HOSPITAL CALDERON GUARDIA O.R.L.

EMERGENCIAS EN OTORRINOLARINGOLOGIA
Dr. German Gago Corrales
Jefe del Servicio de ORL-CCC HOSPITAL R.A. CALDERON GUARDIA Primera Edicin 1993 Actualizado en Agosto-2009

EMERGENCIAS EN OTORRINOLARINGOLOGIA
l-EPISTAXIS:
-Irrigacin tabique nasal: -Anterior:-Art. esfenopalatina -Art. palatina mayor -Art. labial superior -Art. etmoidal anterior (la anastomosis de estos vasos se conoce como plexo de Kiesselbach). -Posterior:-Art. esfenopalatina -Art. etmoidal posterior Ramas de cartida interna: Art. etmoidal anterior y posterior{va arteria oftalmica). Ramas de cartida externa: Art. esfenopalatina, palatina mayor y labial superior (va maxilar interna).

A. Etmoidal Post.

A. Etmoidal Anterior

Silla Turca

Seno Esfenoidal A. Esfenopaltina

Plexo de Kiesselbach

Trompa Eustaquio

A. Palatina Mayor

CAUSAS DE EPISTAXIS:

Locales: -Procesos inflamatorios: es la causa ms frecuente de epistaxis en nios y adulto joven. Generalmente durante resfro comn o cuadro de rinitis alrgica. -Autotrauma: digital o por cuerpos extrao y es muy frecuente en nios. -Traumatismo nasal: por Fractura nasal, de la rbita o de la maxila. Desgarran la mucosa y sangran. -Sequedad de mucosa nasal: en un clima fro, seco o por presin aumentada (estornudo, ejercicio). -Desviaciones del tabique nasal: producen deflexiones de las corrientes de aire con resecamiento y formacin de costras en algunos sitios, las que pueden sangrar. Tumores: como benignos pero con comportamiento maligno esta el angiofibroma juvenil de nasofaringe en
pacientes jvenes y de sexo masculino, que puede causar

las corrientes de aire con resecamiento y formacin de costras en algunos sitios, las que pueden sangrar.
Tumores Malignos: Entre los malignos el ms frecuente es el carcinoma epidermoide.

-Trauma quirrgico: en intubacin nasotraqueal, o durante ciruga nasal. Causas Sistmicas: -Trastornos hematolgicos: uso de drogas anticoagulantes, antiplaquetarios, Leucemia, trombocitopenia, plaquetopenia. -Lesiones vasculares: arteriosclerosis, telangiectacia hemorrgica hereditaria. -Hipertensin Arterial: provoca engrosamiento de la pared arterial (arteriosclerosis) y fragilidad capilar, pero algunos autores consideran que per se no es causa de epistaxis (este criterio es controversial).

Sitio de Sangrado: -Anterior: principalmente en nios y adultos jvenes. -Posterior: en adultos por arterioesclerosis e HTA.
Manejo: -Se debe contar equipo adecuado que consta de una lmpara o espejo frontal, espculo nasal, pinza bayoneta, bayoneta aspirador, algodn, solucin de torundas de epinefrina y gasa. -Pedir al paciente que se suene la nariz para limpiar cogulos en fosas nasales, si estos permanecen puede ser causa persistencia de sangrado a pesar del taponamiento. A veces esto basta para parar sangrado. -Colocar paciente en posicin de sentado. -Compresin externa: cuando es anterior, la compresin del vaso por varios minutos en la punta nasal detiene el sangrado. -Rinoscopia anterior para visualizar sitio de sangrado.

-Producir vasoconstriccin de la mucosa con tiras de algodn Deben impregnadas con Xidocaina 4% ms epinefrina 1: 100.000. permanecer- por 5 minutos en cada fosa nasal~ punto exacto d Cauterizacin: se utiliza nitrato de plata en el especialista e sangrado. Esto debe ser realizado nicamente por realizar. e ORL. En servicio de emergencias no se recomienda n -Taponamiento anterior: es procedimiento muy doloroso por lo que primero se debe colocar Xilocaina en Spray y advertirle al paciente el procedimiento. Se utiliza venda de gasa impregnada en material grasoso que puede ser vaselinada o ungento de antibitico. Se debe hacer en forma ordenada introduciendo la gasa : : : : :: : : : : .: : : .: : : : : : : :: : : : hasta la parte posterior de la fosa nasal de : : : : : : : : : : : :.-~: : abajo hacia arriba y de atrs hacia delante, hasta llenar completamente la fosa nasal. A veces es necesario empacar ambas fosas nasales, pero debe ser evitado. -Taponamiento posterior: en pacientes de edad avanzada, arteriesclerosis, y en algunos casos de fracturas faciales, el origen de sangrado en la parte posterior de la nariz, proveniente de la arteria esfenopalatina. Estos sangrados generalmente son profusos y no

se controlan con un taponamiento anterior. Se introduce una sonda Nelaton nmero 10 12 en fosa nasal sangrante y se saca por cavidad oral. Se prepara torunda de gasa comprimida y se amarra fuertemente con seda gruesa de manera que queden 2 hebras largas y 1 hebra corta. Se atan las 2 hebras largas a la sonda y se jala sta hacia la nariz; con un dedo se dirige el tapn hacia la nasofaringe para que haga presin contra la coana, y se extraen las 2 hebras por la nariz. Luego se coloca taponamiento anterior y se atan las 2 hebras sobre un rollo de gasa para mantener la presin en la parte posterior. La tercera hebra de seda debe quedar colgando en la nasofaringe o sacar por boca para poder extraer el taponamiento cuando sea oportuno. -Todo paciente con taponamiento nasal debe ser cubierto con antibiticos (ya que obstruyen los senos paranasales; Cefalexina). -Analgsicos: generalmente van a presentar cefalea. -Referir a ORL en 3-4 das para extraccin de taponamiento anterior. -Hospitalizar: pacientes mayores o que han tenido sangrado copioso y todos los pacientes con taponamiento posterior.

SANGRADO POST-AMIGDALECTOMIA:
-Primaria: ocurre dentro de -Secundaria: ocurre entre 5 secundaria a infeccin. La post-operatorio aumenta el

las 24 h post-operatorias. y 8 das post-operatorio; generalmente administracin de aspirina en el perodo riesgo en forma significativa.

Manejo: -Ingresar paciente como mnimo 1 da para observacin en hemorragia secundara. -Va intravenosa para manejo lquidos. -Formula roja al ingreso y control en 8 h. -Extraer coagulo en fosa amigdalina. -Dar hielo en escarcha. Si persiste > -Presin con tapn en fosa amigdalina por 10 min. -Hemostasia bajo anestesia general. -Tratamiento antibitico (infeccin puede ser causa de sangrado secundario) _

CURPO EXTRAO EN OIDO:

- Animado: causa ms frecuente en adultos. - Inananimado (vegetales u otros): causa ms frecuente en nios.
Manejo: -visualizar con otoscopio o espejo ceflico. -los animados son los nicos que en realidad constituyen una emergencia, por la gran molestia que ocasiona tener un insecto alojado y luchando por salir del conducto auditivo externo. Se termina la emergencia convirtiendo el cuerpo extrao animado en uno inanimado, que se logra fcilmente llenando el conducto con aceite mineral o glicerina. -lavado de odo es el tratamiento inicial en todo cuerpo extrao excepto en sustancia vegetal, espuma o papel ya que pueden hincharse.

-Deshidratar cuerpos extraos vegetales con gotas de alcohol para facilitar extraccin con una asa o un frceps tipo lagarto o succin (se debe hacer nicamente por otorrino). -Primero que nada no hacer dao: si no se cuenta con el instrumental y destreza adecuada no intentar extraer cuerpo extrao y as evitar que se introduzca ms en el conducto auditivo externo y lesionar la y lesionar la membrana timpnica. -Antibitico tico en gotas en caso de infeccin secundaria o irritacin de CAE, luego de extraccin.

Cuerpo Extrao Nasal

-Sitio preferido por lo nios para introducirse cuerpos extraos. -Rinorrea unilateral

ftida, principalmente en nios, se debe descartar cuerpo extrao.

Manejo: - Visualizar con espejo o luz frontal. - Anestesiar mucosa con Xilocaina Spray o con cocana al 5%. Anestesia General en algunos nios que no colaboren -Aspirar secrecin alrededor del cuerpo extrao -Intentar extraccin con asa o frceps.

CUERPOS EXTRAOS EN HIPOFARINGE, LARINGE, TRAQUEA Y BRONQUIOS

HIPOFARINGE
-j o".

-produce muchas molestias pero rara vez obstruye va area. -nunca extraer con dedos forcejeando con el paciente ya que puede provocar su alojamiento en laringe y matar al paciente. -Dolor a la deglucin y molestias persistentes en garganta -Se realiza laringoscopia indirecta. -Se busca en amgdalas, base lengua, valcula y senos piriformes. -Rx cuello AP y lateral en objetos radiopacos. -Extraccin por Laringoscopa Indirecta con instrumento para extraccin -Laringoscopa directa bajo anestesia general en casos difciles o que el paciente no colabora.

LARINGE:
-Huesos de pollo, espinas de pescado son los cuerpos extraos ms comunes, aunque tambin se pueden ver prtesis dentales generalmente en pacientes epilpticos. -Obstruccin completa de laringe producir asfixia con episodio de cianosis en un paciente muy ansioso con el signo de Heimlich (manos en cuello). NO HACE RUIDO por tener glotis obstruida. -Obstruccin parcial causa tos, seguida de ronquera y estridor. Manejo: Obstruccin completa: -Palmada escapular sbita -Maniobra de Heimlich (golpe fuerte en epigastrio) -Cricotireotomia de urgencia Obstruccin parcial: -Laringoscopa indirecta -Rx AP y lateral cuelo y Lateral de Torax -Laringoscopa directa bajo anestesia general para extraccin.

ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL:
-En trquea los sntomas pueden ser similares que en la laringe. -Obstruccin parcial de trquea y en rbol bronquial el sntoma ms importante es la tos seca. -En bronquios y principalmente en nios el episodio inicial puede pasar inadvertido y manifestarse como tos crnica, neumonas recurrentes o asma localizada.
Manejo: -obstruccin completa de trquea es igual que laringe. -Rx Cuello y Trax AP y lateral -Broncoscopa y extraccin -Toracotoma

OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR: EPIGLOTITIS (SUPRAGLOTITIS):

-Infeccin aguda que afecta la laringe supragltica causando edema y obstruccin va area por encima de los repliegues vocales hasta el borde libre de la epiglotis, incluyendo los repliegues ariepiglticos y los aritenoides. Ms frec. entre 2-6 aos edad. -Haemophilus influenzae tipo B es causa principal (en adultos puede ser adems por Streptococcus pneumoniae, estreptococo B hemoltico y Staphilococcus aureus). -Triada Sintomtica -aparicin brusca (colapso respiratorio hasta en 4 h) -Estado Txico (fiebre mayor 39 C) -Disfagia -Fase inspiratoria de la respiracin prolongada -Retracciones subcostal, supraesternal y supraclavicular -Ritmo respiratorio aumentado -Estridor -Postura sentado y cuello extendido -Babeo
Manejo: -NO REALIZAR NINGON TIPO DE PROCEDIMIENTO ya que el paciente puede empeorar con el stress. No se debe tomar Rx ni tomar muestra de sangre ni realizar examen faringe hasta que no este intubado. Llamar al otorrinolaringlogo y al anestesista. -Intubacin endotraqueal en sala de operaciones para dar anestesia con mascarilla. -Traqueostoma (en raras ocasiones) -Hemocultivo -Va endovenosa

-Lquidos endovenosos -Ceftriaxone o Cefotaxime IV -Alternativas: Ampicilina/Sulbactam IV o Levofloxacina IV -Antibiticos por 7 a 10 das (terminar con dosis oral)

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA (CRUP):

-Es el ms comn de sndromes cruposos. -Virus parainfluenza 1 es el ms frecuente seguido de Influenza A y VRS, parainfluenza 2 y 3 Y menos frecuente el influenza. -Tos perruna y ronquera son caractersticas. -Entre 6 meses y los 4 aos de edad. -Puede ser severa en algunos casos ameritando internar. El estridor en reposo, moderadas retracciones de pared torcica, entrada de aire disminuida y un nio muy inquieto son indicadores de enfermedad moderada a severa. -Empeora por las noches. -Evolucin es lenta. Manejo: -Evitar agitacin, padres a la par de la cama reduce la ansiedad. -Hidratacin oral y humedad en el hogar. -Cmara de alto gasto (hospitalizado) aunque los ltimos estudios no han mostrado mayor beneficio con este. -Nebulizacin con Adrenalina racmica: 0.25-0.50 ml en 2-3 ml de solucin fisiolgica por mscara. Se puede administrar cada 1-2h. Debe estar internado. -Intubacin endotraqueal o traqueostoma. -Esteroides (su uso es controversial) Dexametasona a O.5-1.5mg/k IV, hasta 20mg y repetir la mitad a las 6 horas.

TRAQUEITIS BACTERIANA:
-menos frecuente que la viral. -causada por S.aureus, S.neumoniae o H. influenzae. . ~ -difcil de diferenciar de LTB viral, per~ se sospecha al estar el paciente txico, con elevacin de serie blanca en leucograma. -evoluciona moderadamente rpido -Tratamiento con antibiticos, hidratacin y humedad.

CRUP ESPASMODICO:
-Sntomas de Crup -Rpida aparicin, generalmente en al noche. -Dura menos de 24 h.

CRUP RECURRENTE:
-Se debe descartar anomala anatmica congnita como una estenosis subgltica, una adquirida como papilomatosis larngea que estimula la aparicin del crup.

DOLOR DE OIDO SEVERO:

OTITIS EXTERNA:
-localizada: por fornculo en tercio externo de CAE. -difusa: luego de bao en piscina (oreja del nadador), mar o manipulacin con cuerpo extrao en CAE. -Staphylococcus aureus habitualmente provoca infeccin localizada, mientras que Pseudomona, Proteus y en ocasiones Candida producen infeccin difusa. -Signo del trago: dolor a la movilizacin y la presin del trago (nicamente se produce en otitis externa). -Hipoacusia conductiva al haber edema y secrecin de paredes del CAE. -Edema, congestin y supuracin con restos epiteliales a la otoscopa. Manejo: -Limpieza del CAE es parte ms importante de la terapia, que en ocasiones tiene que ser peridica. -Debridamiento: extraer suavemente restos infecciosos y epiteliales del CAE. -Gotas antibiticas tpicas (Polimixina BNeomicina-hidrocortisona) 2-5 gts cada 4-6 h por 10 das. -Conducto ocluido por edema circunferencial se utiliza insertar una mecha de algodn para estarla mojando con gotas de antibitico y se extrae por el paciente a las 48 horas~ -Infeccin periauricular, adenopata regional y signos de infeccin sistmica se utilizan antibiticos sistmicos. -Analgsicos orales.

OTITIS MEDIA AGUDA: -es una infeccin aguda que implica todo el odo medio y mastoides, que puede observars2 en todas las edades. -precedida de un cuadro respiratorio alto (gripe). -Principales microorganismos son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxela (Branhamela) catarrhalis y Streptococus pyogenes. -Dolor que puede ser severo. -Hipoacusia conductiva (ms pronunciada que en O.Externa). -Hiperemia membrana timpnica (enrojecida) -Exudacin: con lquido en el espacio del odo medio. -Supuracin: el lquido se vuelve purulento y la membrana timpnica puede perforarse (cuando lo hace alivia el dolor).
Manejo: -Antibioticoterapia oral (en orden de preferencia): -Amoxicilina (Amoxil): 30-40mg/k/d divo 3-4 dosis, tiene mayor cobertura principalmente en H. influenzae y M. catarralis. (o Augmentin = Amoxicilina + Clavulanato). -Cefalexina o Cefaclor -Ceftriaxone IM x 3 d -Eritromicina-sulfisoxazol (Pediazole) -Otro macrlido (Klaricid = Claritromicina) - Perforacin se recomienda Garamiclna gotas ticas. -Antihistamnicos (ej.: Ardine, Pseudoefedrina) -Analgsicos y antipirticos -Tratamiento por 10 das -Mirigotoma: est indicada en dolor severo que no responde a analgsicos orales o en casos de OMA complicada con meningitis o mastoiditis.

PERFORACION TRAUMATICA DE MEMBRANA TIMPANICA: -son resultado de un traumatismo directo (torunda de algodn) o de una presin transmitida al conducto cerrado (bofetada, explosin). -Dolor generalmente no muy intenso -Hemorragia -Sensacin de hueco en el odo -Prdida auditiva (audiometra) -Descartar Fractura hueso temporal (Rx Odo) . Manejo: -Referir de inmediato a OP~ -Puede requerir exploracin y reparacin de emergencia. -Cubrir con antibiticos orales. -No mojar odo. -Mayora de veces cura en forma espontnea, dependiendo del porcentaje de perforacin. -Gotas antibiticas en caso de contaminacin por agua o detritus. -Analgsico oral

FRACTURA DEL HUESO TEMPORAL:

-Generalmente est asociado a traumatismo grave en otras regiones del cuerpo y por lo tanto no es prioridad en estas condiciones, pero se debe identificar y tratar cuando el paciente esta compensado. -Fracturas longitudinales (a la porcin petrosa) son las ms frecuentes representando 85% de Fx Temporales. Generalmente se acompaan de perforacin de membrana timpcn.ca con hipoacusia conductiva. Lesin aparato vestibular y parlisis facial es menos frecuente. En figura note la de la izquierda, donde la fractura inicia en la porcin escamosa del hueso temporal y llega hasta el foramen carotideo y yugular. -Fracturas transversales (respecto a la porcin petrosa del hueso temporal): en traumatismos muy graves con trauma frontal u occipital. Representan un 15% de las Fx temporales. En la figura del lado derecho, note que la fractura inicia en el foramen yugular y a traviesa el apex petroso por el foramen espinoso y lacerum hasta llegar al foramen magnum. Se acompaan de hipoacusia neurosonsorial y vrtigo por fractura de la cpsula tica en un 50% de los casos se acompaa de parlisis facial. -Perdida neurosensorial es irreversible. -Vrtigo se trata con reposo en cama, Meclicina (Bonadoxina) Difenidol (Vontrol), Dramamina (Gravol) y/o Diazepan. -Parlisis facial tarda (por edema de N. facial en hueso) se trata con esteroides. La inmediata y la que no responde a tratamiento esteroides en 6 semanas es quirrgica requiriendo descompresi n y si es del caso reaproximaci n o injerto del n e r vi o facial .

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INFECCIONES CERVICALES QUE COMPROMENTEN LA VIA RESPIRATORIA:

ABSCESO PERIAMIGDALINO:
-localizacin de pus en el espacio potencial que rodea a las amgdalas palatinas. Secundario a infeccin de cripta amigdalar perifrica que penetra en el espacio de tejido conectivo entre la cpsula y el msculo constrictor superior de la faringe. -Historia de 3-7 das de odinofagia importante no tratada o mal tratada. -Germen ms frecuente es el Streptococcus B-hemoltico tipo A (Streptococcus pyogenes) -Fiebre (40-41 C) -Trismus (por inflamacin de m. pterigoideos) disfagia -70% esta en polo superior -Obstruccin de va area en nios pequeos (poco frec.) -Pilar anterior se observa congestivo, edematoso, con amgdala aumentada de tamao. -Desplazamiento de vula de la lnea media (signo importante para diferenciar de celulitis periamigdalina aunque no es patognomnico) Manejo: -Drenaje de inmediato: se punciona con aguja y si sale pus se realiza incisin en pilar anterior, con anestesia local o general en nios (Trendelenburg para evitar aspiracin de pus). -Antibiticos IV: se inicia con Penicilina G Sdica 4 millones c/46h. Si es alrgico se utiliza Clindamicina a 600mg c/6-8h IV. Se da por 2-3 das para luego egresar con Tx oral hasta completar 10-14 das. -Amigdalectoma siempre est indicada cuando proceso infeccioso ha cedido, ya que tienden a recurrir.

ANGINA DE LUDWIG (ESPACIO SUBMANDIBULAR) :

-afeccin infecciosa de todo el espacio submandibular. Ocupa el espacio entre el piso de la boca y el musculo milohioideo. Las infecciones dentarias o periodeontales son las causa ms comn, pero no es infrecuente como extensin de absceso periamigdalino o de infeccin de glndula submaxilar. -Fiebre alta -Lengua elevada -Dolor a la deglucin -edema y congestin submandibular -Progresa rpidamente y puede producir absceso parafarngeo Manejo: -Drenaje -Antibitico

ABSCESO RETROFARINGEO:
-Espacio retrofarngeo esta detrs de la hipofaringe y el esfago, extendindose desde la base del crneo hasta la primera vrtebra torcica. -Se ve en lactantes y nios. -Se produce por abscedacin de ganglios prevertebrales (o retrofarngeos) que se encuentran en mayor nmero en nios. -Generalmente secundario a infecciones de nasofaringe, adenoides y cmaras posteriores .Uvula de la nariz, as como los senos paranasales. -Tuberculosis ha sido en el pasado causa de abscesos en esta regin en el adulto. -Rigidez de nuca. -Edema importante retro farngeo -Fiebre -disfagia -dificultad respiratoria. -Palpacin retro farngea hace el Diagnstico -Rx Cavun Farngeo confirma el

edema y ensanchamiento secundario de la retro faringe. -TAC da diagnstico definitivo. Manejo: -Anestesia general con posicin Trendelenburg. -Drenaje transoral. -Antibiticos.

ABSCESO PARAFARINGEO

(FARINGOMAXILAR) :

-Este espacio tiene forma Maxilar Inferior de pirmide con la base en la base del crneo y el apex en el hueso hioides. Se divide por la apfisis estiloides en compartimentos anterior y posterior. -Compartimento anterior, es secundarias a infecciones de amgdalas palatinas, adenoides, dientes y anexos, glndulas partideas y ndulos linfticos que drenan nariz y faringe. -Compartimento posterior es donde se forma el absceso de Bezold secundario a infecciones de odo medio y mastoides. -Compartimento anterior causa trismus (irritacin m.pterigoideo interno), e hinchazn de la pared lateral de la faringe. Compartimento posterior causa menos trismus o no lo causa, pero existe el peligro de afeccin de grandes vasos dando trombosis o hemorragia de los mismos. -Fiebre, rigidez de nuca, odinofagia, hinchazn parotidea y son sntomas y signos comunes. -TAC confirma el diagnstico y define la extensin. Manejo: -Penicilina IV a altas dosis. -Drenaje quirrgico, cuando es necesario, se realiza a travs de una incisin externa en la regin submandibular, yendo profundamente hasta la glndula submaxilar y ceflicamente a lo largo de la vaina carotdea. .~.~ ~

FRACTURA NASAL:
-Su posicin sobresaliente la hace susceptible a lesiones traumticas aisladas desde el nacimiento. -Examen fsico y palpacin descubre desviacin o depresin del dorso nasal. Movimiento, edema, equimosis, crepitacin y enfisema subcutneo pueden encontrarse. -Rinoscopia anterior previa aplicacin de Adrenalina tpica en algodn, puede revelar epistaxis, luxacin y/o fractura del septum nasal. -Hematoma del tabique nasa1 es la mayor emergencia ya que debe ser drenado de inmediato,

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ya que de lo contrario se formar un absceso o se fibrosar con engrosamiento severo del tabique nasal o en el peor de los casos un colapso del tabique y una deformidad en silla de montar por la disolucin del cartlago. - Rx Waters y Perfilografia son de poca utilidad ya que no se puede distinguir entre Fx antigua y reciente (consolidan con fibrosis) adems de que las lesiones cartilaginosas no se pueden visualizar. La historia y sobre todo el examen fsico son los mejores mtodos para evaluar la Fx nasal.

Manejo:

-Reduccin cerrada bajo anestesia local o general. -Se reducen de inmediato las que tienen menos de 3 horas, ya que luego se sobrepone el edema. -Nariz edematosa se reduce a los 5-7 das.

-Nios la reduccin debe hacerse antes de los 3 das ya que la cicatrizacin es rpida. -Luego de 2 semanas se debe dejar cicatrizar por 6 meses para realizar rinoseptumplasta. -Fragmentos hundidos se elevan con mango de bistur o un elevador nasal. -Desplazamiento de toda pirmide nasal se reduce con un frceps de Asch. -Luxacin de cartlago nasal o fx se reduce tambin con frceps de Asch elevndolo y colocndolo en su lugar. -Taponamiento nasal anterior es mandatorio en la reduccin tabique nasal, Fx hueso nasal deprimida y en casos de epistaxis persistente . -Frula de yeso: en general la pirmide nasal es estable luego de su reduccin, sin embargo se coloca una frula para proteger la nariz y para recordarle al paciente que sea cuidadoso. -Se coloca cinta adhesiva debajo de la frula como almohadilla y soporte. -Como en epistaxis, todo taponamiento nasal debe cubrirse con antibiticos (ej. : Cefalexina) y descongestionantes (ej.:Psudoefedrina) . -Analgsicos -Referencia o cita en ORL a los 3-5 das para retirar taponamiento anterior. -Frula de yeso se deja por 8-10 das.

Resumen por: Dr. German Gago Corrales Jefe Servicio Otorrinolaringologa Ciruga Cabeza y Cuello Hospital Caldern Guardia