CONTUSIONES Y HERIDAS POR ARMA BLANCA

Hemos comenzado la clase con una serie de fotografías de equimosis, contusiones por
golpes, data de equimosis,…

Dependiendo del color de la equimosis, la data de la agresión:

- Rojo oscuro: reciente (minutos u horas)

- Negruzco: 2-3 días

- Azul: 3-6 días

- Verdoso: 12-17 días

- Amarillo: más de 17 días.

Fotos:

Varias imágenes sobre data de equimosis, agresiones, equimosis a distancia

Lesiones de distintas datas corresponden a un maltrato.

Las lesiones producidas por caídas suelen inducir contusiones y abrasiones situadas en las
superficies cutáneas con hueso subyacente.

En una agresión quedan zonas que nos permiten ver la dirección del golpe y haciendo una
foto en el momento se pueden ver los detalles.

En personas de color es difícil ver la evolución cromática, siempre mantienen el color marrón
oscuro. Las ungueales siempre tienen el mismo color y se puede saber el tiempo de
evolución si observamos el crecimiento de la uña porque la equimosis se desplaza con ella.

Ante una equimosis: ¿hay zonas amarillentas?, ¿vestigios de zonas no amarillentas?, ¿es
homogénea la coloración?... se describe y se dice si es reciente o no; lo más importante es
describirla bien y más si no se sabe la data.

En la cara interna del antebrazo la piel es más fina y aparece mayor variedad de color ya
que es el grosor de la piel lo que suele distorsionar la coloración.

Una vez comentado lo más importante respecto a las fotos, vamos a la teoría:

Equimosis

Se conoce también como cardenal. La sangre infiltra los tejidos en forma

laminar o de capas.

Las equimosis suelen adoptar la forma del objeto contundente, por lo que
podemos encontrar lesiones alargadas (porra policial), redondeadas,
ungueales, digitadas (debida a la presión violenta de los dedos),
cuadrangulares (martillo).

El color no suele ser constante y nos puede dar la data de la muerte con un
margen de error considerable (15-20 días). El color que aparece también
depende de la idiosincrasia personal y de la zona contundida. Lo normal es
que comiencen teniendo un color rojizo oscuro y su evolución suele pasar
por los colores negro  azulado verdoso amarillento y termina
desapareciendo. Existen también dos casos en los que no hay evolución
cromática:

- Equimosis subungueales: aparece un tono rojo oscuro y desaparece

al cortar la uña.

- Equimosis subconjuntival: también aparece un color rojizo que como

mucho puede variar a amarillento y termina desapareciendo.

También existen unas equimosis que denominamos espontáneas porque

aparecen sin contusión desencadenante y entre ellas encontramos las
asfícticas: sobre todo en aquellas más violentas aparecen en la cara,
pabellón auricular,…

Para hacer diagnóstico diferencial entre las equimosis vitales y postmortales

es necesaria una incisión con el bisturí sobre las mismas en la autopsia y
hacer la prueba del lavado (chorro de agua a poca presión en la zona, si se
arrastra es un coágulo).

Las equimosis suelen aparecer en la zona contundida aunque existen

excepciones como son los párpados, en los que se da un hecho especial que
se denomina equimosis a distancia y se produce en tres situaciones:

- Golpe en el macizo facial

- Contusión sobre el vértex o la frente

- Puede ser que la lesión asiente en la base del cráneo y se manifieste

en los párpados.

Contusiones profundas y equimosis viscerales no traumáticas

Las lesiones que se producen son equimosis profundas, dislocación y

roturas viscerales. Se dan en regiones en las que no hay plano óseo
subyacente (sobre todo abdomen). Las hemorragias que se producen suelen
ser tributarias de cirugía y la sangre se acumula entre las fascias
musculares, haciéndose visible a los 4-5 días.
Las dislocaciones se presentan como ptosis visceral, hernias, prolapsos,…

En cuanto a las roturas tenemos que hablar de los órganos, que del más
frágil al más consistente son: hígado, bazo, riñones, pulmones, corazón,
cerebro y vísceras huecas.

Las equimosis viscerales no traumáticas más frecuentes suelen ser:

- Por asfixia, en el pulmón y pericardio

- Por aumento de presión, en los ojos

- Excoriaciones con lesiones de arrastre, en la región anterior del tórax.

Heridas contusas

Son lesiones mixtas, mezcla de una herida incisa y una incisión. Son
lesiones producidas por la acción de instrumentos contundentes, en las
que, además de la acción contusiva, superficial o profunda, tiene lugar una
solución de continuidad de la piel, cuya elasticidad es vencida por la acción
del instrumento. Los bordes de la lesión suelen ser anfractuosos y en el
interior de la lesión, se pueden observar lo que se denomina “puentes de
unión” que son restos de vasos sanguíneos que cruzan de un borde al otro.
Estos puentes serán los que nos ayuden a realizar el diagnóstico diferencial
entre las heridas incisas y las contusas.

Ejemplos (fotos): el borde del maxilar que al golpe contunde la piel,

mordedura de lengua después de una caída, presión y ruptura por superar
la tensión de la piel, pone una foto de una mano que tras un delirio
cocaínico se dedico a dar puñetazos contra la pared, asesinato de un
indigente por golpes con una piedra hasta la destrucción completa del
macizo facial.

Caídas

Aquella que se produce en el mismo plano de sustentación. Las lesiones

suelen ser mínimas. La gravedad de las mismas aumenta con la edad
aunque también dependen de la aceleración con la que se cae. Los tipos de
caída son:
a) Caída simple. Ejemplo, un tropiezo.

b) Caída postmortal: Cae encontrándose ya cadáver.

c) Caídas fásicas: Son aquellas en las que el sujeto se cae en varias fases.

d) Caídas complicadas: ejemplo, al caer ruedo y vengo a parar donde hay

cristales rotos (ya es mala suerte).

En la caída hay interacción dinámica entre el cuerpo y su respuesta a la

desestabilización (respuesta refleja y consciente) y la zona de impacto.
Ejemplo, lesiones al caer sin darse tiempo o sin darse cuenta, por lo que no
les da tiempo a apoyar las manos.

Precipitación

En este caso, la caída se produce en un plano diferente al de sustentación.

Normalmente son lesiones graves aunque depende de la altura. Lo más
frecuente es que sean accidentes aunque pueden dar actitudes suicidas u
homicidas. Las lesiones suelen aparecer en la zona contundida.

Al caer de cabeza puede haber un estallido craneal que, al tacto, dará la

“sensación en saco de nueces”.

Si el sujeto cae de lado, lomás normal es que se rompa las costillas o los
miembros de ese mismo lado.

Si el sujeto cae de pie suele ocurrir el Síndrome de las 4 fracturas, en la que se

rompen las 4 extremidades y se suelen perforar las cavidades cotiloideas por la
presión del fémur sobre las mismas. En esta última situación también se puede
producir una fractura circular del foramen mágnum, en la que la columna cervical
se introduce en la cavidad craneal. Las fracturas más frecuentes son las que se dan
a nivel de las vértebras D12-L1 aunque las segundas en frecuencia son las que se
producen a nivel D10-D11.

Al realizar una autopsia en un sujeto que se ha precipitado, hay que ser

meticuloso y tomar muestras para toxicología así como alcohol, sobre todo
si se produce en un accidente laboral porque si hay indicios de algún tóxico,
las compañías de seguros no corren con los gastos. También hay que
comprobar que no existan enfermedades comunes previas que hayan
podido producir la precipitación (hipoglucemias de Diabetes Mellitus,
desequilibrio en Síndrome de Meniere, etc).

Cuanto más alta es la caída, más bajas se producen las fracturas.

La etiología puede ser:

- accidental

- suicida

- Homicida

Heridas por arma blanca.

Problemas médico-legales.

Evidentemente, cuando una agresión con arma blanca causa la muerte de la

víctima, no hay ningún problema a la hora de la recogida de pruebas,
porque un muerto no se suele quejar a la hora de realzarle la autopsia,
aunque lo disecciones en rodajas para ver cómo ha muerto.

El grave problema llega cuando el sujeto está vivo, y probablemente su vida

corre peligro, o al menos su integridad física. Aquí la prioridad es
asistencial, así que aproximadamente el 50% de las heridas han
desaparecido a las 72 horas, debido a las actuaciones terapéuticas, como
suturas, etc. (por lo que mientras se hace la asistencia se deberán tomar
fotografías de las heridas de la víctima).

Las armas blancas producen lesión por dos mecanismos distintos: por
mecanismos de corte, que separan los tejidos, y por mecanismos
punzantes, que desgarran el tejido en función del tamaño del arma.

Hay dos grandes grupos de heridas por arma blanca:

a) Las intencionales, que engloban las homicidas y las suicidas.

b) Y las accidentales (típico carpintero con dos dedos en cada mano).

Heridas incisas.

Se producen por un mecanismo de sección, por deslizamiento del arma

sobre la superficie; en el tipo de lesión influyen:

- la presión realizada,

- la resistencia y el coeficiente de elasticidad del tejido,

- la diferencia de grosor de la capa córnea en las diferentes partes del

cuerpo, etc., por lo que hay una gran variedad de ellas.

Pueden ser producidas por armas cortantes típicas (como puede ser una
navaja, un cuchillo, es decir, todo lo que primariamente está fabricado para
cortar), o por armas cortantes atípicas (como cristal, papel satinado, chapa
de metacrilato, y una cantidad de utensilios que jamás habríais imaginado
que sirven para matar, como el eje de un camión después de llevarlo al
herrero a que lo afile).

Cuando un arma blanca produce una herida en la piel, se produce lo que se

llama la cola de ataque, que es por donde entra el arma, y la cola de salida,
que es por donde sale.

Esto es muy importante para un médico general, que sólo deberá

preocuparse de fotografiar las heridas, y enseñarlas a un médico forense,
así que no explicaré casi nada sobre ellas, pero sí os diré que sirven para
conocer la mecánica de la agresión (pues el grosor varía de cada cola,
dependiendo del movimiento del atacante y la víctima, dependen de si el
atacante es zurdo o diestro…).

Hay que diferenciar las heridas puramente incisas, de las inciso-

contundentes, que además provocan un aumento de la energía cinética, y
sobre todo una mayor cantidad de destrozo (imaginad un labrador que mata
a su vecino con la azada, que tiene una parte “relativamente” afilada, pero
que no corta la piel limpiamente, no separa los tejidos totalmente, de hecho
el daño es mucho más fuerte por la contundencia del golpe, por lo que
quedan puentes fibrosos, que nos ayudarán a descubrir el tipo de arma que
se utilizó para la agresión). Además alrededor de la herida contusa, hay una
zona de excoriación que no aparece en las puramente incisas.
Otro posible problema que puede surgir a la hora de evaluar lesiones, es
que el número de cortes en la piel no tiene que corresponder
necesariamente al número de estocadas realizadas por el atacante, y me
explico con un ejemplo. Si a mí tratan de rajarme la frente y yo por instinto
me protejo con el antebrazo, puede suceder que el cuchillo corte mi
antebrazo, siga su camino y además me haga un corte en la mejilla, yo
tendría dos cortes, pero en realidad sólo habría recibido un ataque.

También sucede cuando impacta el arma sobre pliegues cutaneos, donde

podríamos notar que importante legalmente a la hora de por ejemplo pedir
ensañamiento o no en un juicio, puesto que ahí, influye mucho el número
de puñaladas.

Podemos tener algún problema en el caso de los suicidas, pues aquí

suceden lo que se llaman heridas de tanteo (al principio el suicida tiene un
poco de miedo, y hasta que reúne valor para suicidarse, va haciendo
heridas superficiales, puesto que empieza tímidamente la labor). Son típicas
en la mano contraria a la dominante (yo soy zurdo, me las haría en la
derecha).

Heridas punzantes

Normalmente las heridas punzantes suelen ser atípicas y mezclar un

mecanismo punzante con uno inciso, puesto que para ser puramente
punzantes, debería ser un instrumento muy pequeño, como una aguja o un
alfiler, cualquier arma más grande siempre tendrá un cierto componente de
incisión.

El orificio de entrada en las heridas punzantes, queda condicionado por dos

elementos:

- Forma de la herramienta que se usa para hacer la herida

- Líneas de Langer (que en cada región tiene una dirección diferente).

Si la lesión cae en una zona sin tensión tendrá forma circular pero si
cae en otra con tracción quedará de forma oval.

Como médicos deberíamos realizar dos fotos: una panorámica para centrar
la lesión (poniendo una moneda para que nos sirva de referencia en el
tamaño) y otra específica de su forma. Debemos describir lo mejor posible
la herida, pero no se nos puede exigir que sepamos con qué tipo de arma
está hecha.

La forma del objeto punzante no tiene nada que ver con la que queda en la
piel. Así un objeto que deja lesión en forma de “T” sería triangular (ej;
lima).

Aquí os pongo algunos ejemplos de la marca que dejaría en la piel distintos

tipos de arma blanca punzante:

No siempre la misma arma provoca la misma lesión, pues depende de hasta

donde profundice el arma va cambiando de forma muchas veces a lo largo
de toda su longitud. Ejemplo, un cuchillo de caza: al principio tiene una
parte muy puntiaguda y afilada, mas abajo una parte de sierra que daría
otra marca, y pegado a la empuñadura no tiene filo, por lo que dejaría una
marca totalmente diferente dependiendo del entusiasmo que le ponga el
agresor.

El tamaño de la herida no tiene porqué coincidir exactamente con el tamaño

del arma, puesto que ambos contrincantes pueden moverse, depende
mucho de la dirección que entre el arma.

Las heridas en acordeón son las que se producen cuando la piel se deprime
por compresión y la profundidad es mayor que la longitud del arma.

Con respecto a la recogida de pruebas, las ropas deben guardarse después

de secarse a la sombra (normalmente estarán húmedas por la sangre), y
serán guardadas en una bolsa de papel, para que no proliferen los hongos y
puedan servir como prueba en el juicio.
Y, con respecto a hacerle la foto a la herida por arma blanca, no hay que
presionar los bordes de la herida para juntarlos (ya se suturará luego en la
asistencia) porque se deforma y es más difícil de evaluar.

Reconstrucción de los hechos:

- Etiología de las lesiones (si ha sido accidente, agresión, intento de

suicidio,…)

- Arma utilizada

- Número de heridas, secuencia y trayecto

- Herida causante de la muerte (este aspecto es fundamental, porque

puedes haberle dado mil puñaladas a alguien, que si resulta que
muere resbalándose mientras trata de huir y se rompe la nuca sólo es
intento de homicidio, auque se hubiera muerto luego de las heridas
que le has hecho, por lo que es esencial para atribuir
responsabilidades).

Hay tres factores importantes en toda agresión con arma blanca: el agresor,
el arma y la víctima.

Así, hay que evaluar todos los aspectos, los movimientos que los dos han
realizado, las características del arma, la ropa y los objetos de la víctima en
la trayectoria del arma, la distribución de las salpicaduras de sangre…

Cuando hay dos heridas que se solapan: la primera es aquella sobre la que
la segunda ha modificado su trayectoria.

A nivel torácico: si el cuchillo entra paralelo a la parrilla costal la lesión será

visceral. Si es perpendicular a la parrilla torácica se podrán observar dos
muescas en las costillas.