CAPTULO 13

Diretrizes para Atendimento Pr-hospitalar no Acidente Vascular Enceflico

Elizabeth MillaTambara, TSA/SBA *

Acidente vascular cerebral (AVC) a interrupo sbita do fluxo sangneo cerebral. O fluxo sangneo cerebral normal de aproximadamente 50 a 55 mL.100g-1.min-1. Atravs de modelos experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL.100g-1.min-1causa a paralisao da transmisso sinptica e conseqentemente a atividade eltrica cerebral cessa, apesar da clula nervosa permanecer ntegra e com potencial para recuperar suas funes. Se o fluxo sangneo cerebral atinge nveis inferiores a 8 mL.100g-1.min-1 ocorre falncia das funes da membrana celular com provvel dano irreparvel pela morte celular. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal a rea cerebral que sofreu um processo isqumico temporariamente compatvel com a recuperao anatomofisiolgica integral. O menor intervalo de tempo entre a instalao do AVC e a instituio do seu tratamento essencial para salvar a regio de penumbra da evoluo para morte celular e para que se alcance bons resultados clnicos1,2,3,4. A eficincia do tratamento do paciente com AVC agudo, depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela populao, da agilidade dos servios de emergncia, incluindo os servios de atendimento pr-hospitalar e das equipes clnicas, que devero estar conscientizadas quanto necessidade da rpida identificao e tratamento desses pacientes, do transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC. A Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares publicou, em 2001, o primeiro consenso brasileiro do tratamento da fase aguda do AVC com recomendaes ao atendimento de pacientes com essa doena. Um sistema de emergncia integrado, com equipe para AVC, protocolos de cuidados escritos, unidade para AVC, suporte administrativo, liderana e educao continuada so elementos importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnstico e teraputica apropriados e reduo de complicaes ps-AVC5,6,7,8,9,10.

* Responsvel pelo CET/SBA do Servio de Anestesiologia da Santa Casa Miser Curitiba. Doutora em Clnica Cirrgica. Professora Titular de Anestesiologia do Departamento de Medicina do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da PUCPR.

Como o tempo no atendimento fundamental, o diagnstico diferencial entre o AVC isqumico e o hemorrgico, deve ser definido mais rapidamente possvel, realizado atravs de avaliao clnica confirmada pela tomografia computadorizada, com presena de assimetria dos sulcos, sistema ventricular e cisternas, que indicam edema cerebral em associao aos demais exames complementares, para determinao do tratamento adequado11. No AVC hemorrgico, o sofrimento do tecido cerebral devido compresso causada pelo sangue extravasado12. Dentre as doenas cerebrovasculares, cerca de 85% dos acidentes vasculares enceflicos so de origem isqumica e 15% hemorrgicas, entre as hemorrgicas, cerca de 10%so hemorragias intraparenquimatosas e 5%hemorragias subaracnideas13. O atendimento de emergncia de um paciente com AVC pode ser dividido em duas fases. Na fase pr-hospitalar os cuidados iniciam com o Servio de Emergncia. A fase hospitalar inicia quando o paciente chega no Pronto Atendimento(PA). Fase pr-hospitalar O atendimento pr-hospitalar deve centralizar-se na rpida identificao e avaliao do paciente com AVC agudo, seguido de um transporte rpido com notificao pr-chegada, para uma unidade com capacidade de administrar a teraputica apropriada para o caso. Recomenda-se o estabelecimento de estratgias de educao pblica para o reconhecimento dos sinais e sintomas do AVC e para a busca rpida de um servio de emergncia mdica mvel ou emergncia hospitalar. Paralisia ou fraqueza sbita facial, alterao motora em brao ou perna, mais frequentemente em um lado do corpo e dificuldade na fala, constituem sinais de alerta que indicam provvel AVC. Sinais de risco para AVC isqumico so aparecimento sbito de: Dormncia na face, brao ou perna, especialmente de um lado do corpo; Confuso na comunicao (fala ou entendimento); Distrbio da viso em um ou nos dois olhos; Alterao da marcha, tontura, desmaio, perda de equilbrio ou coordenao; e/ou Dor de cabea de causa desconhecida. Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes, de acordo com a parte e o lado do crebro, assim como do grau de dano cerebral. O AVC pode ser associado cefalia ou completamente indolor14. Os sintomas do AVC hemorrgico aparecem sem sinais de alerta. O aumento sbito do volume de sangue intracraniano eleva a presso e causa cefalia intensa, dor na nuca, viso dupla, nusea e vmito, perda da conscincia ou morte. O prognstico do AVC hemorrgico pior e o ndice de bitos maior em relao ao AVC isqumico15. Como diagnstico diferencial para o AVC agudo, essencial a excluso das seguintes condies clnicas: crises epilpticas no causadas pelo AVC agudo, tumores, trauma crnio-enceflico, hemorragias intracranianas (espontneas ou traumticas), enxaqueca, amnsia global transitria, distrbios metablicos (principalmente hipo e hiperglicemia), infeces do sistema nervoso central, esclerose mltipla, labirintopatias, efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distrbios psicossomticos5.

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Educao da Comunidade A educao da Comunidade uma estratgia essencial para fazer identificao e preveno dos fatores de risco de AVC, a constatao de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rpida busca, pelo paciente, seus familiares ou amigos, de um Servio Mdico de Emergncia (SME) em tempo hbil para um tratamento efetivo. Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a populao para fazer uma alimentao balanceada, evitar a obesidade, parar de fumar e praticar exerccios fsicos regulares. O tratamento de certas doenas como hipertenso arterial, diabetes, hiperlipidemia e fibrilao atrial, pode diminuir o ndice de AVC. A famlia, amigos ou equipe pr-hospitalar no devem contatar mdicos primrios e especialistas, para no atrasar a chegada do SME. O transporte feito pela famlia tambm atrasa a chegada e impede a notificao pr-chegada ao PA e no recomendado. Os operadores telefnicos para emergncias mdicas (OTEM) tm papel fundamental no reconhecimento do AVC, na orientao de cuidados com a via area e posicionamento do paciente enquanto o SME no chega, na triagem, e no tratamento em tempo oportuno16. Servio Mdico de Emergncia (SME) O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rpida identificao dos sinais e sintomas que indicam um AVC, apoio s funes vitais, transporte rpido da vtima a uma instituio apropriada, notificao pr-chegada instituio que vai receber a vtima. Classificao pr-hospitalar de AVC Existem vrias escalas pr-hospitalares de AVC validadas e disponveis, podendo-se citar a Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pr-hospitalar para AVC de Los Angeles17,18,19. A. Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale CPSS) Com o nome devido localidade onde foi desenvolvida, utiliza a avaliao de 3 achados fsicos (Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto: 1. Queda facial 2. Debilidade dos braos 3. Fala anormal Paciente com aparecimento sbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC isqumico, se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade maior que 85%.

Escala Pr-hospitalar para AVC de Los Angeles (Los Angeles Prehospital Stroke Screen, LAPSS) O valor preditivo positivo do LAPSS (Quadro II) muito maior que o de Cincinnati. O paciente com achados positivos nos 8 critrios tem 97% de probabilidade de te um AVC.

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Figura I - Esquerda: normal. Direita: Paciente com queda facial e debilidade motora do brao direito. (Ilustrao feita por Fabrcio Fontolan)

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Quadro I - Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati17 Sinal/Sintoma Queda facial Como testar pede-se para o paciente mostrar os dentes ou sorrir O paciente fecha os olhos e mantm os braos estendidos Normal Ambos os lados da face movem-se igualmente Ambos os braos movem-se igualmente ou no se movem Anormal Um lado da face no se move to bem quanto o outro Um brao no se move ou cai baixo, quando comparado com o outro Pronuncia palavras ininteligveis, usa palavras incorretas ou incapaz de falar

Debilidade dos braos

Fala anormal

Pede-se para o paciente dizer o rato roeu a roupa do rei de Roma

Usa as palavras corretas, com pronncia clara

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Quadro II - Escala Pr-hospitalar para AVC de Los Angeles18,19 Nome do paciente: __________________________________________________________ Informao/Histria de: ( ) Paciente ( ) Familiar ( ) Outro Informante: ___________________________ Telefone: _____________________________ ltimo momento no qual o paciente estava bem, sem debilidade e acordado: Critrio Idade >45 anos Sem histria de convulses ou epilepsia Durao dos sintomas <24 horas O paciente no estava previamente em cadeira de rodas ou acamado Glicemia entre 60 e 400 Queda bvia (direita vs. Esquerda) em qualquer uma das 3 categorias de exame (deve ser unilateral: Igual Sorriso/expresso facial Preenso Debilidade Queda Preenso dbil Sem prenso Fora nos braos Cai lentamente Cai rapidamente Dir/Esq / / / / / Sim Desconhecido No
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Vias areas Deixar o paciente numa posio de decbito lateral, colocar cnula orofarngea ou nasofarngea, aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxignio suplementar, se necessrio, se a ventilao for inadequada providenciar ventilao com presso positiva. Oxignio A hipxia pode agravar a leso cerebral, recomendvel administrar oxignio ao se constatar hipxia. Ciruculao A monitorizao do ritmo cardaco e da presso arterial na avaliao inicial do paciente com AVC indica qual medicamento deve ser feito, no sendo recomendado o tratamento da hipertenso nesta fase. A hipertenso um mecanismo de compensao que tende a assegurar a perfuso cerebral e se normalizar em poucos dias, o seu tratamento intempestivo acaba com a compensao, diminui a presso de perfuso e aumenta a rea de isquemia cerebral.

A cabeceira deve ser elevada 30. Para melhorar o retorno venoso. Acesso venoso O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilbrio hidroeletroltico. Os lquidos isotnicos so usados pra manter a hidratao dos pacientes com AVC agudo, pois a desidratao causa um aumento da viscosidade do sangue e a reduo do fluxo sangneo cerebral. A hiperglicemia estimula a gliclise anaerbica om aumento da produo de lactato e acidose local causando aumento da rea de leso e maior morbi-mortalidade. O tratamento de hipoglicemia, que pouco freqente, verificada por teste rpido de glicose, feita com soluo contendo glicose at que seja atingido nveis de normoglicemia. Recomendaes para metas de tempos de atendimento As metas de tempo razoveis a serem atingidas pelos Centros de Referncia de AVC para a incluso de maior nmero de pacientes possveis no tratamento com tromboltico, de acordo com o National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) so: da admisso avaliao mdica, 10 minutos; da admisso ao TC de crnio, 25 minutos; da admisso ao TC de crnio (interpretao), 45 minutos; da admisso infuso do rt-PA, 60 minutos; disponibilidade do neurologista, 15 minutos; disponibilidade do neurocirurgio, 2 horas e da admisso ao leito monitorizado, 3 horas20. Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVC Um exame de tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o diagnstico de AVC hemorrgico ou isqumico. Controlar a presso arterial, a temperatura, mudar decbito cada 2 horas, tratar depresso e fazer fisioterapia. Existe uma janela teraputica, isto , um momento timo para tratar o paciente com AVC isqumico agudo. A administrao do plasminognio tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas, de acordo com protocolo de incluso e excluso rigorosos, melhora a evoluo. Apesar dos avanos no diagnstico e no tratamento do AVC, muitos pacientes no recebem o tratamento ideal porque so excludos do protocolo devido perda de tempo. Para melhorar o atendimento e o prognstico do pacientes com AVC necessrio um amplo esclarecimento da populao sobre os sinais e sintomas do AVC, da necessidade de acesso rpido ao atendimento mdico, de para-mdicos treinados, de equipe mdica disponvel a usar o protocolo especfico e de Centro de Atendimento ao AVC, para minimizar os riscos, diminuir as seqelas e reduzir o ndice de mortalidade ps-AVC. Referncias Bibliogrficas
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