UNIVERSIDAD DEL NORESTE ESCUELA DE MEDICINA

CIRUGIA TUMORES RENALES

ONCOLOGA DR. MEDELLIN DEL ANGEL LUIS GERARDO

ALUMNO J. CARLOS MARTNEZ MARTNEZ GRUPO C

OCTUBRE DEL 2011

ADENOCARCINOMA DE RIN (Carcinoma de clulas renales) El carcinoma de clulas renales (CCR) representa el 3% de los cnceres del adulto y cerca del 85% de los tumores malignos primarios de rin. Es ms comn en quinta y sexta de la vida, la relacin entre hombres y mujeres es de 2:1. Son tumores vasculares diseminados por invasin directa a travs de la cpsula renal, la grasa perirrenal y estructuras viscerales vecinas o extensin directa al interior de la vena renal. Casi la tercera parte de los pacientes muestran metstasis al momento del diagnstico comnmente a pulmn, tambin a hgado, hueso, ganglios linfticos adyacentes del mismo lado, glndula suprarrenal y rin colateral.

Etiologa La causa del adenocarcinoma es desconocida. El tabaquismo es el nico factor de riesgo que se correlaciona de manera directa. Diversas hiptesis incluyen causas como exposicin a factores ambientales y laborales y tambin influencias de la dieta, hormonas, anomalas cromosmicas y oncogenes. Patologa Se origina en el epitelio tubular renal. Los carcinomas de clulas renales se originan en la corteza y tienden a desarrollarse fuera del tejido perifrico y produciendo un abultamiento caracterstico que ayuda en el diagnstico de los estudios de imagen Estos tumores miden en promedio de 7 a 8 centmetros de dimetro pero pueden crecer hasta ocupar todo el retroperitoneo. Macroscpicamente, el tumor suele ser entre amarillo y anaranjado a causa de la abundancia de lpidos. Los tumores pequeos muestran superficie homognea al corte, pero los grandes pueden presentar hemorragia, necrosis con formacin secundaria de zonas qusticas y, en ocasiones, calcificacin. Etapas y grados del tumor Etapas del tumor Etapa I: confinado al parnquima renal (sin grasa perirrenal venas renales o ganglios linfticos regionales). Etapa II: invade grasa perinfrica, pero est confinado al interior de la fascia de Gerota. Incluye suprarrenal. Etapa IIIA: afecta la vena renal principal o la vena cava inferior. Etapa IIIB: invade ganglios linfticos regionales. Etapa IIIC: afecta vasos locales y ganglios linfticos regionales. Etapa IVA: invade rganos vecinos diferentes de las glndulas suprarrenales. Etapa IVB: Metstasis a sitios distantes. Sistema Tumor-Ndulos-Metstasis (TNM) Tumor primario (T) TX: Tumor primario no identificado. T0: falta de evidencia para tumor primario. TI: Tumor de 2.5 cm o menos limitado a rin. T2: Tumor mayor de 2.5cm limitado a rin. T3: Tumor extendido a venas principales, suprarrenales o tejido perirrenal, pero sin salir de la fascia de Gerota. T3a:El tumor invade suprarrenal o tejidos perirrenales sin salir de la fascia de Gerota. T3b: El tumor visiblemente invade una o ambas venas renales o la vena cava. T4: El tumor invade ms all de la fascia de Gerota. Ganglios linfticos regionales (N) NX: No se identifican ganglios linfticos. N0: No hay metstasis a ganglios linfticos regionales. 2

N1: Metstasis a un solo ganglio de 2 cm o menos. N2: Metstasis a un solo ganglio mayor de 2 cm pero menor de 5 cm o mltiples ganglios N3: Metstasis a un ganglio linftico mayor de 5 cm. Metstasis a distancia (M) MX: No es posible identificar metstasis a distancia. M0: No hay-metstasis a distancia. M1: Hay metstasis a distancia. Cuadro clnico Sntomas y signos La triada clsica de hematuria macroscpica, dolor en flanco y masa palpable slo se presenta en el 10 a 15 % y con frecuencia manifiestan enfermedad avanzada. El 60% de los pacientes presenta hematuria macro o microscpica. Dolor o masas abdominales o ambos en alrededor del 40%. Sntomas secundarios a metstasis como disnea, dolor seo o tos en caso de diseminacin a hueso y pulmones, respectivamente pueden estar presentes en el 30% de los casos. Sndromes paraneoplsicos Suelen relacionarse con una amplia gama de sndromes paraneoplsicos como eritrocitosis (3-10%), hipercalcemia (3-13%) , hipertensin (40%) y disfuncin heptica reversible no metastsica. El carcinoma de clulas renales produce muchas otras sustancias con actividad biolgica incluyendo hormona adrenocoticotrpica (sndrome de Cushing), enteroglucagon (protena entero heptica), prolactina (galactorrea), insulina (hipoglucemia) y gonadotropinas (ginecomastia y reduccin de libido o hirsutismo, amenorrea y patrn masculino de calvicie) Datos de laboratorio Se observa: anemia normocrmica (30% de los pacientes), hematuria e ndice de sedimentacin elevada. Datos de Gabinete La TC es an la tcnica primaria contra la cual se comparan los dems mtodos, el hallazgo clsico en la TC es una masa que se realza con medio de contraste. Las otras tcnicas que se utilizan comprenden US, IRM y arteriografa, los pacientes con hematuria deben evaluarse mediante cistoscopia y requieren urografa excretora como evaluacin inicial. La angiografa es capaz de demostrar neovascularidad y fistula arteriovenosa as como extensin del tumor hacia venas renales o vena cava. Slo se realiza AAF si hay evidencia de enfermedad metastsica y si se requiere diagnstico antes de antes de considerar el tratamiento no quirrgico. Otras indicaciones potenciales para AAF de masas renales incluyen: la diferenciacin entre carcinoma renal primario y metastsico. Hasta la fecha no hay marcadores tumorales con relevancia clnica que ayuden en la deteccin, diagnstico o evaluacin de la respuesta al tratamiento. Tratamiento Medidas especficas Enfermedad localizada: La extirpacin quirrgica de la lesin en sus primeras etapas sigue siendo el nico tratamiento potencialmente curativo disponible. La nefrectoma radical es el tratamiento primario para CCR localizado. El objetivo es extirpar el tumor tomando un amplio margen de tejido. Se ha propuesto la radioterapia como modalidad de tratamiento coadyuvante pero existe controversia aun.

Enfermedad diseminada: cerca del 30% presentara enfermedad metastsica en el momento del diagnstico. La nefrectoma radical persiste como tratamiento paliativo efectivo en pacientes con hematuria, dolor o sndromes paraneoplsicos importantes. Radioterapia: Es una modalidad importante de tratamiento paliativo para pacientes con metstasis. Quimioterapia: Es uno de los tumores slidos ms resistentes a la quimioterapia. Seguimiento: Pacientes sometidos a nefrectoma radical deben examinarse a intervalos regulares, cada tres meses durante el primer ao. Los pacientes con enfermedad metastsica no sometidos a tratamiento requieren seguimiento continuo y se les debe proporcionar el tratamiento de apoyo adecuado. Pronostico Estudios recientes refieren una tasa de sobrevivientes a cinco aos, en pacientes con enfermedad en etapa TI, del S8 al 100% Y alrededor del 60% en las etapas T2 a T3a. Como se mencion, en los pacientes en etapa T3b, el ndice de esperanza de vida a 5 aos baja mucho (15 a 20%). Los pacientes con enfermedad metastsica tienen un pronstico deprimente con una tasa de sobrevivientes a cinco aos del 0 a120 %.

Nefroblastoma (tumor de Wilms) Es el tumor slido renal ms comn en la infancia constituye, el 5% de los canceres infantiles. La edad mxima de aparicin es durante el tercer ao de vida y la relacin entre sexos es de 1:1. En el 5% de los casos el tumor es bilateral. Etiologa Puede ser familiar o espordico. Los nios con la variante familiar representan del 15 al 20% de todos los pacientes con este tumor y son, en general, jvenes con tumores multicentricos bilaterales. Patogenia y anatoma patolgica Macroscpicamente es en general grande multinodular y de color gris con reas de hemorragia y necrosis. Puede diseminarse por extensin directa a travs de la capsula renal, por va hematgena siguiendo las venas renal y cava o por propagacin linftica. La enfermedad metastsica est presente en el momento del diagnstico en el 10 - 15%, pulmones (85-95%) e hgado (10-15%), linfticos regionales hasta en el 25%. Etapas del tumor Etapa I: Limitado a rin y extirpado por completo. La superficie de la capsula renal se encuentra intacta. El tumor no se rompe antes o durante la extirpacin. Etapa II: Tumor extendido hacia afuera del rin pero extirpado por completo. Extensin regional del tumor. Etapa III: Tumor residual localizado en abdomen sin diseminacin hematgena. Etapa IV: Metstasis hematgenas. Depsitos tumorales ms all de la etapa III. Etapa V: Ambos riones afectados en el momento del diagnstico. Debe intentarse clasificar cada lado de acuerdo a los criterios anteriores. Signos y sntomas Tpicamente es un hallazgo de masa no acompaada de sntomas, de entre los sntomas ms comunes esta dolor y distensin abdominal, anorexia, nuseas y vmito; fiebre y hematuria. En el 25 60% hay hipertensin causada por aumento en la concentracin de renina. Laboratorio Hematuria, anemia. Los pacientes con metstasis hepticas muestran anormalidades en la qumica sangunea. 4

Imgenes radiogrficas, Ultrasonografa, TC e IRM Los datos clsicos en la UIV son deformacin del sistema colector con aumento del volumen renal. La arteriografa renal slo est indicada en pacientes con tumor bilateral y en el rin en herradura. La funcin de TC de trax en controvertida. La IRM es limitada, pero es una modalidad importante para valoracin. Biopsia con aguja Se indica por rutina solo en tumores juzgados demasiado grandes para practicar con seguridad la reseccin quirrgica primaria y para casos en los que se planea quimio o radioterapia preoperatorias.

Tratamiento Medidas quirrgicas Medidas quirrgicas: Nefrectoma radical es el procedimiento preferido en pacientes con tumor en un rin que se juzga resecable. En los casos de tumor bilateral se requiere enfoque individual. Los pacientes con histologa favorable (HF) pueden manejarse con quimioterapia preoperatoria seguida por ciruga renal conservadora. Los que tienen datos histolgicos desfavorables (HD) el enfoque consiste en ciruga radica seguida por quimioterapia y radiacin. Radioterapia: El tumor es radio sensible, en el nio su empleo se complica por el probable trastorno de crecimiento y sus efectos txicos sobre corazn pulmones e hgado. Quimioterapia: Es sensible y responde a varios agentes, se resumen las recomendaciones segn etapa e histologa. Etapas: Etapa I HF/HD: Quimioterapia con actinomicina D y vincristina / 6 meses Etapa II HF: Quimioterapia con actinomicina D y vincristina / 15 meses Etapa III HF: Radioterapia postoperatoria con 1000cGy seguida de actinomicina D, vincristina y doxirrubicina / 15 meses Etapa IV HF: 2000 cGy al flanco, 1200cGy a pulmones luego de la operacin y despus actinomicina D, vincristina y doxirrubicina / 15 meses Etapa II - IV HD: (an continan los estudios de NWTS) Se evala aadir Ciclofosfamida a la actinomicina D, vincristina, y doxirrubicina despus de radioterapia postoperatoria. Etapa V HF/HD: Tratamiento individualizado. Pronostico El reporte del NWTS (National Wilms Tumor Study )III seala un ndice de supervivencia libre de recadas y un ndice de supervivencia del 85 y 92.4%, respectivamente. El anlisis de pacientes con tumor de Wilms en ambos riones registrados en los estudios II y III del NWTS revel una tasa de sobrevivientes a tres aos del 82 por ciento.