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Preveno secundria de AVC em Ateno Primria em Sade Autores Marcelo Rodrigues Gonalves Thiago Gomes da Trindade Superviso: Airton

Tetelbom Stein Eno Dias de Castro Filho CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

Introduo Em 2004, as doenas cardiovasculares (DCV) no Brasil vitimaram 285.543 pessoas, cerca de 28% do total de bitos. Destes, os acidentes vasculares cerebrais (AVC) foram responsveis por 90.930 bitos, o que representa uma mortalidade de 31,8% no grupo das DCV1. Os acidentes cerebrovasculares isqumicos (AVC, definido como sintomas neurolgicos com durao >24 horas e/ou imagem de leso cerebral aguda clinicamente relevante em pacientes com sintomas fugazes2 e o AIT, acidente isqumico transitrio, definido por sintomas leves semelhantes ao AVC isqumico exceto pela durao menor do que 24 horas3 ou, como recentemente proposto, sintomas neurolgicos focais breves, com durao de < 1 hora e sem evidencia de isquemia2) apresentam mltiplos fatores de risco, tanto modificveis quanto no modificveis. Dentre os fatores de risco modificveis, alguns se destacam por sua magnitude, transcendncia e vulnerabilidade: hipertenso arterial sistmica (HAS), diabete melito (DM), dislipidemia, tabagismo, obesidade e sedentarismo 3-5[ Devido a essas caractersticas, o Ministrio da Sade elegeu as aes de preveno das doenas cardiovasculares, em especial das cerebrovasculares, como parte fundamental da estratgia de ateno a sade do adulto6;7. Entretanto, at aqui no haviam diretrizes clnicas baseadas em evidncias para orientar os cuidados mdicos de preveno secundria para com os pacientes que j sofreram tais acidentes isqumicos cerobrovasculares, apropriados Ateno Primria Sade (APS). A APS, em nosso pas, representada centralmente pela estratgia da sade da famlia (ESF)8, desempenha papel chave no controle e reduo da morbimortalidade

2 relacionada ao AVC/AIT. atravs de seus atributos essenciais e derivados (acesso, continuidade, integralidade, coordenao, orientao familiar, comunitria e competncia cultural)9 que sistemas de sade em diversos pases tem obtido resultados importantes no controle de tais agravos, promovendo maior qualidade e equidade no atendimento da populao10. A presente diretriz visa orientar o papel do mdico de ateno primria na preveno secundria do AVC e AIT. Nesse sentido, suas recomendaes se dirigem ao cuidado da populao que no apresenta necessidade de manejo continuado pelos especialistas focais de neurologia, neurocirurgia ou cardiologia. Foi elaborada por mdicos de famlia e comunidade (MFCs), indicados pela SBMFC, que receberam o treinamento do Projeto Diretrizes da AMB/CFM. Ser, posteriormente, submetida apreciao voluntria das demais sociedades cientficas mdicas e equipe do Projeto Diretrizes.

As intervenes de preveno secundria estudadas foram aquela tidas como eficazes para a preveno secundria do AVC/AIT na literatura cientfica: mudanas no estilo de vida (atividade fsica, cessao do tabagismo, diminuio no consumo de lcool, reduo do peso), controle da presso arterial (PA), controle da glicemia, manejo da dislipidemia, uso de anti-agregantes plaquetrios (AAP), e vacina contra influenza4;5;11. Existem situaes especiais, como a presena de fibrilao atrial (FA), que merecem ateno especial no seu manejo, principalmente com a adoo de anticoagulao oral.

Palavras-chaves (MESH) Acidente vascular cerebral; acidente isqumico transitrio; preveno secundria; e ateno primria sade Estratgia de busca Foram utilizados como stios de buscas os bancos de dados do Pubmed, Cochrane Library, Clinical Evidence e as referncias de diretrizes internacionais (AHA/ASA, e WHO) no perodo de setembro de 2006. A estratgia de busca no Medline constou de elaborar uma questo PICO (acrnimo de Paciente/Problema; Interveno/Indicador; Controle; e Objetivo/Desfecho) para cada fator de risco/ interveno envolvido, como exposto a seguir: Paciente/ Problema: ("Cerebrovascular disorders"[MeSH] OR "Cerebrovascular Accident"[MeSH] OR "Infarction, Posterior Cerebral Artery"[MeSH] OR "Brain Stem

3 Infarctions"[MeSH] OR "Infarction, Middle Cerebral Artery"[MeSH] OR "Infarction, Anterior Cerebral Artery"[MeSH] OR "Carotid Stenosis"[MeSH] OR "Brain Ischemia"[MeSH]) Interveno: ("Platelet Aggregation Inhibitors"[Pharmacological Action] OR "Aspirin"[MeSH] OR "clopidogrel"[Substance Name] OR "Ticlopidine"[MeSH]); ("Antihypertensive Agents"[MeSH] OR "Hypertension"[MeSH]); ("Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors"[Pharmacological Action] OR "Simvastatin"[MeSH] OR "Lovastatin"[MeSH] OR "fluvastatin"[Substance Name] OR "Pravastatin"[MeSH] OR "atorvastatin"[Substance Name]); ("Diabetes Mellitus"[MeSH] OR "Diabetes Mellitus, Type 2"[MeSH] OR "Hypoglycemic Agents"[MeSH]); ("Smoke"[MeSH] OR "Tobacco"[MeSH] OR "Tobacco Use Disorder"[MeSH] OR "Smoking"[MeSH]); ("Diet"[MeSH]); ("Exercise"[MeSH]); ("Obesity"[MeSH] OR "Obesity, Morbid"[MeSH]); e ("Atrial Fibrillation"[MeSH]). Outcome: ("Mortality"[MeSH] "Recurrence"[MeSH]) OR "Disabled Persons"[MeSH] OR

Foram acrescidos, para cada estratgia de busca, os seguintes filtros: Field: Title/Abstract, Limits: All Adult: 19+ years, English, Spanish, Portuguese, MetaAnalysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Humans A exceo foram as medidas no farmacolgicas devido a limitao de ECR e estudos de preveno secundria. Na base de dados da Cochrane Library (perodo de setembro de 2006) utilizou-se os termos (secondary and prevention and stroke ), limitados ao ttulo, resultando em 203 publicaes encontradas, divididas em: Base de Dados Cochrane de Revises Sistemticas (64 de 4199) Registro de Ensaios Controlados da Colaborao Cochrane (CENTRAL/CCTR) (139 de 470139)

Foram selecionados, pelo ttulo, 40 artigos e, aps leitura dos resumos e comparao das revises dos autores, 4 revises sistemticas permaneceram. A incluso no sistemtica de consulta s referncias de diretrizes de sociedades e entidades (American Heart Association, Clinical Evidence e World Health Organization) foi utilizada como instrumento para aumentar a sensibilidade da reviso. A estratgia como um todo resultou em 480 artigos. Foram selecionados, pelo ttulo, os 101 trabalhos mais relevantes. Foram finalmente escolhidas as 50 referncias que, pela maior fora de evidncia cientfica e relevncia clnica, deram sustentao s recomendaes da presente diretriz.

Critrios de incluso e excluso Critrios de incluso: preveno secundria (exceto para medidas no farmacolgicas, pois devido a quase inexistncia de estudos abordando preveno secundria, os autores optaram em incluir estudos de preveno primria); artigos na lngua inglesa, portuguesa e espanhola; ensaios clnicos randomizados (ECR), metanlises, revises sistemticas (RS) e estudos de coorte; qualidade metodolgica e grau e evidncia cientfica segundo as normas da Oxford Centre for Evidence Based Medicine(no seria do Projeto Diretrizes AMB/CFM?). Critrios de excluso: preveno primria (exceto para medidas no farmacolgicas); artigos em lngua no inglesa, portuguesa ou espanhola; desfechos com foco em outras doenas cardiovasculares; artigos de reviso no sistemtica, editoriais, estudos de menor qualidade metodolgica e baixo grau de evidncia. Diretriz Controle dos FR para todos indivduos com AVC ou AIT Medidas no farmacolgicas 1.Controle do tabagismo 1.1 Cessar com o tabagismo reduz o risco para AVC/AIT? Estudos 12, em sua maioria de preveno primria, mostram a ntima relao entre o hbito do tabagismo e o risco para AVC total, tanto entre homens (ex-fumantes RR=1,20 [IC 0,94 - 1,53]; <20 cig/d, 2,02 [IC, 1.23 - 3.31]; e >20cig/d, 2.52 [IC, 1.75 3.61] P <0.0001), quanto entre as mulheres 13 (fumantes: RR=2.58 [IC, 2.08 - 3.19] e exfumantes: RR=1.34 [IC, 1.04 - 1.73], sendo que neste grupo, aps 2 a 4 anos de cessar tabagismo o excesso de risco p/ AVC isqumico e total desapareceu (B). Entretanto, a prevalncia de fumo aps o 1 episdio de AVC manteve-se elevada entre os pacientes de estudo realizado na Inglaterra (22%) 14(C) A estimativa do ganho de vida obtido ao cessar tabagismo em diversas idades de 6,9 a 8,5 anos para homens e de 6,1 a 7,7 anos para mulheres que param antes dos 35 anos de idade. Parar at os 65 anos de idade relaciona-se a um acrscimo de 1,4 a 2,0 anos para homens e 2,7 a 3,7 anos para mulheres15 (C), o que torna imperiosa a adoo de medidas para a cessao do fumo em qualquer idade. Recomenda-se orientar quanto aos malefcios do tabagismo e estimular fortemente a cessao do hbito de fumar (A)

5 1.2 Que alternativas existem para o tratamento do tabagismo? A dependncia ao tabaco um problema de sade pblica que apresenta possibilidades teraputicas tanto farmaclogicas quanto comportamentais. Uma reviso da Cochrane evidenciou que tanto bupropiona, quanto a nortriptilina duplicaram as chances de cessao do tabagismo (OR: 2,06 e 2,79, respectivamente). Fluoxetina e outros inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) no apresentaram efeito significativo16 (A). Segundo recomendaes da Associao Americana de Cardiologia e da Associao Americana de AVC, a combinao de terapias de reposio nicotnica (ex.: adesivos), suporte social e terapias cognitivo-comportamentais provaram ser a abordagem mais efetiva para cessar o tabagismo5 (D) (a AHA/ASA afirma que melhor que bupropiona ou nortriptilina COM cognitivo-comportamentais associados? Ou no h esta comparao? Se no h, isso deve ser dito!).

2. Atividade Fsica O sedentarismo um importante fator de risco modificvel. Estudos observacionais 17;18 mostram uma associao entre sedentarismo e aumento de risco para AVC (RR = 1.82; 1.10-3.02) Metanlises 19;20 de estudos observacionais quantificaram a relao entre atividade fsica (AF) e AVC, onde AF moderada teve RR = 0.64 ( IC 95% 0.48 0.87); AF lazer, RR = 0.85 (0.78 0.93); AF ocupacional alta vs. inatividade ocupacional teve RR = 0.57 (0.43 0.77). A AF intensa por lazer protegeu contra AVC total: RR = 0.78 (0.71 0.85) Recomenda-se orientar prtica de atividades fsicas / exerccios moderados por no mnimo 30 minutos/dia, na maioria dos dias da semana (150 min/ sem) (A)

3. Controle da obesidade Estudos de coorte21 dos EUA tem verificado associao entre IMC e gordura abdominal com incidncia de AVC. Tanto em homens22[relao C/Q >0.98 teve RR 2.33 (IC 95% 1.25 - 4.37, P<0,001) e IMC >27.7 kg/m2, RR 1.29 (0.73 - 2.27, P = 0,09)] quanto em mulheres23 [IMC de 27 a 28.9 teve RR 1.75 (1.17-2.59) e IMC 29 a 31.9 teve RR 1.90 (1.28-2.82) e o IMC >32 teve RR 2.37 (1.60-3.50) (P <.001) quando comparado c/ IMC< 21]. Recomenda-se adotar medidas para controle do peso (IMC entre 18,5 e 24,9) e cintura abdominal (CA <88 cm mulheres e <102 cm homens) (B)

6 4. Controle do uso de lcool Uma metanlise24 e uma reviso sistemtica25 de estudos observacionais examinaram a associao entre consumo alcolico e RR para AVC. O consumo >60g lcool/dia relacionou-se com aumento na taxa de AVC total (RR 1,64; IC 1,39 - 1,93), AVC isqumico ( RR 1,69; IC 1.34 - 2.15) e AVC hemorrgico (RR 2.18; IC 1.48 2,30). O mesmo para grandes ingestas alcolicas eventuais (bebedeiras). Entretanto, o consumo de <12g lcool/dia, resultou em fator de proteo para AVC total (RR 0,83; IC 0,75 - 0,91); e AVC isqumico (RR 0,80; IC 0,67 - 0,96). Recomenda-se diminuir a ingesta alcolica para bebedores pesados (A) Recomenda-se, quando no houver contra-indicao e aps avaliao individual dos riscos e benefcios de cada paciente, o consumo leve a moderado de lcool (A) .

Medidas Farmacolgicas 5. Controle da HAS 5.1 A reduo na presso arterial (PA) dos pacientes ps AVC/AIT previne novos eventos vasculares? Estudo de coorte 26 realizado com 2435 indivduos, 75% homens, com idade mdia de 60 anos e AIT ou AVC prvio, avaliou o impacto da reduo da presso arterial diastlica (PAD) e da presso arterial sistlica (PAS) na recorrncia de AVC. As evidncias mostraram que a reduo de 5 mm Hg na PAD e de10 mm Hg na PAS esteve associada com 34% (DP 7%) e 28% (DP 8%) menos AVC, respectivamente. A proporo de pacientes com novo AVC durante o seguimento nos 4 grupos, definidos pela PAD de < 79, 80-89, 90-99 e > 100 mmHg foi de 7.1%, 10.0%, 14.8% e 17.3%, respectivamente. A reduo de 1 mmHg na PAD esteve associada com NNT de 100 indivduos para evitar 1 novo AVC nos 4 anos de seguimento. Reviso sistemtica27 com 15.527 pacientes que apresentavam AVC/AIT prvio, provenientes de 7 ECRs, avaliou a efetividade da reduo da PA na preveno secundria de eventos vasculares. A reduo da PA ou o tratamento da HAS com diversas classes de antihipertensivos reduziu a incidncia total de AVC (OR 0.76; IC 95% 0.63 - 0.92), AVC no fatal (OR 0.79; IC 95% 0.65 - 0.95) e de eventos vasculares totais (OR 0.79; IC 95% 0.66 - 0.95). No houve efeito na mortalidade total e vascular. Recomenda-se que os nveis pressricos de pacientes ps AVC/AIT mantenham-se <140/90 mmHg e <130/80 mmHg, se diabetes ou insuficincia renal crnica associados (A).

7 5.2 Quais classes de anti-hipertensivos so mais eficazes na preveno secundria de AVC? Reviso sistemtica27 com 15.527 pacientes mostrou heterogeneidade nos desfechos e estava parcialmente relacionada a classe de antihipertensivo utilizada. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) (IAM: OR 0.74; 0.56 0.98) e diurticos (AVC: OR 0.68; 0.50 0.92) separadamente, e, especialmente, juntos (OR 0.55; 0.44 0.68), reduziram eventos vasculares. Os beta bloqueadores (atenolol) no apresentaram efeito significativo (OR 1.01; 0.81 1.27). As diferenas na PAS relacionaram-se com a reduo de AVC entre os grupos tratamento e controle (P <0,002) No estudo HOPE28, com 9.297 pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares, avaliou-se o uso de IECA para preveno de novos desfechos. O tratamento com ramipril reduziu as taxas de mortalidade por causas cardiovasculares (RR 0.74; IC 95% 0.64 - 0.87; P<0.001), AVC (RR 0.68; IC 95% 0.56 - 0.84; P<0.001) e mortalidade total (RR 0.84; IC 95% 0.75 to 0.95; P=0.005). Outro estudo29, um ECR com 6.105 pacientes portadores de doena cerebrovascular prvia, avaliou a consistncia do tratamento com AHs (IECA e tiazdicos) nos diferentes subtipos de AVC. A RRR para AVC isqumico ao longo do seguimento foi de 24% (IC 95% 10 - 35), a RRR para hemorragia intracraniana foi de 50%( IC 95% 26 - 67) e para AVC total foi de 26% (IC 95%, 12 - 38) entre os pacientes com AVC isqumico prvio. Recomendam-se, como drogas de primeira escolha no tratamento anti-hipertensivo de paciente ps AVC/AIT, o uso de diurticos tiazdicos e IECA, separados ou em associao (A). O uso de beta-bloqueadores no mostrou reduo significativa de novos eventos cerebrovasculares (A).

6. Controle do DM 6.1 Os pacientes portadores de DM, ps AVC/AIT beneficiam-se de um maior controle glicmico? A maioria dos dados disponveis sobre preveno de AVC em indivduos portadores de DM so provenientes de estudos de preveno primria. A abordagem multifatorial com tratamento intensivo da glicemia, HAS, dislipidemia e microalbuminria tem demonstrado reduo no risco de eventos cardiovasculares, sendo enfatizada em diversas diretrizes internacionais4;5;30. Estudo de coorte31 com 13.999 participantes de 18 centros cardiolgicos, portadores de doena arterial coronariana, avaliou a associao entre os nveis glicmicos

8 clinicamente relevantes e o risco de incidncia AVC isqumico. A comparao do grupo com glicemia jejum de 90-99mg/dL apresentou RR de 1.47 (IC 95%, 1.07 - 2.02) para glicemia < 80; RR 1.22 (0.98 - 1.52) para 80 a 89; RR 1.27 (1.02 - 1.60) para 100 a 109; RR 1.60 (1.26 - 2.03) para 110 a 125; RR 1.82 (1.33 - 2.49) para 126 a 140; e RR 2.82 (2.32 - 3.43) para >140 mg/dL. ECR32 realizado com 5.238 pacientes portadores de DM e evidncia de doena macrovascular avaliou a eficcia da pioglitazona vs. placebo na reduo da morbimortalidade destes pacientes. Os resultados no foram significativos para os desfechos primrios, entretanto o desfecho secundrio combinados - mortalidade por todas as causas, IAM no fatal e AVC, teve RR 0,84 (IC 95% 0,720,98 P=0027). Estudo aberto33, com 160 pacientes randomizados em 2 grupos (padro vs. Intensificado), comparou o efeito do tratamento intensificado (metformina, glicazida e/ou insulina NPH) com o usual em relao DCV e microvascular. Tratamento intensivo teve significativa diminuio do risco de DCV: HR 0,47; (IC 95% 0,24 0,73) e nefropatia: HR 0,39; (0,17 0,87). Recomenda-se o adequado controle glicmico dos pacientes ps AVC/AIT para reduo das complicaes microvasculares (A) e, possivelmente, preveno de doenas macrovasculares (B). 7. Controle da dislipidemia 7.1 Pacientes ps AVC/AIT beneficiam-se com a reduo dos nveis de colesterol LDL? Reviso sistemtica34 com 29.000 indivduos, provenientes de 16 ECR, tanto de preveno primria quanto secundria, com idade mdia de 58 anos, avaliou se a reduo do colesterol com o uso de estatinas reduziria o risco de AVC e mortalidade total. O risco relativo total de AVC, englobando tanto ECR para preveno primria quanto secundria, foi de 0.71 (IC 0.59 - 0.86), com NNT de 17 em 5 anos. Foram conduzidas anlises em separado para os diferentes nveis de preveno, havendo uma ampla e significativa reduo no risco de AVC de 32% (RR 0.68, IC 0.55 - 0.85; Nmero Necessrio para Tratar [NNT]=10) nos ECR de preveno secundria e uma pequena e no significativa reduo de 20% (RR 0.80; 0.54 - 1.16; NNT=25) nos ECR de preveno primria. Para mortalidade total, tanto em preveno primria quanto secundria, houve uma reduo no risco de 22% (RR 0,78; 0,69-0,88; NNT=23). Entre os principais ECRs para preveno secundria, o estudo 4S apresentou maior nvel mdio de LDL colesterol (189 mg/dL) em relao ao estudo CARE (139 mg/dL), tendo desfechos primrios significativos quanto a mortalidade total (RR 0,70 vs. 0,91) e mortalidade por DCV (RR 0,65 vs. 0,85). Entretanto, a reduo dos AVCs fatais e no fatais foi de 31% no CARE e 28% no 4S, ambos estatisticamente significativos. Outra reviso sistemtica35, com 1700 indivduos com histria de AVC/AIT e uso de estatinas, no apresentou diferena significativa na recorrncia de eventos vasculares

9 (AVC: OR 0.96 IC 95% 0.71 - 1.30; Mortalidade total: OR 0.87; 0.55 - 1.39). Este estudo no incluiu grandes ECR (HPS, SPARCL e PROSPER) No estudo HPS36 foram acompanhados por 5 anos 20.536 indivduos, entre 40-80 anos (~65,5 anos), com doena arterial coronariana (DAC), outras doenas arteriais oclusivas ou DM. Neste estudo, foi avaliado se a reduo do colesterol com o uso de estatinas reduziria o risco de desenvolver doenas vasculares (sinvastatina 80mg vs placebo). Obteve um RR para AVC total de 0,75 (IC 95% 0,66 0,85, P<00001); eventos vasculares maiores: RR 0,76 (0,72 0,81, P <0.0001) e mortalidade total: RR 0,87 (0,81 0,94, P=00003). Na anlise dos subgrupos, a reduo proporcional de AVC foi de aproximadamente 25% (RR 0,75; IC 0,66 0,85; P<0,0001): idade > 70 anos (Reduo do Risco Absoluto [RRA]=2,4%; NNT=42); entre 65 e 70 anos (RRA=1,8%; NNT=56); e < 65 anos (RRA=0,7%, NNT=142). Nveis de LDL pr-tratamento <116 mg/dL (RRA=4,6%; NNT=22); e LDL <100 mg/dL (RRA=4,6%; NNT=22)37. Em metanlise38 recente, 90.000 indivduos de 27 ECR, tanto de preveno primria quanto secundria, foram avaliados quanto ao efeito das estatinas na incidncia e mortalidade por AVC e a magnitude da relao entre a reduo dos nveis de colesterol e incidncia de AVC. A RRR para AVC foi de 21% (OR 0.79 [0.73 - 0.85]), sem heterogeneidade entre os estudos. AVC fatal foram reduzidos, mas no significativamente (OR 0.91 [0.76 - 1.10]). No houve aumento nos AVCs hemorrgicos (OR 0.90 [0.65 - 1.22]). A magnitude do efeito da estatina esteve intimamente associada coma reduo do LDL. Foi estimado que a reduo de 10% no LDL reduziria o OR para AVC total em 15.6% (6.7 - 23.6), com correlao linear significativa entre a reduo do LDL e efeito do tratamento com estatina (r=0,58; P=0,002) . Com base nos estudos HPS e PROVE IT, o ATPIII11 recomenda nveis de LDL <70 mg/dL para pacientes de muito alto risco cardiovascular, entre os quais se encontrariam aqueles com DCV estabelecida mais mltiplos fatores de risco (FR) maiores (em especial DM), pobre controle dos FR (fumantes principalmente), mltiplos FR para sndrome metablica e pacientes com sndrome coronariana aguda. O estudo SPARCL39, com 4.731 participantes acompanhados por 5 anos e idade mdia de 63 anos, teve como objetivo determinar se o tratamento com atorvastatina 80mg/dia reduziria o risco de AVC em pacientes sem DAC conhecida e que tivessem tido AVC/AIT nos ltimos 6 meses. O colesterol LDL mdio durante o estudo foi de 73mg/dL entre aqueles recebendo atorvastatina e 129 mg/dL entre os que recebiam placebo. Atorvastatina esteve associada com RRA de 2,2% (NNT=45) nos AVCs fatais e no fatais ( HR 0,84; IC 0,71 0,99; P=0,03), entretanto apresentou IC limtrofe. Recomenda-se o uso de estatinas para atingir nveis de LDL <100 mg/d (A) Recomenda-se o uso de estatinas para atingir nveis de LDL <70 mg/dL em pacientes com DCV estabelecida e mltiplos FR maiores (especialmente DM) (D) Recomenda-se o uso de estatinas para pacientes com nveis de LDL normais (B) 9

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8. Indicao do uso de AAP 8.1 Baixas doses de aspirina so eficazes na preveno secundria de AVC/AIT? Metanlise40 com 135.000 pacientes de 287 estudos, comparando uso de terapia antiplaquetria vs. controle mostrou que a relao entre a dose de aspirina e a reduo dos eventos vasculares foi de 19% com 500-1500 mg/dia, 26% com 160-500 mg/dia e 32% com 75-150 mg/dia. Doses <75mg/dia, a reduo foi de apenas 13%. Recomenda-se o uso de doses dirias de aspirina entre 100 e 200 mg (A).

8.2 A adio de outro AAP aspirina previne mais eventos vasculares? ECR41 com 7.599 participantes, portadores de AVC/ AIT e outro fator de risco (AVC prvio, DM, DVP, IAM ou angina), avaliou se a adio de aspirina ao clopidogrel previniria mais eventos vasculares que clopidogrel sozinho. A RRR foi de 6,4%, [IC 95% 46 - 163], com RRA de 1% [06 - 27]). Hemorragias com risco de vida foram maiores no grupo recebendo clopidogrel + aspirina: RR 13% [95% CI 06 to 19]). Outro ECR42, com 2763 participantes, ps AVC/AIT de origem vascular, buscou comparar a eficcia do dipiridamol + aspirina vs. aspirina na preveno secundria novos eventos vasculares. No grupo dipiridamol + aspirina, o RR foi de 0,80 (IC 95% 0,660,98) e a RRA foi de 1,0% ao ano ( 0,1- 1,8). A adio do estudo ESPRIT metanlise de ECRs prvios, resultou em uma diminuio total do risco combinado para morte vascular, AVC e IAM (HR 082; 074091). Pacientes em uso de aspirina + dipiridamol descontinuaram o tratamento com maior freqncia devido a cefalia. A adio de clopidogrel a aspirina aumenta o risco de hemorragias letais (A) Embora o uso de dipiridamol associado a aspirina tenha mostrado maior eficcia que aspirina isoladamente, deve-se ter cautela devido o aumento dos efeitos adversos (cefalia) (A)

8.3 Em pacientes com intolerncia a aspirina, qual a melhor alternativa? ECR43 com 19.185 indivduos, visando comparar a eficcia do clopidogrel vs. aspirina na preveno secundria de eventos vasculares, apresentou RRR de 7,3% (IC 5,7 - 18,7; P=0,26) no subgrupo com AVC, no sendo significativa a diferena entre os

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11 tratamentos. No total dos pacientes (AVC, IAM e DVP), a RRR foi de 8,7% (IC 95% 0,3 - 16,5; P=0,043), entretanto os desfechos medidos eram diversos. Duas revises sistemticas (RS) comparando tienopiridinas vs. aspirina esto descritas no Clinical Evidence. A primeira RS (4 ECRs, 3791 indivduos com alto risco para doena vascular-DV) no evidenciou diferena significativa para AVC, IAM ou morte por DV entre os grupos (RA 21% com ticlopidina vs. RA 23% com aspirina), resultado similar foi obtido com clopidogrel (1 ECR, 19 185 indivduos: RA 10% com clopidogrel vs. 11% com aspirina). A segunda RS (4 ECRs) encontrou uma reduo marginal dos eventos vasculares favorvel ao grupo das tienopiridinas em comparao a aspirina (OR 0.91; IC 0.84 - 0.98)3. Tanto o clopidogrel, quanto a ticlopidina podem ser boas alternativas para pacientes que no toleram aspirina (B)

8.4 Pacientes com histria de AVC/AIT isqumico no cardioemblico beneficiam-se de anticoagulao? Reviso Cochrane44 com 2487 indivduos provenientes de 11 ECRs, avaliou os efeitos da terapia com anticoagulantes prolongada aps AVC/AIT presumidamente no cardioemblicos. No houve evidncia de efeito da anticoaguloterapia na mortalidade ou dependncia: OR 0.83, (IC 95% 0.52 - 1.34) ou AVC no fatal, IAM ou morte vascular: OR 0.96,(IC 95% 0.68-1.37. Entretanto, AC aumentou o nmero de hemorragias intracranianas fatais: OR 2.54, (95% CI 1.19 to 5.45) e hemorragias extracranianas maiores: OR 3.43, (95% CI 1.94 to 6.08) No recomendado o uso de AC para pacientes com histria de AVC/AIT isqumico no cardioemblico (A)

9. Vacina contra Influenza 9.1 Os pacientes ps AVC/AIT devem ser vacinados contra influenza? As Taxas de morte por doenas vasculares e internaes por AVC aumentam durante as epidemias de influenza, portanto a vacinao apresenta-se como uma possvel ferramenta na preveno de novos episdios.Dois estudos de caso-controle45;46 e uma coorte47 com 140.055 participantes avaliaram os efeitos da vacinao contra influenza na reduo de eventos cerebrovasculares (RR 0.50, IC 95% 0.26 a 0.94 [P 0.033], para indivduos vacinados durante o ano de estudo; e RR 0.42, IC 95% 0.21 a 0.81 [P 0.009] para aqueles vacinados nos ltimos 5 anos). A vacina contra influenza esteve associada com reduo do odds de AVC/AIT (OR 0.46; 95% CI, 0.28 a 0.77), enquanto nenhuma outra vacinao recente mostrou tal benefcio (OR 0.80; 95% CI, 0.42 a 1.43).

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12 Encontrou-se efeito protetor significativo para homens, indivduos idosos (>65 anos), pessoas com histria prvia de doena vascular e/ou AVC isqumico. No houve efeito significativo para mulheres, indivduos jovens e pessoas com histria de AVC hemorrgico46. A vacinao contra influenza tambm esteve associada com reduo no risco de hospitalizao para doena cerebrovascular (reduo de 16% durante 1998-1999 [P<0.018] e 23% durante 1999-2000 [P<0.001]), alm de uma reduo no risco para todas causas de morte (reduo 48% durante 1998-1999 [P<0.001] e 50% durante 19992000 [P<0.001]).. Recomenda-se a vacinao contra influenza dos indivduos ps AVC isqumico ou AIT, principalmente aqueles com 65 anos ou mais (C).

10. Uso de terapia de reposio hormonal (TRH) 10.1 A TRH indicada para preveno secundria do AVC/AIT? Metanlise48 realizada com 39.769 indivduos de 28 ECRs (16 ECRs de preveno primria e 12 ECRs de preveno secundria), para verificar a associao entre TRH (tipo de TRH: estrognio isoladamente ou associado a progestgeno; tipo de estrognio: estradiol ou estrognios conjugados) e risco de AVC subseqente (tipo, severidade e desfecho), mostrou uma associao do TRH com aumento significativo de AVC total (OR 1.29; IC 95% 1.13 - 1.47); AVC no fatal (OR 1,23; 1,06-1,44); AVC c/ morte ou incapacidade (OR 1,56; 1,11- 2,20); AVC isqumico (OR 1,29, 1,06-1,56); e uma tendncia maior para AVC fatal (OR 1,28; 0,87-1,88). No houve associao com AVC hemorrgico (OR 1,07, 0,65-1,75) ou AIT (OR 1,02: 0,78-1,34). TRH no deve ser recomendada para preveno secundria de AVC (A)

11. Indicao de anti-coagulao (ACO) para pacientes com fibrilao atrial (FA) 11.1 Os ACO esto indicados na preveno secundria de AVC/AIT em pacientes com FA? Uma reviso Cochrane avaliou49;50, o efeito da anticoagulao e outra46 comparou o efeito com os AAP, ambos na preveno secundria do AVC/AIT em pacientes com FA no reumtica. A ACO reduziu o odds de recorrncia de AVC em 64% (OR: 0.36, IC 95% 0.22 - 0.58); todos eventos vasculares (OR 0.55, 0.37 - 0.82); hemorragia extracraniana foi aumentado (OR 4.32, 1.55 to 12.10). Nenhuma sangramento intracraniano foi relatado. Na comparao com os AAPs, os ACO foram significativamente mais efetivos do que os AAPs para todos eventos vasculares(OR 0.67,

12

13 0.50 - 0.91) e para AVC recorrente (OR 0.49, 0.33 - 0.72). Complicaes por sangramento maior extracraniano ocorreram mais frequentemente nos pacientes em uso de ACO (OR 5.16, 2.08 - 12.83). Warfarina no causou um aumento significativo nas hemorragias intracranianas A diretriz sobre preveno secundria de AVC/AIT do AHA/ASA5 recomenda o uso de aspirina para pacientes incapazes de utilizar ACO, apesar da eficcia ser substancialmente menor do que a warfarina. (D) Comparada com placebo, a aspirina teve RRR estimado de 21%(0 - 38). Nos pacientes com FA que no apresentem contra-indicao, ACO apresenta maior benefcio que os AAP na preveno secundria de AVE/AIT (A). Nos pacientes que apresentam incapacidade ou contra indicao para ACO, o uso de aspirina recomendado (D).

Metas Recomendaes Cessao do Orientar quanto aos malefcios do tabagismo e estimular tabagismo fortemente a cessao do hbito de fumar em todas as consultas (A) Uso de tratamento medicamentoso (D) Atividade Fsica Orientar prtica de atividades fsicas / exerccios moderados por no mnimo 30 minutos/dia, na maioria dos dias da semana (150 min/ sem) (A)

Controle peso

do Aconselhar sobre medidas para controle do peso (IMC entre 18,5 e 24,9) e cintura abdominal (CA <88 cm mulheres e <102 cm homens) (B)

Consumo Aconselhar a diminuio da ingesta alcolica para bebedores moderado de pesados (A) lcool Aconselhar, quando no houver contra-indicao e aps avaliao individual dos riscos e benefcios de cada paciente, o consumo leve a moderado de lcool (A)

Controle HAS

da Atingir nveis pressricos de <140/90 e < 130/80 para pacientes com DM ou IRC (A)

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14 Uso de tiazdicos e IECA, isolados ou associados, como 1 opo (A) O uso de beta-bloqueadores no mostrou reduo significativa de novos eventos cerebrovasculares (A)

Controle DM

do Controle glicmico adequado dos pacientes ps AVC/AIT para reduo das complicaes microvasculares (A) e, possivelmente, preveno de doenas macrovasculares (B).

Controle da Uso de estatinas para atingir nveis de LDL <100 mg/d (A) Dislipidemia Uso de estatinas para atingir nveis de LDL <70 mg/dL em pacientes DM ou com mltiplos FR (D) Uso de estatinas para pacientes com nveis de LDL normais (B)

Uso de AAP

Doses dirias de aspirina entre 100-200 mg so efetivas (A). A adio de clopidogrel a aspirina aumenta o risco de hemorragias letais (A) O uso de dipiridamol associado a aspirina mostrou maior eficcia que aspirina isoladamente, mas com aumento nos pra-efeitos (cefalia) (A) O clopidogrel pode ser uma boa alternativa para pacientes que no toleram aspirina (B) No recomendado o uso de AC para pacientes com histria de AVC/AIT isqumico no cardioemblico (A)

Vacina contra influenza Terapia de reposio hormonal Fibrilao atrial

Vacinar todos pacientes com histria prvia de AVC isqumico, principalmente aqueles com 65 anos ou mais (C) TRH no deve ser recomendada para preveno secundria de AVC/AIT (A)

Nos pacientes com FA que no apresentem contra indicao, ACO apresenta maior benefcio que os AAP na preveno secundria de AVC/AIT(A).

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15 Nos pacientes que apresentam incapacidade ou contra indicao para ACO, o uso de aspirina recomendado (D).

Abordagem especfica do MFC A abordagem a partir dos princpios da APS e da medicina de famlia e comunidade tem como foco no apenas a pessoa, mas sua famlia, a comunidade em que vive e a situao organizacional do servio de sade no qual est inserido8;51;52. Dentro destas quatro dimenses da ateno sade, podemos dividir a abordagem pelos atributos da APS9: Atributos da APS Acesso de primeiro contato Abordagem especfica Diagnostico de Demanda Ambulatorial (DDA) (D) Adequao da oferta de consultas a partir do DDA (D) Agendamento facilitado para populaes de maior vulnerabilidade (D) Estrutura fsica dos ambulatrios apropriada para pacientes com dificuldades de locomoo (seqela de AVC) (D) Busca de casos (domiclios). (D) na comunidade

Continuidade dos cuidados

Adequado preenchimento dos pronturios, lista de problemas e check-list (D) Cadastro dos pacientes AVC/DCV (D) Busca ativa dos pacientes faltosos (D) Atendimento multidisciplinar (D) Educao continuada dos profissionais de sade (D) Adoo de diretrizes pelos servios de sade (D)

Integralidade da ateno

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16 Atendimento domiciliar (D) Estruturao de sistema de referncia e contra-referncia para cuidados compartilhados(D). Disponibilidade de servios especializados focais(D) Identificao da cuidadores53;54 (D) sobrecarga dos

Coordenao da assistncia

Orientao familiar

Grupos de cuidadores (D) Grupos para HAS, DM e AVC/DCV (D) Medidas intersetoriais para abordagem dos principais fatores de risco para doenas cardiovasculares (D)

Orientao comunitria

Referncias: (1) Brasil.Ministrio da Sade, DATASUS. Informaes de Sade. Estatsticas Vitais - Mortalidade e Nascidos Vivos. http://w3 datasus gov br/datasus/datasus php?area=359A1B378C5D0E0F359G22H0I1Jd5L25M0N&VInclude= /site/infsaude php [ 2006 (2) Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL et al. Transient ischemic attack--proposal for a new definition. N Engl J Med 2002; 347(21):1713-1716. (3) Freestone B, Lip G, Rothwell P, Sudlow C. Stroke prevention. Clinical Evidence. 11.ed. BMJ Publishing Group; 2004. 257-283. (4) World Health Organization. Secondary Prevention of Noncommunicable Diseases in Low and Middle-Income Countries through Community-Based and Health Service. Interventions. 2002. Ref Type: Generic 16

17 (5) Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37(2):577-617. (6) Brasil.Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.Departamento de Ateno Bsica. Preveno clnica de doena cardiovascular, cerebrovascular e renal crnica. Braslia: 2006. (7) Brasil.Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabete melito: hipertenso arterial e diabete melito / Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: 2001. (8) Andrade LOM, Barreto ICHC, Fonseca CD. A Estratgia Sade da Famlia. Medicina ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3.ed. ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. 88-100. (9) Starfield B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. (10) Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994; 344(8930):1129-1133. (11) SoRelle R. ATP III calls for more intensive low-density lipoprotein lowering in target groups. Circulation 2002; 106(25):e9068. (12) Robbins AS, Manson JE, Lee IM, Satterfield S, Hennekens CH. Cigarette smoking and stroke in a cohort of U.S. male physicians. Ann Intern Med 1994; 120(6):458-462. (13) Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Manson JE, Rosner B et al. Smoking cessation in relation to total mortality rates in women. A prospective cohort study. Ann Intern Med 1993; 119(10):992-1000. (14) Redfern J, McKevitt C, Dundas R, Rudd AG, Wolfe CD. Behavioral risk factor prevalence and lifestyle change after stroke: a prospective study. Stroke 2000; 31(8):1877-1881. (15) Taylor DH, Jr., Hasselblad V, Henley SJ, Thun MJ, Sloan FA. Benefits of smoking cessation for longevity. Am J Public Health 2002; 92(6):990-996. (16) Hughes J, Stead L, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD000031.

17

18 (17) Hu G, Jousilahti P, Barengo NC, Qiao Q, Lakka TA, Tuomilehto J. Physical activity, cardiovascular risk factors, and mortality among Finnish adults with diabetes. Diabetes Care 2005; 28(4):799-805. (18) Gillum RF, Mussolino ME, Ingram DD. Physical activity and stroke incidence in women and men. The NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Am J Epidemiol 1996; 143(9):860-869. (19) Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Feskens EJ, Boshuizen HC, Verschuren WM, Saris WH et al. Physical activity and stroke. A meta-analysis of observational data. Int J Epidemiol 2004; 33(4):787-798. (20) Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk: a meta-analysis. Stroke 2003; 34(10):2475-2481. (21) Walker SP, Rimm EB, Ascherio A, Kawachi I, Stampfer MJ, Willett WC. Body size and fat distribution as predictors of stroke among US men. Am J Epidemiol 1996; 144(12):1143-1150. (22) Abbott RD, Behrens GR, Sharp DS, Rodriguez BL, Burchfiel CM, Ross GW et al. Body mass index and thromboembolic stroke in nonsmoking men in older middle age. The Honolulu Heart Program. Stroke 1994; 25(12):2370-2376. (23) Rexrode KM, Hennekens CH, Willett WC, Colditz GA, Stampfer MJ, RichEdwards JW et al. A prospective study of body mass index, weight change, and risk of stroke in women. JAMA 1997; 277(19):1539-1545. (24) Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, Kinney GL, Sathya B, He J. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA 2003; 289(5):579-588. (25) Mazzaglia G, Britton AR, Altmann DR, Chenet L. Exploring the relationship between alcohol consumption and non-fatal or fatal stroke: a systematic review. Addiction 2001; 96(12):1743-1756. (26) Rodgers A, MacMahon S, Gamble G, Slattery J, Sandercock P, Warlow C. Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease. The United Kingdom Transient Ischaemic Attack Collaborative Group. BMJ 1996; 313(7050):147. (27) Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke 2003; 34(11):2741-2748. (28) Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000; 355(9200):253-259.

18

19 (29) Chapman N, Huxley R, Anderson C, Bousser MG, Chalmers J, Colman S et al. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial. Stroke 2004; 35(1):116-121. (30) Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005; 28 Suppl 1:S4-S36. (31) Tanne D, Koren-Morag N, Goldbourt U. Fasting plasma glucose and risk of incident ischemic stroke or transient ischemic attacks: a prospective cohort study. Stroke 2004; 35(10):2351-2355. (32) Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366(9493):1279-1289. (33) Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348(5):383-393. (34) Hebert PR, Gaziano JM, Chan KS, Hennekens CH. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke, and total mortality. An overview of randomized trials. JAMA 1997; 278(4):313-321. (35) Manktelow B, Gillies C, Potter JF. Interventions in the management of serum lipids for preventing stroke recurrence. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD002091. (36) MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360(9326):7-22. (37) Collins R, Armitage J, Parish S, Sleight P, Peto R. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet 2004; 363(9411):757-767. (38) Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, Touboul PJ. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke 2004; 35(12):2902-2909. (39) Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, III, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355(6):549-559.

19

20 (40) Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324(7329):71-86. (41) Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364(9431):331-337. (42) Halkes PH, van GJ, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006; 367(9523):1665-1673. (43) A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348(9038):1329-1339. (44) Berge E, Sandercock P. Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003242. (45) Lavallee P, Perchaud V, Gautier-Bertrand M, Grabli D, Amarenco P. Association between influenza vaccination and reduced risk of brain infarction. Stroke 2002; 33(2):513-518. (46) Grau AJ, Fischer B, Barth C, Ling P, Lichy C, Buggle F. Influenza vaccination is associated with a reduced risk of stroke. Stroke 2005; 36(7):1501-1506. (47) Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003; 348(14):1322-1332. (48) Bath PM, Gray LJ. Association between hormone replacement therapy and subsequent stroke: a meta-analysis. BMJ 2005; 330(7487):342. (49) Saxena R, Koudstaal P. Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attack. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD000187. (50) Saxena R, Koudstaal PJ. Anticoagulants for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischaemic attack. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD000185. (51) Takeda S. A Organizao dos Servios de Ateo Primria Sade. Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3.ed. ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. 76-87.

20

21 (52) Oliveira FA, Pellanda LC. A Consulta Ambulatorial. Medicina ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3.ed. ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. 125-130. (53) Parks SM, Novielli KD. A practical guide to caring for caregivers. Am Fam Physician 2000; 62(12):2613-2622. (54) Huston PG. Family care of the elderly and caregiver stress. Am Fam Physician 1990; 42(3):671-676.

21