BOL PEDIATR 2000; 40: 72-78

Neuropediatra Convulsiones agudas

J.L. HERRANZ, A. ARGUMOSA Neuropediatra, Hospital Universitario M. de Valdecilla, Santander

La especial trascendencia de las convulsiones durante la infancia est sustentada por diversos motivos: a) su elevada frecuencia, puesto que 5 de cada 100 personas van a padecer alguna crisis convulsiva a lo largo de su vida, 75% de ellas antes de los 15 aos de edad; b) la gran ansiedad que provocan las convulsiones agudas; y c) las consecuencias potenciales de las convulsiones cuando se prolongan en forma de estatus convulsivo, esto es, en forma de una convulsin ininterrumpida durante ms de 30 minutos o, lo que ocurre con mayor frecuencia, en la sucesin de convulsiones repetidas sin recuperarse la conciencia entre las mismas, con una duracin total que supera los 30 minutos. La frecuencia y la gravedad de las secuelas y el riesgo de muerte son tanto mayores cuanto ms se prolongan las crisis convulsivas, por lo que, el principal objetivo del clnico debe ser el interrumpirlas lo antes posible. Para ello debe emplear unos frmacos, cuyas caractersticas ideales deberan ser las siguientes(1): 1. Disponibilidad para su utilizacin por va intravenosa. 2. Eficacia en todo tipo de convulsiones agudas. 3. Potencia suficiente, que permita la utilizacin de volmenes pequeos, que se administren en un corto periodo de tiempo. 4. Penetracin rpida en el SNC, para que su efecto sea inmediato. 5. Permanencia en el SNC, para que su efecto sea duradero y no se produzcan recidivas. 6. Buena tolerabilidad, es decir, ausencia de efectos adversos.

7. Posibilidad de utilizacin posterior del frmaco por va oral, prolongando su efecto con una terapia de mantenimiento. Los principales frmacos disponibles para el tratamiento agudo de las convulsiones -fenobarbital, fenitona, diazepam, valproato- cumplen estas condiciones en diferente medida (Tabla I)(1), debido a sus caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas, que se resumen a continuacin. Fenobarbital Poco soluble en lpidos, el fenobarbital se ioniza con el pH sanguneo. Tras su inyeccin intravenosa (i.v.) se distribuye, en un primer lugar, en rganos muy vascularizados, como el hgado, el corazn y el rin, despus en
TABLA I. CARACTERSTICAS DEL FRMACO IDEAL Y DE LOS
FRMACOS EMPLEADOS HABITUALMENTE EN EL TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES AGUDAS

Caractersticas ideales
Disponible i.v. Eficacia amplia Potencia suficiente Rapidez Persistencia en SNC Tolerabilidad Mantenimiento

PB

PHT

DZP

VPA

PB: fenobarbital; PHT: fenitona; DZP: diazepam; VPA: valproato

Correspondencia: J.L. Herranz. Neuropediatra. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. 39008 Santander.

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TABLA II. CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS Y FARMACODINMICAS DE LOS FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS
CONVULSIONES AGUDAS

PB i.v. Luminal 1 amp = 200 mg Dosis inicial (mg/kg) 10-20 Mantenimiento (mg/kg/da) 3-5 Velocidad de infusin (mg/min) 60 Concentracin mx en LCR 5-15 min Duracin efecto +++ Contraindicaciones DZP Administracin Presentacin (i.v.)

PHT i.v. Fenitona 1 vial = 250 mg 15-20 7 30 10 min ++ Cardiopata

DZP r./i.v. Valium 1 amp = 10 mg 0,5 2 1 min +/ PB

CZP

VPA

i.v./s.l. i.v./r. Rivotril Depakine inyectable 1 amp = 1 mg 1 vial = 400 mg 0,2-0,5 20 0,2-0,8 (BIC) 24-48 (BIC) 0,2 10 1 min 5-10 min + +++ PB Hepatopata, pancreatopata, coagulopata, ECM

PB: fenobarbital; PHT: fenitona; DZP: diazepam; CZP: clonazepam; VPA: valproato. BIC : bomba de infusin continua. EMC: errores congnitos del metabolismo.

TABLA III. EFECTOS ADVERSOS DE LOS FRMACOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO INTRAVENOSO DE LAS CONVULSIONES PB Sedacin Depresin respiratoria Hipotensin arterial Asistolia Flebitis Estatus tnico Duradera S S Rara No No PHT No No Intensa S S No DZP Transitoria S (con PB) S No S S VPA No No No No No No

PB: fenobarbital; PHT: fenitona; DZP: diazepam; VPA: valproato.

cerebro, msculo e intestino y, finalmente, en rganos muy ricos en lpidos. Por esta razn, su entrada en el SNC no es inmediata, sino que se demora 5-15 minutos. Sin embargo, el hipermetabolismo cerebral que condiciona la crisis epilptica acelera de tal modo el metabolismo del PB que, a los 3 minutos de su inyeccin, alcanza concentraciones suficientes en SNC para yugular la crisis convulsiva. Las caractersticas del fenobarbital, as como las dosis de choque y de mantenimiento se refieren en la tabla II, y los efectos adversos en la tabla III. En situaciones poco frecuentes el fenobarbital puede producir una parada respiratoria que, aunque breve, puede ser mortal, especialmente cuando se ha administrado previamente una benzodiazepina. Por otra parte, la hipotensin arterial, que depende de la

dosis inyectada, limita la utilizacin de dosis elevadas de fenobarbital. Fenitona Es un frmaco muy liposoluble, de tal forma que sus concentraciones cerebrales son 3 a 5 veces superiores a las plasmticas, lo que explica la relativa rapidez con la que se produce la respuesta teraputica. Las concentraciones de fenitona en SNC se mantienen despus de varias horas, lo que justifica la prolongacin de su efecto anticonvulsivante durante muchas horas (Tabla I)(2), pero tambin la necesidad de controlar sus niveles plasmticos durante los primeros das del tratamiento, para prevenir la toxici-

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TABLA IV. ETIOLOGA DE LAS CONVULSIONES AGUDAS EN LAS DISTINTAS EDADES (POR ORDEN APROXIMADO DE FRECUENCIA) Recin nacido Encefalopata hipxico-isqumica Traumatismo/hemorragia intracraneal Metablicas Hipoglucemia, hipocalcemia, Hipomagnesemia, hiper-hipo. natremia Infecciosas: meningitis, sepsis Abstinencia de frmacos/drogas: Metadona, herona, antiepilptic. Convulsiones idiopticas benignas: Crisis neonatales benignas, crisis neonatales familiares benignas Malformaciones del SNC Ictericia nuclear Errores innatos del metabolismo: Aminocidos, ciclo de la urea, acidurias orgnicas, piridoxina Epilepsias: Encefalopata epilptica infantil precoz (Ohtahara) Encefalopata mioclnica precoz (Aicardi) Lactante Convulsiones febriles Metablicas: Hipocalcemia, hipoglucemia, Deshidrataciones Intoxicaciones Postvacunales Meningoencefalitis Epilepsias: Sndrome de West Epilepsias mioclnicas Epilepsias focales Hipertensin intracraneal: Hidrocefalias Tumores cerebrales Traumatismos Preescolar Convulsiones febriles Epilepsias: Focales Mioclnicas Sndrome de Lennox-Gastaut Gran mal Ausencias tpicas Intoxicaciones Meningoencefalitis Traumatismos Tumores cerebrales Enf. neurodegenerativas Metablicas Psicgenas Escolar Epilepsias: Focales Gran mal Ausencias tpicas Epilepsias mioclnicas Traumatismos Intoxicaciones Infecciones del SNC Tumores cerebrales Psicgenas (histeria)

dad del frmaco. Para que sea soluble en medios salinos, la fenitona se comercializa mezclada con etanol y con propilenglicol, siendo esta ltima sustancia la responsable de casi todos los efectos secundarios que se producen tras la inyeccin i.v. del frmaco (quemazn local, dolor local, hipotensin y arritmias) (Tabla III). La mala solubilidad de la fenitona es tambin la responsable de su cristalizacin cuando se administra por va intramuscular, con una absorcin irregular y lenta, a lo largo de varios das, y la produccin de zonas hemorrgicas, abscesos estriles y necrosis muscular en el lugar de la inyeccin. En recin nacidos y en nios menores de 3 meses la absorcin de la fenitona por va oral es lenta e incompleta, siendo la va i.v. la nica adecuada para su administracin, lo que limita su utilizacin en estas edades. A diferencia del fenobarbital, no deprime el sensorio ni afecta a la frecuencia respiratoria (Tabla III). Diazepam El diazepam penetra rpidamente en el SNC, y alcan-

za concentraciones altas en menos de 1 minuto, pero pasa muy pronto a los compartimentos grasos perifricos, por lo que su accin no suele prolongarse ms de 20-30 minutos, con el riesgo consiguiente de recidivas (Tabla I). El diazepam se absorbe tambin con mucha rapidez cuando se administra por va rectal en forma de solucin, pero no como supositorio. Al igual que la fenitona, el diazepam est mezclado con propilenglicol, por lo que tiene los mismos riesgos de reacciones locales y de hipotensin arterial. Adems, puede deprimir el nivel de conciencia y el centro respiratorio, especialmente si se administra simultneamente con barbitricos (Tabla III). En pacientes con sndrome de Lennox-Gastaut, la utilizacin de diazepam por va i.v. puede inducir un status tnico. El clonazepam es una benzodiacepina con propiedades similares a las del diazepam, pero con una vida media es ms prolongada, por lo tiene una accin ms prolongada y menos riesgo de recidivas. Sin embargo, no ha podido desplazar al diazepam, probablemente por no haberse comercializado en USA el clonazepam parenteral.

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Convulsiones neonatales Fenobarbital i.v. 20 mg/kg Ceden Fenobarbital i.v. 10 mg/kg Ceden Fenitona i.v., muy lenta 18-25 mg/kg en 20 min. Ceden Lidocana i.v. 2 mg/kg, lenta Ceden Otras alternativas: 100 mg de piridoxina i.v. 100-200 mg de valproato i.v. 20 mg de biotina i.m. Anestesia/Intubacin

Compensacin de desequilibrios: Monitorizacin cardiorrespiratoria, hipoglucemia, trastornos electrolticos, desequilibrio cido-base, deshidratacin, hipotensin arterial, edema cerebral, hipertermia Tratamiento de mantenimiento: Fenobarbital 3-4 mg/kg/da i.v., i.m. o v.o., nivel plasmtico 20-40 g/mL o Fenitona 3-4 mg/kg/da i.v., nivel plasmtico 10-25 g/mL o Lidocana 4-6 mg/kg/hora i.v. Clonazepam 0,02 mg/kg/hora i.v. Valproato 40-50 mg/kg/da i.v./oral Tratamiento etiolgico

Figura 1. Pauta teraputica en las convulsiones durante el perodo neonatal.

Valproato Tras su inyeccin intravenosa, el valproato pasa al cerebro con una rapidez similar a la del diazepam y superior a la de la fenitona (Tabla I). La incidencia de efectos adversos sistmicos y locales es muy baja, siendo excepcional la induccin de alteraciones cardiovasculares (Tabla III). El valproato no debe utilizarse en nios con alteraciones hepticas agudas. El riesgo de hepatotoxicidad es mayor en nios menores de 2 aos con politerapia, con errores congnitos del metabolismo, con epilepsias graves que acompaan al retraso mental y con alteraciones cerebrales orgnicas(3).

rial, y el equilibrio cido-base. Cuando se objetiva una hipoglucemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, etc., debe procederse al tratamiento especfico de las mismas. Una vez controlada la crisis convulsiva, debe instaurarse una terapia de mantenimiento con PB i.v., i.m. u oral. Si se tuvo que emplear fenitona i.v., la terapia de mantenimiento con dicho frmaco slo puede darse igualmente por va i.v.

CONVULSIONES EN NIOS MAYORES DE UN MES DE EDAD En el ambiente familiar o extrahospitalario, la primera medida a tomar es la administracin de 0,5-0,75 mg/kg de DZP rectal (canuletas de 5 mg en menores de 2 aos y de 10 mg en mayores de 2 aos), dosis que se puede dar otra vez si persiste o recidiva la crisis convulsiva (Fig. 2)(1, 4, 5). Esta actitud teraputica viene siendo tambin la habitual en convulsiones en medio hospitalario, en servicios de urgencias. Si tras dos dosis de DZP rectal no cede la crisis, se traslada al nio al hospital donde se recomienda seguir la pauta indicada en la figura 2(1, 6). Controlada la crisis convulsiva, se instaura la terapia de mantenimiento con valproato i.v. u oral, o con fenitona i.v. u oral y se inicia la bsqueda de la etiologa de la convulsin (Tabla IV). Si se trata de una

CONVULSIONES EN EL PERIODO NEONATAL Son la manifestacin clnica ms frecuente de la alteracin del SNC del recin nacido, con la encefalopata hipxico-isqumica causa ms comn de convulsiones neonatales (Tabla IV)(1). Por poder inducir severas alteraciones respiratorias, circulatorias y a nivel del metabolismo cerebral, las convulsiones neonatales deben yugularse inmediatamente, sugirindose la pauta teraputica de la figura 1(1). Adems de administrar el anticonvulsivante por va i.v., deben compensarse los desequilibrios cardiorrespiratorios, la glucemia, las alteraciones electrolticas, la tensin arte-

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Crisis convulsiva Va area libre Constantes vitales Etiologa niveles FAE DZP (r.) 0,5 mg/kg o DZP (i.v.) 0,2-0,5 mg/kg (max. 10 mg) VMI: 2 mg/min No cede en 5 minutos Si no es posible va i.v.: MDL i.n. 0,4 mg/kg CZP s.l. 0,4 mg/kg VAP r. 20 mg/kg PB-DZP-PHT i.o. VPA 1-2 mg/kg/hora (i.v., BIC) (mx 2 mg/min) Dosis mxima: 625 mg/da Niveles terap.: 50-100 mg/L Si cede a las 8 horas iniciar PHT 7 mg/kg/da i.v. en 3 dosis Dosis mx de mantenimiento 400 mg/kg Niveles terap: 10-20 mg/L DZP i.v. 2 dosis No cede en 5 minutos VPA (i.v.) 20 mg/kg VMI: 5 minutos No cede en 5 minutos PHT 15-20 mg/kg (max. 1 g/24 h) VMI: 30 mg/min No cede en 10 minutos Estado de mal convulsivo

EA: hipotensin arterial depresin respiratoria laringoespasmos sedacin broncopleja Contraindicaciones: tratamiento previo con PB (potencia depresin CR)

EA: hipotensin bradicardia trombopenia Contraindicaciones: hepatopata coagulopata pancreatopata metabolopata aumenta los niveles de DZP, PHT y PB EA: hipotensin arritmias parada cardiorrespiratoria Contraindicaciones: bloqueo cardaco bradicardia sinusal

Figura 2. Pauta teraputica en las convulsiones en nios mayores de 1 mes de edad. PB: fenobarbital; PHT: fenitona; DZP: diazepam; VPA: valproato; CZP: clonazepam; MDL: midazolam; r.: rectal; i.v.: intravenosa; i.n.: intranasal; .sl.: sublingual; i.o.: intrasea; VMI: velocidad mxima de infusin; BIC: bomba de infusin continua; EA: efectos adversos. (Tomada de Campistol y cos.l, 1999).

Hipotensin arterial N supraptico SIADH Hiponatremia Hiperpirexia HTA Taquicardia Hiperglucemia Hipoglucemia consumo de GLU Metabolismo cerebral Flujo sang. cerebral Hipertensin Flujo sang cerebral. Hipoxia general Acidosis lctica Resistencias vasc. cerebrales Hipoxia cerebral Vasodilatacin cerebral Edema cerebral

Estimulacin del SN vegetativo Descargas neuronales paroxsticas Contracciones musculares de la convulsin Inhibicin del centro respiratorio

consumo de O2

Hipoventilacin pulmonar

Figura 3. Fisiopatologa del estatus convulsivo. HTA: hipertensin arterial. SIADH: secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.

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Estatus convulsivo ingreso en UCIP Mantenimiento 0,2-0,4 mg/kg/da CZP 0,05-0,1 mg/kg/dosis VMI: 0,2 mg/min Mantenimiento: 0,2-0,4 mg/kg/da No cede Ventilacin menica Tratamiento antiedema Monitorizacin Niveles: 20-80 ng/mL CZP i.v. BIC 1 mg(kg/da No cede Si cede, 1-6 mg/kg/hora, i.v., BIC Administrar PB lento i.v. 10 mg/kg ataque y a las 12 h mantenimiento 5 mg/kg/da La LID se administra 3 das y se retira lentamente en 24 h Lidocana (LID) i.v. 3 mg/kg, mx 300 mg VMI: 30 mg/min FB iv 10 mg/kg No cede Mantenimiento 1-6 mg/kg/h paciente con ventilacin asistida Tratamiento antiedema cerebral Tiopental sdico i.v., BIC 3 mg/kg VMI: 10 min Otras opciones: lorazepam, hidrato de cloral, midazolam, clometiazol, paraldehido, isoflurano EA: hipotensin asistolia parada cardiorrespiratoria Contraindicaciones: bloqueo cardaco disminuir dosis en insuf. heptica o bajo gasto cardaco EA: hipotensin arterial depresin respiratoria disminucin del gasto cardaco Contraindicaciones: porfiria aguda intermitente Efectos adversos ms acusados EA: trombopenia asistolia parada cardiorrespiratoria Contraindicaciones: precaucin en nefrpatas

Figura 4. Pauta teraputica en el status convulsivo. PB: fenobarbital; CZP: clonazepam; i.v.: intravenosa; VMI: velocidad mxima de infusin; BIC: bomba de infusin continua; EA: efectos adversos. (Tomada de Campistol y col, 1999).

primera crisis epilptica, debe informarse a la familia de que esto no significa padecer una epilepsia, diagnstico que precisa del padecimiento de 2 o ms crisis epilpticas. De hecho, el riesgo de una segunda crisis epilptica es de un 50%, habiendo, por tanto, la misma probabilidad de padecerla como de no padecerla nunca ms. Por este motivo la actitud teraputica tras la primera crisis epilptica debe ser la de facilitar a la familia unas canuletas de diazepam, para su administracin por va rectal en caso de recidiva.

diversos crculos viciosos que conducen finalmente a hipoglucemia, hipotensin arterial, edema cerebral, hipertensin intracraneal, hipoxia cerebral e hiperpirexia, con el riesgo de destruccin de los grupos neuronales ms vulnerables, en hipocampo, amgdala, cerebelo, tlamo y capas medias de la corteza cerebral. La anoxia cerebral, el fracaso cardiovascular, respiratorio y renal y la posibilidad de dejar secuelas permanentes a varios niveles hacen del estatus epilptico una verdadera urgencia neurolgica que requiere un tratamiento rpido y agresivo (Fig. 4)(6-9).

ESTATUS EPILPTICO CONVULSIVO Se define como la convulsin, generalizada o focal, ininterrumpida durante ms de 30 minutos, o como la sucesin de convulsiones intermitentes sin haber recuperacin de la conciencia entre ellas, cuya duracin total supere los 30 minutos. En su fisiopatologa (Fig. 3)(1) se van sucediendo

PAUTA DIAGNSTICA DESPUS DE YUGULAR LA CRISIS CONVULSIVA Conseguido el control de la convulsin, se inicia simultnea e inmediatamente la bsqueda del diagnstico etiolgico, apoyndose en los siguientes datos: La edad del nio, que determina una frecuencia diferente

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de diversas causas de las crisis en recin nacidos, lactantes, preescolares o escolares (Tabla IV)(1). La anamnesis exhaustiva de los antecedentes personales y familiares, as como de las circunstancias y caractersticas pormenorizadas de la convulsin (factores desencadenantes, prdromos, localizacin, duracin, tipo de crisis, signos acompaantes, etc.). La exploracin clnica, prestando especial atencin a los signos neurolgicos. Despus de recoger estos datos, debe hacerse un planteamiento diagnstico que, en algunas ocasiones, debe sustentarse en algunas exploraciones complementarias(1): 1. Hemograma en casos acompaados de fiebre. 2. Ionograma: Ca, Na y Mg en recin nacidos; Ca, P y fosfatasas alcalinas en lactantes; Na en convulsiones febriles y en meningoencefalitis para descartar una secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. 3. Glucemia en recin nacidos y lactantes, o si se sospecha hipoglucemia. Adems, cuando se realiza una puncin lumbar, para comparar con la glucorraquia. 4. Puncin lumbar cuando haya signos menngeos y fiebre, siendo obligatoria en el caso de las crisis durante el periodo neonatal. 5. Ecografa cerebral en lactantes con la fontanela abierta. 6. Radiografa craneal en traumatismos craneoenceflicos. 7. Electroencefalograma, que generalmente se realiza varias horas despus de la convulsin, cuando hayan desaparecido las alteraciones intrnsecas a sta. No indicado en los nios con convulsiones febriles.

8. Tomografa axial o resonancia magntica en casos muy concretos y ante dudas diagnsticas razonables, cuando lo decida el neuropediatra.

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