FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA La hemostasia deriva de la adecuada interaccin de tres sistemas: la hemostasia primaria, hemostasia secundaria y sistema fibrinoltico. I.1.

HEMOSTASIA PRIMARIA: Formacin del tapn hemosttico primario. Depende de la integridad vascular (endotelio y subendotelio) y funcionalidad plaquetaria (alteraciones cuantitativas o cualitativas). Cuando se produce una lesin en un vaso el primer mecanismo para detener la hemorragia es una vasoconstriccin local refleja y a continuacin la formacin del tapn hemosttico plaquetario. A/ Adhesin plaquetaria: Las plaquetas se adhieren a las fibrillas de colgeno del subendotelio vascular mediante receptores de membrana: Gp Ia y Gp IIa (en endotelio) y GpIb/IX (en la membrana plaquetar) formando un puente con el factor von Willebrand (vWF). B/ Activacin: La activacin plaquetaria depende de la sntesis de Tromboxano A2 y PGI2 por la va de la ciclooxigenasa (FIGURA 1) . C/ Secrecin: En los grnulos densos y grnulos de las plaquetas existen sustancias que regulan la agregacin y la activacin de la coagulacin: ADP, calcio, serotonina, PDGF (Factor de crecimiento obtenido de plaquetas), Factor 4 plaquetario. D/ Agregacin: Formacin del tapn plaquetario. Depende fundamentalmente del vWF y de otros factores estimulantes. FIGURA 1 TROMBOXANO A2 (Tromboxano sintetasa) (Plaquetas) PGI2 (Prostaciclin sintetasa) (endotelial)

ENDOPERXIDOS CCLICOS: PGG2, PGH2 (Peroxidasa) ACIDO ARAQUIDNICO (Ciclooxigenasa)4 4 I.2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. Casi simultneamente a la formacin del tapn hemostatico primario, se pone en marcha el proceso de coagulacin dependiente de las protena plasmticas, y que consiste en la formacin de fibrina soluble a partir de fibringeno plasmtico. Clsicamente este conjunto de reacciones y activaciones de protenas se ha interpretado como una cascada en donde se distinguan dos vas: en va extrnseca e intrnseca. Actualmente se considera que ambas vas no son independientes en absoluto, ya que la va extrnseca activa tambin al fX a travs del fXI , considerndola como el inicio fisiolgico de la coagulacin. Sin embargo efectos didcticos y de pruebas diagnsticas, seguimos utilizando esta nomenclatura. A/ VIA EXTRINSECA o DEL FACTOR TISULAR: Es una va dependiente del Factor tisular (Tromboplastina) que forma un complejo con el Factor VII y el Calcio, convirtiendo al fVII en una proteasa activa que acta sobre el factor X activndolo. Recientemente se ha visto la gran preponderancia de la va del factor tisular en el mecanismo de la coagulacin, surgiendo de este modo la llamada hiptesis alterna o revisada del factor tisular: el factor tisular es el mejor indicador de la puesta en marcha del proceso coagulativo, al formar un complejo con el FVII, activndolo (FVIIa). Al mismo tiempo el factor tisular hace de cofactor del FVIIa para que acte sobre IX y X. B/ VIA INTRNSECA o SISTEMA DE CONTACTO : El plasma contiene todos los elementos necesarios para la coagulacin. En este caso la porcin lipdica es el FP3. Los factores de contacto: fXII, Precalicrena, y ciningeno de alto

peso molecular, se activan por el contacto con la piel, complejos Antgeno/anticuerpo, colgeno... El factor XIIa activa al XI y el XIa al IX, que forma complejo con el factor VIII, el FP3, y el Calcio(complejo protrombina) activando finalmente el factor X. Como ya se ha citado anteriormente, el factor XI tambin es activado por el factor VII (hiptesis alterna del factor tisular) C/ VIA COMN: El Factor Xa forma un complejo con el factor V y el Calcio que convierte la Protrombina en Trombina. D/ FIBRINOGNESIS: El papel fundamental de la Trombina es activar al factor XIII para actuar frente al Fibringeno convirtindolo en polmeros estables de Fibrina. 5 5 E/ FIBRINLISIS: La lisis del cogulo comienza inmediatamente despus de la formacin del cogulo. Sus activadores son tanto por parte de la va extrnseca (factor tisular), como por la va intrnseca, factor XII, as como otros exgenos: Urokinasa, tPA (activador tisular del plasmingeno). Los inhibidores del proceso de fibrinlisis ayudan a mantener el equilibrio hemosttico y evitar los fenmenos trombticos: Antitrombina, Protena C, Protena S. TABLA 1.:FACTORES DE LA COAGULACIN Factor Nombre Forma activa Caractersticas I Fibringeno Fibrina Sntesis heptica. Sensible a la Trombina II Protrombina Trombina Sntesis heptica. Vitamino K dependiente III Tromboplastina ( Factor tisular) Cofactor IV Calcio V Proacelerina Cofactor Sntesis heptica. Sensible a la Trombina VII Proconvertina Serinproteasa Sntesis heptica. Vitamino K dependiente VIII/VIII:C Factor antihemoflico/

Factor von Willebrand Cofactor Sensible a la Trombina IX Factor Christmas Serinproteasa Sntesis heptica. Vitamino K dependiente X Factor Stuart Serinproteasa Sntesis heptica. Vitamino K dependiente XI Serinproteasa Factor de contacto XII Factor Hageman Serinproteasa Factor de contacto XIII Estabilizador de la Fibrina Transglutaminasa Sensible a la Trombina Precalicrena Factor Fletcher Serinproteasa Factor de contacto Protena C Antifibrinoltico Vitamino K dependiente Protena S Cofactor de Prot C Antifibrinoltico Vitamino K dependiente 6 6 FIGURA 2: ESQUEMA DE LA COAGULACIN. VIA INTRINSECA: (Sistema de Contacto) XII XIIa Ciningeno XI XIa VIIa + Factor Tisular + Ca ++ IX IXa VIII VIIIa FP3 X Xa Complejo Protrombina ++ Va Ca VII Factor Tisular VIA EXTRINSECA: (Va del factor Tisular)

Precalicrena Calicrena

PROTROMBINA( II)

TROMBINA(IIa) XIII

XIIIa

PLAQUETAS

Fibringeno

FIBRINA

FIBRINOLISIS plasminogeno (-) PLASMINA

Polmeros de Fibrina (-)

Urokinasa,Estreptokinasa,ttPA ANTIFIRINOLTICOS: ANTITROMBINA, Prot C, ProtS, TFPI, PAI7 7 II. EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA Y PRUEBAS DIAGNSTICAS.