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resPoNsVeis: Jamil Natour e artur da rocha ferNaNdes

Contribuio da Avaliao Radiolgica no Hiperparatireoidismo Secundrio

Radiology Contribution for the Evaluation of Secondary Hyperparathryroidism
Fabiano Nassar de Castro Cardoso(1), Matiko Yanaguizawa(1), Gustavo S. Taberner(1), dson S. Kubota(1), Artur da Rocha Corra Fernandes(1), Jamil Natour(2)

introDuo
A osteodistrofia renal um termo geral que engloba todos os distrbios do metabolismo do fosfato e do clcio que acabam por produzir uma ampla variedade de anormalidades ou complicaes no sistema musculoesqueltico decorrentes da prpria deteriorao da funo renal(1,2) ou de seu tratamento(3). A incidncia de tais complicaes, de maneira geral, tem diminudo nos ltimos anos principalmente em virtude do uso rotineiro de exames laboratoriais com dosagens do clcio srico(4). O hiperparatireoidismo secundrio se caracteriza por alteraes na remodelao ssea, dando origem leso clssica conhecida como ostete fibrosa cstica, que um estado de alto turnover sseo caracterizado por aumento das atividades osteoclstica e osteoblstica, bem como por fibrose medular peritrabecular(5). A deficincia de 1,25 (OH)2 vitamina D, a intoxicao por alumnio, a hipocalcemia e a acidose metablica podem resultar em mineralizao deficiente da matriz osteide com decorrente raquitismo, se ocorrer no esqueleto imaturo, ou osteomalacia, se ocorrer no esqueleto maduro(2,6). Alm disso, como resultado do maior nvel plasmtico do produto clcio-fosfato, ocorre a deposio de diferentes compostos de clcio e fosfato em partes moles e cristais de hidroxiapatita de clcio em rgos, o que conhecido como calcificao metasttica(2,6). As alteraes no turnover sseo podem resultar ainda em osteopenia ou osteoporose e osteoesclerose(2).

Como complicaes da hemodilise e do transplante renal podem ocorrer depsito de protena amilide, espondiloartropatia destrutiva, osteonecrose e infeces musculoesquelticas(2). Apesar de o padro-ouro para o diagnstico da osteodistrofia renal ainda ser a bipsia ssea e de novos mtodos de medida da densidade ssea estarem disponveis(7), a radiografia convencional representa, at o momento, importante e amplamente disponvel ferramenta diagnstica(2).

alteraes relacionaDas ao hiPerParatireoiDismo

reabsoro ssea Em virtude da maior atividade osteoclstica, podemos ter reabsoro ssea que, embora possa ocorrer em diferentes locais do esqueleto, como crnio, articulaes sacroilacas, margem distal da clavcula, entre outros, ocorre mais comumente nas mos(6). A reabsoro ssea pode ser subperiosteal, intracortical, endosteal, subcondral, subligamentar ou subtendnea. J foi comprovado que o local mais precoce em que observamos reabsoro ssea subperiosteal a falange mdia do segundo e terceiro dedos, em seu aspecto radial, servindo tambm para monitorarmos os efeitos do tratamento do hiperparatireoidismo secundrio (Figuras 1a e 1b). Porm, para demonstrarmos alteraes sseas discretas pode ser necessria a utilizao de filmes mamogrficos, radiografias digitalizadas ou magnificaes focais(2).

1. Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). 2. Disciplina de Reumatologia da Unifesp. Endereo para correspondncia: Artur da Rocha Corra Fernandes, DDI/Unifesp, Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, So Paulo, SP, Brasil, e-mail: artur_personal@yahoo.com.br
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de pequenos tneis intracorticais. Ao se somar com a reabsoro endosteal, podemos notar pequenos recortes no contorno interno do crtex sseo. Na doena avanada, a reabsoro trabecular pode levar perda de definio e da textura do osso esponjoso, e o local mais tpico em que essa alterao pode ser observada no crnio, com o aspecto referido de sal e pimenta (Figuras 2a e 2b).
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Figura 1a Radiografia em AP da mo de um paciente de 48 anos com hiperparatireoidismo secundrio. 1b Radiografia localizada mostrando os sinais de reabsoro subperiosteal (pontas de seta) no aspecto radial da falange mdia do 2o dedo. 1c Radiografia localizada do mesmo paciente indicando reabsoro subperiosteal da falange distal do dedo, acro-ostelise, com perda da definio do crtex perifrico (seta branca). Figura 2a Radiografia em perfil de crnio com padro em sal e pimenta mostrando o padro de reabsoro trabecular ssea dentro da dploe e perda da definio da tbua externa. 2b Imagem localizada evidenciando melhor o padro em sal e pimenta.

Inicialmente, a reabsoro subperiosteal produz perda da definio da superfcie cortical que, com a progresso da doena, pode levar ao desaparecimento cortical completo. Se as eroses no estiverem presentes nas falanges, muito improvvel que outras reas de reabsoro ssea possam ser radiograficamente identificadas em outros locais do esqueleto. Reabsores nas falanges distais dos dedos em fases mais avanadas podem resultar em acro-ostelise (Figura 1), com separao completa da extremidade distal da falange de sua poro mais proximal. Com o tratamento adequado, essas reas regridem, podendo, porm, restar algum grau de deformidade residual(6). Outro sinal radiogrfico precoce no hiperparatireoidismo secundrio o desaparecimento da lmina dura que circunda as razes dos dentes(8). Como referido anteriormente, outros locais freqentemente afetados no hiperparatireoidismo secundrio com reabsoro ssea podem ser reas justa-articulares das pequenas articulaes das mos e dos ps, articulaes acromioclavicular, esternoclavicular e sacroilacas, alm da snfise pbica(2). Quando a reabsoro subcondral envolve as articulaes sacroilacas, promovendo aumento do espao articular, e a reabsoro subligamentar ocorre nas tuberosidades isquiticas, importante que se faa o diagnstico diferencial com a espondilite anquilosante(3). A reabsoro subperiosteal pode se somar reabsoro osteoclstica dentro dos canais de Havers, com formao 208

J a reabsoro subligamentar e subtendnea pode ocorrer em uma srie de locais, mais comumente nas tuberosidades isquiticas, trocanteres femorais (Figuras 3a e 3b) e inseres dos ligamentos coracoclaviculares(2).
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Figura 3a Radiografia em AP da bacia de paciente com hiperparatireoidismo exibindo um padro de reabsoro subcondral na articulao sacroilaca direita (seta branca) e tambm reabsoro subtendnea no trocanter maior homolateral (ponta de seta). 3b Radiografia realizada trs anos depois, mostrando melhora na reabsoro subtendnea (seta) com a normalizao dos nveis de clcio srico.

neoformao ssea Neoformao ssea periosteal tambm pode ser observada em pacientes com hiperparatireoidismo secundrio, podendo afetar os metatarsos, metacarpos, falanges, fmur, mero, rdio e ulna. Uma zona hipertransparente entre o osso periosteal neoformado e o crtex subjacente pode ser observada.
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Quanto osteoesclerose, pode ser causada por acmulo de matriz osteide escassamente mineralizada, que radiograficamente aparece mais densa do que o osso normal, ou pode ser decorrente de uma resposta osteoblstica exagerada seguindo a reabsoro ssea. Tal aumento na densidade ssea pode ser generalizado ou mais freqentemente localizado no esqueleto axial, no qual se observa esclerose dos planaltos vertebrais com a manuteno da densidade ssea normal em sua poro mdia, conferindo a esta o aspecto tpico de vrtebra em camisa de rgbi (Figuras 4a e 4b)(6).
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Figuras 5a e 5b Radiografias de trax AP e localizada demonstrando leses lticas, expansivas (tumores marrons) nas pores ntero-laterais das costelas esquerdas.

Figura 4a Vrtebra em camisa de rgbi. 4b Osteosclerose (pontas de seta) logo abaixo dos planaltos vertebrais com preservao da densidade normal de sua poro mdia.

Seu aspecto, na ressonncia magntica (RM), reflete as caractersticas patolgicas do tumor marrom. Dessa forma, a proporo relativa de hemossiderina, focos hemorrgicos, reas csticas e de estroma fibroso explica sua intensidade de sinal varivel, de baixo sinal a hipersinal, nas seqncias ponderadas em T2. Alm disso, seu realce intenso e precoce em imagens dinmicas ps-contraste ponderadas em T1 parece ser decorrente de sua marcante vascularizao(8). Na maior parte dos casos, a correo do hiperparatireoidismo leva significativa regresso ou at desaparecimento completo do tumor marrom(9). Entretanto, quando so grandes, sintomticos ou tm risco de fratura patolgica, a resseco cirrgica deve ser considerada(8).

tumor marrom (osteoclastoma)

O tumor marrom reconhecido como sendo um processo reativo no-neoplsico devido a reabsoro ssea e leso ssea localizada(9). Seu nome deriva de seu aspecto marrom-avermelhado decorrente de micro-hemorragias e deposio de hemossiderina(8,9). Ocorre mais freqentemente em costelas, mandbula, clavcula e pelve, e mais raramente no crnio(10). Histologicamente, apresenta estroma fibroblstico bastante vascularizado, com numerosas clulas gigantes multinucleadas semelhantes a osteoclastos(8). Radiologicamente, caracteriza-se como leses lticas, bem definidas, que expandem ou erodem o osso afetado, podendo simular uma neoplasia primria ssea ou leso metasttica (Figuras 5a e 5b)(8-10).
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raquitismo e osteomalacia A deficincia de 1,25 (OH)2 vitamina D resulta em mineralizao deficiente da matriz osteide, levando a uma anormalidade qualitativa do osso, com decorrente osteomalacia ou raquitismo(2). O raquitismo caracterizado por falha ou retardo na calcificao da placa de crescimento em crianas cujas epfises ainda no fundiram. Assim, uma doena que afeta primariamente a calcificao endocondral, que se manifesta clnica e radiologicamente por alargamento e deformidades nas regies metafisrias dos ossos longos(11). Essas alteraes so mais bvias em locais de maior desenvolvimento, particularmente punhos, joelhos, pores anteriores das costelas (rosrio raqutico) e membros inferiores, com o arqueamento destes(2). J a osteomalacia, que acomete adultos e crianas com placas de crescimento j fechadas, tem como achados radiogrficos clssicos as pseudofraturas ou fraturas de Milkman
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ou zonas de Looser, que ocorrem mais comumente nos ramos pbicos, margem interna do fmur proximal, costelas, margem posterior da ulna e margem axilar da escpula(12). Radiograficamente, aparece como uma linha hipertransparente perpendicular ao crtex sseo, com uma margem esclertica e que no se estende por todo o dimetro do osso, a menos que uma fratura tenha se sobreposto a ela (Figura 6)(2).

Figura 7 Radiografia em perfil da coluna mostrando mltiplas fraturas dos corpos vertebrais, conferindo um aspecto de vrtebra de peixe.

Figura 6 Radiografia em AP da perna de um paciente com ostemalacia, evidenciando trao radiolucente, na difise tibial mdia, perpendicular ao crtex que se estende por quase toda a espessura do osso (zona de Looser). Nota-se, ainda, na poro diafisria mdia da fbula, formao de calo sseo em local de fratura prvia.

calcificao metasttica Resulta da deposio de fosfato de clcio amorfo em partes moles e paredes arteriais e de cristais de hidroxiapatita em rgos slidos, como corao, rins, pulmes e msculos, sendo raramente detectada radiograficamente, ficando mais evidente apenas quando ocorre em vasos ou regies periarticulares (Figura 8). Clinicamente, essas massas calcificadas podem causar dor e edema, e crescer rapidamente, sendo facilmente confundidas com tumores(6).

osteopenia/osteoporose A reduo da densidade ssea na osteodistrofia renal se caracteriza radiograficamente por afilamento dos crtices e trabculas sseas, que so mais evidentes nas regies mais ricas em osso esponjoso como a coluna vertebral, fmur proximal e poro distal do antebrao. Com o avano do processo, podem ocorrer fraturas patolgicas, e as vrtebras podem adquirir formato de cunha, bicncavo (vrtebra de peixe) (Figura 7) ou achatado. Em virtude da baixa sensibilidade da radiografia convencional, que s permite a caracterizao da osteopenia quando cerca de 30% a 40% do tecido sseo j foi perdido, devemos dispor de mtodos mais sofisticados para a mensurao da densidade ssea, como a densitometria(2).
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Figura 8 Radiografia em AP do ombro de um paciente com insuficincia renal crnica, denotando extensa calcificao de partes moles periarticular.
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tendinopatia e rotura tendnea Tendinopatia com roturas tendneas espontneas ocorrem como decorrncia de eroses nos locais de suas inseres, bem como do tratamento com corticosterides aps transplante renal. Afetam mais comumente os tendes calcneo, quadrceps e do manguito rotador(2,6).

concluso
O espectro da doena ssea associada com a insuficincia renal crnica e seu tratamento (hemodilise e transplante renal) muito amplo e tem tido incidncia decrescente nas ltimas dcadas em virtude da investigao laboratorial mais freqente de possveis alteraes no metabolismo do clcio e fosfato. Apesar disso, o correto diagnstico dessas entidades de extrema relevncia para que no sejam confundidas

com leses agressivas, como tumores sseos primrios ou metastticos. Alm disso, mesmo com os avanos nos mtodos de diagnstico por imagem, a radiografia convencional ainda permanece como a tcnica de imagem importante para a caracterizao de tais alteraes. O exame radiolgico convencional permite avaliar as principais alteraes relacionadas aos diferentes padres de reabsoro ssea, reas de osteoesclerose, manifestaes de osteoporose, osteomalcia e calcificaes distrficas. A ultra-sonografia o mtodo de escolha para a primeira abordagem de alteraes de partes moles, permitindo avaliar todo espectro de alteraes tendneas. A RM raramente empregada na rotina para avaliao das alteraes relacionadas ao hiperparatireoidismo secundrio.

Declaramos a inexistncia de conflitos de interesse.

referncias

7.

1.

Oprisiu R, Hottelart C, Ghitsu S, et al.: Renal osteodystrophy (1): invasive and non-invasive diagnosis of its pathologic varieties. Nephrologie 21(5):229-37, 2000. Jevtic V: Imaging of renal osteodystrophy. Eur J Radiol 46(2): 85-95, 2003. Tigges S, Nance EP, Carpenter WA, Erb R: Renal osteodystrophy: imaging findings that mimic those of other diseases. AJR Am J Roentgenol 165(1):143-8, 1995. Bilezikian JP: Primary hyperparathyroidism. When to observe and when to operate. Endocrinol Metab Clin North Am 29(3): 465-78, 2000. Brenner BM, Rector FC: Brenner & Rectors the kidney. 7 ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2004. Adams JE: Renal bone disease: radiological investigation. Kidney Int Suppl 73:S38-41, 1999.

2. 3.

4.

5. 6.

Aaron RK, Ciombor DM: Orthopedic complications of solid-organ transplantation. Surg Clin North Am86(5):1237-55, viii, 2006. 8. Takeshita T, Takeshita K, Abe S, Takami H, Imamura T, Furui S: Brown tumor with fluid-fluid levels in a patient with primary hyperparathyroidism: radiological findings. Radiat Med 24(9):631-4, 2006. 9. Kalambokis G, Economou G, Kamina S, Papachristou DJ, Bai M, Tsianos EV: Multiple brown tumors of the ribs simulating malignancy. J Endocrinol Invest 28(8):738-40, 2005. 10. Al-Gahtany M, Cusimano M, Singer W, Bilbao J, Kovacs K, Marotta T: Brown tumors of the skull base. Case report and review of the literature. J Neurosurg 98(2):417-20, 2003. 11. Pettifor JM: Rickets and vitamin D deficiency in children and adolescents. Endocrinol Metab Clin North Am 34(3):537-53, vii, 2005. 12. Kanberoglu K, Kantarci F, Cebi D, et al.: Magnetic resonance imaging in osteomalacic insufficiency fractures of the pelvis. Clin Radiol 60(1):105-11, 2005.

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