Manuales de Capacitacin para el Manejo de la Tuberculosis

La Tuberculosis: Introduccin

Ministra de Salud Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER Viceministro de Salud Dr. JOS CARLOS DEL CARMEN SARA Director General de Salud de las Personas Dr. LUIS ENRIQUE PODEST GAVILANO Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis. Dr. CSAR BONILLA ASALDE Dra. IVONNE CORTEZ JARA Dr. OSWALDO JAVE CASTILLO Lic. RULA AYLAS SALCEDO Lic. ELADIA QUISPE YATACO Lic. ANA MARA CHVEZ PACHAS

Editores Jacob Creswell, MPH Lic. Teresa Castilla Vicente Comit de Revisin: Lic. Edith Alarcn Arrascue Lic. Elvia lvarez Muoz Dr. Csar Bonilla Asalde Lic. Maril Caso Huaman Dr. Peter Cegielski Dr. Nickolas DeLuca Lic. Edith Huamn vila Dr. Oswaldo Jave Castillo Dr. Epifanio Snchez Garavito Dra. Roco Sapag Lic. Maria Van der Linde Dr. Martn Yagui Moscoso

Correccin de Estilo: Ivn Bernal Quijano Diseo Grfico y fotografa: Lic. Miguel Bernal Lic. Ximena Barra Corts Produccin Grfica: Abel Castellanos

Agradecimientos: Estos Mdulos fueron desarrollados para servir de apoyo a la capacitacin del personal de salud en el manejo de personas con TB y a la aplicacin de la nueva Norma de TB que public el MINSA el 2006. Los editores quieren resaltar el trabajo previo de Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del CDC por los manuales que ellos han desarrollado para otros pblicos. Tambin queremos agradecer el gran esfuerzo puesto por muchas personas para la publicacin de estos documentos. Las siguientes personas participaron en la revisin inicial de los manuales: Dra. Lily Bustamante Rufino. Dr. Jimy Barreda Cuba Dr. Nickolas DeLuca Lic. Ita Marcos Saciga Dra. Julia Torero Chang Hna. Maria van der Linde, MSc Dr. Martn Yagui Moscoso Lic. Raquel Zapata Echegaray Las siguientes personas participaron en la validacin de los mdulos: Dra. Jehny Almonte Laura Lic. Elvia lvarez Muoz Lic. Rula Aylas Dr. Csar Bonilla Asalde Dr. Jos Luis Cabrera Lic. Maril Caso Huamani Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramrez Lic. Anglica Chuchn Calle Dr. Hugo Cubas Camacho Dr. Mario Danilla Dvila

Dra. Yanet De Sosa Mrquez Lic. Gladyz Daz Quispe Lic. Magaly Espinoza Arone Lic. Mayra Hernndez Carbajo Dr. Csar Herrera Vidal Lic. Lizbeth Hidalgo Romero Dra. Janett Julve Caballero Tec. Enf. Juana Llanos Robles Tec. Enf. Alicia Mndez Garca Lic. Tatiana Pardo Nez Lic. Vernica Perez Snchez Tec. Enf. Marianela Rayme Prez Dr. Jess Rojas Lzaro Dr. Epifanio Snchez Garavito Lic. Yajaira Sotomayor Rojas Lic. Maria Van der Linde Dr. Martn Yagui Moscoso A los siguientes establecimientos de salud: Hospital Sergio Bernales, C.S. Las Amricas, C.S. Progreso, C.S. Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S. El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarar, Hospital 2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los pacientes y personal de los diferentes establecimientos de salud que colaboraron en la produccin fotogrfica. Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Transferencia Tecnolgica y Capacitacin del INS por todo su apoyo y aporte durante el largo proceso. Adems, queremos agradecer a las siguientes personas por sus variados aportes para la publicacin de estos Mdulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera Khan, Llubitza Llaurri, Dra. Mara Teresa Perales, Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada.

La Tuberculosis: Introduccin

Primera Edicin El documento es de uso y reproduccin libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS. CAPACITACIN PARA EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD. MDULO 1: LA TUBERCULOSIS: INTRODUCCIN Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y financiero del Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos de Norteamrica como parte del proyecto PARTNERS TB CONTROL.

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La Tuberculosis: Introduccin

En el Per, la Tuberculosis es considerada una de las principales enfermedades de salud pblica. Durante las dos ltimas dcadas el Ministerio de Salud ha implementado una de las mejores Estrategias para la Prevencin y Control de la Tuberculosis reconocida y premiada a nivel internacional por la Organizacin Mundial de la Salud. La aplicacin de la estrategia DOTS y DOTSPlus ha permitido obtener buenos resultados en la prevencin y control de la TB sensible y multidrogorresistente en nuestro pas. Para mantener la excelencia que se ha logrado durante aos anteriores, es necesario planificar acciones concretas y aplicar medidas tcnicas y cientficamente fundamentadas que consoliden la prevencin y control de esta enfermedad.

PRLOGO

En pases como el nuestro donde la Tuberculosis es an un problema de salud pblica, la capacitacin y entrenamiento constante del personal de salud desempean un rol gravitante para garantizar la calidad en la atencin de los pacientes con TB o con sospecha de TB. Esta bsqueda constante de la excelencia de los servicios, motiva la elaboracin de normas, guas y mdulos que sirvan para la capacitacin del personal de salud en el Control y Prevencin de la Tuberculosis.

El Manual de Capacitacin para el Manejo de la Tuberculosis, tiene como objetivo el fortalecimiento de las competencias del personal de salud, que contribuir a la eficiencia de las acciones para el abordaje de la tuberculosis optimizando su deteccin, tratamiento y curacin. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo. Atentamente, Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud

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ndice

Pgina 5 Prlogo Pgina 9 Siglas Pgina 11 Introduccin Pgina 13 Objetivos

Pgina 15 Propsito de este curso de capacitacin Pgina 19 Generalidades de la tuberculosis

Pgina 23 Una breve historia de la tuberculosis Pgina 27 La TB como un problema de salud pblica

Pgina 31 Estrategia DOTS Pgina 35 Transmisin Pgina 39 Patognesis

Pgina 40 Infeccin de TB Pgina 41 Enfermedad de TB

Pgina 44 Localizacion de la enfermedad de TB Pgina 45 Riesgos para desarrollar la tuberculosis

Pgina 48 Resumen Pgina 51 Preguntas de autoevaluacin Pgina 52 Respuestas de autoevaluacin

Pgina 56 Glosario Pgina 60 Referencias bibliogrficas

rea de Elevado Riesgo de Transmisin de Tuberculosis Bacille Calmette-Gurin. Bacilos Acido-Alcohol Resistentes Baciloscopa Comit de Evaluacin de Retratamiento Intermedio Comit de Evaluacin de Retratamiento Nacional Centers for Disease Control and Prevention Direccin Regional de Salud Direccin de Salud Directly Observed Treatment Shortcourse Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevencin y Control de la Tuberculosis Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevencin de Infecciones Transmitidas Sexualmente Intramuscular Lquido Cefalorraqudeo Ministerio de Salud (de Per) Organizacin Mundial de Salud Organizacin Panamericana de Salud Purified protein derivative Prueba de Sensibilidad Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosis Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado Tuberculosis Tuberculosis Multidrogorresitente Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo Tuberculosis Pulmonar Tuberculosis Extrapulmonar Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Sintomtico Respiratorio Sintomtico Respiratorio Examinado Sintomtico Respiratorio Identificado Virus de Inmunodeficiencia Humana Unidad Recolectora de Muestras

AERT BCG BAAR BK CERI CERN CDC US DIRESA DISA DOTS ENTB ESN-ITS IM LCR MINSA OMS OPS PPD PS RAFA TAES TB TB MDR TBP FP TBP TB EP SIDA SR SER SRI VIH: URM:

AERTBCGBAARBKC

AERTBCGBAARBKCERICERNCDCUSDIRESADISADOTSENTBESNITIMLCRMINSAOMSO

siglas

A continuacin, se presenta una lista de siglas que aparecen en todos los Mdulos.

PAS Ami PAS Amx/Clv Cm Cs Cx Clr Cfz S E Eth H Kn Mx Ofx Z Pto R

cido Para Aminosaliclico Amikacina Aminosalicilato Sdico Amoxicilina - cido clavulnico Capreomicina Cicloserina Ciprofloxacina Claritromicina Clofazimina Estreptomicina Etambutol Ethionamida Isoniacida Kanamicina Moxifloxacino Ofloxacina Pirazinamida Prothionamida Rifampicina

CERICERNCDCUSD
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OPSPPDPSRAFATAESTBTBMDRTBPFPTBPTBEPSIDASRSERSRIVIHURMAERTBCGBAAC

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introduccin
Con este Mdulo usted aprender acerca de la historia de la tuberculosis (TB) y de la manera en que est afectando a la poblacin, tanto a nivel mundial como en el Per. Tambin conocer cmo se propaga la TB de persona a persona (transmisin) y cmo se desarrolla en el organismo la enfermedad de la TB (patognesis). Nuestro conocimiento sobre la transmisin, patognesis y el tratamiento de la TB ha guiado el desarrollo de una estrategia llamada DOTS para detectar y curar la TB, y de esta manera prevenir la transmisin controlando la enfermedad en la poblacin. Como trabajador de salud usted deber comprender estos conceptos, de manera que los pueda poner en conocimiento a los pacientes que usted atiende.
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Mdulo 1

La Tuberculosis: Introduccin

Objetivos
Despus de desarrollar este Mdulo, el personal de salud estar en capacidad de realizar las siguientes acciones: 1. Describir brevemente la historia de la TB. 2. Definir la resistencia a medicamentos y la TB multidrogorresistente (TB MDR). 3. Explicar cmo se transmite la TB. 4. Explicar la diferencia entre la infeccin de TB y la enfermedad de TB. 5. Explicar cmo se desarrollan la infeccin de TB y la enfermedad de TB (Patognesis). 6. Enumerar los factores de riesgo que pueden desencadenar el desarrollo de la enfermedad de TB. 7. Describir la manera en que la infeccin con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) afecta a la patognesis de la TB.

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Propsito de este curso de capacitacin

Estos manuales ensean lo que los trabajadores de salud necesitan saber para detectar y tratar la tuberculosis (TB).

Estos manuales ensean lo que los trabajadores de salud necesitan saber para detectar y tratar la tuberculosis (TB). Estos trabajadores pueden ser personal asistencial o administrativo, profesionales (enfermeras, mdicos especialistas, mdicos generales y otros profesionales de la salud) y personal tcnico de salud. Pueden trabajar en establecimientos de salud pblicos o privados, de todos los niveles de complejidad (puesto de salud, centro de salud, hospitales desde el primer nivel hasta institutos especializados). Los manuales estn acompaados de presentaciones, actividades y referencias bibliogrficas para desarrollar un curso de capacitacin. El conjunto de estos materiales se denominar Mdulo. A lo largo del curso se utilizar el trmino establecimiento de salud, el cual incluye todo tipo de servicios de salud. En todos los establecimientos de salud, el control de la TB es parte de la atencin integral de salud que se brinda. Las personas con TB son recibidas junto con otro tipo de pacientes, por ello, mejorar el manejo de la TB es parte del mejoramiento de la atencin de salud en general. Estos Mdulos ensearn las tcnicas y conocimientos que los trabajadores de salud necesitan para realizar las siguientes actividades: detectar y diagnosticar casos de TB; administrar tratamientos antituberculosIs; asegurar la continuidad del tratamiento; manejar los medicamentos e insumos; controlar la transmisin dentro del establecimiento; mejorar la comunicacin entre el personal de salud y el paciente y analizar la informacin recolectada para tomar decisiones y realizar acciones oportunas.
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Un grupo de personas que trabaja en equipo lograr uniformidad en los mensajes entregados a los pacientes, tendr mejorar comunicacin entre todos, agilizar los procesos de atencin al conocer lo que el otro hace y evitar la duplicidad de funciones en el trabajo. Lo que se espera es que los participantes en este curso implementen los procedimientos enseados y para lograrlo se necesitar lo siguiente: 1. Las hojas y formatos con las actividades para el desarrollo de los problemas planteados en los Mdulos. 2. Visitar los establecimientos de salud para reconocer las diferentes reas y ver los insumos que se requieren para realizar la prevencin y control de la tuberculosis. Estos Mdulos pueden ser utilizados como textos de consulta durante todo el proceso de capacitacin, as como durante la realizacin de sus actividades en la Estrategia y/o en el establecimiento de salud. Para el personal de salud nuevo, despus de esta capacitacin es necesario, para fortalecer los conocimientos recibidos, realizar una pasanta, con un tiempo de estada mnima de un mes o en forma peridica por unidad o mdulo. De acuerdo al tipo de personal que se capacite se rotar menos o ms das en el rea que corresponda. (Por ejemplo, si es enfermera, rotar mayor tiempo en las reas donde se realizan las actividades de deteccin, entrevista, seguimiento, monitoreo y evaluacin; si es mdico, rotar mayor tiempo en consulta externa y hospitalizacin).

Estos Mdulos pueden ser utilizados como libros de consulta durante todo el proceso de capacitacin.

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Generalidades sobre la tuberculosis

La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por un organismo denominado Mycobacterium tuberculosis (de aqu en adelante M. tuberculosis), tambin conocido como bacilo tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general, el M. tuberculosis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina tuberculosis pulmonar. A nivel mundial y en cada pas, la TB pulmonar es el tipo ms comn de tuberculosis. Los sntomas incluyen los siguientes:

Tos con expectoracin (flema) Prdida de peso Fiebre Sudoracin Cansancio Dolor en el pecho o de espalda Dificultad para respirar Hemoptisis (expectoracin de sangre)
Cuando una persona que padece TB pulmonar tose, estornuda, grita o canta, propaga en el aire los bacilos tuberculosos a travs de gotitas de saliva diminutas (menos de 5 micras) las cuales pueden transmitir la enfermedad a las personas que las inhalan. Si la TB compromete otros rganos aparte de los pulmones (tales como los ndulos linfticos, huesos y articulaciones, tracto genitourinario, meninges, pleura, o intestinos) se la denomina tuberculosis extrapulmonar. Normalmente este tipo de TB no es infeccioso. Muchas veces la TB pulmonar y TB extrapulmonar afectan a una persona al mismo tiempo.
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La TB drogorresistente es causada por el organismo (M. tuberculosis) que no muere frente a un frmaco en una prueba del laboratorio. La TB multidrogorresistente es causada por el organismo (M. tuberculosis) que es resistente, por lo menos, a los dos frmacos de primera lnea ms eficaces para el tratamiento de TB (isoniazida y rifampicina). La TB MDR tiene tres caractersticas importantes que dificultan su manejo:
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1.

La TB MDR es mucho ms difcil detectar. Se requiere un cultivo y acceso a pruebas de sensibilidad.

La TB multidrogorresistente es el organismo (M. tuberculosis) que es resistente, por lo menos, a los dos frmacos de primera lnea ms efectivos para el tratamiento de TB (isoniazida y rifampicina).

2.

Las estrategias para manejar la TB MDR son ms complejas y requieren ms recursos logsticos y econmicos que el manejo de la TB sensible (la TB que no tiene resistencia a los frmacos antituberculosis).

El tratamiento de la TB MDR requiere de mltiples frmacos con potenciales y mayores reacciones adversas, los cuales deben ser administrados por periodos muy largos (de 18 a 24 meses o ms).

3.

Existen dos diferentes tipos de resistencia a frmacos: primaria y secundaria (adquirida). La causa de la resistencia primaria es la transmisin de organismos drogorresistentes de persona a persona. La resistencia secundaria se desarrolla durante el tratamiento de TB, ya sea porque no se trat al paciente con el esquema de tratamiento apropiado, o debido a que el paciente no sigue el esquema de tratamiento tal como se le prescribi.
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Breve historia de la tuberculosis

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La tuberculosis es una enfermedad conocida tambin con el trmino consuncin o tisis(enfermedad que consume) y tambin como la plaga blanca que ha afectado a la humanidad por milenios. Hasta la dcada de 1940 no haba cura para la TB. Para muchas personas un diagnstico de TB era una sentencia de muerte lenta. Hasta mediados del siglo diecinueve la gente segua pensando que la TB era hereditaria. No se daban cuenta de que se poda propagar de persona a persona a travs del aire. En 1865 un cirujano francs, JeanAntoine Villemin, prob que la TB era contagiosa y en 1882 un cientfico alemn, llamado Robert Koch, descubri la bacteria que causaba la TB. Tuvo que pasar medio siglo para que se descubrieran los frmacos que podan curar la TB. Mientras tanto, muchas personas con TB fueron enviadas a sanatorios o casas de reposo especiales donde seguan una rutina prescrita diariamente. Nadie saba si los sanatorios realmente ayudaban o no a la gente con TB; incluso si hubiera sido as, muchas personas con TB no podan darse el lujo de ir a un sanatorio y moran en sus hogares. En 1943 lleg un gran adelanto. Un estudiante llamado Albert Schatz descubri un frmaco (Estreptomicina) que poda matar a la bacteria, aunque el cientfico norteamericano Selman Waksman usualmente es reconocido por el hallazgo. Entre 1943 y 1952, se encontraron dos o ms frmacos que podan matar a la bacteria de TB. En el Per se empez a usar el tratamiento acortado moderno a fines de la dcada de 1970.

1940 1865 1882 1943 1952 1970

35,000
22,702 24,438 25,000 22,763 35,000

N de pacientes 35000 30000

DIAGNOSTICADOS TRATADOS
21,825 21,670

Figura 1 Casos de tuberculosis diagnosticados y tratados. Per 1980-1991

Quimper, Manuel. La tuberculosis en el Per T.M. UPCH Programa Nacional de Control de Tuberculosis, informe 12, Sandoval, Emilio, E. Evaluacin de los aos 180 10 del programa nacional de control de la tuberculosis (Per). Rev. Soc. Per. Neumologa. 1; 2: 13 - 30

25000
21,825

20000 15000 10000 5000 0

17,000 13,000 5,000 6,000 8,000

7,000

7,000

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1987 1991

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Durante los aos ochenta eran pocos e insuficientes los tratamientos para el total de pacientes diagnosticados (Figura 1). En 1989 el Per fue declarado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) como pas en situacin de extrema severidad respecto de la TB. El pas tena la ms alta tasa de morbilidad e incidencia de Amrica, de acuerdo a lo
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evaluado por la OPS y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). En el ao 1991, el MINSA por medio del, en ese entonces, Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT), organiz y public la Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Per, con el fin de estandarizar el manejo de pacientes con TB. Tambin decidi

El Per, en atencin a la intensa labor realizada durante este periodo, ha sido un modelo de lucha eficaz contra la tuberculosis.

implementar la estrategia DOTS, recomendada por la OMS para el control de la tuberculosis. En 1996, el MINSA inici sus actividades de apoyo al tratamiento de pacientes con TB MDR a travs de un convenio entre el PNCT del MINSA y una organizacin no gubernamental (Socios en Salud Sucursal Per); ofreci, inicialmente, cobertura medicamentosa en el

Hospital Sergio Bernales del cono norte de Lima y luego la extendi a otros lugares del pas. El Per, en atencin a la intensa labor realizada durante este periodo, ha sido un modelo de lucha eficaz contra la tuberculosis. Por ello, recibi el reconocimiento pblico del Director General de la OMS en la sesin inaugural del Segundo Frum de Asociados Alto a la Tuber-

culosis que tuvo lugar el 24 de marzo del 2003 en Nueva Delhi, India. Hoy en da, el Per es reconocido por desarrollar uno de los mejores programas de control de la TB y adems, para el caso de la TB MDR, es uno de los ms avanzados en el tratamiento de pacientes con este tipo de tuberculosis.

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La TB como un problema de Salud Pblica

La OMS declar en 1993 a la TB como una emergencia global, reconociendo as su creciente importancia como un problema de salud pblica. Aproximadamente un tercio de la poblacin del mundo se encuentra infectada con M. tuberculosis. En el ao 2004 se estim que haba en el mundo 8,9 millones de casos nuevos de TB, con 1,7 millones de muertes o 200 fallecidos por hora. El M. tuberculosis cobra ms vctimas que cualquier otro agente de enfermedad infecciosa. La muerte por TB representa el 25% del total de muertes evitables en los pases en vas de desarrollo. Alrededor del 95% de los casos de TB y 98% de muertes por TB ocurren en los pases en vas de desarrollo. El 75% de los casos que se presentan en estos pases estn dentro del grupo en edad econmicamente activa (de 15 a 50 aos).

Los pacientes con un sistema inmunolgico dbil, como aqullos infectados con el VIH o debilitados por desnutricin, son los ms propensos a desarrollar la enfermedad.

Los pacientes con un sistema inmunolgico dbil, como aqullos infectados con el VIH o debilitados por desnutricin, son los ms propensos a desarrollar la enfermedad. En el ao 2003, un tercio de la poblacin mundial portadora del VIH (13 millones de personas aproximadamente) tambin contrajo M. tuberculosis. Entre las personas infectadas con el VIH, y a su vez con M. tuberculosis, el riesgo de enfermarse de TB en algn momento de su vida es sumamente alto; se estima que un 10% se enfermar cada ao. De este modo, la prevalencia del VIH en una comunidad tiene un efecto importante en la incidencia de la TB. Sin un tratamiento, el 50% de pacientes que presenten TB pulmonar morir en un plazo de cinco aos, y el 25% seguir enfermo con TB crnico-infecciosa. Otro 25% se recuperar espontneamente y sanar (debido a que cuentan con defensas inmunolgicas fuertes) pero podra recaer en cualquier momento.
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En el Per, 15 aos de esfuerzos intensivos han sido acompaados por un descenso en las tasas de incidencia de la tuberculosis de ms de un 50% (vea Figura 2). Acompaando este descenso en las tasas de morbilidad del pas existe un nfasis en controlar la TB en los grupos de alta incidencia, principalmente en las 5 Direcciones de Salud (DISA) de Lima y Callao. All se ubican las reas de Elevado Riesgo de Transmisin para TB (AERTB), principalmente en los conos de Lima. Para el ao 2004, el 58,3% del total de casos diagnosticados correspondi a estas 5 DISAS. Al interior del pas las siguientes Direcciones Regionales de Salud (DIRESA): La Libertad, Loreto, Arequipa, Ica y Junn, son las que reportan el mayor nmero de personas con TB.

PER 1990 - 2005

Tasa por 100,000 Hab. Fuentes DGPS - ESMC de la Tuberculosis. Ministerio de Salud

Figura 2 TASAS DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS

MORBIL INCID. TBC INCID. BK+

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El grupo etreo ms afectado sigue siendo el comprendido entre los 15 a 55 aos, con una tendencia a incrementarse en los menores de 14 aos. Segn la Estrategia Sanitaria Nacional de la Prevecin y Control de la TB (ENTB), la TB MDR constituye, actualmente, un poco menos del 4% del total de casos de TB diagnosticados y tratados en el pas, lo que representa una proporcin elevada en comparacin con otros pases de Amrica. La asociacin VIH/SIDA-TB registrada en el ao 2005 representa el 2,3 % de la morbilidad general por tuberculosis. La letalidad de esta asociacin es alta en los pacientes coinfectados, probablemente debido a complicaciones relacionadas con el SIDA o a un diagnstico tardo de tuberculosis.

En el Per, 15 aos de esfuerzos intensivos han sido acompaados por un descenso en las tasas de incidencia de la tuberculosis de ms de un 50%.

250 200 150 100 50 0

1990 198,6 183,3 116,1 1991 202,3 192,0 109,2 1992 256,1 243,2 148,7 1993 248,6 233,5 161,1 1994 227,9 215,7 150,5 1995 208,7 196,7 139,3 1996 198,1 161,5 111,9 1997 193,1 158,2 112,8 1998 186,4 156,6 111,7 1999 165,4 141,4 97,1 2000 155,6 133,6 87,9 2001 146,7 126,8 83,1 2002 140,3 121,2 77,4 2003 123,8 107,7 68,8 2004 124,4 107,7 66,4 2005 126,6 108,5 67,1

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Estrategia

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Las siglas DOTS o TAES hacen referencia a la estrategia recomendada internacionalmente para el control de la TB en respuesta a la emergencia global que constituye la propagacin de la tuberculosis. La ENTB emplea la estrategia DOTS para el control de la TB en el Per. La estrategia DOTS tiene cinco componentes claves: Compromiso poltico para garantizar recursos humanos y financieros suficientes y adecuados para hacer del control de la TB una prioridad a escala nacional, integrada al sistema de salud nacional. Acceso a bacteriologa de calidad garantizada para la deteccin de casos de TB entre personas que se presentan con sntomas de TB, o en las que a travs del despistaje se han identificado sntomas de TB (particularmente presencia de tos por un tiempo prolongado). Quimioterapia estandarizada de corta duracin para todos los casos de TB bajo condiciones apropiadas de manejo de casos, incluyendo la observacin directa del tratamiento. Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad. Sistema de registro y reporte de todos los pacientes y evaluacin del desempeo de todo el proceso de tratamiento. Para combatir el problema de la TB MDR, en el ao 2000, la OMS desarroll la estrategia de DOTS-Plus. En s, DOTSPlus se refiere a programas de DOTS que agregan componentes para la prevencin, el diagnstico, manejo y tratamiento de TB MDR.

Para combatir el problema de la TB MDR, en el ao 2000, la OMS desarroll la estrategia de DOTS-Plus. En s, DOTS-Plus se refiere a programas de DOTS que agregan componentes para la prevencin, el diagnstico, manejo y tratamiento de TB MDR.

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La estrategia DOTS-Plus se organiza en base a los mismos cinco componentes de la estrategia DOTS porque los principios bsicos son los mismos. Esto facilita que los dos programas estn integrados en una sola estrategia. Los componentes de DOTS-Plus son: Compromiso poltico racional y sostenido. Diagnstico oportuno de TB MDR a travs del cultivo y prueba de sensibilidad de calidad garantizada. Quimioterapia apropiada, utilizando medicamentos de segunda lnea y estrictamente supervisada. Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad. Un sistema de registro y reporte estandarizado. El compromiso poltico es fundamental para establecer y mantener los otros cuatro componentes. Cada uno de estos componentes involucra operaciones ms complejas y costosas que la estrategia DOTS y al agregar el componente DOTS-Plus, generalmente se refuerza el programa de control de TB existente. Este curso se enfocar en aquellos componentes de la estrategia DOTS y DOTS-Plus que se llevan a cabo en los establecimientos de salud.

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Transmisin

Las micobacterias son miembros de la familia de las bacterias. Estos organismos pueden causar una variedad de enfermedades. A algunas micobacterias se las llama tuberculosas debido a que causan TB o enfermedades similares a la TB. La gran mayora de casos de TB se produce a causa de un organismo llamado Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TB se propaga de persona a persona a travs del aire. Cuando una persona con TB infecciosa (que puede contagiar) tose, estornuda, habla, canta o grita puede expulsar al aire partculas diminutas conteniendo el M. tuberculosis. Estas partculas, llamadas ncleos de gotitas, miden entre 1 y 5 micrones de dimetro, entre 1/2.000 a 1/10.000 de centmetro. Los ncleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire por varias horas, dependiendo del medio ambiente. Si otra persona inhala el aire que contiene estos ncleos de gotitas, puede ocurrir la transmisin. La transmisin es la propagacin de un organismo de una persona a otra (tal es el caso del M. tuberculosis). No todo el que se expone a un paciente con TB pulmonar se infecta con M. tuberculosis. La probabilidad que se transmita la TB depende de los siguientes factores: Qu tan infeccioso o contagioso es a persona con TB? (cuntos bacilos propaga al aire). En qu tipo de medio ambiente ocurri la exposicin? Qu tan prolongada fue la exposicin? Qu tan virulentos (fuertes) son los bacilos tuberculosos? Qu tan suseptible es el husped?.
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Los contactos cercanos del paciente con TB tienen mayor riesgo de infectarse con M. tuberculosis. Pueden ser miembros de la familia, compaeros de cuarto, amigos, compaeros de trabajo u otros. Las personas que son contactos cercanos de personas con TB tienen ms probabilidades de infectarse con M. tuberculosis que las personas con contactos menos frecuentes, aun cuando dichos contactos sean con personas infectadas.

La mejor manera de detener la transmisin es detectar oportunamente a las personas que pueden contagiar e iniciar el tratamiento de TB apropiado para ellas tan pronto como sea posible. El tiempo que se requiere, despus de iniciar el tratamiento, para que un paciente deje de ser contagioso es variable. Sin embargo, una vez que se inicia la terapia de TB apropiada, y siempre que el paciente siga el esquema de tratamiento prescrito, la contagiosidad del paciente de TB puede declinar rpidamente, para muchos pacientes dentro de dos semanas y para otros en uno o dos meses.

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La TB MDR se transmite de la misma forma que la TB sensible a los medicamentos. Los brotes iniciales de TB MDR corroboran que no es ms contagiosa que la TB sensible a los medicamentos.

Entre los contactos de personas con TB MDR, las tasas de infeccin parecen ser similares a los contactos de personas con TB sensible a medicamentos. Sin embargo, debido a que pueden tener una respuesta deficiente al tratamiento y a que los medicamentos de segunda lnea no son tan eficaces, las personas con enfermedad TB MDR son, a menudo, contagiosas por ms tiempo.

Entre los contactos de personas con TB MDR, las tasas de infeccin parecen ser similares a los contactos de personas con TB sensible a medicamentos.

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Patognesis

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El bacilo puede alcanzar cualquier parte del organismo humano.

Cuando una persona inhala aire que contiene gotitas, la mayora de las gotitas ms grandes se aloja en el tracto respiratorio superior (la nariz y la garganta) donde la infeccin tiene pocas probabilidades de desarrollarse. Sin embargo, los ncleos de gotitas ms pequeos pueden alcanzar los pequeos sacos de aire del pulmn (los alvolos), y es all donde comienza la infeccin (Figura 3). La siguiente seccin describe la patognesis de la TB (que significa la forma en que la infeccin y la enfermedad de TB se desarrollan en el cuerpo). En los alvolos muere la mayora de bacilos tuberculosos, pero unos pocos se multiplican e ingresan al torrente sanguneo y se extienden por todo el cuerpo. El bacilo puede alcanzar cualquier parte del organismo humano, incluyendo obviamente las reas en donde la enfermedad de TB tiene mayores probabilidades de desarrollarse. Estas reas incluyen las porciones superiores de los pulmones, as como tambin los riones, el cerebro y los huesos. Sin embargo, dentro de dos a diez semanas el sistema inmunolgico del cuerpo generalmente interviene, deteniendo la multiplicacin y previniendo una mayor propagacin. El sistema inmune es el sistema de clulas y tejidos del cuerpo que protege al organismo de sustancias extraas. En este punto, la persona tiene la infeccin de TB pero no la enfermedad.
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Infeccin de TB

La infeccin de TB significa que el M. tuberculosis est en el cuerpo, pero que su sistema inmune tiene al bacilo bajo control e inactivo. El sistema inmune logra este estado de resistencia produciendo clulas inmunes especiales que rodean al bacilo. Las clulas forman un caparazn duro que mantiene al bacilo contenido e inactivo. La infeccin de TB se puede detectar mediante la prueba cutnea de tuberculina Mantoux, conocida como PPD (Rt23 Tween80) o la prueba de QuantiFERONTB Gold, pero esta ltima prueba actualmente no es de uso amplio en el Per.

Las personas que tienen la infeccin de TB pero no la enfermedad de TB, NO son contagiosas; en otras palabras, no pueden propagar la infeccin a otras personas. Estas personas generalmente muestran una radiografa de trax normal. Es importante recordar que la infeccin de TB no se considera un caso de TB. En la Tabla 1 se muestran las semejanzas y diferencias ms importantes entre la infeccin de TB y la enfermedad de TB.

Tabla 1 Infeccin de TB vs. Enfermedad de TB

Infeccin de TB

Enfermedad de TB (en los pulmones)

Bacilo tuberculoso inactivo en el cuerpo. La prueba cutnea de TB generalmente resulta positiva. La radiografa de trax generalmente es normal. El frotis de esputo y los cultivos son negativos. Sin sntomas. No infeccioso. No es un caso de TB.
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Bacilo tuberculoso activo en el cuerpo. La prueba cutnea de TB (PPD) generalmente

resulta positiva.

La radiografa de trax generalmente es anormal. El frotis de esputo y los cultivos son positivos. Sntomas tales como tos, flema, fiebre, prdida de peso. A menudo contagioso antes del tratamiento. Es un caso de TB

Enfermedad de TB

Slo algunas personas con infeccin de TB desarrollan la enfermedad de TB. La TB se desarrolla cuando el sistema inmune no puede mantener el bacilo tuberculoso bajo control y el bacilo comienza a multiplicarse rpidamente. Para algunas personas, el riesgo que la enfermedad de TB se desarrolle es ms alto que para otras. La patognesis de la infeccin de TB y la enfermedad de TB se muestran en la Figura 3.

La enfermedad de TB se puede desarrollar con rapidez inmediatamente despus de la infeccin o despus de muchos aos. Se calcula que cerca del 10% (uno de cada diez) de todas las personas con sistema inmunolgico normal que tiene infeccin de TB, desarrollar la enfermedad de TB en algn momento de sus vidas. La mitad de esas personas (5% de todos los infectados) desarrollar la enfermedad dentro de los dos primeros aos despus de haberse infectado. El 90% de las personas infectadas cuyo sistema inmunolgico es normal, permanecer infectada, pero no se enfermar de TB. (Figura 6).

Figura 3 Patognesis de la enfermedad e infeccin de TB

1
Alvolos. Vea los cuadros 2, 4 y .

Los ncleos de gotitas que contienen el bacilo tuberculoso se inhalan, ingresan a los pulmones, y viajan a los alvolos.

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Bronquiolo Vaso sanguneo

El bacilo tuberculoso se multiplica en los alvolos.

Bacilo tuberculoso Alvolos

Cerebro

Huesos Pulmn Rin

Despus de entrar a los alvolos, un pequeo nmero de bacilos tuberculosos ingresa al torrente sanguneo y se propaga por todo el cuerpo. El bacilo tuberculoso puede alcanzar cualquier parte del cuerpo, incluyendo las reas donde la enfermedad de TB tiene ms probabilidades de desarrollarse (tales como los pulmones, riones, cerebro). Dentro de las 2 a 10 semanas, el sistema inmunolgico produce clulas inmunes especiales llamadas macrfagos que envuelven al bacilo tuberculoso. Las clulas forman un caparazn duro que mantiene al bacilo contenido y bajo control.

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Si el sistema inmune no puede mantener el bacilo tuberculoso bajo control, el bacilo empieza a multiplicarse rpidamente (enfermedad de TB). Este proceso puede ocurrir en diferentes lugares del cuerpo, tales como los pulmones, riones, cerebro o huesos (ver diagrama en el cuadro 3).

Figura 4 Progresin de la TB.

Las personas que estn expuestas a la TB pueden desarrollar o no la infeccin de TB. El riesgo de desarrollar la enfermedad de TB es alto en los dos primeros aos despus de la infeccin. Despus de dos aos, el riesgo es ms bajo, pero las personas con infeccin de TB pueden desarrollar la enfermedad de TB en algn momento de sus vidas.

No todas las personas expuestas a la TB se infectan y no todas las infectadas se enferman

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Localizacin de la enfermedad de TB

La TB extrapulmonar ocurre en lugares que no son los pulmones, tales como la laringe, los ndulos linfticos, la pleura, el cerebro, los riones o en los huesos y articulaciones.

La enfermedad de TB puede ocurrir en diferentes lugares del cuerpo (Figura 5). La TB pulmonar es la TB que se localiza en los pulmones. La mayora de casos de TB es pulmonar. Los pacientes con TB pulmonar generalmente tienen tos y la radiografa de trax es anormal, y se los deber considerar como posibles transmisores de la TB, hasta que cumplan ciertos criterios (vea el Mdulo 5: Control de Infecciones de TB). La TB extrapulmonar ocurre en lugares que no son los pulmones, tales como la laringe, los ndulos linfticos, la pleura (la membrana que envuelve a cada pulmn), el cerebro, los riones o en los huesos y articulaciones. La TB extrapulmonar ocurre ms a menudo en personas infectadas con VIH y en personas con otro tipo de inmunosupresin o en nios pequeos. En las personas infectadas con VIH la TB extrapulmonar est, a menudo, acompaada por la TB pulmonar. La mayora de tipos de TB extrapulmonar no se considera como posible de ser transmitida entre las personas (este punto se tratar en el Mdulo 5: Control de Infeccines de TB). La TB miliar ocurre cuando el M. tuberculosis ingresa al torrente sanguneo y es transportado a todas las partes del cuerpo, donde crece y causa la enfermedad en mltiples lugares. A esta condicin, la cual es rara pero seria, se la denomina TB miliar, debido a que la radiografa de trax tiene la apariencia de semillas de mijo esparcidas por todo el pulmn. Debido al incremento de la cobertura de vacunacin con BCG en recin nacidos y a su temprana aplicacin (antes de salir del establecimiento de salud donde naci) se ha observado una disminucin de casos de TB miliar en los ltimos aos.
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Riesgo de desarrollar la tuberculosis

Factores de riesgo intrnsecos:

Existen algunas condiciones que incrementan el riesgo de avance de la infeccin tuberculosa hacia la enfermedad (Figura 6). El riesgo puede ser aproximadamente 3 veces ms alto, como en el caso de la diabetes, hasta ms de 100 veces como en el caso de infeccin del VIH, para personas que tienen estas condiciones con respecto a los que no las tienen.

Figura 5 Ubicaciones comunes de enfermedad de TB

Cerebro

Laringe Ndulos linfticos Huesos y articulaciones Pulmn Pleura Columna Riones

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Algunas de estas condiciones son:

Riesgo de desarrollar la tuberculosiss

Infeccin con VIH Hallazgos en la radiografa de trax que sugieren un caso de TB previa. Abuso de sustancias (especialmente uso de drogas inyectables) Infeccin reciente de TB (dentro de los 2 aos anteriores) Prolongada terapia con corticoides Silicosis Diabetes mellitus Insuficiencia renal severa Ciertos tipos de cncer (por ejemplo leucemia, enfermedad de Hodgkin, o cncer de cabeza o cuello) Ciertos trastornos intestinales Otra terapia inmunosupresora Bajo peso corporal (un 10% o ms bajo de lo ideal) Para las definiciones de algunos de estos trminos, por favor vea el glosario al inicio de ste Mdulo.

El riesgo de desarrollar la enfermedad de TB es de 7% a 10% cada ao para las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras que para las personas infectadas slo con M. tuberculosis, es de 10% durante toda la vida.

Cuando se debilita el sistema inmunolgico, es posible que el cuerpo no tenga la capacidad de controlar la multiplicacin y la propagacin del bacilo tuberculoso. Por esta razn, las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH son mucho ms propensas a desarrollar la enfermedad de TB que las personas que se infectan slo con M. tuberculosis. El riesgo de desarrollar la enfermedad de TB es de 7% a 10% cada ao para las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras que para las personas infectadas slo con M. Tuberculosis, es de 10% durante toda la vida. Para las personas con infeccin de TB y diabetes, el riesgo es 3 veces ms alto, cerca del 30% durante toda la vida (Figura 6). En una persona infectada con VIH, la enfermedad de TB se puede desarrollar en alguna de estas formas: Primera Una persona con infeccin de TB puede infectarse con VIH y luego desarrollar la enfermedad de TB, ya que el sistema inmunolgico est debilitado. Segunda Una persona que tiene la infeccin de VIH se puede infectar con M. tuberculosis y rpidamente desarrollar la enfermedad de TB.

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Figura 6 Riesgo de desarrollar la enfermedad de TB

Infeccin de TB sin factores de riesgo

(alrededor del 10% durante toda la vida)

Infeccin de TB y diabetes
(alrededor del 30% durante toda la vida)

Infeccin de TB e infeccin de VIH

(riesgo muy alto durante toda la vida)

Para las personas con infeccin de TB y sin factores de riesgo, el riesgo es aproximadamente de 5% en los dos primeros aos despus de la infeccin y alrededor del 10% durante toda la vida.

Para las personas con infeccin de TB y diabetes, el riesgo es 3 veces ms alto o bordeando el 30% durante toda la vida.

Para las personas con infeccin de TB e infeccin de VIH, el riesgo es de alrededor del 7% al 10% POR AO, un riesgo muy alto durante toda la vida.

Factores de riesgo sociales, culturales y polticos

Adems de factores intrnsecos que exponen a la persona infectada a mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, hay factores sociales que tambien pueden influir. Las condiciones de vida que influyen en la aparicin y expansin de la TB son multicausales y estn muy relacionadas con la pobreza. Las malas condiciones de vida impiden tener buena alimentacin, vestido, vivienda, asistencia en salud, educacin y acceso a los servicios sociales que permitan que las personas tengan salud y bienestar. De esta manera son ms vulnerables a desarrollar y expandir enfermedades como la TB.
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La (TB) es una enfermedad causada por un tuberculosisdenominado Mycobacterium tuberculoorganismo sis, tambin conocido como bacilo tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general, el M. tuberculosis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina tuberculosis pulmonar.

Resumen

La organismo M. TB drogorresistente es causada por el ms medituberculosis que es resistente a uno o camentos antituberculosis. Se dice que el bacilo es resistente a un medicamento cuando no muere frente al medicamento en una prueba del laboratorio. La TB multidrogorresistente (TB MDR) es resistente a por lo menos, los dos frmacos de primera lnea para el tratamiento mas efectivo de TB (isoniazida y rifampicina). La TB MDR es ms dificil manejar que la TB sensible a medicamentos. En el empez a tratamiento acortado modernoPer, sede los 70. Enusarao 1991 se decidi implea fines el mentar la estrategia DOTS, recomendada por la OMS para el control de la tuberculosis. Hoy en da el Per es reconocido como uno de los mejores programas de control de la TB y adems para TB MDR es uno de los ms avanzados en el tratamiento de este tipo de pacientes. En el ao 2004 se estim que haba mundo millones de casos nuevos de TB, conen el millones8,9 1,7 de muertes. El M. tuberculosis cobra ms vctimas que cualquier otro agente de enfermedad infecciosa. La muerte por TB representa el 25% del total de muertes evitables en los pases en vas de desarrollo. DOTS/TAES estrategia nalmente paraesellacontrol de larecomendada internacioTB en respuesta a esta emergencia global y tiene cinco componentes claves: 1. Compromiso poltico sostenido. 2. Acceso a la bacteriologa de calidad garantizada. 3. Quimioterapia estandarizada de corta duracin, incluyendo observacin directa del tratamiento. 4. Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad. 5. Sistema de registro y reporte de todos los pacientes y evaluacin del desempeo de todo el proceso de tratamiento.

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La estrategia DOTS-Plus la TB MDR se organiza en basepara combatir cinco a los mismos componentes de la estrategia DOTS porque los principos bsicos son los mismos. La TB se propaga de a travs del aire. Cuandopersona a personaTB una persona con es infecciosa (que puede contagiar) tose, estornuda, habla, canta o grita puede expulsar al aire partculas diminutas conteniendo la M. tuberculosis. La MDR se transmite de la misma queTB TB sensible a los medicamentos.forma la La mejor transmisin es detectar manera de detener lapueden contaa las personas que giar e iniciar el tratamiento de TB apropiado para ellas, tan pronto como sea posible. La infeccin de TB significa que el bacilo tuberculoso est en el cuerpo, pero que su sistema inmune tiene al bacilo bajo control e inactivo. No todo el que se expone a un paciente con TB infecciosa se infecta con M. tuberculosis. Las personas que tienen la infeccin de TB pero no la enfermedad de TB, no son contagiosas.

Algunas personas con infeccin de TB desarrollan la enfermedad de TB. La TB se desarrolla cuando el sistema inmune no puede mantener el bacilo bajo control y ste comienza a multiplicarse rpidamente. Para algunas personas, el riesgo que la enfermedad de TB se desarrolle (como personas con VIH y en estado de desnutricin) es ms alto que para otras. La enfermedad de en diferentes lugares del TB puede ocurrirpulmonar cuerpo. La TB es la TB que se localiza en los pulmones. La mayora de casos de TB son pulmonares. Los pacientes con TB pulmonar generalmente tienen tos y la radiografa de trax es anormal, y se les deber considerar como posibles transmisores de la TB, hasta que cumplan ciertos criterios.
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Conteste a continuacin las preguntas de autoevaluacin para verificar su aprendizaje. Luego compare sus respuestas con las de la pgina 52.

Preguntas de autoevaluacin

1.1. En qu ao se hizo cada uno de los siguientes descubrimientos?

a. Se prob que la TB era contagiosa... b. Se descubri la bacteria que causa la TB... Cmo se llamaba el cientfico que la descubri? c. El primer frmaco que poda matar a la bacteria de TB se descubri en el ao... Cul era?...

1.2. 1.3.

Qu sucede si el sistema inmune no puede mantener al bacilo tuberculoso bajo control y empieza a multiplicarse rpidamente? Qu porcentaje de personas con la infeccin (pero sin infeccin de VIH) desarrollan la enfermedad de TB durante sus vidas?

1.4. Qu condiciones se presentan para incrementar el riesgo que la infeccin avance

hacia la enfermedad?

1.5. 1.6. 1.7. 1.8.

De qu manera afecta el hecho de estar infectado con M. tuberculosis y VIH al riesgo de desarrollar la enfermedad de TB? Cules son las similitudes y diferencias ms importantes entre la infeccin y la enfermedad de TB? Enumere las caractersticas de cada una. Cuando una persona inhala aire que contiene gotitas, a dnde se dirigen los ncleos de gotitas? Despus que los bacilos llegan a los pequeos sacos de aire de los pulmones (alvolos), a dnde se dirigen?

1.9. Qu es la TB multidrogorresistente (TB MDR)?

Cul es la diferencia entre la resistencia primaria y la secundaria?

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1.10. Qu significa DOT Y DOTS? 1.11. Cules son los cinco componentes de la Estrategia DOTS? 1.12. Qu es el DOTS-Plus? 1.13. Qu organismo causa la TB? 1.14. Cmo se propaga la TB? 1.15. Cules son los 5 factores de los que depender la probabilidad de que se transmita la TB?

Respuestas de autoevaluacin
Si tuvo dificultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la seccin respectiva (entre parntesis). Si no comprende algo, disctalo con el tutor.

1.1.

En qu ao se hizo cada uno de los siguientes descubrimientos? a. Se prob que la TB era contagiosa: 1865. b. Se descubri la bacteria que causa la TB: 1882. Como se llamaba el cientfico? Robert Koch. c. El primer frmaco que poda matar a la bacteria de TB se descubri en el ao 1943 Cul era? Estreptomicina.

1.2.

Qu sucede si el sistema inmune no puede mantener al bacilo tuberculoso bajo control y empieza a multiplicarse rpidamente? La persona desarrolla la enfermedad de TB.

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1.3.

Qu porcentaje de personas con la infeccin (pero sin infeccin de VIH) desarrollan la enfermedad de TB durante sus vidas? Se estima que cerca del 10% de todas las personas con sistema de inmunolgico normal que tienen infeccin de TB desarrollarn la enfermedad de TB en algn momento de su vida.

1.4.

Qu condiciones se presentan para incrementar el riesgo que la infeccin avance hacia la enfermedad? Algunas de estas condiciones son: infeccin con VIH, hallazgos en la radiografa de trax que sugieren un caso de TB previa, abuso de sustancias (especialmente uso de drogas inyectables), infeccin reciente de TB (dentro de los 2 aos anteriores), prolongada terapia con corticoides, silicosis, diabetes mellitas, insuficiencia renal severa, ciertos tipos de cncer (por ejemplo: leucemia, enfermedad de Hodgkin o cncer de cabeza o cuello), ciertos trastornos intestinales, otra terapia inmunosupresora, bajo peso corporal (un 10% o ms bajo de lo ideal). Tambin influyen factores sociales como las malas condiciones de vida que impiden tener buena alimentacin, vestido, vivienda, asistencia en salud, educacin y acceso a los servicios sociales que permitan que las personas tengan salud y bienestar. De esta manera son ms vulnerables a desarrollar y expandir enfermedades como la TB.

1.5.

De qu manera afecta el hecho de estar infectado con M. tuberculosis y VIH al riesgo de desarrollar la enfermedad de TB? Las personas con la infeccin de VIH tienen un riesgo muy alto. El riesgo de desarrollar la enfermedad de TB es de 7% a 10% cada ao para las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras que para las personas infectadas slo con M. Tuberculosis, es de 10% durante toda la vida.

1.6.

Cules son las similitudes y diferencias ms importantes entre la infeccin y la enfermedad de TB? Enumere las caractersticas de cada una. Infeccin de TB Bacilo tuberculoso inactivo en el cuerpo. La prueba cutnea de TB generalmente resulta positiva. La radiografa de trax generalmente es normal. El frotis de esputo y los cultivos son negativos. Sin sntomas. No infeccioso. No es un caso de TB. Enfermedad de TB (en los pulmones) Bacilo tuberculoso activo en el cuerpo. La prueba cutnea de TB (PPD) generalmente resulta positiva. La radiografa de trax generalmente es anormal.
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El frotis de esputo y los cultivos son positivos. Sntomas tales como tos, fiebre, prdida de peso. A menudo contagioso antes del tratamiento.

1.7.

Cuando una persona inhala aire que contiene gotitas, a dnde se dirigen los ncleos de gotitas? Los ncleos de gotitas que contienen el M. tuberculosis se inhalan, ingresan a los pulmones y viajan a los alvolos.

1.8.

Despus que los bacilos llegan a los pequeos sacos de aire de los pulmones (alvolos), a dnde se dirigen? Despus de entrar a los alvolos, un pequeo nmero de bacilos tuberculosos ingresa al torrente sanguneo y se propaga por todo el cuerpo.

1.9.

Qu es la TB multidrogorresistente (TB MDR)? La TB multidrogorresistente es el organismo (M. tuberculosis) que es resistente, por lo menos, a los dos frmacos de primera lnea mas efectivos para el tratamiento de TB (isoniazida y rifampicina).

Cul es la diferencia entre la resistencia primaria y la secundaria? La causa de la resistencia primaria es la transmisin de organismos drogorresistentes de persona a persona. La resistencia secundaria se desarrolla durante el tratamiento de TB, ya sea porque no se trat al paciente con el esquema de tratamiento apropiado, o debido a que el paciente no sigue el esquema de tratamiento tal como se le prescribi.

1.10. Qu significa DOT Y DOTS?

DOT es lo que hace el personal de salud y significa Tratamiento Directamente Observado. DOTS/TAES es la estrategia promovida por la OMS para combatir la TB.

1.11. Cules son los cinco componentes de la Estrategia DOTS?

Compromiso poltico sostenido. Diagnstico oportuno a travs del cultivo y prueba de sensibilidad de calidad garantizada. Quimioterapia apropiada, utilizando medicamentos de segunda lnea y estrictamente supervisada. Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad. Un sistema de registro y reporte estandardizado.

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1.12. Qu es el DOTS-Plus?
Es la estrategia, basada en los mismos componentes del DOTS, pero para combatir la TB MDR. Involucra operaciones ms complejas y costosas que la estrategia DOTS y al agregar el componente DOTS-Plus, generalmente se refuerza el programa de control de TB existente.

1.13. Qu organismo causa la TB?

El organismo llamado Mycobacterium tuberculosis.

1.14. Cmo se propaga la TB?

La TB se propaga de persona a persona a travs del aire. Cuando una persona con la enfermedad de TB infecciosa (que se puede propagar) tose, estornuda, habla o canta, puede expulsar al aire partculas diminutas conteniendo la M. tuberculosis. Estas partculas, llamadas ncleos de gotitas, miden entre 1 y 5 micrones de dimetro, menos de 1/10.000 de centmetro. Los ncleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire por varias horas, dependiendo del medio ambiente.

1.15. Cules son los 5 factores de los que depender la probabilidad de que se transmita la TB? Qu tan infeccioso o contagioso es el paciente de TB? (cuantos bacilos propaga al aire). En qu tipo de medio ambiente ocurri la exposicin? Qu tan prolongada fue la exposicin? Qu tan virulentos (fuertes) son los bacilos tuberculosos? La suceptibilidad del husped.

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Glosario

Trminos importantes. En este glosario encontrar definiciones a varios trminos usados en estos Mdulos. Es importante remarcar que las proposiciones dadas son acordes a la terminologa propia de las actividades de salud relacionadas con la TB. No son necesariamente definiciones oficiales.

Alvolos: son pequeos sacos de aire del pulmn que se encuentran al final de las vas respiratorias; cuando los ncleos de gotitas con el M. Tuberculosis alcanzan estos sacos de aire, empieza la infeccin con TB.

Baciloscopa: es el examen de diagnstico bsico para la TB. La baciloscopa consiste en examinar la muestra bajo un microscopio para buscar bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR). El bacilo de Koch (o M. tuberculosis) es un tipo de BAAR. Habitualmente la baciloscopa Antirretrovirales: son frmacos em- se realiza en una muestra de esputo. pleados para tratar diferentes enfermedades; una de ellas es el VIH/SIDA. Bacille Calmette-Gurin (BCG): Una vacuna para la TB nombrada as en reas de Elevado Riesgo de honor a los cientficos Frances CalmetTransmisin para Tuberculosis te y Gurin y de uso en muchos pases (AERT): son aquellas localidades don- donde la TB es endmica. La vacuna es de se encuentra mayor concentracin de eficaz para prevenir la TB diseminada y personas con TB. TB de las meninges en nios. Bacilo de Koch: es otro nombre para el organismo Mycobacterium tuberculosis que causa la enfermedad de TB (vea Mycobacterium tuberculosis). Bacilos Acido-Alcohol Resistentes (BAAR): son micobacterias que quedan manchadas despus de haber sido lavadas en una solucin cida. El M. tuberculosis es un tipo de BAAR.
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fases de tratamiento y la frecuencia en la toma de medicamentos. Contacto: es la persona que convive con la que est afectada con TB. Los contactos deben ser tamizados para TB y sometidos a terapia preventiva. Cultivo: significa hacer crecer la micobacteria en medios de cultivo (sustancias que contienen nutrientes).Cuando el mycobacterium ha formado colonias (grupos), ste puede ser identificado para saber si es M. tuberculosis u otro tipo de micobacteria.

Diabetes mellitus: es una enfermeCaso ndice: la primera persona con dad por la que se debilita la capacidad TB que es identificada en un sitio espe- del cuerpo para procesar el azcar. cfico. Esta persona puede ser un indicador de un brote y no necesariamente es DOT: es la observacin directa de la la fuente de la transmisin o brote. ingesta de medicamentos por una persona capacitada en donde el personal de Cdigo estndar: es una manera salud observa la toma de medicamentos de escribir los esquemas de tratamiento y registra la toma de los mismos. usando slo las abreviaturas de los medicamentos y nmeros para describir las DOTS: se refiere a la Estrategia de la

OMS y aceptada globalmente para poder donde hay una sospecha o confirmaprevenir y controlar la TB. cin de resistencia a frmacos antituberculosis. DOTS-Plus: se refiere a programas de DOTS que agregan componentes para el Factor de Riesgo: condicin o cadiagnstico, manejo y tratamiento de TB racterstica de una persona que hace MDR. Es necesario tener un programa que el personal de salud sospeche la de DOTS funcionando bien para poder posibilidad de que tenga resistencia a implementar el DOTS-Plus. medicamentos. La ENTB ha identificado varios factores para ayudar en el diagEsquema: parte del plan de tratamien- nstico temprano de TB MDR. to que especifica qu frmacos se van a usar en la dosificacin y por cunto Factores Extrnsecos: son los tiempo. En el Per hay tres (03) esque- factores que son ajenos a la persona, mas fijos de tratamiento (I, II y Estanda- es decir las condiciones en las cuales rizado) y dos (02) esquemas variables las personas viven, como por ejemplo: (Emprico e Individualizado). pobreza, hacinamiento o falta de acceso a servicios. Esquemas de retratamiento o secundarios: se refiere a los es- Factores Intrnsecos: son los factoquemas I y II. Son considerados para res que se originan de la persona misma, pacientes donde no hay una sospecha es decir, de la condicin de su cuerpo o de resistencia a un frmaco. de las enfermedades que tuvo o tiene en algn momento (edad, sexo etc.). Esquemas primarios: Esquema Estandarizado, Emprico e Individuali- Fluoroquinolonas: un grupo de frzado. Son considerados para pacientes macos antituberculosis que consiste de

ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina y moxifloxacino. Se debe incluir uno en un Esquema de Retratamiento para TB MDR si la cepa muestra susceptibilidad. Incidencia: el nmero de eventos o casos nuevos de una enfermedad o condicin que se desarrolla dentro de una poblacin en riesgo, durante un periodo especfico. Infeccin Tuberculosa: es la condicin de una persona que est infectada con el bacilo tuberculoso pero que no ha desarrollado la enfermedad de TB. Las personas con infeccin pero que no han desarrollado la enfermedad no son casos de TB y no pueden contagiar. Luz ultravioleta germicida: es la luz ultravioleta usada para matar o inactivar microorganismos. Mdico Consultor: mdico capacitado y acreditado en DOTS y DOTS Plus, que puede ser: mdico especialista en neumologa, infectologa u otra espepgina 7

cialidad o un mdico cirujano, con por Patrn de resistencia: la relacin Resistencia cruzada: es la resislo menos 5 aos de experiencia en la de frmacos a los cuales la cepa de TB tencia de una cepa a un frmaco deatencin de pacientes con TB. del paciente es resistente o no. terminado. Resistencia: habilidad de cepas de micobacteria, incluyendo el M. tuberculosis, de crecer y multiplicarse, aun en la presencia de frmacos que normalmente las matan. Dichas cepas son denominaPrueba cutnea de tuberculina das resistentes a los frmacos y causan Mycobacterium: es un tipo de bac- (PPD o Mantoux): es una prueba que enfermedades que son resistentes a los teria. La micobacteria puede causar una se usa para detectar la infeccin por TB. frmacos. diversidad de enfermedades. Prueba de sensibilidad (PS): la Respirador N95: es un tipo de respiNcleos de gotitas: son gotitas de prueba de sensibilidad es la parte final rador que filtra el aire con una eficiencia agua muy pequeas que se pueden ex- de las pruebas que hace el laboratorio de >95% de quitar partculas de 0,3 m pulsar cuando una persona tose, estor- para detectar y diagnosticar pacientes que no sean resistentes a aceites. nuda, habla o canta. Las gotitas pueden que puedan tener TB MDR. Se utiliza permanecer suspendidas en el aire por para saber si los bacilos que tiene el Sintomtico Respiratorio Exavarias horas, dependiendo del medio paciente son resistentes o no a los me- minado: toda persona que presenta ambiente. El M. tuberculosis se transmi- dicamentos antituberculosis. tos con expectoracin por ms de 15 te a travs de ellas. das y que ha dejado una muestra de Quimioprofilaxis: medicamentos pro- esputo para baciloscopa. Patognesis: es la manera en que porcionados a las personas que tienen la una infeccin o enfermedad se desarro- infeccin de TB pero no la enfermedad Sintomtico Respiratorio Identilla en el cuerpo y la respuesta del cuerpo para que la infeccin no progrese a en- ficado: toda persona que presenta tos a la enfermedad. fermedad. con expectoracin por ms de 15 das y Mycobacterium tuberculosis: es el organismo que causa la TB en humanos y algunas veces se le llama bacilo de Koch; pertenece a un grupo de bacterias llamado micobacterias.
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Prevalenca: proporcin que mide el nmero de casos existentes de una enfermedad o condicin en una poblacin, en alguna momento especfico.

que ha sido identificada por el personal de TB que ocurre fuera de los pulmones, de salud y registrado en el Libro de Re- en lugares como los siguientes: ndulos gistro de SR. linfticos, la pleura, el cerebro, los riones o los huesos. La mayora de tipos de Sintomtico Respiratorio: toda TB extrapulmonar no es infecciosa. persona que presenta tos con expectoracin por ms de 15 das. TB miliar: una forma severa de la enfermedad de TB que ocurre cuando TAES: la traduccin de DOTS, la es- el bacilo se transporta a todas las partrategia de OMS para combatir la TB tes del cuerpo, donde crece y causa la (vea DOTS). enfermedad en muchos lugares. En la radiografa de trax de pacientes con TB Tasa: expresa la probabilidad de la miliar se ven, a menudo, como semillas enfermedad en una poblacin duran- de mijo dispersas por todo el pulmn. te un perodo especfico. Contiene los siguientes elementos: frecuencia de la TB multidrogorresistente (TB enfermedad, tamao de la unidad de MDR): es la TB resistente a, por lo la poblacin y periodo de tiempo en el menos, los dos frmacos ms potentes cual ocurre el evento. contra la TB: isoniazida y rifampicina. La TB MDR es ms difcil de tratar que la TB drogorresistente: es la TB TB sensible a los frmacos. causada por organismos que tienen la capacidad de crecer en presencia de, TB pulmonar (TBP): es la enfermepor lo menos, uno de los frmacos de dad de TB que ocurre en los pulmones, primera lnea. tpicamente causa tos y muestra una radiografa de trax anormal. La TB TB extrapulmonar: es la enfermedad pulmonar es generalmente infecciosa si

no se trata. La mayora de casos de TB reportados en Per y a nivel mundial es de TB pulmonar. TB Sensible: es la TB que no tiene resistencia a ningn medicamento. Es la forma ms comn de la TB, y se trata con frmacos de primera lnea. VIH: virus de inmunodeficiencia humana, es el virus que causa el SIDA. Virulencia: es la capacidad de un organismo para producir una enfermedad. La virulencia (fuerza) de una bacteria est asociada a la severidad de la enfermedad.

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REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS

Guidelines for the Programmatic Management of Drug-resistant Tuberculosis. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2006.361). Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2006. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2006.362). Self-Study Modules on Tuberculosis. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, USA, 1995. Core Curriculum on TB: What the clinician should know. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, USA. 2000. Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. MINSA/DGSP. Lima, Peru. 2006.

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