REPUBLIQUE ALGERTENNE DEMOCRATIQUE ET POPUL AIRE UNIVERSITE BADJI MOKHTAR —ANNABA — FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE SERVICE DE PROTHESE Cours préparé et présenté par Dr HACINI 2022-2023Cours prépare et présenté par Dr Hacini ‘Anne universitaire 2022/2023 Introduction: Avant toute planification prothétique, il convient de procéder & un examen clinique aussi complet que possible .il s'agit en conséquence de relever un maximum @information et de les exploiter. L’agencement de ces informations conduit & un profil global du patient, -l’examen clinique peut étre définit comme étant une analyse a la fois psychologique, , anatomique, prothétique menée sur le plan général et sur le plan local, -I’examen clinique d’un sujet édenté total doit conduire le praticien &: *établir une démarche diagnostique. *choisir une thérapeutique prothétique. * poser un pronostic. A:Interrogatoire anamnése: Lal: Métat civil : *Nom:; prénom; adresse; sexe. *Age: - chronologique correspond a l’état civil - biologique est lié au vieillissement organique. ~ mental 1.2:Profession et niveau socioculturel: - des exigences particuligres fonctionnelles et/ou esthétiques ~ connaitre les possibilités matérielles du patient. 1.3 : Interrogatoire médical: Ila pour but de déceler une pathologie d'ordre général qui peut influencer le déroulement du plan de traitement, hypothéquer sa réussite ou son pronostic & court ow long terme. Il est indispensable aujourd'hui, de coordonner nos traitements avec la médecine générale et spécialisée, = le diabéte, qui s'accompagne de sécheresse buccale ou de fragilité des muqueuses sil est mal équilibré ; = les maladies des articulations ou celles qui affectent le tissu ossewe (arthroses. arthrites chroniques, maladie de Paget, ostéoporose ete.) : qui favorisent la résorption et Pinstabilité des bases prothétiques ;Cours préparé et présenté par Dr Hacini Année universitaire 2022/2023 - la maladie de Parkinson, dont les crises spasmodiques avec une hypersalivation rendent les traitements difficiles et le pronostic réservé ; - le cancer et ses traitements rayonnants dans la région oro-faciale ; ~ les troubles endocriniens (hypophyse, thyroide) avec leur influence sur le métabolisme du tissu osseux. - Particularités individuelles : alcoolisme, tabagisme, ties et habitudes nocives... 2:Motif et le but de la consultation: En prothése totale, il existe deux motifs de consultation + un premier traitement prothétique ; + le renouvellement d'une prothése existante. Dans les deux cas, linterrogatoire médical doit permettre au praticien de connaitre les éléments suivants : * Passé dentaire * Thistorique de l'édentement; * les différents moyens thérapeutiques déja utilisés, Ces deux éléments permetient au praticien, d'une part de cemer aspect psychologique du patient, et, d'autre part, d'estimer les attentes du patient, 3: L'analyse psychologique du patient: 1 est primordial pour le praticien de cemer la personnalité du patient, car les chances de succés du traitement prothétique dépendent en grande partie de Manalyse de la psychologie du patient, En 1937, House a proposé des typologies destinées a évaluer laspect clinique du patient Ces typologies sont fondées sur le comportement psychologique du patient vis-d-vis d'un traitement prothétique. Selon cette classification on a Le pI con: fa wsophe: Il sfagit d'un patient coopératif, calme et compréhensif qui est int de limportance du traitement prothétique. I! simplique, coopére et s‘adapte lement & ses nouvelles protheses. Liagressif + Il est trés agressif et non coopérant. De plus, il @ du mal & accepter ses nouvelles prothéses. Le suspicieux + Il s'agit d'un patient coopératif, mais tres exigeant et qui requiert beaucoup attention. Liindifférent + Tl s‘agit d'un patient indifiérent qui ne se sent pas concemé par le traitement prothétique. Il accepte souvent le traitement grace & Vinsistance d'un membre de sa famille et par conséquent participe de maniére passive, 2Cours préparé et présenté par Dr Hacini ‘Année universitaire 2022/2023 Les patients accompagnés: Souvent, les patients 4gés sont accompagnés par un membre de Jeur famille, qui aura un réle actif dans le traitement, En effet, laccompagnant du patient est une personne dont I'avis est trés important pour le patient. Examen exobuceal: Lors de cet examen, le praticien procéde 4 I'évaluation du type de visage, du tonus musculaire, de aspect des tissus mous, de Youverture buccale et des articulations temporomandibulaires. 4.1: Examen du visage: 4.11:L inspection : *Examen de la face : noter -La symétrie par rapport au plan sagittal médian La forme du visage, forme du nez. -Soutien ow affaissement de I’étage inférieur de la face(DV). -’accentuation des sillons naso-géniens, labio-mentoniers, -Couleur des yeux, cheveux et téguments pour le choix des dents -Examen des commissures labiales. cla présence des brulures ou des cicatrices, -La comparaison des étages (: Types morphologiques selon Sigaud) [Type musculaire, 2.Type respiratoire. 3.Type digestif. 4.Type eérébral. *Examen de profil : orientation générale du profil (plat, bombé et convexe, concave) -La diminution de la DV peut étre objectivée ainsi que les anomalies de rapport interarcades : prochélie, Prognathie. 4.1.2: La palpation: -Systéme musculaire: Le tonus des muscles masticateurs et des muscles de expression du visage conditionne en grande partie la rétention de la prothese, -Les articulations temporo-mandibulaires: Le praticien palpe les condyles des deux ATM lors des différents mouvements fonctionnels (ouverture, fermeture, latéralité etCours préparé et présenté par Dr Hacini ‘Année universitaire 2022/2023, propulsion) afin de déceler ¢’éventuels troubles articulaires nécessitant un traitement ~ La chaine ganglionnaire: A la recherche des adénopathies : leurs nombres, volume, consistance (molle, dure ou Aluctuante), adhérence au plan profond, douloureuse ou indolore. 4. Le trajet d'amplitude d'ouverture, l'aptitude du patient & répéter plusieurs fois le méme xamen de ouverture buceal: trajet d'ouverture-fermeture interviennent dans Yenregistrement du rapport intermaxillaire (RIM). oe Examen endobuceal: Le prati jen évalue successivement les éléments suivants: S.:L'examen endobuccal au niveau du maxillaire: Le praticien évalue successivement les éléments suivants: S11: Examen des tissus osseux: ¥ La forme de l'arcade La forme générale de l'arcade peut étre ovoide, carrée ou triangulaire symétrique ou non, Les arcades symétriques et peu résorbés présentent un pronostic plus favorable. Y Les erétes: On note la forme dans le sens mésio-distal et vestibulo- lingual; et le degré de résorption. On peut avoir 4 classes de résorption selon ATWOOD: Classe 1: eréte peu résorbé favorable. Classe Classe 3: créte rr : eréte moyennement résorbé, imposant une mise en condition tissulaire et neuromusculaire des organes para prothétiques et des techniques d’empreintes plus élaborées. Classe 4: eréte tres résorbé orbéeCours préparé et présenté par Dr Hacini Année universitaire 2022/2023 Y Tubérosités: Elles doivent étre de dépouille c.a.d. leurs faces vestibulaires paralléles entre elles pour favoriser une rétention maximum, Pour que la sustentation soit optimale, elles doivent étre 4 2 mm au-dessus du plan occlusal. On recours parfois 4 un remodelage chirurgical lorsqu’elles sont de contre dépouille, Elles présentent 4 classes: -Classe 1:sont dépouilles s*implique que les FV paralléles entre elles, la hauteur est, moyenne. Classe 4:tubérosité qui nécessite une correction chirurgicale en raison des zones de contre dépouilles importantes, ou de son volume excessif qui crée des interférences avec ’arcade inférieur. -Les autres classes sont intermédiaires. ¥ La forme de la votite palatine Au niveau de la votte palatine, le praticien doit évaluer = + la forme, qui conditionne en grande partie la stabilité prothétique; + la présence des tori ou de fissures au niveau de la suture intermaxillaire. Y La suture intermaxillaire: Constitue 1a ligne d'union entre les deux apophyses palatine du maxillaire, a ses dépens peuvent se développer des tori ayant différentes formes et localisation. Y Liépine nasale antérieure: Elle set appréciable en cas de résorption trés avancée du rebord alvéolaire (cas rare). 5.1.2: Les tissus de recouvrement de la surface dappui: © La fibromugeuse: Si elle épaisse et adhérente aux plans profonds elle est favorable pour la sustentation et la rétention des bases. Par suite de résorption osseuse elle peut étre molle, déformable done flottante défavorable,Cours préparé et présenté par Dr Hacini ‘Année universitaire 2022/2023, Sa topographie: jpaisse et adhérente sur toutes les erétes et au niveau du versant antérieure du palais, jpaisse mais non adhérente au niveau des parties latérales et postérieures du palais. ~- Amincie au niveau de la suture intermaxillaire, + La muqueuse: Elle recouvre le versant vestibulaire des organes périphériques. Dont I°épaisseur, la coloration et ladhérent doivent étre analysées. Une muqueuse de couleur rose, traduisant une muqueuse saine ortho kératinisée, alors qu'un aspect blanchatre traduit une hyperkératose. Par contre, les muqueuses rouges, signe une dyskératose voire une stomatite prothétique. 5.1.3: La ligne de réflexion muqueuse: Cette zone participe a la rétention car c'est Ii que se forme contre le bord de la prothése, le ménisque salivaire. Sa profondeur (Ie vestibule) est aussi un facteur de stabilisation, 5.1.4:Les organes para-prothétiques ou périphériques: © Les frein Le frein médian de la levre: Qui se déplace surtout vers le bas ; faiblement dans le sens latéral; son insertion doit étre appréciée, élément négatif (& dégager) Les insertions des muscles eanins : Doit éire libéré dans la direction de son insertion. # Liespace d'Riserning: Ou ampoule para tubérositaire ; le bord de la prothése doit combler cet espace et étre appliqué contre la tubérosité par le biais de la joue, done role stabili ‘eur. «Le sillon ptérygo-maxillaire: Espace en arriére de la tubérosité, Sa position postérieure et haute, son degré de résilience ou sa dépressibilité est favorable a la création du joint postérieure. Il détermine la limite postérieure de la prothése. Joue un role de rétention et de rétention et de stabilisation sagittale quand les tubérosités sont favorables. * Voile du palais: Joue un role important dans la rétention des prothéses supérieures, Selon LANDA, les palais mous sont divisés en trois types: - Palais mous prolongent presque horizontalement les palais durs: favorable, - Palais mous qui tombent brusquement a partir du bord postérieur, en rideau (vertical); défavorable a la rétention.‘Cours préparé et présenté par Dr Hacini ‘Année universitaire 2022/2023 - Palais mous qui présentent une inelinaison moyenne On ‘apprécie le voile du palais en faisant prononcer le « Ah» grave et en faisant souffler le patient par le nez tout en lui maintenant les narines bouchées. + Les fossettes patatines: Constituent un repére pour a limite postérieure du porte-empreinte, Elles doivent se trouver recouvertes par ce dernier. 5 ‘L'examen endobuccal au niveau de la mandibule: 5.2.4: Examen des tissus osseux: Y La forme de Varcade: Elle dépend de la forme du corps de la mandibule, Sa forme générale est : ovalaire, triangulaire, symétrique ou asymétrique. Y Les crétes: On a4 aspects également: -Classe J : aspect idéal pour la rétention et la sustentation, avec des procés alvéolaires haut convexes dans le plan, frontal et horizontal sur toute leur portion antérieure et paralléles & larcade supérieure dans le plan sagittal jusqu’au niveau de la deuxiéme molaire ; -Classe I : créte sera plus effacée, plus résorbée, avec une réduction progressive des portions horizontales et un aceroissement des plans inclings ; Classe III : aspect négatif pour la rétention et la sustentation avec une eréte de forme concave en coupe frontale et caractérisée par des lignes obliques internes et externes situées a un niveau plus élevé qu'elle -Classe IV ; aspect particulier en forme de selle dans le plan sagittal résultant de la chute prématurée des molaires et des prémolaires. Y Les trigones rétro molaires: Ce sont des structures triangulaires plus ou moins résistantes recouvertes d'un épithélium qui tui, recouvre un tissu alvéolaire liche. Forme de la partie disto-vestibulaire de la limite du trigone induite par les insertions du masséter. » / 1. convexe: faible tonicité. 2. rectiligne: moyenne tonicité. | 3. Concave : forte tonicité, ee) |Cours préparé et présenté par Dr Hacini Année universitaire 2022/2023, > Versant vestibulaire de la eréte: Situe entre + Les lignes obliques externes (L.O.E): qui constituent la limite externe et latérale de la prot + Le trou mentonnier ; & 2 a 4mm environ de la symphyse (en arriére). Sa présence proche du sommet de la créte, nous oblige & décharger la zone qu'il occupe. se, > Versant lingual de la eréte: Linclinaison en arriére et en haut de la portion antérieure est un facteur positif dans la rétention. ‘© Les apophyses géni jouent un role négatif lorsqu'elles sont proéminentes (dues au processus de résorption), elles sont douloureuses a la pression. © Les lignes obliques internes qui peuvent étre un élément positif (si elles ne slopposent pas a insertion de la prothése) ou négatifs (lorsqu'elles stopposent a son insertion), «Les tori mandibulaires: symétriques au niveau de la premigre prémolaire, douloureux a la pression (résection, chirurgie ou décharge) 5.2.2: Les tissus de recouvrement de la surface d'appuiz Comme pour le maxillaire supérieur, apprécier leur aspect général physiologique ou pathologique. Noter l’étendu, adhérence et I"épaisseur de la fibro-muqueuse. 2.3: La ligne de réflexion muqueuse: En raison des dimensions réduites de la surface d'appui la mandibule, leur role dans la stabilisation des prothéses est encore plus important, 5.2.4:Les organes para-prothétiques ou périphériques: > Partie antérieure du vestibule: On décrit: + Le frein labial médian, «les muscles de [a succion: -Carré du menton - Muscle de Ja houppe du menton et les triangulaires des lévres. > Région vestibulaire latérale et postérieure: Elle s*¢tend de linsertion du triangulaire & la papille rétro-molaire. * Poche de Fish: espace constitué par le repli du buccinateur, elles correspondent & des zones passives qui doivent étre exploitées car elles siélévent peu au cours de la mastication, elles favorisent la stabilisation prothétiques grace a un double control reflexe et volontaire. «Les fibres antérieures du masséter: leurs insertions sur le ligament pterygo- maxillaire doit étre libéré. + La papille rétro molaire qui constitue wn élément positif a recouvrir, sauf si elle est flottante (chirurgie). © Le ligament ptérygo-maxillaire est 4 dégager.Cours préparé et présenté par Dr Hacini Année universitaire 2022/2023 » Région sublinguale: Joue le réle le plus important dans la rétention des prothéses inferieures, apprécier sa profondeur et corriger chirurgicalement les éléments qui nuisent a sa valeur (tel que fein lingual, apophyses géni. > La région para-linguale: * A ce niveau la limite du bord prothétique est déterminée par les insertions mylohoidiennes, + La niche rétro-molaire sera toujours utile au maximum, lorsque les lignes obliques internes permettent la confection d'un volet lingual (aller au dela de Ia ligne oblique interne de 2 4 3mm). 5.3: La langue: Ceest certainement I'élément qui joue le réle le plus important dans la rétention et la stabilité de la prothése mandibulaire. Les langues basses larges assurent une bonne stabilisation et rétention de la prothése mandibulaire alors que les langues étroites rétractées, la langue faisant le « gros dos » ne favorisent pas la rétention prothétique. 5.4:L’examen des relations inter-areades: ~ Coincidence dans le plan transversal : La relation intermaxillaire est f favorable pour le montage des dents du secteur latéral quand Ja ligne de 0 liaison entre les milieux des deux erétes forme un angle aigu de plus de 80° par rapport au plan diocelusion ; - Discordance dans le plan transversal : Un angle inférieur & 80° par rapport au plan docclusion demande la réalisation d'un articulé croisé. La situation clinique représentée ici montre une eréte mandibulaire plus grande tant dans le plan transversal que sagittal -Relation intermarxillaire dans le plan sagittal: De gauche a droite, on peut observer la relation intermaxillaire en position distale, en position normale et en cas de prognathie. yy? apCours préparé et présenté par Dr Hacini Année universitaire 2022/2023 5.5: La salive: La qualité, la quantité et s normément la prothése: ~ Elle contribue a la rétention des prothéses. = Enexcés, elle devient un élément négatif. L*étirement de la salive entre deux doigts permet d’évaluer la teneur en mucines de la salive, Le volume salivaire est plus difficile & réellement évaluer. De fagon simple, il est possible de placer un morceau de suerte sous la langue. Normalement en 2 minutes il doit avoir fondu wrtout la viscosité des différentes salives influencent i éflexe nauséeux: Réflexe vital de protection, il est parfois incoercible chez certains patients. Il constitue un facteur défavorable justifiable d'un traitement particulier: psychologique, médicale ou les deux a la fois. Les zones réflexogénes sont: -le voile du palais -le tiers postérieure da la face dorsale de la langue -les voies aérodigestives supérieures. : Les examens complémentaires: Le praticien doit également procéder aux examens complémentaires suivants : + examen radiologique ; + examen des prothéses existantes. 6.1:Examen radiologiqué Chez les édentés totaux, il est indispensable de réaliser un cliché panoramique avant de commencer le traitement prothétique. Ce cliché permet au praticien + de visualiser d’éventuelles dents incluses (molaire ou canine); + de détecter la présence de racines résiduelles ou de kystes au niveau des maxillaires ; + dapprécier le volume des sinus maxillaires ; + d’évaluer la position du nerf mandibulaire et du trou sous-mentonnier. 6.2:Examen des protheses existantes: Le praticien évalue successivement la qualité des surfaces d'appui, occlusion, Testhétique et les extrados des anciennes prothéses, Il écoute aussi attentivement les appréciations et les remarques du patient vis-A-vis de ses anciennes prothéses pour en tenir compte lors de I'élaboration de son plan de traitement. 6.3: Examen des modéles: L’observation clinique sera complétée par des moddles a semi adaptable, tude montés sur articulateur 10Cours préparé et présenté par Dr Hacini ‘Année universitaire 2022/2023 Plan de traitement: L’ensemble des données recueilles sur le plan général et local vont permettre individualiser le traitement prothétique et fondé un pronostic. Ce traitement comporte trois volés: = volet pré-prothétique: solutionnera tous les problémes relevés lors de l'examen clinique - volet prothétique: c'est la réalisation de la prothése complete adapté au cas précis, ~ volet post-prothétique: ce sont les séances cliniques ultérieures de contrdles et d'éventuels rebasage. Conclusion: Liappréciation du terrain que ce soit sur le plan anatomique, psychologique ou esthétique est déterminante quant & la réussite du traitement. Seuls un examen minuticux et une analyse préprothétique approfondie permettent d'établir un diagnostic et de dresser un plan de traitement cohérent approprié au sujet aboutissant lune prothése complete stable fonetionnelle et parfaitement intégrée. uw