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Universidad Catlica del Norte Facultad de Medicina Carrera de Medicina Sede Guayacn, Coquimbo

Domingo 13 de Noviembre de 2011, Coquimbo

Ficha Clnica Pediatra y Ciruga Infantil N1

Mdulo: Pediatra y Ciruga Infantil Profesor a cargo: Dr. Bastidas Alumno: J.Humberto Sturione

I. Informacin de Paciente y Datos Generales


Nombre Edad Fecha de Nacimiento Rut Previsin Direccin Telfono Contacto Lugar de Atencin Ficha Clnica Evaluada el : Krishna Catalina Contreras Santander : 9 aos : 04 de noviembre de 2002 : 21.157.688-K : Fonasa A : Portales 1361, Parte Alta, Coquimbo. : 8960 5838 (celular madre) : Hospital San Pablo de Coquimbo : 434915 : 11 de noviembre de 2011

II. Antecedentes Perinatales y Controles de Salud


Antecedentes Perinatales Krishna naci a las 39 semanas de gestacin despus de un embarazo normal sin patologas ni necesidad de hospitalizacin de su madre, mediante parto normal y sin complicacin intraparto o perinatal alguna. Se aliment mediante lactancia materna no exclusiva (baja produccin de leche materna) hasta los 9 meses, complementndose su alimentacin con Leche Maternizada NAN-1 durante ese periodo. Edad RN Peso RN Talla RN Apgar Fecha Nac. Lugar : 39 semanas de gestacin : 3.350 g : 51 cm : 9 10 : 04 de noviembre de 2002 : Coquimbo

Controles de Salud Krishna ha tenido un desarrollo normal hasta ahora, controlndose en su centro de salud sin presentar problemas relacionados al desarrollo.

III. Antecedentes Mrbidos


Antecedentes Personales Asma Bronquial, diagnosticada aproximadamente a sus 3 aos de edad. Sin antecedentes quirrgicos. Entre el 2005 y el 2010 fue hospitalizada en 5 ocasiones debido a crisis asmticas. Sin otros antecedentes de relevancia. Antecedentes Familiares Ambos padres sin antecedentes familiares, madre refiere que aparentemente abuela paterna sufre de Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus Tipo II.

IV. Anamnesis y Examen Fsico


Anamnesis - Motivo Consulta de Ingreso: Dolor Abdominal La paciente y su madre refieren que el da mircoles 09 de noviembre despert con dolor epigstrico de intensidad leve, sin irradiacin, carcter punzante, sin factores atenuantes o agravantes ni otros sntomas gastrointestinales asociados. Durante el curso de la maana el dolor va en aumento hasta llegar a ser intenso, por lo que la madre tiene que retirarla de las actividades escolares, sumndose anorexia y escasa tos no productiva al cuadro de la paciente. A las 16:00 de ese da consulta en Servicio de Urgencias, donde recibe tratamiento sintomtico y analgesia para cuadro abdominal con el diagnstico de gastritis. Durante la madrugada del jueves 10 de noviembre se aade cuadro emtico a su sintomatologa, junto con compromiso del estado general y sensacin febril; vomit en tres ocasiones, destacando un ltimo vmito de cuanta importante (aunque no medido) a las 09:00 horas, no se identifican otros rasgos patolgicos al interrogar a madre y a paciente sobre caractersticas del vmito. Acude nuevamente a consultar en Servicio de Urgencias, donde se le examina y se le solicitan exmenes. La signologa pulmonar es compatible con un Sndrome de Condensacin Pulmonar; la radiografa de trax realizada muestra signos de condensacin pulmonar en la base del pulmn izquierdo, la medicin de Protena C Reactiva es de 66 mg/L y la medicin de leucocitos es de 11.400 /uL con 77% de segmentados. Es ingresada al Servicio de Pediatra durante la tarde del jueves 10 de noviembre. Ex. Fsico al ingreso Temperatura Frec. Cardaca Frec. Respiratoria Presin Arterial Saturometra : 36,8C : 126 lpm : 28 rpm : 99/65 : 88-93% a FiO2 del 21% (ambiental)

Regular estado General, plida y decada. Al examen pulmonar se destaca respiracin soplante y matidez basal de campo pulmonar izquierdo, en la auscultacin el murmullo pulmonar est disminuido hacia izquierda. Ex. Fsico actual Peso ltimo control Peso actual Talla ltimo control Talla actual Estado Nutricional : 28 Kg. (agosto) : 29,3 Kg. : 1,20 m. (agosto) : 1,33 m. (entre p.50 y p.75) : Peso Normal (IMC 16.6, en p.50 para nias en su edad)

Temperatura : 37,5C Frec. Cardaca : 120 lpm Frec. Respiratoria : 36 rpm

Presin Arterial : 99/70 Buenas condiciones generales. Consciente y lcida, bien hidratada y perfundida, usando oxgeno por mascarilla a 9 L/min. Mediciones de Oxmetro de Pulso anteriores normales. Refiere menos dolor que a su ingreso. Escleras limpias, conjuntivas rosadas. Sin hallazgos patolgicos en examen de cabeza y cuello. Cardaco : Ritmo regular en dos tiempos, no ausculto soplos ni ruidos cardacos patolgicos. Sin hallazgos patolgicos. Torxico y Pulmonar : Expansin disminuida de hemitrax izquierdo con los movimientos de la mecnica ventilatoria. Vibraciones vocales aumentadas en hemitrax izquierdo y matidez a la palpacin en los dos tercios inferiores del campo pulmonar izquierdo. En la auscultacin el murmullo pulmonar est muy disminuido en los dos tercios inferiores del campo pulmonar izquierdo, donde se evidencia transmisin aumentada de la voz. Abdominal : Abdomen blando, depresible y levemente sensible en hipogastrio. Ruidos hidro areos presentes. En antebrazo izquierdo tiene Va Venosa Permeable, a travs de la cual recibe hidratacin y antibioticoterapia endovenosa. Resto de examen fsico dentro de parmetros normales, no pesquiso adenopatas, edema, lesiones ni otros signos patolgicos o elementos anormales.

V. Diagnsticos
1.Sndrome de Condensacin Pulmonar 1.1 Neumona Basal Izquierda 2. Asma Bronquial controlada (diagnosticada anteriormente y en tratamiento)

VI. Tratamientos y Evolucin Actual


Actualmente la paciente est en tratamiento con: 1. 2. 3. 4. 5. Penicilina Sdica 1.500.000 UI c/6 horas EV Claritromicina 350 mg c/12 horas VO Paracetamol 250 mg Segn demanda (S.O.S) Kinesioterapia Respiratoria 2 veces x da Salbutamol 2 inhalaciones c/12 horas Brexotide 2 inhalaciones c/12 horas

La paciente, aproximadamente con 24 horas de hospitalizacin, ha evolucionado con menor dolor y con un pico febril de 38.5C en sus primeras horas de hospitalizacin; actualmente ha estado sub febril con un pico de 37.5C al momento del examen fsico realizado por el alumno. Refiere menos molestias y denota un mejor estado general. Para ms detalles revisar datos del Examen Fsico Actual en seccin IV.

VI. Planes e Indicacines


Planes Se continuar con la antibioticoterapia ya indicada para combatir la Neumona y con su tratamiento habitual para el Asma Bronquial. Se evaluarn los parmetros clnicos de infeccin para verificar la condicin general de la paciente, la que debiera seguir mejorando, as como debiera disminuir la signologa patolgica en el examen torxico pulmonar. Se instaurar terapia analgsica con horario definido y no segn demanda (S.O.S), para as alcanzar concentraciones plasmticas ms estables del medicamento y una mejor analgesia. Se mantendr la oxigenoterapia y la kinesioterapia respiratoria. Se mantendr el control de signos vitales y de saturacin de oxgeno. Cuando ya hayan transcurrido 48 horas de terapia antibitica endovenosa se evaluarn parmetros inflamatorios de laboratorio para evaluar el estado de la paciente y la efectividad del tratamiento, lo que eventualmente podra cambiar la conducta teraputica a seguir (tomando en cuenta tambin los parmetros clnicos y el estado general de la paciente). Indicaciones 1. Reposo relativo 2. Rgimen cero x 24 horas * 3. Hidratacin EV 3.1 Suero glucosado 5% 500 mL 3.2 20 c.c. de NaCl 3.3 10 c.c. de Kcl 3.4 Administrar solucin anterior a velocidad de 70 mL/h 4. Tratamiento Mdico 4.1 Mantencin Antibiticos: Penicilina 1.500.000 UI c/6 horas EV Claritromicina 350 mg c/12 horas VO 4.2 Analgesia con administracin horaria Paracetamol 250 mg c/6 horas VO 4.3 Oxigenoterapia mediante mascarilla, flujo de 7 a 9 L/min 4.4 Kinesioterapia Respiratoria 2 veces x da 4.5 Salbutamol 2 inhalaciones c/12 horas Brexotide 2 inhalaciones c/12 horas 5. Control de Signos Vitales y Oximetra de Pulso c/ 6 horas o ms frecuentemente segn estado clnico de paciente. 6. Se solicita Hemograma Completo y Medicin de Protena C Reactiva una vez pasadas las 48 horas de tratamiento antibitico, para control de parmetros inflamatorios.
* = Si bien la paciente est con rgimen comn escolar, se le deja rgimen cero durante 24 horas para efectuar el ejercicio de indicar hidratacin EV a la paciente. Cabra plantear tambin una dieta hiperprotica al retomar el rgimen oral, debido al consumo protico y calrico que significa combatir una infeccin pulmonar para el organismo; de ser as y aportarse mayor contenido calrico junto con la dieta hiperprotica, cabra aportar ms lquidos EV tambin, segn la cantidad de caloras adicional que se aporten con la dieta.