FICHA DE IDENTIFICACIN EXPEDIENTE: 2810396123 FECHA DE ELABORACIN: 16 de Abril de 2010 FECHA DE INGRESO: 16 de Abril de 2010 TIPO DE INTERROGATORIO: Directo

o NOMBRE: LHG FECHA DE NACIMIENTO: 20 de noviembre de 1989. EDAD: 20 aos GNERO: Femenino ESTADO CIVIL: Casada OCUPACIN: Ama de casa. ESCOLARIDAD: Bachilerato RELIGIN: Catlica ORIGINARIO: Madero, Tamps. RESIDENCIA ACTUAL: Cd. Madero GRUPO SANGUNEO Y RH: A positivo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Padre de 48 aos con Hipertensin arterial sistmica diagnosticada hace 3 aos. Madre de 44 aos aparentemente sana. 2 hermanos varones, ambos aparentemente sanos. 1 hermana aparentemente sana ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Refiere que habita en casa de sus padres de dos pisos la cual est construida de cemento, con piso de concreto y 3 habitaciones, cuenta con servicios de agua, luz y drenaje. Cohabita con 4 personas. Zoonosis negada. Convivencia con personas con tuberculosis negada. Hbitos alimenticios buenos en cantidad y calidad, menciona comer 3 veces al da carnes y verduras. Refiere hbitos higinicos buenos, con bao y cambio de ropa diario. En cuanto a otros hbitos sale a caminar en las maanas.

Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanas y tatuajes negados.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Enfermedades infecciosas de la infancia: rubola y varicela. Niega antecedentes quirrgicos, transfusiones, traumatismos y refiere ser alrgica a la penicilina

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS Menarca: 13 aos Ritmo: regular Caractersticas del sangrado: moderado, con dismenorrea no incapacitante en el primer da. Inicio de vida sexual: 18 aos Parejas sexuales: 1 Gestaciones: 1 Partos: 0 Cesreas: 0 Abortos: 0 FUM: 25 de mayo de 2009. Estudios de diagnostico oportuno de cncer: negados Mtodo anticonceptivo: condn.

PADECIMIENTO ACTUAL Paciente que inicia su padecimiento actual el da de su fecha de ltima menstruacin el cul fue el 25 de mayo de 2009 refiere no haber presentado los sntomas caractersticos del embarazo ni complicaciones durante ninguno de los tres trimestres. Aunque refiere haber iniciado el control prenatal hasta el segundo trimestre asistiendo a 6 consultas mdicas hasta el momento. Ingresa a esta unidad mdica a las 15:30 horas del da de hoy a las 39 semanas de gestacin por ultrasonido presentando 2 contracciones en 10 minutos, dolor abdominal (+), con tono uterino normal, membranas fetales rotas, frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos por minuto, intensidad (++), ritmo normal, cuello uterino posterior, blando, de .5 cm de longitud y 3 cm de dilatacin aproximadamente en primer plano de Hodge.

Se deja evolucionar el trabajo de parto y se le indica ayuno, la administracin de 1000 cc de solucin Hartmann para 8 horas, la toma de muestra para estudios de laboratorio (BHC, Grupo y Rh, TP, TPT, HIV y VDRL), as como la toma de FCF por hora. Ingresa a la sala de expulsin a las 22: 10 horas con dilatacin y borramiento completo, se coloca en posicin ginecolgica, se hace asepsia del rea genital, se colocan campos estriles y se procede a infiltrar Lidocana al 2% para realizar episiotoma MLD y obtener por parto normal a las 22:30 horas producto viable de sexo femenino, peso 3300 kg, talla 48 cm, Apgar 8/9 y Capurro a trmino. Alumbramiento a los 5 minutos con leve tironamiento del cordn umbilical, placenta con cotiledones completos, cordn umbilical normal, lquido amnitico con grumos, se revisa cavidad uterina y se procede a episiorrafia con sutura catgut crmico del 0 para mucosa vaginal y 2-0 para piel. En el puerperio inmediato se observa sangrado transvaginal persistente debido a atona uterina, por lo que se procede a su manejo y posterior control. Despus de 9 horas de observacin la paciente pasa a piso en buenas condiciones y asintomtica.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Sntomas generales: Dolor abdominal, apetito normal, no presenta astenia, adinamia, fiebre ni prdida de peso. Aparato digestivo: no sntomas caractersticos de embarazo. Aparato cardio-respiratorio: sin anormalidades. Aparato genitourinario: no refiere ningn sntoma. Aparato hematolgico: leve palidez. Sistema endocrino: sin anormalidades. Sistema osteomuscular: no refiere problemas osteomusculares. Sistema nervioso: sin anormalidades. Psicosomtico: no refiere sntomas.

EXPLORACIN FSICA Signos vitales Presin arterial: 122/82 mmHg Frecuencia cardaca: 75 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.

Temperatura: 37.6 C Peso actual: 50.1 kg Estatura: 1.64 m ndice de masa corporal: 18.62 kg/m2

EXPLORACIN GENERAL: Paciente joven, femenino, de edad aparente similar a la cronolgica, de constitucin delgada, con facies normales y postura forzada. Se encuentra bien orientada en tiempo, persona y espacio, sin movimientos anormales y marcha no valorada con buen estado de alerta y se muestra cooperadora.

EXPLORACIN POR REGIONES: Cabeza: crneo normocfalo sin exostosis, endostosis ni crepitaciones. Palidez en cara, con buenos movimientos expresivos. Ojos en buena posicin y bien alineados, esclertica con buena coloracin, pupilas isocricas y normorreflxicas. Nariz sin lesiones y narinas permeables. Cavidad oral bien hidratada y mucosas con buena coloracin. Cuello: cilndrico sin adenomegalias, con pulsos carotdeos palpables. Trax: simtrico, con campos pulmonares bien ventilados, sin estertores o sibilancias, ruidos cardacos rtmicos de buena intensidad y frecuencia de 75 latidos por minuto. Glndulas mamarias simtricas, dolorosas, aumentadas de tamao, sin secrecin ni lesiones en ninguno de sus cuadrantes. Piel de caractersticas normales y areola hiperpigmentada. Abdomen: globoso a expensas de tero grvido. Producto en situacin longitudinal, presentacin ceflica con dorso a la derecha y frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos por minuto. Extremidades: simtricas con edema (+), con sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos normales, pulsos perifricos presentes, llenado capilar de 2 segundos.

LABORATORIO: CITOMETRA HEMTICA Fecha: 26-02-2010 PRUEBA WBC RESULTADO 9.7 K/uL VALORES NORMALES 4.6 10.2 K/uL

LYM MID GRAN RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT VDRL O RPR Fecha: 26-02-2010 Resultado: NEGATIVO

2.0 0.6 7.1

20.4% L 6.7% M 72.9% G 3.7 M/uL 10.8 g/dL 32.0 % 86.5 fL 29.2 pg 33.8 g/dL 0.0% 307.0 K/uL

10.0 58.5 %L 0.0 1. 8 0.1 24.0 %M 2.0 6.9 37. 0 92.0 %G 4.04 6.13 M/uL 11.7 15.8 g/dL 36.5 47.0 % 80.0 97.0 fL 27.0 31.2 pg 31.8 35.4 g/dL 11.6 14.8 140 440 K/uL

0.6 3.4

GRUPO Y RH Fecha: 26-02-2010 Grupo Sanguneo: A Factor RH: Positivo

H.I.V Fecha: 26 - 02- 2010 Resultado: NEGATIVO

GABINETE

Fecha: septiembre de 2009 Estudio ultrasonogrfico obsttrico Se realizo estudio ecogrfico en tiempo real con transductor convexo multifrecuencia de 2.8 a 3.5 mhz, observando las siguientes imgenes:

Hallazgos Feto nico vivo intrauterino longitudinal, dorso a la derecha de la madre, en presentacin plvica, con movimientos libres y espontneos, con buen tono fetal, sin alteraciones congnitas mayores. Placenta corporal anterior grado I, normoinserta. Lquido amnitico normal. DBP= 5.7 cms CA= 191 cms 588 gr LF= 3.8 cms FCF= 150 latidos x minuto.

Impresin diagnstica: 1. Embarazo de 23 semanas de gestacin, normoevolutivo. 2. Fecha probable de parto: 07 marzo 2010. Dra. Ana Mara Conti Briseo.

Ultrasonido obsttrico Fecha: 19 de febrero de 2010 Embarazo con producto de gestacin nico, vivo, aparentemente ntegro y bien conformado, con disminucin en la motilidad y frecuencia cardiaca fetal de 145x. La situacin actual es longitudinal con dorso izquierdo y polo ceflico inferior. La edad gestacional por dimetro biparietal y longitud femoral corresponde con 38- 39 semanas con fecha probable de parto del 24 de febrero al 4 de marzo de 2010. La placenta es anterior normal grado III. La cantidad de lquido amnitico es normal. El peso actual es de 3688g. Conclusiones: Embarazo normal de 38- 39 semanas.

TERAPUTICA EMPLEADA 1. Sol. Hartmann 1000cc+ 20 U de oxitocina 2. Sol. Glucosasa 1000cc+ 20 U de oxitocina. 3. Ergotrate IM DU.

4. 5 U de oxitocina directa. 5. Haemaccel 500ml DU. 6. Exploracin uterina manual. 7. Legrado intrauterino con instrumental. 8. Taponamiento uterino. 9. Carbetocina IV diluida DU. 10. Bolsa de hielo abdominal. 11. Masaje uterino. 12. 1 unidad de sangre para transfundir y una unidad en reserva. 13. Se deja en observacin en sala de expulsin. 14. Ampicilina 1g IV DU, post 500mg VO c/6hrs. 15. Metamizol 1g IV DU, post 500mg VO c/6hrs. 16. Vigilar STV e involucin uterina. 17. CGE y SVT.

COMENTARIO La hemostasia del tero posparto se logra mediante la contraccin de las fibras uterinas que colapsan los vasos del miometrio cuando existen factores normales de coagulacin segn Pinard. La atona uterina es una de las complicaciones ms frecuentes del puerperio inmediato. Es un cuadro caracterizado por la falta de contractilidad adecuada de las fibras miometriales despus de un parto o de una operacin cesrea, que impide se realice una hemostasia fisiolgica. Algunos factores predisponentes son un aumento excesivo del tamao uterino debido a macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios, hidrocefalia o tumores fetales, trabajo de parto prolongado, situaciones anormales (transversa), uso inadecuado de sustancias oxitcicas, fibromatosis uterina, gran multiparidad, desnutricin de la paciente, infiltracin hemtica del miometrio consecutivo al desprendimiento prematuro de placenta, tironamiento brusco del cordn umbilical durante el alumbramiento, toxemia gravdica y placenta previa. En este caso el nico factor de riesgo presente en esta paciente fue el tironamiento brusco del cordn umbilical durante el alumbramiento.

El cuadro clnico caracterstico de la atona uterina es un sangrado importante por va vaginal (sangre roja rutilante con o sin cogulos) en el posparto, disminucin de la consistencia del tero a la palpacin, presencia sbita de estado de choque hipovolmico, anemia diagnosticada por clnica y estudios de laboratorio. En este caso la paciente presento sangrado vaginal abundante con disminucin de la consistencia uterina y palidez sin llegar al estado de choque hipovolmico. La exploracin del canal vaginal es indispensable para descartar otra patologa como varices vulvares, lesiones de mucosa de introito o vagina, lesiones de crvix, desgarros, plipos, eversiones, lesiones malignas, ruptura de cavidad uterina o presencia de restos placentarios. El manejo se puede hacer mediante la administracin de oxitcicos por va IV (20 UI de oxitocina en 500 ml de solucin glucosada al 5% o una ampolleta de ergonovina) para ver si se contrae el tero y desaparece el sangrado en un minuto si es a causa de la atona uterina exclusivamente ya que debe sospecharse lesiones orgnicas cuando el tero est bien contrado y el sangrado continua. Puede aplicarse masaje por compresin uterina abdominal o bien combinada, colocando una mano en el fondo del tero y comprimiendo el crvix con la otra por la vagina. El taponamiento uterino se considera peligroso porque propicia mayor hemorragia al enmascarar el sangrado y favorece la infeccin posparto; sin embargo, este recurso puede ser til en la atona uterina cuando se trate a toda costa de evitar una histerectoma sobre todo en pacientes primigestas o muy jvenes. Sin con los procedimientos anteriores no se cohbe el sangrado se debe proceder a realizar una histerectoma abdominal. En esta paciente se realizaron todas las medidas teraputicas antes mencionadas, adems se utilizo un nuevo medicamento, Carbetocina en solucin, con lo que se logro la interrupcin del sangrado y se mantuvo en observacin por varias horas, y as se evito la histerectoma.