CURRCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SADE

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Gesto da Dor
Amy E. McCollum, MD
J. Richard Pittman, MD
Objectivos
1. Descrever a natureza complexa da dor, centrando-se
nos aspectos da percepo da dor em crianas.
2. Compreender as melhores formas de avaliar a
dor, atravs do auto-relatrio, da observao
comportamental e de medidas siolgicas.
3. Descrever as sndromes da dor nica sentida pelos
doentes com o vrus da imunodecincia humana
(VIH)/SIDA e as medidas especcas utilizadas no
alvio da dor.
4. Compreender como utilizar a Escada Analgsica da
Organizao Mundial de Sade (OMS) para iniciar e
titular os medicamentos para a dor.
5. Compreender os factos essenciais sobre os analgsicos
mais comuns utilizados no controlo da dor.
6. Descrever a gesto de sintomas na fase terminal
em indivduos com VIH/SIDA, incluindo dispneia,
diarreia, obstipao, nuseas/vmitos, anorexia,
edema perifrico e soluos incontrolveis.

Pontos-Chave
1. A dor um processo complexo que tanto envolve
factores siolgicos como no siolgicos, sendo
nica de cada indivduo.
2. A dor em pessoas com o VIH/SIDA comum, no
sendo, muitas vezes, devidamente tratada.
3. O auto-relatrio a melhor forma de avaliar a dor,
mas existem outras formas de obter indicaes sobre
a dor dos doentes.
4. O alvio da dor devia comear por uma explicao ao
doente directa e adequada ao desenvolvimento
sobre as causas da dor.
5. As medidas analgsicas especcas podem ajudar na
dor localizada em determinadas reas.
6. A gesto da dor em pessoas com VIH/SIDA deve
seguir, quando possvel, a escada analgsica da OMS
e incluir intervenes comportamentais.
7. A gesto de sintomas na fase terminal um processo
complexo e requer avaliao e interveno contnuas.
Tenho dores: A Natureza
Complexa da Dor
medida que o vrus da imunodecincia humana (VIH)
altera o sistema imunitrio de um indivduo infectado,
o nmero de infeces e malignidades vai aumentando.
Estas sequelas da imunossupresso tm um sintoma
comum frequente de dor.
A dor a sensao que se produz quando um nervo
estimulado d sinal ao crebro de que algo est errado. O
crebro transmite esta sensao a outras reas do sistema
nervoso, desencadeando uma sucesso de respostas,
pensamentos e emoes.
As crianas com VIH/SIDA sentem dor do princpio ao m
da sua doena. A incidncia de dor em crianas infectadas
pelo VIH comparvel vericada no cancro infantil.
Num estudo, a dor afectou quase dois teros das crianas
infectadas pelo VIH no seu dia-a-dia, apesar de apenas um
tero ter recebido os analgsicos apropriados.
A dor especialmente difcil de reconhecer e tratar na
populao peditrica, porque as crianas contam com os
adultos que delas cuidam para reconhecer e responder
sua dor. O mito disseminado entre os prestadores de
cuidados de que as crianas no sentem dor da mesma
forma que os adultos constitui uma barreira ao
seu tratamento.
As crianas no comunicam ecazmente a dor por
recearem
- falar com os prossionais de sade,
- desiludir os outros,
- receber uma injeco e
- voltar ao hospital.
Se os prossionais de sade no tiverem em conta o nvel
de desenvolvimento da criana quando avaliam a dor, a
consequncia pode ser grave por falta de tratamento da
dor em bebs, crianas e adolescentes por todo o mundo.
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Gesto da Dor
A dor inerentemente subjectiva. Existem muitos
factores para alm da experincia fsica da dor que
afectam a forma como a dor percebida (Figura 1).
Tratar adequadamente a dor crnica no VIH/SIDA requer
uma ateno sagaz a todos estes factores.
Factores Psicolgicos
O controlo da dor pode modular a futura resposta dor
por parte da criana. Os recm-nascidos circuncidados
sem analgesia revelaram maior angstia durante
vacinaes posteriores de rotina do que os bebs no
circuncidados ou os circuncidados com anestesia local.
De igual forma, os doentes peditricos com cancro
que receberam uma analgesia inadequada durante um
procedimento invasivo revelaram uma angstia mais
grave durante procedimentos posteriores do que aqueles
que receberam um opiide potente durante o
primeiro procedimento.
Os estados emocionais como a depresso tambm
desempenham um papel central na experincia da
dor. Por vezes, o medo da dor, de leses ou da perda
de capacidade fsica podem ser mais incapacitantes do
que a dor em si. As pessoas que vivem com uma doena
crnica tm, muitas vezes, sentimentos de depresso
e desamparo. Dado que cerca de metade dos doentes
deprimidos exprime a dor como um sintoma da sua
doena, o controlo da dor deve tratar os sintomas que
acompanham a depresso e a ansiedade.
O temperamento e o tipo de personalidade da criana
afectam tambm a forma como a dor percebida. As
crianas que se considera terem um temperamento mais
difcil (p. ex., mau humor, diculdades de adaptao,
implicativas) tm maior probabilidade de demonstrar
angstia durante uma experincia dolorosa do que as
crianas com personalidades fceis (p. ex., adaptveis,
positivas). Este ltimo grupo de crianas pode no
receber a analgesia apropriada, pela simples razo de que
podem no comunicar a sua dor ao mesmo nvel. As
crianas com mecanismos de confrontao naturalmente
bons, como procurar informaes ou desviar a ateno
dos estmulos dolorosos conseguem lidar melhor com a
dor. Aquelas que aceitam a sua doena como um desao a
ultrapassar saem-se geralmente melhor do que as que no
aceitam a sua doena ou a vem como um sinal de que
esto danicadas.
Quando ajudam as crianas a lidar com a dor, os
prossionais de sade devem ter tambm em conta o
nvel de desenvolvimento da criana. As crianas de
diferentes idades percebem a dor de formas diferentes
(Quadro 1). Por exemplo, uma criana em idade pr-
escolar pode no compreender ou sentir-se confortada
com uma explicao de causa e efeito sobre um
procedimento doloroso (p. ex., Esta puno lombar vai
ajudar-nos a tratar a tua infeco e no m vais sentir-
te melhor), ao passo que a mesma informao iria
provavelmente confortar uma criana em idade escolar.
Atitudes Familiares e Sociais
As atitudes da famlia e da sociedade em relao doena
e dor da criana contribuem muito, de uma forma geral,
para a percepo da dor e a reaco mesma por parte
da criana. Os pais e os prestadores de cuidados podem
modelar as formas, tanto positivas como negativas, de
tolerar e exprimir a dor. Os prestadores de cuidados
podem ouvir, confortar e aconselhar as crianas sobre
como lidar devidamente com a dor, mas podem tambm,
inadvertidamente, incentivar as crianas a manter o
papel de doente, mesmo que j no seja necessrio. Se os
Psicolgicos
Experincias
passadas com
dor, estado
emocional, estilo de
personalidade, nvel
de desenvolvimento
Atitudes Familiares
e Sociais
Modelos familiares,
negao da doena,
apoio social,
preocupaes
de tolerncia da
medicao
Cultural/Spritual
Sexismo, conceitos
culturais e religiosos
sobre o signicado
da dor
Factores de Stress
da Vida
Stress nanceiro,
morte de um parente,
falta de acesso a
alojamento adequado
e a servios de sade
de qualidade
DOR
Figura 1. Factores no siolgicos que contribuem
para a dor
Quadro 1. Idade e conceito de dor
Idade (anos) Conceito de Dor
26 A dor encarada como fsica, concreta
ou mgica; podem encarar a dor como
castigo por ms aces da parte deles
ou de algum de quem gostam.
712 Alguma dor encarada como
psicolgica (p. ex., luto), incio da
noo de causa e efeito, podem temer
as leses corporais e a morte.
13 Conseguem verbalizar as razes da
dor e perceber vrios tipos de dor
psicolgica, mas tm capacidades de
confrontao limitadas.
CURRCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SADE
310
membros da famlia estiverem em negao relativamente
doena do doente, este pode sentir-se emocionalmente
isolado, deprimido ou ansioso; estes sentimentos agravam
a dor siolgica. A negao do estado de VIH pelos pais
foi tambm associada negao da dor da criana.
Factores de Stress da Vida
As crianas que vivenciaram a morte de um parente,
sobretudo do pai ou da me, correm o risco de terem
experincias de dor mais aguda. As crianas rfs
so particularmente vulnerveis ao fraco controlo da
dor. Os pais conseguem prever muito melhor a dor
real das crianas do que os prossionais de sade; por
conseguinte, perder o pai ou a me faz com que a criana
perca o seu defensor mais importante na gesto da dor.
Uma famlia abalada pelo stress nanceiro, desemprego,
uma crise de alojamento ou outros importantes factores
de stress da vida pode no ter os recursos
necessrios para dar a devida resposta dor
da criana no seu seio.
Factores Culturais e Espirituais
O sexo do doente tem inuncia na forma
como a dor sentida e exprimida. As
mulheres tendem a vocalizar mais a dor, ao
passo que os homens podem sentir que tm
de ser fortes e, por conseguinte, achar que
no devem pedir alvio para a dor. Algumas
culturas concebem a dor como castigo por
ms aces e as crianas podem incorporar
e personicar essas mesmas ideias. No
VIH/SIDA, que ainda estigmatizado em
muitas sociedades, as crianas podem ter
receio de falar sobre a dor derivada da sua
doena, esforando-se por no chamar a
ateno para a mesma. Os prossionais
de sade devem estar em sintonia com as
necessidades espirituais dos seus doentes
nos seus esforos para tratar holisticamente da dor. As
crianas podem sentir-se confortadas pelos conceitos
espirituais da orao e do sofrimento.
Qual a intensidade da minha
dor?: Avaliao da Dor
Os mdicos tm ao seu dispor vrias ferramentas
validadas para avaliao da dor, mas geralmente
uma combinao de auto-relatrio, de observao
comportamental e de medidas siolgicas podem
actuar em conjunto para proporcionar uma avaliao
abrangente. O auto-relatrio a norma de ouro na
avaliao da dor, mas isto um desao bvio no caso
de bebs, de crianas que ainda no falam e de crianas
demasiado doentes para comunicar verbalmente. Nestas
situaes, um ensaio teraputico de medidas de conforto
e medicamentos analgsicos pode ser til para interpretar
o comportamento angustiado. Um prossional de sade
deve avaliar e documentar a dor a intervalos regulares a
cada nova queixa de dor e depois de uma interveno,
farmacolgica ou no, para proporcionar a melhor gesto
possvel da dor.
Auto-Relatrio
Se a criana tiver idade e nvel de desenvolvimento
sucientes, til obter uma descrio qualitativa
completa da sua dor. Um historial de dor inclui o seguinte:
- Carcter (p. ex., com ardor, suave ou aguda)
- Local (incluindo qualquer irradiao)
- Qualidade
- Durao
- Frequncia
- Intensidade
O dilogo directo e benco com as crianas inclui tpicos
do tipo: a forma como lidaram positivamente com a dor no
passado, a pessoa com quem se sentem mais vontade para
falar sobre a dor e as intervenes que ajudaram, ou no, em
situaes dolorosas anteriores. Considerar as observaes
dos prestadores de cuidados de sade sobre a anterior
experincia de dor da criana pode tambm ser til para
delinear um plano para lidar com a dor actual.
As crianas com idade de 8 ou mais anos podem
geralmente utilizar uma escala linear simples (Figura 2)
para classicar a intensidade da sua dor, atribuindo a esta
uma medida quantitativa.
possvel avaliar a capacidade da criana de utilizar
uma escala linear da dor, submetendo a criana a um
teste simples, tal como ordenar cinco pedaos de papel
Figura 2. Escala numrica da dor
A escala utiliza uma linha recta com pontos terminais identicados como sem dor e a
pior dor: ao longo da linha, as divises esto marcadas em unidades de 0 a 5 (o nmero
elevado pode variar). A escala pode ser utilizada na horizontal ou na vertical.
0
Sem dor
5
Pior dor
1 2 3 4
Figura 3. Escala de faces da dor
Os nmeros de codicao pode variar. Idade recomendada: crianas a partir dos 3 anos.
0
Sem dor
5
A pior dor
1
Um pouco
de dor
2
Um pouco
mais de dor
3
Ainda
mais dor
4
Elevada
dor
311
Gesto da Dor
de tamanhos diferentes, do mais pequeno para o maior.
Esta escala linear ajuda os doentes a descrever melhor a
sua dor e pode fornecer informao importante sobre se
as tcnicas de gesto da dor so, ou no, ecazes. Para
crianas com idades dos 3-8 anos, as medidas do auto-
relatrio incorporam normalmente a escala de faces para
avaliar as percepes de dor da criana (Figura 3).
As crianas com apenas 18 meses conseguem geralmente
comunicar a dor ou o sofrimento de alguma forma, mas
tm diculdade em compreender a gradao da dor
(p. ex., pouca, muita).
Observao Comportamental
A observao comportamental constitui o meio primrio
de avaliao da dor em recm-nascidos, bebs, crianas
com idade inferior a 4 anos e crianas com decincias
de desenvolvimento. As observaes incluem: expresses
faciais, respostas motoras dos membros e do tronco,
vocalizaes (p. ex., chorar, gemer), postura corporal,
actividade e aparncia. Estas medidas so imperfeitas;
no conseguem fazer a distino entre formas de angstia
(p. ex., dor versus medo ou ansiedade) e subvalorizam
a dor relativa ao auto-relatrio. As crianas com dor
crnica e indevidamente tratada podem utilizar tcnicas
de distraco, como jogar, dormir ou permanecer em
silncio para lidar com a dor e estes comportamentos
podem levar os mdicos a concluir, erradamente, que a
dor est sob controlo. Os comportamentos de expresso
da dor tambm variam; alguns bebs podem fechar
os olhos, franzir as sobrancelhas ou cerrar os punhos,
em vez de gritar de dor. Os prestadores de cuidados
mais familiarizados com a criana so, muitas vezes,
os melhores indivduos para interpretar os sinais
comportamentais.
Medidas Fisiolgicas
A dor provoca stress no organismo, levando-o a activar
os mecanismos de compensao do sistema nervoso
autnomo. As respostas siolgicas incluem taquicardia
(frequncia cardaca acelerada), hipertenso, taquipneia
(respirao ofegante), inquietao e dilatao das pupilas.
Tal como acontece com as medidas comportamentais
da dor, as medidas siolgicas no fazem uma distino
clara entre as respostas fsicas da dor e outras formas de
stress do organismo. Tal como a avaliao de qualquer
Figura 4. Origens e locais de dor em pessoas infectadas pelo VIH. De McCaery M, Pasero C: Pain Clinical Manual,
St. Louis: Mosby, 1999. Utilizado com permisso.
Cefaleia
- McningiLc cripLoccica
- Ncuro-shlis
- SinusiLc
- Iinoma
- FnccalopaLia hcrpcLica
- Dcmcncia por VIH
- Toxoplasmosc
Dor torcica
- Pneumocistose pulmonar (PCP)
- PncumoLrax
- Sarcoma dc Kaposi (SK)
Doena biliar
- Concentrao alveolar mnima (CAM)
- CrypLosporidium
- Calculos biliarcs
- ColangiLc csclcrosanLc
ascendente cholangitis
Pancreatite
Induzida por medicamentos
(pentamidina, ddl,
medicamentos anti-retrovirais)
Neuropatia perifrica
(Polineuropatia simtrica
distal, d4T)
Dor farngea oral
- Ulccras aLosas
- Candidasc
- FsLomaLiLc
- Sarcoma de Kaposi (SK)
- CcngiviLc
- Ulccras por Hcrpcs
Simples
Dor esofgica
- Citomegalovrus
- Cndida
- ALas
- OuLras
Abdominal pain
- Colite por
citomegalovrus
- ConccnLrao alvcolar
mnima (CAM)
- Salmoncla
- CrypLosporidium
- Sarcoma dc Kaposi (SK)
- Shigclla
- ClosLridium dihcilc
Pele
- Reaces medicamentosas
- OuLras incccs
- Sarcoma dc Kaposi (SK)
- Ulccras dc prcsso
- Abccssos
Radiculite por
herpes zoster
Abcesso epidural
Dor ano-rectal
- Ulccras por Hcrpcs
Simples
- Abccsso
Dor msculo-
esqueltica/
reumatolgica
- MiosiLcs associadas a
medicamentos
- ArLralgias
- Sndromc dc RciLcr
CURRCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SADE
312
sintoma, um exame fsico completo pode produzir muita
informao, na tentativa de associar a queixa de dor
doena do doente e encontrar os melhores meios para
aliviar a causa da dor.
Qual a causa da minha dor?
O VIH torna o organismo indefeso a ataques de infeces
e malignidades com um sintoma comum frequente de dor.
A etiologia da dor com VIH geralmente multifactorial,
mas pode muitas vezes ser atribuda a infeces
oportunistas, a efeitos secundrios da medicao e a
factores no especcos associados prpria infeco
pelo VIH. A causa da dor pode ser enganosa, mas deve
ser procurada para se erradicar a causa subjacente,
seleccionar a melhor analgesia e fornecer aconselhamento
prognstico.
Um doente com VIH pode sofrer uma entorse no
tornozelo ou desenvolver uma cefaleia como qualquer
outra pessoa, necessitando de tratamentos similares
contra a dor aguda. Este captulo ir centrar-se nas
sndromes da dor exclusivas ou mais comuns no VIH,
organizadas por local anatmico, e num conjunto de
sintomas que ocorrem posteriormente na SIDA. A
Figura 4 fornece uma ferramenta til para diagnsticos
diferenciais de dor.
O que se pode fazer para aliviar a
minha dor?
Foram utilizadas muitas medidas, com grande sucesso,
no alvio da dor em indivduos infectados pelo VIH.
essencial um conhecimento activo sobre as origens
habituais da dor no VIH, bem como a compreenso de
alguns dos princpios-chave na utilizao adequada
de analgsicos. Compreender vrias medidas no
farmacolgicas que podem ajudar no alvio da dor
particularmente importante, aquando do tratamento da
dor em crianas.
Sndromes de Dor Especcas por Local Anatmico
Boca. Os agentes tpicos podem aliviar a dor resultante
de manifestaes orais, como a candidase e as lceras
aftosas. Bochechar com Magic Mouthwash (preparao
de uma soluo com 1:1:1 de elixir de difenidramina [12,5
mg/5 ml], um anti-cido e lidocana viscosa), cuspindo-o
de seguida ajuda a reduzir a dor em aftas graves,
semelhana do elixir bucal de glico-timol. Alguns mdicos
descobriram que 1% de violeta de genciana aplicada
topicamente em lceras aftosas pode proporcionar alvio.
Esfago e trax. A dor torcica, quer resultante de
esofagite, quer de inamao pleural devido a pneumonia,
responde muitas vezes positivamente aos agentes
analgsicos opiides. Os medicamentos antitssicos
contm codena que contribui para a supresso da tosse e
o alvio da dor pleurtica. A lidocana viscosa ingerida por
via oral til na mitigao da dor em lceras esofgicas
causadas por Candida e por herpesvrus.
Comicho cutnea (prurido). O prurido grave afecta
vulgarmente os doentes debilitados com VIH/SIDA
que sofrem de doenas cutneas crnicas, dos efeitos
secundrios dos medicamentos (p. ex., opiides) e de
outras doenas sistmicas.
Embora o tratamento sintomtico do prurido esteja
facilmente disponvel, a identicao e tratamento da
causa subjacente constituem o meio para obter o mximo
de alvio. O prurido grave resulta geralmente de doenas
cutneas, como: erupes papulares pruriginosas, sarna,
infeces fngicas e pele seca e mal tratada. O prurido
pode ser uma manifestao de doenas sistmicas
tambm comuns no VIH/SIDA, como hepatite, doena
biliar, linfoma e falncia renal. O prossional de sade
deve procurar as causas sistmicas, aquando da iniciao
de teraputicas antipruriginosas de rotina.
Os tratamentos para o prurido incluem o seguinte:
- Os hidratantes e emolientes da pele ajudam a aliviar
o prurido que geralmente ocorre devido pele seca.
A vaselina um agente facilmente disponvel que
ecaz quando aplicado diariamente, duas a trs
vezes por dia. A utilizao de gua morna minimiza
o efeito de secura produzido pelo banho.
- Os anti-histamnicos orais desempenham um
papel central na reduo do prurido que resulta,
muitas vezes, da libertao de histamina na pele.
A difenidramina e a hidroxizina so teis, apesar
de causarem, muitas vezes, uma sedao ligeira
e secura da boca. A doxepina, um antidepressivo
tricclico com propriedades anti-histamnicas,
tambm ecaz nos casos persistentes.
- Manter as unhas curtas e limpas minimiza a
infeco nas reas arranhadas.
- A loo de calamina e o mentol so ligeiramente
ecazes. Os banhos com farinha de aveia so
teis, sendo ocasionalmente necessrios esterides
tpicos, como 1% de hidrocortisona.
Dor Neuroptica. As complicaes neurolgicas, como a
radiculite por herpes zoster, a neuropatia perifrica (quer
derivada do prprio VIH, quer de agentes anti-retrovirais)
e a encefalopatia por VIH causam, muitas vezes, um
tipo de dor nica designada por dor neuroptica. A dor
neuroptica causada por uma excitabilidade anormal no
sistema nervoso central ou perifrico, e que os doentes
muitas vezes descrevem como uma sensao de queimadura
ou facada. sabido que a dor neuroptica no responde
aos medicamentos anti-inamatrios no esterides
313
Gesto da Dor
(AINE), nem aos analgsicos opiides e, por conseguinte,
foram utilizados, com eccia, agentes auxiliares como
os antidepressivos (p. ex., antidepressivos tricclicos) e os
anticonvulsivos.
Princpios Gerais de Gesto da Dor
A dor resulta no s de uma sensao fsica, mas tambm
da contribuio de muitos factores psicossociais. Por
conseguinte, o tratamento da dor deve incluir estratgias
medicinais e no medicinais.
Aquando da seleco de uma estratgia medicinal, no
esquecer de proceder conforme descrito pela Organizao
Mundial de Sade (OMS): 1) pela escala, 2) pela boca, e 3)
pelo relgio, sempre que possvel.
Pela escada. A Figura 5 e a Figura 6 constituem guias
teis para iniciar um doente nos analgsicos. A deciso-
chave aqui avaliar a gravidade da dor do doente.

Pela boca. A administrao oral a via mais simples num
doente consciente. O doente desempenha um papel nos
seus prprios cuidados e pode sentir-se autnomo devido
a esta participao.
A administrao, quer pela via intravenosa, quer
intramuscular, til em doentes com dor atroz ou com
vmitos, mas a administrao torna-se mais difcil por
estas vias, podendo causar dor e exigir uma dosagem mais
frequente devido a um metabolismo mais rpido.
A administrao por via transdrmica ecaz em doentes
que no podem tomar os medicamentos por via oral.
Assim que colocado um adesivo, leva em mdia 12-
24 horas at que os nveis teraputicos sejam atingidos
e o medicamento continua a ser libertado durante at
24 horas assim que o adesivo retirado. A titulao do
medicamento deve ocorrer apenas em intervalos de
72 horas. A pele do doente deve tambm estar limpa,
desprovida de plos e seca. A sudao abundante pode
comprometer a aderncia e alterar as taxas de absoro.
H muitos medicamentos analgsicos disponveis
sob a forma de supositrios. Este modo de libertao
desempenha um papel no controlo da dor, mas a absoro
de medicamentos por via rectal pode ser inconsistente.
Os medicamentos rectais no devem ser utilizados
em doentes com neutropenia (diminuio do nvel de
granulcitos neutrlos circulantes) ou trombocitopenia
(baixas contagens plaquetrias) devido ao risco de
infeco e hemorragia.
Pelo relgio. Administrar analgsicos de um modo
regular o mtodo preferencial para alcanar a analgesia.
Os regimes regulares tm em conta as meias-vidas dos
medicamentos e ajudam a atingir um nvel consistente
de medicamento na corrente sangunea, fornecendo um
efeito analgsico consistente.
Os mdicos argumentam que so necessrios menos
medicamentos para manter a analgesia do que para a
atingir so necessrios mais medicamentos para fazer
desaparecer a dor do que para mant-la afastada depois
de aliviada.
Com regimes PRN (conforme necessrio), os doentes
podem aguardar at a dor ser insuportvel antes de
tomarem uma dose e, em seguida, tm de aceitar a derrota
da dor antes de efectuarem o tratamento necessrio.
A dosagem PRN til juntamente com os medicamentos
regulares, como dose para a dor sbita. A medicao
para dor sbita consiste geralmente num opiide de
aco rpida e deve constituir 10% da dose diria total
de opiides. possvel efectuar este tratamento a cada 4
horas e utilizar o nmero de doses dirias para dor sbita
que forem necessrias para ajustar as doses regulares no
prxima consulta com o prossional de sade.
Especicidades das Classes de Frmacos
1. Ibuprofeno ou outros AINE: tais medicamentos
bloqueiam a sntese de prostaglandinas especcas,
atravs da inibio da ciclooxigenase.
Figura 5. Escada Analgsica da OMS. Das Directrizes
da OMS (http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/).
Livre de
Dor do Cancro
Opiide para dor moderada
grave,
+/- No opiide
+/- Adjuvante
Dor Persistente ou Crescente
O
piide para dor ligeira a m
oderada
+/- No opiide +/- Adjuvante
D
or Persisten
te ou C
rescen
te
+/- N
o opiide
+/- A
djuvante
3
2
1
CURRCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SADE
314
Figura 6. Utilizao de analgsicos opiides e no opiides. Adaptado das Directrizes da OMS sobre Cuidados Paliativos.
Give only one drug from the opioid and non-opioid group at a time.*
*Exception: If no codeine, aspirin every 4 hours can be combined with paracetamol every 4 hours overlap so
one is given every 2 hours.
Analgsicos
Paracetamol
(diminui tambm a
febre)
Aspirina
(cido acetilsaliclico)
( tambm anti-
inamatrio
e diminui a febre).
Ibuprofeno ( tambm
anti-inamatrio,
diminui a febre e pode ser
utilizado para dor ssea).
Codena (se no
estiver disponvel,
considere alternar a
aspirina com o
paracetamol*).
Morna Oral
5 mg/5 ml ou 50
mg/5 ml.
Administrar por via
oral. Pode tambm ser
administrado por via
rectal (atravs de
seringa).
Dose Inicial
em Adultos
500 mg, 2 comprimidos
a cada 4-6 horas
(omitir dose durante
a noite ou administrar
outro analgsico para
manter o total, at 8
comprimidos).
600 mg (2 comprimidos
de 300 mg) a cada 4
horas.
400 mg a cada 6
horas.
30 mg a cada 4 horas.
2,5-5 mg a cada 4
horas (a dose pode ser
aumentada em
1,5 ou duplicada
aps 24 horas,
se a dor
persistir).
Limite
Pode ser necessrio
apenas 1 comprimido
em pessoas idosas ou
gravemente doentes, ou
quando combinado com
opiides. A dor ligeira
pode ser controlada com
uma dosagem de 6 horas.
30-60 mg, a cada 4 a
8 horas. A dose diria
mxima para dor de
180-240 mg devido
obstipao alternar
para morna.
De acordo com as
necessidades do doente e
a respirao.
NO h limite mximo
para a dose.
Efeitos Secundrios/
Advertncias
No exceder oito
comprimidos de 500
mg em 24 horas (um
nmero superior pode
causar toxicidade
heptica grave).
Evitar a utilizao em
caso de problemas
gstricos. Interromper
em caso de dor
epigstrica, dispepsia,
fezes negras, petquias
ou hemorragia.
No administrar a
crianas com idade
inferior a 12 anos.
Evitar a utilizao em
caso de presena de
qualquer hemorragia.
Mx. 8 comprimidos
por dia.
Administrar laxante
para evitar a obstipao,
salvo em caso de
diarreia.
Custo
Administrar laxante
para evitar a obstipao,
salvo em caso de
diarreia.
Dose Inicial
em Crianas
10-15 mg por kg a cada
4 horas, por via oral, no
excedendo 75 mg/kg/dia em
bebs e 100 mg/kg/dia em
crianas
Evitar a utilizao,
se possvel
5-10 mg por kg, a cada 6-8
horas, no excedendo 40
mg/kg/dia
0,5-1 mg por kg e por dose, a
cada 4-6 horas
0,2-0,5 mg por kg, a cada 4
horas
No opiide
Opiide para dor ligeira a moderada (administrar em concomitncia com aspirina, ibuprofeno ou paracetamol)
Opiide para dor moderada a severa
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Gesto da Dor
Estes medicamentos so ecazes no alvio da dor
ligeira e juntamente com opiides no alvio da dor
moderada ou grave. A utilizao regular crnica
destes medicamentos (superior a 2-4 semanas)
pode aumentar o risco de lceras gstricas. Os
doentes com sintomas gastrointestinais coexistentes
associados ao VIH podem no tolerar AINE. De igual
forma, os doentes com doena renal ou heptica
devem evitar estes medicamentos, porque podem
acelerar a falncia renal pela sua aco na regulao
glomerular do uxo sanguneo renal.
2. Salicilatos (aspirina): A utilizao peditrica da
aspirina como analgsico tem vindo a diminuir desde
1970, devido sua associao com a encefalopatia
heptica ou sndrome de Reye. Porm, a aspirina
continua a desempenhar um papel em estados
reumatolgicos e na inibio da adeso plaquetria.
3. Acetaminofeno (paracetamol): O paracetamol
substituiu a aspirina como o antipirtico e agente
analgsico ligeiro mais amplamente utilizado em
crianas, por todo o mundo. Tem um bom perl
de segurana, apresenta-se muitas vezes sob a
forma de preparaes orais e rectais e no est
associado a efeitos secundrios gastrointestinais
ou antiplaquetrios da aspirina ou dos AINE. Ao
contrrio da aspirina ou dos AINE, este agente tem
uma aco anti-inamatria reduzida.
4. Opiides (p. ex., codena, morna): Os opiides
constituem a base de qualquer regime para dor
moderada ou grave e so teis para outros sintomas
encontrados na fase terminal. Os opiides esto
disponveis sob todas as formas de dosagem e foram
formulados para efeitos lentos e rpidos (Quadro
2). Estes medicamentos activam receptores especiais
que modulam a dor. Estes receptores de opiides
so amplamente distribudos pelo organismo, o que
explica o grande nmero de efeitos secundrios que
ocorrem com a sua utilizao.
Os efeitos secundrios que necessitam de
monitorizao durante a utilizao de opiides
incluem: obstipao, sedao, prurido, nuseas e
vmitos. A depresso respiratria, embora muito
temida pelos prossionais de sade, rara quando
os opiides so devidamente utilizados. A obstipao
um problema especialmente perturbador e, por
isso, os doentes devem iniciar tratamento com um
medicamento para amolecer as fezes e/ou laxante no
incio da medicao com opiides.

Intervenes No Farmacolgicas
Embora as abordagens no farmacolgicas da gesto da
dor no devam ser utilizadas como pretexto para negar os
analgsicos apropriados, existem medidas que podem ser
tomadas na populao peditrica para aliviar o medo e a
ansiedade que muitas vezes intensica a dor. As medidas
de conforto apropriadas idade podem incluir o seguinte:
- Confortos especcos dos bebs (aconchegar, pegar
ao colo e amamentar)
- Terapia da massagem (acariciar, esfregar ou
manipular profundamente os msculos)
- Distraces (contar histrias, fazer um jogo ou
ouvir msica)
- Tcnicas de relaxamento (exerccios de relaxamento
progressivo dos msculos e respirao controlada)
- Psicoterapia individual ou de grupo

O simples facto de dar informaes relativamente
ao processo de doena e aos procedimentos mdicos
pode ajudar as crianas e as suas famlias a sentirem-
se menos descontrolados. Inform-los sobre as suas
opes de controlo da dor e envolver as crianas e os seus
prestadores de cuidados de sade na tomada de decises
pode marcar a diferena e ajudar a tornar mais ecaz a
gesto da dor.
Sintomas da Fase Terminal
Podem ocorrer determinados sintomas perturbadores
na fase terminal em doentes com VIH/SIDA. A gesto
de sintomas na fase terminal deve ser orientada para
as necessidades fsicas, psicolgicas e sociais do doente.
Ter conhecimento sobre os sintomas seguintes e saber
como geri-los pode proporcionar mais conforto e alvio ao
doente terminal.
Dispneia
A dispneia uma queixa frequente em doentes com
VIH/SIDA que sofreram, muitas vezes, de doena
pulmonar crnica no decurso da sua doena. Respirar
por uma palhinha ilustra bem o desconforto e ansiedade
produzidos nos pacientes com dispneia grave.
Quadro 2. Dose equianalgsica de vrios opiides
Medicamento Dose Oral (mg) Dose Intravenosa (mg)
Morna 30 10
Hidromorfona 7.5 1.5
Oxicodona 20 N/A
Metadona 20 (aguda) 10 (aguda)
Fentanil N/A 0.1
Oximorfona 10 1
N/A - No aplicvel.
CURRCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SADE
316
Como em todos os casos, essencial uma pesquisa
cuidadosa e tratamento emprico da causa subjacente
para interromper ou inverter os danos parenquimais
nos pulmes. O edema pulmonar resultante da falncia
cardaca, renal ou heptica a chave para reconhecer
e tratar com diurticos. Uma acidose metablica com
alcalose respiratria compensatria uma causa comum
de falta de flego.
O tratamento sintomtico com opiides ecaz
durante o tratamento da causa subjacente. Muitos
prossionais de sade temem a depresso respiratria ou
o enfraquecimento do impulso respiratrio, o que pode
precipitar a morte dos seus doentes. Estudos prospectivos
investigaram esta questo da depresso respiratria, o
que no ocorre quando os opiides so cuidadosamente
titulados no doente com diculdades de respirao.
De facto, a depresso respiratria no ocorre sem a
depresso concomitante do sistema nervoso central, facto
que o prestador de cuidados de sade pode facilmente
identicar. O prestador de cuidados pode suspender doses
ou noticar o prossional de sade quando isto ocorrer.
Os medicamentos anticolinrgicos, como a escopolamina,
podem ajudar a reduzir as secrees. Fornecer oxignio
suplementar e manter o doente na posio sentada ou
com a cama elevada pode tambm ajudar.
Diarreia
A diarreia comum na fase terminal do VIH/SIDA e pode
persistir, apesar dos tratamentos especcos apropriados
para os agentes patognicos comuns. Os doentes com
diarreia correm o risco de perder volume, sofrer alteraes
electrolticas e ssuras na pele.
A diarreia pode persistir devido presena de agentes
patognicos resistentes ou difceis de tratar, como o
Isospora ou o Microsporidium; malabsoro resultante
da insucincia pancretica, ao edema das paredes
intestinais, superabundncia de bactrias; ou aos
efeitos secundrios dos medicamentos ou do tratamento
excessivo com laxantes utilizados para contornar os
efeitos obstipantes dos opiides. tambm comum
ocorrer diarreia excessiva adicional devido obstipao
grave ou ocluso fecal.
Assim que as causas subjacentes da diarreia forem
investigadas e tratadas, os medicamentos seguintes
podem ser teis:
- O Kaolin ou Pectin ajudam a dar volume s fezes,
mas podem ter um incio tardio de 48 h.
- Loperamida 4 mg no incio da diarreia e depois 2
mg aps cada ocorrncia de fezes no formadas.
(A bula refere 16 mg como mximo por dia.)
- Extracto de pio que contm 10% de morna. A
dose para adultos de 0,3-1 ml a cada 2-6 horas at,
no mximo, 6 ml/24 horas. A dose para crianas
de 0,005-0,01 ml/kg de peso corporal, a cada 3-4
horas at, no mximo, seis doses/24 horas.
- Outros incluem bismuto, colestiramina e enzimas
pancreticas.
Obstipao
A obstipao muitas vezes multifactorial e ocorre devido
presena de demasiados ou muito poucos resduos
slidos nas fezes, bem como da diminuio do contedo
de gua das mesmas e da fraca mobilidade. Estar acamado
pode causar problemas de trnsito intestinal, assim como
o uso de determinados medicamentos (p. ex., opiides).
necessrio identicar a causa da obstipao antes de
iniciar o tratamento, sendo importante conhecer todos
os pormenores do historial do doente, incluindo o regime
alimentar, a ingesto de lquidos, o nvel de actividade e os
medicamentos. O exame fsico deve incluir a palpao do
abdmen e o exame digital da ampola rectal para avaliar
as fezes.
As intervenes em obstipao podem incluir o seguinte:
- Fibras. Os doentes com obstipao podem melhorar
se forem adicionadas bras (p. ex., pslio) ao seu
regime alimentar. Porm, os doentes com uma
ingesto mnima de uidos ou fraco trnsito
intestinal em fase terminal podem desenvolver uma
ocluso fecal resultante da maior ingesto de bras.
- Laxantes e produtos para amolecer as fezes.
Hidrxido de magnsio, sene, docusato e bisacodil
so todos medicamentos que amolecem as fezes e
devem ser utilizados com opiides.
- Sorbitol ou lactulose. O contedo de gua nas fezes
pode ser aumentado, se for aumentada a ingesto
de uidos ou adicionadas partculas osmoticamente
activas que retm a gua.
- Restrio de sumos de fruta. O sumo atrai gua
para os intestinos, exacerbando a desidratao.
- Lubricantes. Para aumentar a lubricao do
intestino e facilitar a passagem das fezes, pode
tomar-se leo mineral por via oral, supositrios de
glicerina ou enemas base de sabo por via rectal.
Nuseas e Vmitos
As nuseas e os vmitos podem levar no adeso do
doente aos medicamentos, desidratao, a desequilbrios
electrolticos, subnutrio e emaciao. A obstruo dos
intestinos, provocada por obstipao, ausncia de trnsito
intestinal, infeco, inamao, medicamentos e factores
psicolgicos, pode levar a nuseas e vmitos. Deve obter-
se conhecimento de todo o historial mdico, em particular
sobre sintomas associados e factores que faam aumentar
ou diminuir esses sintomas.
317
Gesto da Dor
Se possvel, deve tratar-se a causa subjacente das
nuseas e vmitos. Caso contrrio, pode utilizar-se
vrias intervenes paliativas para ajudar a diminuir os
sintomas e promover uma ptima hidratao e nutrio,
onde se incluem as seguintes:
- Evitar os alimentos preferidos durante as nuseas,
para prevenir a futura averso a esses alimentos.
- Evitar reclinar-se ou deitar-se em posio de supino
depois de comer, para no haver reuxo nem
nuseas.
- Comer (ou servir) pequenas quantidades de
alimentos s refeies.
- Os alimentos e os lquidos toleram-se melhor frios
quando uma pessoa est enjoada.
Anorexia
Os doentes em fase terminal sofrem uma perda de peso
signicativa, devido a vrios factores. A perda de peso
superior a 10% de peso pr-mrbido pode provocar uma
morbidade signicativa e constitui um factor de risco para
mortalidade precoce.
A perda de peso causada pela diminuio da ingesto
derivada de nuseas crnicas ou saciedade precoce,
pelo aumento do metabolismo devido ao VIH ou a uma
malignidade subjacente, ou por factores psicolgicos,
incluindo a depresso.
O megestrol ou dronabinol podem ter uma eccia
limitada na estimulao do apetite. A Ciproheptadina,
cuja marca comercial Periactin, ecaz no estmulo do
apetite em crianas.
Edema Perifrico
O edema perifrico pode ocorrer no paciente em fase
terminal, devido falncia cardaca, heptica ou renal,
mas resulta geralmente de hipoalbuminemia causada
pela emaciao crnica e subnutrio. Identicar a causa
atravs da anlise fsica, laboratorial e do historial
sempre indicado.
O edema perifrico apenas pode ser cosmeticamente
perturbador quando ligeiro, mas pode provocar dor,
lceras purulentas, infeco e diminuio de mobilidade
nos casos graves.
Os diurticos e a restrio do sal so tratamentos
essenciais para o edema, mas devem ser utilizados com
cuidado quando a monitorizao de rotina dos electrlitos
e do estado do volume so limitados; a diurese excessiva
pode acelerar a perda de volume, a falncia renal e a
morte.
Para tratar o edema atravs de diurticos, como HCTZ
(hidroclorotiazida), administrar 12,5-50 mg uma vez ao
dia, moderadamente til, mas s se o nvel de creatinina
for inferior a 1,5 mg/dl (132 mol/l). Este abordagem ao
tratamento no funciona quando o nvel de creatinina
superior. O Lasix 20 mg duas ou mais vezes ao dia
(dosagem para adultos; dosagem peditrica, 1 mg/kg de
peso corporal/dose) ecaz, mas requer a suplementao
com potssio e a monitorizao da creatinina. Estar
com as pernas elevadas acima do nvel da anca durante
30 minutos, trs vezes por dia, ajuda. As meias de
compresso so teis para prevenir o edema e limitar a
acumulao ao circular.
Soluos Incontrolveis
Embora os soluos ocasionais possam ser divertidos,
os soluos incontrolveis podem ser perturbadores
e angustiantes para os doentes. Os soluos ocorrem
normalmente como resultado da irritao do nervo
vago ou dos nervos frnicos que enervam o diafragma e
podem estar irritados por infeces pulmonares ou do
tracto gastrointestinal. Outras causas incluem doenas
sistmicas, como falncia renal ou doena heptica.
Os tratamentos para os soluos so limitados e no
comprovados, mas foram tentados devido natureza
debilitante dos soluos. Os seguintes tratamentos incluem
medicamentos que tm muitas interaces com outros
frmacos e devem ser utilizados com cuidado nos doentes
com VIH que, muitas vezes, j esto a tomar outros
medicamentos.
- Clorpromacina 25-50 mg, por via oral, trs vezes
ao dia. A Clorpromacina o nico medicamento
aprovado para os soluos pela U.S. Food and Drug
Administration.
- Baclofeno 5 mg, por via oral, trs vezes ao dia,
tambm til no alvio dos sintomas.

Resumo
A dor pode ser um aspecto debilitante de viver com o
VIH/SIDA. O prossional de sade deve ajudar cada
doente a sentir o mnimo possvel de dor. As crianas com
VIH/SIDA, em particular, requerem um apoio especial,
porque contam muitas vezes com os adultos que delas
cuidam para dar resposta sua dor. Existem mecanismos
medicinais e no medicinais ecazes para reconhecer e
tratar a dor. Prestar ateno a determinados sintomas
essenciais na fase nal de doentes terminais pode aliviar
muito sofrimento.
CURRCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SADE
318
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