Zacznik Nr 1

do uchway Nr X/107/11
Rady Gminy Brenna
z dnia 13 padziernika 2011 r.
1.1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

1.2. Numer Identyfikacji Podatkowej wspmaonka

....................................................................................................
...

....................................................................................................
...

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI, ROLNEGO,

LENEGO *
na

Skadajcy:

...........................

Nr telefonu:
Podstawa
prawna:

2. Rok

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2006 r., Nr 121, poz. 844 ze zm.),
ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2006r., Nr 136, poz. 969 ze zm.),
ustawa z dnia 30 padziernika 2002r. o podatku lenym (Dz. U. z 2002r. Nr 200, poz. 1682).
Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lub wspwacicielami nieruchomoci lub obiektw
budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw,
posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub
jednostki samorzdu terytorialnego, w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie
obowizku podatkowego.

Miejsce skadania: Wjt Gminy Brenna

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Wjt: Gminy Brenna
Adres: Brenna, ul. Wyzwolenia 77, 43-438 Brenna

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

B.1.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw pozycje)

1. waciciel
5. uytkownik wieczysty

2. wspwaciciel
6.wspuytkownik

wieczysty

3. posiadacz samoistny
7. posiadacz

4. wspposiadacz
8. wspposiadacz

samoistny

5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw
7. Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia
8. Imi ojca, imi matki
9. Numer PESEL

B.1.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Wojewdztwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

16. Miejscowo

17. Kod pocztowy

18. Poczta

B.2.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPMAONKA

19. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)

 1. waciciel
5. uytkownik wieczysty

2. wspwaciciel
6.wspuytkownik

wieczysty

3. posiadacz samoistny
7. posiadacz

4. wspposiadacz
8. wspposiadacz

samoistny

20. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek

21. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw
22. Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia
23. Imi ojca, imi matki
24. Numer PESEL

B.2.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

25. Kraj

26. Wojewdztwo

27. Powiat

28. Gmina

29. Ulica

30. Numer domu / Numer lokalu

31. Miejscowo

32. Kod pocztowy

33. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

2. korekta zoonej uprzednio informacji

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW

1.

2.
3.
4.

zwizana z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposb 34.

zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw
.......................................................................m2
35.
pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych
.......................................................................ha
zajtych na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez 36.
organizacje poytku publicznego
.......................................................................m2
pozostae grunty
37.
.......................................................................m2

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. mieszkalnych ogem

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

38.
.......................................................................m2
39.
.......................................................................m2
.......................................................................m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz od czci budynkw 40.
mieszkalnych zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej - ogem
.......................................................................m2
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)
.......................................................................m2
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m
.......................................................................m2
3. zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym 41.
materiaem siewnym - ogem
.......................................................................m2
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)
.......................................................................m2
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.......................................................................m2

4. zwizanych z udzielaniem wiadcze zdrowotnych w rozumieniu przepisw o 42.

dziaalnoci leczniczej, zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze - ogem
.......................................................................m2
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)
.......................................................................m2
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.......................................................................m2

5. zajtych na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku

publicznego przez organizacje poytku publicznego - ogem

43.
.......................................................................m2

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

.......................................................................m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

6. pozostaych - ogem

.......................................................................m2
44.
.......................................................................m2

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

.......................................................................m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.......................................................................m2

7. szopy drewniane
45.....................................................................m2
8. budynki gospodarcze
46.....................................................................m2
9. garae wolnostojce
47.....................................................................m2
*Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon po wewntrznej dugoci cian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych; za kondygnacje uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice,
sutereny, i poddasza uytkowe. Powierzchni pomieszcze o wysokoci od 1,40 m do 2,20 m zalicza si do powierzchni uytkowej budynku w 50%, a
mniejsz ni 1,40 m, pomija si. Budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisw prawa budowlanego, ktry jest trwale zwizany z gruntem,
wydzielony z przestrzeni za pomoc przegrd budowlanych oraz posiada fundamenty i dach.
D.3 BUDOWLE
1. budowle
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)*

48.
...................................,....... ..

E. INFORMACJA O NIERUCHOMOCIACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchnie, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................

II. PODATEK ROLNY

F. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi)
Klasy uytkw
Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
Orne
Sady
Uytki zielone Rolne
Zadrzewione i
wynikajce z
zabudowane
zakrzewione
ewidencji gruntw

Ogem ha

I
II
III
IIIa
IIIb

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

IV
IVa
IVb
V
VI
VIz
Razem

..........................,.........

Grunty pod stawami:

- zarybione /czym/ ........................................................................................
- nie zarybione
Rowy
RAZEM

...........................,.........
...........................,.........
..........................,.........
..........................,.........

G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z ktrego wynika zwolnienie)

III. PODATEK LENY

H. POWIERZCHNIA LASU
- wynikajca z ewidencji gruntw i budynkw
........,.........
- zwolniona od podatku lenego w tym:
)a lasy z drzewostanem do 40 lat

........,.........
b) inne (poda rodzaj, powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu
wystpuje zwolnienie)
........,.........
..............................................................................................................................
........,.........
..............................................................................................................................
........,.........
..............................................................................................................................
- podlegajca opodatkowaniu

........,.........

W tym: lasy ochronne oraz lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych

.......,.........

I. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Uprzedzony/a o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
55. Imi
56. Nazwisko
57. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

58. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

59. Imi

60. Nazwisko

61. Data wypenienia (dzie miesic-rok)

62. Podpis (piecz ) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

63. Uwagi organu podatkowego
..............................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
64. Identyfikator przyjmujcego formularz
65. Podpis przyjmujcego formularz
........................................................................................................
........................................................................................................

* niepotrzebne skreli