

Confusin sobre los riesgos de los antidepresivos en menores. En sucesivas entregas de este boletn hemos recogido informaciones contradictorias respecto a los riesgos que podra tener el uso de antidepresivos en menores. En nuestro ltimo nmero, en particular, citbamos un debate sobre el riesgo de suicidio inherente al uso de ISRS en adolescentes que public el Canadian Journal of Psychiatry. Como reflejo de la desorientacin existente al respecto citamos hoy una entrevista que publica Diario Mdico en la que Jos A. Plaza interpela a David Shaffer, jefe de la Divisin de Psiquiatra del Nio y del Adolescente en el Centro Mdico de la Universidad de Columbia, en Nueva York, con ocasin de su participacin en el VIII Curso Internacional de Actualizacin en Psiquiatra Infanto-Juvenil celebrado en el Hospital Gregorio Maran. Tras mencionar que as como hay estudios que encuentran una asociacin entre el uso de antidepresivos y el suicidio hay otros que sugieren que estos frmacos protegen precisamente de la autolisis, el experto concluye que realmente no sabemos qu hacer con los antidepresivos en los adolescentes [Volver al ndice]

Legislacin
Ley andaluza de muerte digna. Leemos en Pblico que el Consejo de Gobierno de la Junta de Andaluca aprob en el mes de junio el Proyecto de Ley de Derechos y Garantas de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte. La norma, que excluye la eutanasia y el suicidio asistido, iniciar ahora su tramitacin parlamentaria.

Los problemas de la Ley de Dependencia. La Ley 39/2006 de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a personas en situacin de dependencia, planteada en su momento como un gran avance social, no consigue satisfacer a todos y, adems, no est consiguiendo la igualdad entre ciudadanos. Segn informa en El PasCarmen Morn, el 20% de los pacientes mentales no son adecuadamente valorados por el baremo. Por otra parte, como recoge M. Madrigal en El Mdico Interactivo, el informe La cobertura de la situacin de dependencia, elaborado por Djamil Tony Kahale Carrillo y editado por la Fundacin Alternativas, refleja importantes desigualdades entre las diferentes autonomas. [Volver al ndice]

Mdicos Enfermos
Los mdicos son el grupo de poblacin peor atendido en problemas de salud. En casa del herrero parece ser una de las conclusiones de un encuentro que mantuvieron en Toledo representantes de organizaciones profesionales de Latinoamrica y Espaa con motivo del II Encuentro del Foro Iberoamericano de Entidades Mdicas (FIEM), sobre el que se informa en mdicosypacientes.com. [Volver al ndice]

Militar

Problemas de salud mental en el ejrcito estadounidense. La creciente preocupacin por los riesgos psiquitricos de la actividad militar est llevando al Ejrcito norteamericano a emprender medidas para la prevencin del suicidio. Tambin se ha desarrollado el Combat Operational Stress Control (COSC), que engloba todas las actuaciones y programas para la prevencin, deteccin precoz y tratamiento holstico de todos los problemas mentales causados por el combate o por otras operaciones militares. [Volver al ndice]

Peritajes y Prctica psiquitrico-legal

A qu peritos creen ms los jurados? Un interesante estudio de Cramer y asociados en el Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law estudia la fiabilidad que conceden los jurados a los peritos, en funcin de la confianza (o vehemencia) con la que expresen sus opiniones. El estudio consisti en exponer tres vdeos con sendas deposiciones simuladas de peritos psiquitricos a un grupo de estudiantes que constituan una muestra de potenciales jurados. Cada una de las tres deposiciones representaba al perito exponiendo conclusiones con un diferente nivel de confianza (desde la ansiedad, dubitacin e incomodidad hasta la vehemencia y la seguridad absoluta, pasando por un grado intermedio ms comedido y mesurado). Los jurados concedieron la menor credibilidad al perito inseguro, y la mxima al mesurado. El perito vehemente e hiperseguro, fue valorado como menos fiable que este ltimo, aunque la diferencia no fue muy marcada. Lo cientfico debe central el informe psiquitrico forense. El experto estadounidense Park E. Dietz, que particip en la II Conferencia Temtica de Psiquiatra Legal y Forense celebrada en Toledo, critica, en unainformacin de Gonzalo de Santiago en Diario Mdico, la baja calidad de los informes psiquitricolegales que se realizan en nuestro pas y reivindica que las personas que los elaboran cuenten con conocimientos contrastados en la materia. [Volver al ndice]

Profesin
Colegiacin. En tanto se promulga la Ley Omnibus a la que nos referamos en el boletn anterior, algunas informaciones hacen hincapi en la colegiacin como requisito obligado o en sus virtudes. Leemos enmedicosypacientes.com que los mdicos vinculados a la administracin sanitaria que dispensen atencin mdica deben estar colegiados. En el mismo medio se plantea que la libre colegiacin supondra un coladero para falsos profesionales. Prescripcin enfermera. Aprobada en el Congreso de los Diputados por unanimidad, en la ltima semana de abril la Proposicin de Ley de modificacin de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, siguen publicndose reacciones al respecto. Segn

la informa El Mdico Interactivo, en el XXI Congreso de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias se plante que la prescripcin enfermera evitar el colapso del sistema sanitario. Sin embargo, el Foro de la Profesin Mdica (OMC, CESM, FACME, Conferencia de Decanos, Comisin Nacional de Especialidades y Consejo de Estudiantes) ha adoptado una actitud crtica hacia esta medida, segn leemos en Acta Sanitaria, y en Diario Mdico, Rafael Pacheco, especialista en Medicina Legal, apunta que puesto que en el mundo sanitario a mayor oferta aumenta la demanda, debera valorarse detenidamente el impacto que tendra en el gasto sanitario el incremento del nmero de prescriptores, que conllevara, en su opinin, un aumento del riesgo de efectos adversos. Derecho de defensa del mdico injuriado. Leemos en Diario Mdico una resea de Gonzalo de Santiago en la que se resume una intervencin de Juan Antonio Xiol Ros, presidente de la Sala Primera del Tribunal Supremo, ha empezado a recibir reclamaciones de mdicos ante crticas en medios de comunicacin. En estos casos, se nos indica, el derecho de informacin prevalece, salvo cuando se produzcan insultos. En esta lnea, pocos das despusrecoga tambin Diario Mdico una crnica de Carmen Fernndez en la que se informaba de que un magistrado de Lrida, siguiendo la doctrina del Tribunal Supremo, ha fallado a favor de un cirujano plstico al que una paciente descontenta injuri encadenndose delante de su clnica con una pancarta que atentaba contra su honor y haciendo declaraciones en prensa, condenando a la denunciada a abonar 4180 euros al mdico injuriado. [Volver al ndice]

Responsabilidad
Una opcin al debate sobre la responsabilidad legal en la profesin mdica. El magistrado jubilado Ramn Maci Gmez presenta en mdicosypacientes.com un trabajo con este ttulo en el que expone que con el contrato mdico no se pacta slo la atencin de un deterioro de la salud, sino que tambin se pacta implcitamente un compromiso de vigilar especialmente la evolucin de esa salud (con independencia de que esta evolucin sea favorable o desfavorable) y se responde cuando el deber de vigilancia adquirido por el mdico ha sido desatendido. Consentimiento, informacin y responsabilidad. Segn recoge Marta Esteban en Diario Mdico, el Tribunal Superior de Justicia de Galicia ha absuelto al SERGAS de una demanda por falta de informacin. En su fallo el Tribunal destaca que aunque no existi documento escrito de consentimiento, poda inferirse de la historia clnica que s hubo informacin. Los errores del mdico ante una reclamacin. Tambin en Diario Mdico encontramos una informacin de Carmen Fernndez, en la que se glosa una intervencin del forense Josep Arimany que describe los errores en que caen los mdicos objeto de una reclamacin: negacin, nerviosismo, exigencia de solucin rpida y, aun peor, encubrimiento y ocultacin de informacin. El mismo experto explic que en la sanidad pblica, las especialidades con mayor riesgo son Traumatologa, Ginecologa y Obstetricia, Urgencias, Ciruga General y Oncologa, mientras que en el sector privado el riesgo se extiende adems de las sealadas, a

todas las cirugas, Oftalmologa, transporte sanitario, Odontologa y Medicina Interna. El riesgo ms alto, en trminos generales, se dan en las prcticas satisfactivas independientemente de su la especialidad. [Volver al ndice]

Salud Laboral
Los efectos de la crisis para la salud. La Substance Abuse and Mental Health Services Administrationnorteamericana ha elaborado una web (Getting through tough times) que orienta sobre la materia, e informa incluso de signos y sntomas de alerta, tanto de afectacin psicolgica o psiquitrica en general como de suicidio. Los gastos ligados a la fibromialgia ascienden a 10.000 euros por paciente y ao, segn el estudio Costes econmicos asociados al diagnstico de fibromialgia en Espaa, que se comenta en El Mdico Interactivo. Teniendo en cuenta que la patologa afecta al 2,4% de la poblacin de nuestro pas (1.100.000 personas afectadas) las implicaciones socioeconmicas de la enfermedad son evidentes. [Volver al ndice]

Sexopatologa y delincuencia sexual

Psicopatologa y rasgos de personalidad de los pedfilos. Recogemos un trabajo de Cohen y Galynker enPsychiatric Times en el que se repasan las caractersticas de estos sujetos, los posibles factores etiolgicos, y algunas pautas para la valoracin y el tratamiento. Delincuentes sexuales: otra ocasin fallida. Artculo de opinin de Alfredo Calcedo Barba en Diario Mdico en el que se da cuenta de la catastrfica situacin de la salud mental penitenciaria espaola y de las lagunas que existen en la atencin o control de los agresores sexuales. El autor, basndose en la literatura y en las experiencias en otros pases, propone tres medidas: cambios legales que permitan la aplicacin de medidas de seguridad predelictuales en casos de delincuentes sexuales multirreincidentes; acometer una reforma en profundidad del sistema de salud mental penitenciaria que incluya la creacin de equipos de salud mental forense en la comunidad para el seguimiento ambulatorio, y por ltimo, la aplicacin de tratamientos psicoteraputicos y biolgicos consentidos por quienes los van a recibir. Una actualizacin sobre la adiccin al sexo. Revisin de Goodman en Psychiatric Times que recoge algunos casos para distinguir en qu situaciones puede hablarse de este problema y plantea algunas consideraciones sobre valoracin, diagnstico y tratamiento. [Volver al ndice]

Suicidio
Las races infantiles del suicidio. Joan Arendt-Treichel informa en Psychiatric News sobre un estudio realizado en Finlandia y publicado en los Archives of General Psychiatry (ver abstract), que representa el primer seguimiento longitudinal encaminado a determinar los determinantes sociofamiliares y psicopatolgicos infantiles que se asocian al suicidio en la adolescencia o en la primera edad adulta. Los autores identificaron como factores de riesgo que a la edad de ocho aos los sujetos no convivieran con ambos padres biolgicos, presentasen trastornos de conducta o mostrasen niveles altos de ansiedad. Factores de riesgo de suicidio en el trastorno lmite. Tratndose de una patologa en el que la autoagresin es tan frecuente y el riesgo de suicidio consumado, se sita en torno al 10%, tiene gran inters contar con una gua que permita reconocer los factores de riesgo de suicidio en el trastorno lmite, as como algunas sugerencias de intervencin. Es lo que Berk y asociados ofrecen en Current Psychiatry. [Volver al ndice]

Trfico
La AEMPS y los riesgos de los medicamentos para la conduccin de vehculos. Una nota de prensa del Ministerio de Sanidad y Consumo, a propsito de una jornada organizada por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), seala que en la Unin Europea, entre un 5 y un 10% de los accidentes de trfico pueden estar originados por la conduccin bajo los efectos de ciertos medicamentos. A este respecto, el Real Decreto 1.345/2007, que incluye la posibilidad de que los medicamentos que puedan reducir la capacidad de conducir o manejar maquinaria peligrosa tuvieran que incorporar el smbolo o pictograma de advertencia sobre la conduccin en su cartonaje antes de 2011. El icono en cuestin se describe en la nota de Prensa de una manera que evoca las descripciones herldicas: sobre fondo blanco, un tringulo equiltero rojo con el vrtice hacia arriba y un coche negro en el interior, muy similar a una seal de trfico, con la leyenda Conduccin: ver prospecto. Asimismo, la AEMPS est revisando los medicamentos con el fin de determinar cules deben incluir un smbolo o pictograma en su cartonaje que advierta de sus efectos sobre la conduccin. En el momento en que se redact la nota se haban estudiado los principios activos correspondientes a 4.390 medicamentos (un 32,6% del total de los 13.466 medicamentos autorizados por la AEMPS). Asimismo, la nota plantea algunas recomendaciones a tener en cuenta por los pacientes (que deberan complementarse por las obligaciones de informacin que tienen al respecto los mdicos que prescriben medicamentos conflictivos). Un examen mdico muy laxo. Con ese ttulo informa Mara R Sahuquillo en El Pas sobre los mnimos requisitos exigidos en muchos centros psicotcnicos para dar por buena la capacidad de conducir vehculos o manejar armas. Segn la resea, menos del 1% de los exmenes que se practican cada ao en Espaa arroja un resultado negativo, algo que llama la atencin de las propias asociaciones de centros.

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Violencia
Acoso escolar. Dos reseas recientes sobre esta cuestin llaman poderosamente la atencin. Por una parte,leemos en Hoy que segn un estudio realizado en la Universidad de Granada entre adolescentes espaoles y portugueses, el acoso escolar es un fenmeno con cierto arraigo entre los estudiantes, que se muestran resignados y pesimistas ante el fenmeno, lo que no da la impresin de que haya muchas posibilidades para atajarlo. Adems, la vctima suele ser vista como socialmente incompetente frente al estereotipo de persona fuerte y alegre. La profesora responsable del informe, Maria Jess Caurcel, afirma que la mayora de los adolescentes cree que el maltrato entre iguales en el mbito escolar "es algo que ocurre desde siempre y que adems va a continuar". Por otra parte, recoge Aaron Levin en Psychiatric News que, los nios vctimas del bullying tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos psicticos, segn se desprende de una investigacin de Schreier y colaboradores publicado en Archives of General Psychiatry. Esquizofrenia, abuso de sustancias y crimen violento. Artculo de Fazel y colaboradores, publicado en JAMA, en el que tras analizar datos recogidos en Suecia durante tres dcadas, se concluye que la esquizofrenia se asocia a un mayor riesgo de crmenes violentos, aunque existe un efecto facilitador por parte del abuso de sustancias. [Volver al ndice]

Documentos en Internet
De la exclusin a la inclusin. El camino hacia la promocin de la inclusin social de las personas con problemas de salud mental en Europa
Informe de Mental Health Europe (MHE), elaborado con la colaboracin de organizaciones de salud mental de 27 pases europeos, que han aportado su visin y su experiencia acerca de los aspectos que caracterizan la exclusin de las personas con enfermedad mental en cada Estado miembro. En el caso de Espaa, el anlisis ha sido realizado por FEAFES, quien adems ha planteado recomendaciones enfocadas a superar la situacin de exclusin a la que se enfrentan buena parte de las personas afectadas por una enfermedad mental e, incluso, sus familiares y allegados.

Versin abreviada en castellano: http://www.feafes.com/NR/rdonlyres/69612AA05C2B-42EB-87DB-AED0ABC65480/23583/Delaexclusinalainclusincastellano.pdf Versin completa en ingls: http://www.feafes.com/NR/rdonlyres/69612AA0-5C2B42EB-87DB-AED0ABC65480/23584/FromExclusiontoinclusioningls.pdf

Seclusions and Restraints: Selected Cases of Death and Abuse at Public and Private Schools and Treatment Centers
Informe del Government Accountability Office (GAO) norteamericano que recoge varios casos de trato abusivo a alumnos de centros de educacin especial, mediante aislamiento o contencin en los ltimos 20 aos, con resultado de muerte. El informe especifica que no existen una legislacin federal que restrinja el uso de estas medidas, y que las leyes estatales al respecto son muy dispares.

http://www.gao.gov/new.items/d09719t.pdf

Access to Justice: evidence of the experiences of adults with mental health problems
Informe del Ministerio de Justicia britnico en el que se resume la evidencia internacional acerca de las personas con enfermedad mental en el sistema penal. El informe refleja que la prevalencia de patologa psiquitrica es elevada, pero no queda clara su vinculacin con los actos delictivos. Los pacientes con enfermedades mentales graves, como esquizofrenia, suelen ser ms frecuentemente vctimas de crimen que la poblacin general. Asimismo, parece que el estigma y el prejuicio contra los enfermos mentales favorecen un trato desigual por parte del sistema penal. Se repasan tambin las iniciativas nacionales frente a otras formas de estigma o desigualdad que pueden ser eficaces para corregir la discriminacin contra los enfermos mentales.

http://www.justice.gov.uk/about/docs/access-justice-mental-health.pdf

El Informe Bradley

Informe independiente, publicado en el pasado mes de abril, sobre las personas con enfermedad mental o retraso mental en el sistema penal britnico. Se encarg con la finalidad de determinar los casos en los que los delincuentes con patologa psiquitrica podran ser derivados a servicios asistenciales y determinar las barreras que evitaban esa derivacin. EL Informe que ha contado con mltiples fuentes, plantea recomendaciones que incluyen la constitucin de acuerdos de enlace y derivacin y los servicios que seran necesarios para hacerlos efectivos.

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Congresos
XIX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal
Junio de 2010 Barcelona

40th Annual Meeting de la American Academy of Psychiatry and the Law.

29 de octubre a 1 de noviembre de 2009 Baltimore, Maryland Sede: Baltimore Marriott Waterfront Curso previo: http://www.aapl.org/docs/Baltimore%20brochure%20Alpha%20Graphics%20fi nal.pdf [Volver al ndice]

Libros
TREATING VIOLENCE. A guide to risk management in mental health
ANTHONY MADEN Oxford: Oxford University Press ISBN: 978-0-19-852690-2

Libro de gran inters y trascendencia de un experto de primer nivel, presente en la II Conferencia Temtica Mundial de Psiquiatra Legal y Forense.

El autor revisa instrumentos de valoracin, con especial atencin al HRC20, y casos particulares, y remata su libro con diez sensatas recomendaciones. [Volver al ndice]

y para terminar: Paruresis

Definida incapacidad para orinar o defecar en urinarios pblicos, en especial si hay personas alrededor , laparuresis, denominada tambin con trminos tan descriptivos y posiblemente desafortunados como vejiga tmida, vejiga vergonzosa, o incluso timidez vesical, afecta en sus formas ms discapacitantes a entre uno y dos millones de estadounidenses, mientras que otros 15 millones son parurticos de bajo nivel y presentan formas frustras si nos atenemos a clculos de la IPA (International Paruresis Association). Es decir: que si no exageran, nos encontramos ante una patologa que afecta, al menos en los EEUU, hasta a un 15% de la poblacin. La paruresis se considera la segunda forma ms frecuente de fobia social, tras la fobia a hablar en pblico y por delante de la ereutofobia. Lo fbicosocial, en este caso, tiene que ver con el temor a ser contemplado orinando o defecando o a hacerse notar en este tipo de actuaciones por medio del sonido o el olor que las acompaan. Las personas que sufren el problema llegan a ser incapaces de evacuar en cualquier lugar que no sea el excusado/vter/servicio/cuarto de bao/retrete de su propia casa, y por este motivo tienen grandes dificultades para cualquier actividad que implique alejarse durante varias horas de su domicilio. Les resulta imposible, as, trabajar en jornadas prolongadas, viajar incluso a lugares relativamente prximos, o disfrutar de cualquier actividad de ocio que se desarrolle lejos de casa o cuya duracin exceda el tiempo que pueden contener la orina. Tambin puede ser parurtica la dificultad para la miccin que algunas personas experimentan cuando se les requieren muestras de orina para control de txicos en centros de tratamiento de drogodependencias o en competiciones deportivas. Las repercusiones del problema son potencialmente serias: inestabilidad laboral, inseguridad econmica, profundo malestar psicolgico o conflictos familiares por la negativa del parurtico a salir de vacaciones, muchas veces no explicada por vergenza. No faltan tampoco las complicaciones urolgicas, como infecciones urinarias por estasis, incontinencia por rebosamiento y otras. La IPA estima que la prevalencia del 15% se puede generalizar a todo el mundo. Sin embargo, la propia asociacinapunta un detalle que hace pensar que el fenmeno puede ser menos frecuente en nuestros lares. Al parecer, en los EEUU, por mera laxitud normativa, es habitual que los urinarios pblicos sean colectivos, con largas hileras de mingitorios verticales, sin las separaciones individuales tpicas en muchas vespasianas de nuestro medio. Adems, en algunos pases, como los EEUU (recurdese, por ejemplo, El Golpe o el Reino Unido (como pone de manifiesto una aventura de Mr Bean) la legislacin no obliga a que las puertas de las cabinas de retretes sean de techo a suelo, por lo que quien est haciendo uso de la taza sabe que desde el exterior le pueden ver las piernas impdicamente descubiertas, con los pantalones o las faldas plegados. Y adems, y sin duda con ms capacidad fobgena, es consciente de que cuando se incorpore, una vez concluida la tarea evacuatoria, se le puede ver la cara. La fobogenicidad del diseo de los urinarios y retretes pblicos

de los EEUU es tan alto que los autores de la IPA destacan que para los parurticos de aquel pas es un enorme alivio viajar a (y orinar en) la Europa continental, donde los encuentran ms privacidad (en los ltimos aos, sin embargo, el diseo de los compartimentos individuales de los retretes pblicos, al menos en nuestro medio, se est americanizando tanto que es posible que represente, al menos para los parurticos estadounidenses que buscan un destino turstico, un elemento disuasorio ms enrgico que la alta cotizacin del euro). La timidez vesical, que por lo tanto, es un ejemplo ms de cuadro psiquitrico en el que se combina la susceptibilidad o disposicin individual con la capacidad moduladora y modeladora del ambiente, apareci, segn sus estudiosos, hace relativamente poco tiempo, unos trescientos aos, cuando la miccin y la defecacin pasaron a ser actos ntimos y privados. En definitiva, pues, se trata de un fenmeno con condicionantes sociales, culturales e histricos. Algunos parurticos disean estrategias mitigar las repercusiones de su problema. Hay personas que elaboran un autntico mapa mental de los vteres de confianza, y slo se aventuran a deambular o trabajar por los lugares prximos a estos excusados. Otros individuos, incapaces de usar un retrete que no sea el suyo propio, seleccionan los lugares (siempre cercanos) hasta los que pueden desplazarse sin temor a que les llegue a oprimir la necesidad de orinar y defecar; en otras palabras, llegan a estar condicionados por lo que, por analoga con las aeronaves, podramos llamar autonoma esfinteriana o autonoma vesical. Los hay que evitan todo servicio en el que no existan cabinas "de puerta a suelo y techo" que confieran la necesaria privacidad a la evacuacin y otros, casos ms extremos, utilizan kits de cateterizacin y bolsas de orina que les permiten no tener que acudir a ningn vter. Hay quien usa tcnicas simples pero efectivas, como dar a la bomba mientras orina (apagando los ruidos de diverso matiz y origen que el orinante puede producir en la evacuacin) y no faltan quienes recurren a un pee buddy (un compaero de meada, con perdn) contrafbico. Quin sabe si la costumbre ampliamente extendida en la poblacin femenina de nuestro medio de ir a los servicios en cuadrilla no es ms que una estrategia para afrontar una paruresis ms generalizada de lo que suponemos. La IPA incluye entre los parurticos a personas que tienen dificultades para utilizar urinarios pblicos no por razones fbicosociales, sino por el asco o escrpulo que les produce la idea de orinar o defecar en lugares compartidos y de higiene no siempre preclara. El repels hacia mingitorios y retretes es un fenmeno frecuente, hasta el punto de que se calcula que slo un 3% de las mujeres norteamericanas se sienta en la taza para orinar, por la repugnancia que les provoca el estado real o imaginado del receptculo, pero la IPA sugiere que en los parurticos el escrpulo es ms intenso y les llega a impedir utilizar estos dispositivos. As pues, la paruresis parece ser un autntico sndrome en el que se incluye no slo lo fbicosocial, sino lo foboobsesivo y quin sabe si en algn caso tambin algn fenmeno ms cercano a lo delirante. Esta transversalidad nosolgica justificara a buen seguro un apartado en el DSM, o cuando menos, la instauracin del concepto de sndrome parurtico. O mejor an, un espectro parurtico, al que convendra estudiar en profundidad para establecer sus conexiones con los sndromes rompedores de nuestros das (Bipolar, Dficit de Atencin). La paruresis, desde luego, dista mucho de ser una cuestin balad. Existen ya trabajos de investigacin de cierta enjundia que van caracterizando sus caractersticas clnico-demogrficas. Y si a medio plazo se impone en Europa el diseo norteamericano de vter pblico, tal vez se desencadene una autntica

epidemia de timidez vesical entre individuos actualmente "compensados" gracias a la privacidad de la que disponemos para estas cuestiones a este lado del Atlntico. Y no debemos olvidar otro argumento menos cientfico y tal vez ms cnico, pero ciertamente prctico y refrendado por la experiencia: La paruresis cumple el criterio nunca escrito ni explicitado de que para que un fenmeno sea considerado como un trastorno o enfermedad de atencin sanitaria necesaria y exigible debe existir una asociacin de afectados dispuesta a publicitar el problema, difundir el conocimiento sobre su existencia y erigirse como lobby ante los poderes nosolgicos (APA, por ejemplo) y las organizaciones sanitarias. La IPA y otras entidades, como la Paruresis Association of Australia, realizan ya esa funcin, y no sera de extraar que a medio plazo aparecieran asociaciones similares en otros pases. En definitiva, que con lo mucho que se est demorando el DSM-V no deberamos extraarnos si cuando por fin aparezca encontramos a la paruresis entre sus numerossimas categoras diagnsticas.

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