ECOCARDIOGRAFA EN EL PACIENTE HEMODINMICAMENTE INESTABLE

LA ECOCARDIOGRAFA COMO HERRAMIENTA DIAGNSTICA.

El shock es un estado de inadecuada perfusin y oxigenacin tisular, comn en unidades de crticos. Se clasifica en cardiognico, hipovolmico, distributivo, obstructivo y disociativo. La ecocardiografa es especialmente til para ayudar a determinar causas de shock como taponamiento cardaco, hipovolemia, embolismo pulmonar, neumotrax a tensin y shock cardiognico. La inestabilidad hemodinmica, tanto aguda como crnica, es un problema comn de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos. La hipotensin prolongada puede llevar a isquemia y disfuncin orgnicas y por tanto, a un mal pronstico del paciente, por lo que un rpido diagnstico y tratamiento es crucial, sin embargo, la exploracin fsica muchas veces no es suficiente para decidir sobre la actitud teraputica a tomar. La sospecha diagnstica es la base para un buen diagnstico diferencial y la forma til de aplicar la tecnologa actualmente disponible. La ecocardiografa, muestra de esta tecnologa, puede proporcionar un rpido diagnstico confirmatorio de la sospecha clnica. Actualmente, la ecocardiografa se considera una indicacin de clase I en todo paciente hemodinmicamente inestable.

Aunque es recomendable realizar siempre un estudio pormenorizado, en ocasiones la situacin del paciente requiere inicialmente de un estudio dirigido y enfocado a determinar lo antes posible la causa que provoca la inestabilidad hemodinmica. Existen varios protocolos (FATE, FEEL, etc.), destinados a la realizacin de un estudio inicial, rpido y dirigido, que deber responder a las siguientes preguntas: Existe lquido pericrdico? Existen signos de taponamiento cardaco? Existe disfuncin ventricular? De qu ventrculo? Estn elevadas las presiones de llenado? La disfuncin ventricular es global o segmentaria? El ventrculo est hipercintico? Est vaco o sobrecargado de volumen?

 El ventrculo est normocintico? Podra considerarse hipoquinesia relativa en la situacin clnica del paciente? Cmo de lleno est el corazn? Existe distensin de la VCI? Podra ser esta situacin secundaria a patologa torcica o abdominal?

ALGORITMO INMEDIATO DE TRIAGE ECOCARDIOGRFICO.

CHENZBRAUMN A. Emergency Echocardiography. 2009. Springer

Cuando se ha llegado a un diagnstico incial y la situacin hemodinmica haya mejorado se deber realizar un estudio ms exhaustivo para confirmar el mismo. Pero, cul es la tcnica ms adecuada para esto? La adquisicin de una imagen aceptable ha sido una de las mayores limitaciones de la ecocardiografa en el paciente crtico. La hiperinsuflacin pulmonar por la presin positiva y la PEEP, la falta de colaboracin del paciente y la imposibilidad para movilizar al mismo empeoran drsticamente la imagen ecocardiogrfica. Por otro lado, la existencia de heridas quirrgicas, drenajes y apsitos limitan el nmero de planos disponibles para el estudio. La evolucin de la tecnologa con la aparicin de la imagen armnica, o tcnicas como el eco con contraste permiten visualizar mejor el borde endocrdico y la confirmar la existencia de posibles shunts en pacientes con hipoxemia de causa no filiada. Dada la mejora tecnolgica, que proporciona una mejor calidad de imagen, habitualmente la primera modalidad ampliamente utilizada en las UCIs es la ecocardiografa transtorcica, fundamentalmente cuando la indicacin es la aparicin de una inestabilidad hemodinmica brusca y la rapidez del diagnstico es crucial. Existen, sin embargo, situaciones clnicas en las que s estara indicada la realizacin de una ecocardiografa transesofgica de primera eleccin, como en la sospecha de diseccin artica, evaluacin de prtesis valvulares, y previamente a una cardioversin elctrica electiva. Aunque la ETE tiene pocas complicaciones en pacientes en general. Los pacientes sedoanalgesiados no colaboran con la insercin de la sonda, tienen mayor riesgo de perforacin esofgica y de extubacin accidental.

ECOCARDIOGRAFA COMO HERRAMIENTA DE MONITORIZACIN HEMODINMICA.

HIPOVOLEMIA, ESTADO DE HIDRATACIN Y RESPUESTA AL VOLUMEN. La presencia de una volumen circulante inadecuado es una caracterstica comn de la mayora de los pacientes ingresados en unidades de cuidados crticos. La optimizacin de dicho volumen es una de los objetivos ms importantes, y las actuaciones encaminadas a determinar y mejorar dicha situacin son las ms frecuentes en UCI. La respuesta correcta depende de una prediccin adecuada de la respuesta a la mejora de la precarga, para lo cual la ecocardiografa puede ser extremadamente til. La ecocardiografa permite una determinacin del estado de hidratacin del paciente, complementaria y ms fiable que la obtenida por las tcnicas tradicionales de monitorizacin invasiva. La determinacin del estado de hidratacin mediante ecocardiografa se basa en parmetros estticos -dimensiones y flujos- y dinmicos, encaminados a predecir una respuesta al volumen (variacin de dimensiones y flujos despus de maniobras como elevacin pasiva de las piernas, infusin de volumen o instauracin de ventilacin mecnica. En el contexto del paciente crtico debemos tener en cuenta que: La prediccin de respuesta al volumen depende de mltiples parmetros. Las mediciones del VI y VD son dbiles predictores de la respuesta al volumen. Los efectos de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) se deben considerar cuando se busquen las variaciones debidas a la respiracin. Los ndices de respuesta al volumen se han validado fundamentalmente para pacientes en shock sptico y en contexto perioperatorio. En pacientes que no estn en ritmo sinusal o estn ventilados de forma no controlada, la determinacin de la respuesta al volumen mediante el estudio de las interacciones cardiopulmonares es poco fiable. En este contexto es ms til la determinacin de la respuesta a una elevacin pasiva de los MMII. Los ndices de RV basados en interacciones cardiopulmonares, como la variacin sistlica de la presin de pulso pueden presentar falsos positivos, que son fcilmente diagnosticables mediante ecocardiografa.

SIGNOS ECOCARDIOGRFICOS DE HIPOVLEMIA SEVERA. Los siguientes parmetros se han utilizado para indicar hipovolemia severa en el paciente crtico. Para realizar una correcta medicin de la respuesta al volumen se debera obtener de forma rutinaria. Ventrculo izquierdo pequeo e hipercintico, en presencia de un ventrculo derecho normal, con colapso sistlico de la cavidad ventricular (kissing papillary muscles sign), pero teniendo en consideracin si existe hipertrofia ventricular izquierda, regurgitacin valvular severa o si el paciente est en tratamiento con excesivo soporte vasotrpico. LVEDA < 5.5 cm2/m2 BSA. Vena cava inferior pequea con colapso inspiratorio en pacientes con respiracin espontnea o vena cava inferior pequea al final de la espiracin en pacientes en VM con cambios respiratorios variables. SIGNOS DE MALA TOLERANCIA A CARGA DE VOLUMEN. Disfuncin severa de VD con RVEDA/LVEDA >1). Signos de congestin venosa sistmica, como la presencia de una VCS o VCI dilatada y sin cambios respirofsicos, en ausencia de taponamiento cardaco. Presiones de llenado de VI elevadas en ausencia de patologa ventricular restrictiva. INTERACCIONES CARDIOPULMONARES En pacientes sometidos a ventilacin mecniac de forma controlada y en ritmo sinusal se pueden utilizar los siguientes parmetros: ndice de colapsabilidad de la vena cava superior > 36%. ndice de distensibilidad de la vena cava inferior > 18%[97] or 12%[98]. Variacin del volumen sistlico del VI: LVOT Vmax variacin > 12% y LVOT VTI Variacin > 18%. ELEVACIN PASIVA DE LOS MMII. En pacientes con ventilacin espontnea o ventilacin mecnica asistida o en caso de prdida de ritmo sinusal, esta maniobra se puede utilizar como una carga endgena de fluido. Un aumento del flujo del LVOT > 12% parece predecir una situacin de respuesta al volumen. EFICACIA DE LAS MANIOBRAS DE SOBRECARGA DE VOLUMEN. El resultado de stas se puede estudiar mediante: Medicin del gasto cardaco a nivel del LVOT o mitral. Un incremento demuestra la efectividad de la sobrecarga de fluido. Aumento del LVEDA de forma paralela al incremento conseguido de la precarga, dando lugar a un aumento del volumen sistlico. Estimacin por doppler de las presiones de llenado del VI para determinar la tolerancia a la sobrecarga de volumen. Habr que tener en consideracin que la elevacin de la presin pericrdica o pleural conllevan a un infrallenado fisiolgico del ventrculo izquierdo, que puede demostrarse mediante ecocardiografa, incluso cuando las presiones medidas

mediante determinaciones invasivas habituales estn elevadas. En la determinacin del llenado ventricular, lo importante es la presin transmiocrdica, no los valores absolutos de presin. DOPPLER TISULAR PARA LA MEDICIN DE LA VOLEMIA. El doppler tisular es una tcnica de ultrasonidos que muestra la velocidad del tejido miocrdico. El pico de velocidad diastlica precoz del anillo mitral (Ea o E') medida con doppler tisular es un reflejo de la capacidad de relajacin o funcin diastlica del ventrculo izquierdo. Con la edad o patologa cardaca la Ea est menos afectada por la precarga que la onda E pico mitral. En pacientes con respiracin espontnea y ritmo sinusal el ratio E/Ea se correlaciona con la presin de enclavamiento pulmonar. Sin embargo, esta relacin debe ser interpretada con cautela en pacientes con ventilacin mecnica, ya que no ha sido validada. La presin de llenado del VI tambin se ha correlacionado con la relacin del tiempo de aparicin de las ondas E y Ea. Cuando la relajacin miocrdica es normal, el flujo transmitral se inicia con una relajacin ventricular que ocasiona una succin de sangre al VI, por lo que el inicio de la onda E es ligeramente anterior o simultneo con el inicio de la onda Ea. Cuando se las presiones del VI estn elevadas, se produce un aumento del intervalo E-Ea. Recientemente se ha documentado en pacientes sometidos a ventilacin mecnica la correlacin de la E/Ea ratio de la vlvula tricspide con la presin de la aurcula derecha.

ALGORITMO PARA DETERMINAR EL ESTADO DE HIDRATACIN MEDIANTE DOPPLER TRANSMITRAL Y DOPPLER TISULAR

CHENZBRAUMN A. Emergency Echocardiography. 2009. Springer

ECOCARDIOGRAFA EN EL PACIENTE SPTICO. La ecocardiografa juega un papel principal en el manejo del paciente sptico, tanto por ayudar a excluir causas cardacas de sepsis, como en el manejo hemodinmico de los pacientes a los que la sepsis compromete el funcionamiento del sistema cardiovascular. El shock sptico, adems de ser una de las principales causas de mortalidad intraUCI, es uno de los ms complejos sndromes de disfuncin hemoninmica, ocasionando deterioro de la homeostasis cardiovascular por reduccin absoluta o relativa del volumen intravascular, aumento de la vasodilatacin perifrica o fallo ventricular izquierdo y/o derecho. El seguimiento ecocardiogrfico de estos pacientes de forma repetida permite estimar la tendencia de la situacin hemodinmica y la efectividad de una maniobra teraputica, permitiendo reconocer y corregir causas de inestabilidad hemodinmica de forma precoz. Los hallazgos ecocardiogrficos se deben poner en relaci con los datos clnicos y la informacin proporcionada por otras herramientas de monitorizacin hemodinmica. La ecocardiografa transesofgica permite una valoracin ms completa, detallando las interacciones cardiopulmonares y una evaluacin fina de la respuesta al volumen, si bien en la mayora de las ocasiones la ETT permite obtener suficiente informacin de una manera menos invasiva, lo que facilita la realizacin de estudios repetidos. PRINCIPALES HALLAZGOS ECOCARDIOGRFICOS EN EL PACIENTE SPTICO. - Situacin clnica de bajo gasto cardaco: Debido a la gran vasodilatacin perifrica (shock distributivo), valores normales de gasto cardaco no necesariamente deberan ser considerados normales. Sin embargo, una estimacin del ndice cardaco nos va a ser til para calificarlo groseramente en bajo, normal o alto y para tener una medida de referencia para futuras determinaciones. - Volumen intravacular inadecuado: una situacin de hipovolemia absoluta / relativa puede ser estimada fcilmente mediante ecocardiografa. En la fase inicial del shock sptico el patrn hemodinmico habitual es el de un paciente en hipovolemia con funcin ventricular hipercintica (a excepcin de aqullos en los que coexiste una patologa cardaca previa o que que necesitan ventilacin mecnica con parmetros agresivos). - Disfuncin sistlica de VI relacionada con la sepsis: La DSVI relacionada con procesos spticos es habitual (60% pacientes), econtrando habitualmente disfuncin global, si bien ocasionalmente se objetivan alteraciones de la contractilidad segmentaria. En esta situacin clnica no se produce una dilataci ventricular adaptativa a la disfuncin sistlica, por lo que un aumento del tamao ventricular izquierdo sugerira patologa previa. - Disfuncin sistlica de VD relacionada con la sepsis: Se produce en aproximadamente 30% de pacientes con shock sptico, aislada o asociada a fallo ventricular izquierdo. Se puede objetivar por hipokinesia ventricular derecha o por un grado variable de dilatacin del ventrculo derecho. En situaciones de postcarga aumentada (SDRA, ventilacin mecnica o agentes vasoactivos) se puede determinar la aparicin de un cor pulmonale agudo. - Vasodilatacin perifrica: la ecocardigrafa permite determinar la resistencia vascular perifrica, aunque de forma laboriosa. En la prctica clnica, la vasodilatacin mediada por sepsis se basa en diagnstico de exclusin basado en diversos criterios ecocardiogrficos: Persistencia de hipotensin a pesar de una adecuada precarga y una funcin biventricular

normal. Ausencia de datos sugestivos de disfuncin cardaca previa. Diferenciar SCA secundario a sepsis de una miocardiopata sptica verdadera. La disfuncin de VI se puede enmascarar por vasodilatacin y precarga inadecuada, por lo cual siempre se debe estimar nuevamente la contractilidad despus de optimizar precarga y postcarga. La taquicardia extrema puede difitultar la estimacin correcta del estado de hidratacin y de la funcin biventricular. En esta situacin la valoracin de la vena cava puede ser til. La reestimacin una vez corregida la frecuencia cardaca dar una medicin ms fiable de la funcin miocrdica.

- Foco cardaco de la sepsis: La ecocardiografa transesofgica permitir confirmar o descartar una sospecha clnica de endocarditis como causa de la sepsis.