COMPLICACIONES

Broncoaspiracin . Vmitos durante la insercin de la sonda o reflujo de sangre o secreciones desde encima del baln esofgico. Por ello, se debe comenzar la aspiracin gstrica inmediatamente despus de haber colocado la sonda de SB, aspirar el fondo de saco esofgico para impedir la acumulacin de sangre o de secreciones y si se requiere intubacin endotraqueal, efectuarla antes de colocar la sonda de SB. Asfixia. Desplazamiento del baln esofgico inflado a la hipofaringe con obstruccin de la misma. Para evitar esta situacin nos debemos asegurar de que el baln gstrico est en posicin adecuada y que tiene un volumen adecuado para anclar la sonda en el estmago, mantener al paciente bajo constante observacin y si a pesar de todo se obstruye la va area, cortar inmediatamente el tubo con las tijeras, para que se desinflen los dos balones. Comprimir entre la nariz y el sitio de corte, y retirar la sonda. Es recomendable no utilizar nunca pesos para mantener la traccin, ya que puede ser causa de

que el baln esofgico sea arrastrado hacia la hipofaringe. Merecen atencin especial los pacientes con diagnstico previo de hernia hiatal, ya que el desplazamiento de la unin esofagogstrica puede producir compresin sobre el corazn. Erosin esofgica . Presin del baln contra la pared esofgica. Se debe retirar el tubo antes de 48 horas. Rotura esofgica . Excesiva presin del baln esofgico o hinchado del gstrico en posicin inadecuada. Debemos confirmar la localizacin del baln gstrico antes de inflarlo, auscultando el epigastrio al introducir el aire (es mejor siempre el control radiolgico) y el inflado del baln esofgico se debe hacer bajo control manomtrico. Erosin de la unin gastroesofgica. Por presin prolongada o excesiva sobre dicha unin. Por ello, se debe retirar la sonda antes de 48 horas, aplicar nicamente una suave traccin sobre el tubo por medio del fragmento de caucho-espuma y evitar utilizar pesos para traccionar del tubo.

INTRODUCCION
La presencia de lquido acumulado en la cavidad abdominal crea problemas diagnsticos y teraputicos que obligan a su evacuacin total o parcial. Es un procedimiento de ejecucin rutinaria en la cabecera del enfermo, cuyos sencillos pasos debe conocer todo mdico.

CONTRAINDICACIONES
Absolutas. Decisin previa de realizar una laparotoma, Relativas. Operaciones abdominales previas. Embarazo. Nios pequeos. leo intestinal (paraltico u obstructivo).

INDICACIONES
Ascitis. Para estudio y/o tratamiento evacuatorio. Diagnstico de hemorragia intraperitoneal. Diagnstico de peritonitis no traumtica. Lavado peritoneal en algunas formas de peritonitis y de pancratitis.

EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel. Gasas estriles.
Solucin de alcohol-acetona. Solucin de povidona yodada. 21

Campo estril.
Mascarilla, bata y guantes. Paos.

Mantener el catter en la lnea media, con una inclinacin de 450 hacia el pelvis del enfermo. 5. Pedir al paciente que levante la cabeza para poner tensa la pared abdominal. 6. Introducir el catter en la cavidad abdominal. Utilizar ambas manos: una para hacer fuerza y la otra para evitar una penetracin excesiva en el abdomen. Avanzar lentamente el fiador y el catter hasta lograr la penetracin en la cavidad peritoneal, manteniendo fijo el fiador. 7. Avanzar el catter. Dirigir el catter hacia el lado en que sea ms probable obtener una puncin positiva. Avanzar con cuidado el catter y despus retirar el fiador. No debe avanzarse el fiador con el catter. Comprobar que todas las perforaciones del catter estn dentro de la cavidad peritoneal. Si el paciente nota dolor, retirar un poco el catter.

Pao fenestrado. Anestesia local.

Jeringa de 3 ml con agua calibre 22. Lidocana al 1 por 100, ampolla de 5 ml. Equipo para paracentesis. Catter de puncin lavado peritoneal con trcar. Material quirrgico de diseccin. Equipo para venoclisis. Angiocatter de 16-18 G. Gua metlica y dilatador. Solucin de Ringer lactato o suero salino (1 litro). Jeringa de 20 ml. Bistur del nmero 11. Apsitos. Apsitos adhesivos. Seda quirrgica 00 con aguja. Tijeras para sutura. Pomada de povidona yodada. Gasas estriles. Esparadrapo de 2,5 cm. Posicin. Decubito supino. Vejiga vaca.

TECNICA PARA LA PARACENTISIS DIAGNOSTICA

1. Afeitar y preparar campo en el rea infraumbilica. Muy importante el lavado de la zona y la desinfeccin de la misma. 2. Infiltrar anestesia local. Infiltrar 5 cm por debajo del ombligo en la lnea media.
Infiltrar todos los planos desde piel a peritoneo. No infiltrar anestsico en el peritoneo (puede provocar hemorragia dando un resultado falsamente positivo). Otros sitios alternativos: lnea media supraumbilical o en fosas iliacas derecha o izquierda. 3. Hacer una incisin vertical de 4 mm en la piel con el bistur del nmero 11.

4. Colocar el catter para puncin lavado con el fiador en la incisin.

Dejar que el fiador sobresalga 3 cm en la punta del catter. 22
Figura 1. Posicin. Infiltrar con anestesia local.

8. Deslizar la pinza de fijacin hacia la pared abdominal. 9. Aspirar. Utilizar la jeringa de 20 ml. La obtencin de sangre o contenido intestinal constituye una prueba concluyente; quitar el catter y poner apsito. Si no se llega a un diagnstico definitivo, realizar el paso siguiente (10).

10. Lavado de la cavidad peritoneal.

Conectar el catter al equipo de venoclisis. Perfundir un litro de solucin de Ringer lactato, cerrando el equipo de venoclisis y girar al paciente a derecha e izquierda para obtener una buena dispersin del lquido. Pasar el equipo de venoclisis al orificio de aireacin del frasco. Bajar el frasco para que haga efecto de sifn y abrir el sistema de venoclisis.

Figura 2 . Colocar en la incisin el catter para puncin lavado peritoneal con el fiador.

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11. Evaluacin del lquido.

Prueba colorimtrica para evaluacin de hemoperitoneo. Mantener el cateter IV sobre papel de peridico mientras fluye lquido desde el abdomen. Si lo impreso no puede verse, hay una lesin importante. Si lo impreso puede verse, pero no leerse, hay alta probabilidad de lesin. Si el lquido es sanguinolento, pero lo impreso puede leerse, la prueba es dudosa. Si el lquido es claro, la prueba es negativa. Una puncin lavado se considera positiva si existe un recuento de hemates mayor de 100.000 mm3, un recuento de leucocitos mayor de 500 mm3, una amilasa por encima de 200 unidades, o se detecta presencia de bilis, comida o partculas. Se considera indeterminada con hemates entre 20.0001000.000 mm3, leucocitos entre 100-500 mm3, o amilasa entre 100-200 unidades. Se considera negativa con hemates menor de 20.000 mm3 leucocitos menor de 100 mm3 y amilasa menor de 100 unidades.

Fiador

Figura 3 . Introducir el catter en la cavidad peritoneal.

El fiador se retira cuando el catter est colocado en su lugar

Snfisis del pubis

Figura 4. Avanzar el cateter.

Vejiga

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OTROS PROCEDIMIENTOS
El procedimiento descrito anteriormente sera una tcnica cerrada. Otra de las tcnicas cerradas sera la de Seldinger que consistira en introducir un angiocatter de 18 G a travs de la pequea incisin de piel, dejando colocada slo la cnula de plstico; pasar a su travs la gua metlica, introducir y retirar el dilatador y posterio1mente introducir el catter de puncin lavado a travs de la gua metlica, retirando sta. El resto de los pasos son iguales. Existen tambin tcnicas abiertas que realizan una incisin vertical de 3-4 cm disecando los planos hasta la apertura del peritoneo, para insertar entonces el catter de puncin lavado.

TECNICA PARA EL LAVADO TERAPEUTICO

1-7. Igual que en la tcnica anterior.
Figura 5. Avanzar el catter.

Figura 6 . Lavado de la cavidad peritoneal.

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8. Fijar el catter. Saturarlo a la piel. Aplicar pomada de povidona yodada en el sitio de puncin. Cubrir con apsito estril. 9. Comenzar el lavado. Conectar el catter al equipo de venoclisis. Perfundir el lquido apropiado, dejar que drene y repetir.

Perforacin intestinal . Se puede producir en caso de un asa intestinal adherida al peritoneo anterior o en caso de leo paraltico. Por ello evitaremos introducir el catter a travs de cicatrices quirrgicas, avanzar el fiador una vez que se haya penetrado en cavidad peritoneal y efectuar una paracentesis si hay dilatacin de asas. Hemorragia intraperitoneal . Laceracin de vasos epiploicos o mesentricos. Lo podemos prevenir evitando meter el fiador demasiado profundamente (impedir el avance excesivo con la mano de abajo) y no avanzando el fiador una vez que se haya penetrado en la cavidad peritoneal. Perforacin de la vejiga . Vejiga llena o incisin demasiado cerca del pubis o con ngulo de penetracin demasiado agudo. Por ello antes de empezar hay que comprobar que la vejiga est vaca y no introducir el catter con un ngulo inferior a 45. Perforacin de tero grvido . Penetracin del catter o del fiador dentro del tero aumentando de tamao por el embarazo. Por lo tanto podemos considerar el embarazo como una contraindicacin de la paracentesis y lavado por va abdominal media. Colocacin del catter en el aparato epreperitoneal. En realidad no produce ninguna complicacin, pero nos impedir valorar la puncin. Podemos comprobar que el catter se encuentra intraperitoneal cuando el suero entra a la cavidad abdominal por su propio peso, sin ningn tipo de presin adicional.

Tabla 1
Tnicas para la paracentesis 1. Afeitar y preparar campo en el rea infraumbilical. 2. Infiltrar anestesia local. 3. Hacer una incisin de 4 mm en la piel. 4. Colocar el catter de puncin lavado con el fiador en la incisin. 5. Pedir al paciente que levante la cabeza para poner tensa la pared abdominal. 6. Introducir el catter en la cavidad peritoneal. 7. Avanzar el catter. 8. Deslizar la pinza de fijacin hacia la pared abdominal. 9. Aspirar. 10. Lavado de la cavidad peritoneal. 11. Evaluacin del lquido.

COMPLICACIONES
Neumoperitoneo . Introduccin de aire por el catter. El neumoperitoneo no produce complicaciones, pero dificulta la interpretacin de las radiografas, por lo que se deben obtener las radiografas necesarias antes de realizar la paracentesis. Hemorragia parietal . Laceracin de los vasos epigstricos, que evitaremos efectuando la puncin en la lnea media o por fuera de la vaina del msculo recto del abdomen.
Tabla II Complicaciones Neumoperitoneo. Hemorragia parietal. Perforacin intestinal. Hemorragia intraperitoneal. Perforacin de la vejiga. Perforacin de tero grvido. Colocacin preperitoneal.

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