UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA (USAC) FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS EXTERNADO DE PEDIATRA HOSPITALARIA HOSPITAL ROOSEVELT

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) EN NIOS

Dr. Jaime Alberto Bueso Lara (*)
(*) Profesor Titular, Facultad de Ciencias Mdicas (USAC), Asociado Departamento de Pediatra, Hospital Roosevelt. Documento elaborado con fines docentes, revisin 27 de agosto de 2008.

INTRODUCCIN Aunque la fiebre sigue siendo una causa comn de consulta a las emergencias de nuestros hospitales, la fiebre de origen desconocido (FOD) an sigue siendo relativamente infrecuente. Sin embargo revisando los registros clnicos de pacientes diagnosticados como FOD, se observa que algunas veces no se ha documentado la fiebre del paciente y se basan en la referencia hecha por el cuidador del nio. Otra tendencia es la premura con la que se prescriben empricamente los antibiticos, lo cual de alguna forma retrasa el abordaje de la causa de la fiebre. Queda claro que pacientes con fiebre prolongada pero con exmenes fsicos orientadores o con pruebas de laboratorio o radiolgicos que conllevan a su diagnstico, se excluyen de esta entidad. Esta revisin pretende orientar al estudiante de medicina en el abordaje clnico de estos pacientes, repasando brevemente los mecanismos de fiebre y sus causas, tanto infecciosas como no infecciosas. DEFINICIN Y CRITERIOS DE FOD Petersdorf y Beeson (1961) propusieron 3 criterios para considerar una fiebre como de origen desconocido, siendo estos (1) fiebre mayor de 38.3o C documentada en varias ocasiones; (2) Duracin de la fiebre por ms de 3 semanas y (3) El diagnstico etiolgico permanece desconocido despus de una semana de estudio hospitalario. Durack y Street (1991) redefine el tercer criterio, mismo que flexibiliza al indicar que es suficiente la ausencia de diagnstico a pesar de las investigaciones adecuadas durante al

menos 3 visitas en la consulta o 3 das de hospitalizacin. En esta revisin de 1991 los autores definen otros tipos de FOD en grupos especiales de pacientes, tales como FOD en el paciente con VIH, FOD nosocomial y FOD en el paciente neutropnico. Esta discusin ser exclusivamente para la FOD clsica. Hay que tomar en cuenta que en pacientes con FOD y VIH o neutropnicos, parte del manejo es el uso emprico de antibiticos, situacin distinta en nios inmunocompetentes y en estudio por fiebre. CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA Y DE ORIGEN DESCONOCIDO La fiebre resulta de la respuesta del organismo ante su exposicin, no solo de microorganismos infectantes, sino de complejos inmungenos y otras causas de inflamacin. Esto es importante ya que no siempre corresponde a una infeccin bacteriana que requerir antibiticos. Generalmente la fiebre es producida por intermediacin farmacolgica de sustancias como las interleukinas, FNT, Interfern o protena inflamatoria del macrfago, sin embargo no son la nica razn por la cual se eleva la temperatura. Aunque algunas veces no es posible determinar la causa de una FOD, la identificacin de la causa es vital para su manejo exitoso. La forma de presentacin de la fiebre puede algunas veces ser de gua para orientar el enfoque (pero no diagnstica), se incluyen las siguientes: Fiebre intermitente: Caracterizada por una amplia oscilacin en las cifras de la temperatura. En algunos

textos aparece como fiebre hctica (segn el DRAE, propia de las enfermedades consuntivas [que consumen]), ha sido descrita en los abscesos profundos, tuberculosis, pielonefritis y septicemias, tambin puede observarse en nios en quienes el uso de antipirticos es irregular. Fiebre continua: Es aquella con elevaciones moderadas, pero persistentes de la temperatura, con mnimas fluctuaciones. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumona neumoccica. Fiebre remitente: Es muy similar a la fiebre intermitente excepto porque las fluctuaciones de la temperatura son menos dramticas sin que sta retorne a las cifras normales, en los artculos oncolgicos es la denominada fiebre de Pell-Epstein (descrita en la enfermedad de Hodgkin). Otros ejemplos son las infecciones virales respiratorias, la neumona por micoplasma y el paludismo por Plasmodium falciparum. Fiebre recurrente: Caracterizada por periodos de fiebre alternantes con periodos de temperatura normal. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse bajo una de las formas antes descritas. Disociacin pulso-temperatura: Se presenta con elevacin de temperatura sin incrementarse la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis. El clnico debe tomar en cuenta que la fiebre puede ser originada por causas infecciosas, tales como virus, bacterias, hongos, protozoos y en otras ocasiones por causas no infecciosas como enfermedades oncolgicas, endocrinopatas, vasculitis, medicamentos, colagenopatas. Dos elementos importantes en la orientacin del diagnstico en casos de FOD es la edad del paciente y la duracin de la fiebre (ver luego). En general se considera que las principales causas de fiebre se presentan en la siguiente proporcin (vara de acuerdo a las series y al contexto): CAUSA Infecciones (virales o bacterianas) Neoplasias Vasculitis-colagenopatas. Miscelneos FOD sin determinar etiologa % 30 40 20 30 10 15 10 15 5 15

El diagnstico vara de acuerdo a la edad del paciente, as en <6 aos las infecciones son ms frecuentes que otras causas, en adolescentes son frecuentes las colagenopatas y en ancianos las neoplasias. Por otro lado a mayor tiempo de evolucin menos probabilidad de que sea una infeccin (>6 meses de evolucin hay poca probabilidad que la causa sea una infeccin). Las causas ms importantes de infecciones bacterianas como etiologa de la FOD son (1) Infeccin urinaria, (2) Tuberculosis, (3) Endocarditis, (4) Salmonelosis [tficas y no tficas] y (5) Abscesos profundos. ABORDAJE DIAGNSTICO Las pruebas deben seleccionarse de acuerdo al contexto epidemiolgico, los hallazgos de la exploracin fsica y resultados de pruebas ya realizadas, en este anlisis debe prevalecer el sentido comn y la flexibilidad, se recomienda lo siguiente: 1) La anamnesis y la exploracin fsica deben ser detalladas y repetitivas; algunos estudios evidencian que evaluaciones repetidas 48 horas despus permiten determinar la causa en cerca del 40% de los pacientes. 2) Una premisa bsica es que las causas ms frecuentes de FOD deben ser investigadas antes que las raras, a no ser que haya evidencia a favor de stas. 3) Se recomienda realizar las pruebas de laboratorio en cuatro fases, las cuales se basan en lo discutido en el apartado de las causas de FOD. Siendo las infecciones una de las principales causas, el buscar focos infecciosos es una parte importante de la evaluacin fsica, sin embargo hay aspectos claves que no puede pasar por alto y que permiten darse una idea de la situacin del pequeo paciente, en este sentido y para orientarse, el clnico debe requerir informacin a los cuidadores sobre los patrones de alimentacin, sed, sueo, movilidad espontnea y deseos de jugar; adems como parte de la exploracin fsica debe observar la calidad de llanto del nio, sus reacciones ante estmulos, su estado de conciencia y color de los tegumentos. Los estudios paraclnicos deben ser realizados en una secuencia que permita optimizar los recursos y hacerlos ms eficientes, se aconsejan las siguientes etapas:

PRIMERA ETAPA: Hematologia con Velocidad de Sedimentacin. Frote Periferico Urianalisis Hemocultivo (2 por lo menos). Urocultivo Dermoreaccin a la Tuberculina (PPD) Radiografa de Trax Opcionales (Dependiendo del contexto) Gota Gruesa Serologa para CMV y EBV Serologa para Hepatitis B Toxoplasma Radiografa de Senos Paranasales Ultrasonido Abdominal SEGUNDA ETAPA: Antes de ordenar los laboratorios de esta etapa, debe interrogarse de nuevo al paciente o sus cuidadores y reevaluar alguno de los laboratorios de la primera etapa. En esta segunda se recomiendan: PCR Hematologa con VS Factor Reumatoideo (Nios mayores) Clulas LE y Anticuerpos Antinucleares. Complemento Sricos Pruebas estreptoccicas (ASO, Streptozyme). Opcionales Protenas Totales Inmunoglobulinas. Nitrgeno de Urea y Creatinina. Fondo de Ojo. Radiografa de Mano y Columna. TERCERA ETAPA Radiografa De Crneo y Huesos Largos Aspirado de Mdula sea Biopsia De Ganglio Linftico Urografa Excretora Tomografa de Abdomen y/o Trax CUARTA ETAPA Resonancia Magntica de Abdomen Gammagrafas con Galio o Indio. Laparotoma Exploratoria En todo caso estas cuatro etapas se presentan como una gua, la cual puede ser modificada por el clnico

de acuerdo a las caractersticas epidemiolgicas locales. TRATAMIENTO DEL NIO CON FOD El tratamiento se resume a tratar la causa especfica, sin embargo hay que tomar la decisin de tratar o no la fiebre. Es importante resaltar que algunos grupos consideran la fiebre como un mecanismo de defensa, tomando como base estudios in vitro que indican que dichos mecanismos son ms eficientes en presencia de ella, sin embargo, no existen evidencias de que in vivo suceda lo mismo, por otro lado hay que sopesar los beneficios de tratar al paciente para darle confort. En el manejo de la fiebre (aguda, prolongado o de origen desconocido), bsicamente se resume en: 1) Tratamiento de la causa. 2) Abundantes lquidos y ambiente fresco. 3) Tratar la fiebre para dar confort: a) Acetaminofn 10 a 15 mg/kg dosis. b) Dipirona o metamizol, 50 mg/kg/da.. c) Ibuprofeno 10 mg/kg/da. (> 1 ao). d) Diclofenaco sdico 0.5 a 2 mg/kg/da (>1 ao). 4) Uso combinado de ibuprofen+acetaminofen: Nabulsi y cols. (2006) realiz un estudio piloto en el cual se sugiere que el uso alternado de estos dos medicamentos puede ser ms efectivo en el manejo de la fiebre. Tome en cuenta que casi nunca podr, con medicacin o medios fsicos, retornar la temperatura a niveles normales, es importante explicar esto a los padres para disminuir su ansiedad, las medidas generalmente descienden la temperatura entre 0.5 y 1 grado, sin embargo esto puede ser suficiente para que el nio se sienta mejor. La decisin de que medicamento utilizar depender de la evaluacin individual, debe tomar en cuenta las expectativas de los cuidadores del nio. En este sentido , considere que la dipirona no est aprobada por la FDA (EUA) pero si por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), la agranulocito-

sis secundaria se ha estimado en menos de 1 caso por milln de habitantes por ao en Espaa, misma que se relaciona al tiempo de uso, dosis y drogas concomitantes. Por su asociacin con el sndrome de Rey en los aos 80, la aspirina no se recomienda para el manejo de fiebre o dolor en nios, sin embargo recientemente se ha escrito mucho al respecto ya que el uso de la aspirina ha continuado y el sndrome es infrecuente actualmente. REFERENCIAS
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