Descripcin general de la anticoncepcin Autor Mimi Zieman, MD Editor de la Seccin Robert L Barbieri, MD Editor Adjunto A Vanessa Barss, MD La literatura

ltima versin de revisin 19.1: enero 2011 | Este tema ltima actualizacin: noviembre 22, 2010 (More) INTRODUCCIN - El embarazo no deseado es un problema comn en los Estados Unidos. La Encuesta Nacional 2002 de Crecimiento Familiar inform que aproximadamente la mitad de los embarazos en los Estados Unidos no fueron planeados y casi la mitad de ellos ocurrieron en mujeres que utilizan algn mtodo anticonceptivo reversible [1]. De hecho, aproximadamente la mitad de las mujeres de 15 a 44 aos han experimentado un embarazo no deseado. Estos resultados se mantuvieron sin cambios desde 1994, la ltima vez que se llev a cabo la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar [2]. La tasa de embarazos no deseados fue del 82 por ciento de los adolescentes y el 38 por ciento en las mujeres perimenopusicas, y casi la mitad de los embarazos no deseados terminaron electiva [2-5]. Aunque la tasa de embarazos no deseados disminuy entre 1994 y 2001 entre los adolescentes y las mujeres de mayores ingresos, la tasa aument entre las mujeres pobres y menos educados. Estas estadsticas alarmantes se produjeron a pesar de que la gran mayora de las mujeres reportaron haber usado algn mtodo anticonceptivo. La alta tasa de embarazos no deseados a pesar de los anticonceptivos pone de relieve la importancia de comprender la eficacia anticonceptiva en trminos de los tpicos, ms que perfecto, el uso (vase la "eficacia" a continuacin). Hay varias explicaciones para el aparente fracaso de la anticoncepcin cuando es utilizado por el paciente tpico, como la falta de adherencia y el uso inadecuado, la falta de continuar el uso del mtodo, as como el fracaso del mtodo en s. Problemas de costo y cobertura de medicamentos tambin tienen un impacto en el uso y la adhesin a la anticoncepcin [6]. Por ejemplo, muchos planes de seguro exigen a las mujeres para llenar las recetas para anticonceptivos en forma mensual, lo que aumenta la posibilidad de un retraso en la obtencin de una receta de anticonceptivos es necesario. Esta es una razn comn para la falla del mtodo anticonceptivo. Adems, algunas mujeres optan por no utilizar mtodos anticonceptivos. Las razones de no uso se abordaron en un informe del Sistema de Monitoreo de Evaluacin de Riesgo Embarazo (PRAMS) que encuest a casi 8,000 mujeres con un embarazo no deseado reciente viable que declar no haber usado mtodos anticonceptivos [7]. Estas mujeres dieron las siguientes razones para tener relaciones sexuales sin proteccin: el 33 por ciento sinti que no poda quedar embarazada en el momento de la concepcin, el 30 por ciento no le importaba si quedaba embarazada, el 22 por

ciento declar que su pareja no quera utilizar un mtodo anticonceptivo, el 16 por ciento cit efectos secundarios, el 10 por ciento consider que ellos o sus parejas son estriles, el 10 por ciento cit los problemas de acceso, y el 18 por ciento seleccion "otro". Que un tercio de estas mujeres no se perciben a s mismos en riesgo de embarazo habla de la necesidad de ms educacin. Una visin general de los mtodos anticonceptivos sern revisados aqu. La anticoncepcin de emergencia, los anticonceptivos orales (AO), los dispositivos anticonceptivos intrauterinos (IUCS), y la esterilizacin quirrgica son discutidas en detalle por separado. El mecanismo de accin de cada mtodo se describe en el tema del mtodo. (Para ver reseas individuales tema). ELECCIN DE UN MTODO Los factores a considerar - La comprensin de los mtodos anticonceptivos disponibles permite a los mdicos a aconsejar a las mujeres acerca de los mtodos que son ms compatibles con su estilo de vida y creencias, y por lo tanto ms posibilidades de xito. Los factores a considerar son: Eficacia Conveniencia Duracin de la accin Reversibilidad y el tiempo de retorno de la fertilidad Efecto sobre el sangrado uterino Frecuencia de efectos secundarios y reacciones adversas Asequibilidad Proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual Los mtodos ms populares de la anticoncepcin se muestran en la tabla (figura 1). Ningn mtodo anticonceptivo es perfecto. Cada mujer debe equilibrar las ventajas de cada mtodo frente a las desventajas y decidir qu mtodo prefiere (tabla 1 y figura 2). Una lista de preguntas que son tiles para definir las preferencias del paciente se proporcionan en la tabla (tabla 2). Las mujeres deben ser aconsejadas para elegir el mtodo ms efectivo que es probable que sean capaces de utilizar con xito. La mejor estrategia para aconsejar a las mujeres a fin de proporcionar un mtodo aceptable de que es probable que se adhieran a est claro [8]. (Ver "Las mujeres que buscan asesoramiento anticonceptivo hormonal".) La interrupcin de la anticoncepcin de relacionados mtodo razones es comn, y representa una proporcin significativa de los embarazos no deseados ya que muchas mujeres cambiar a mtodos menos eficaces o utilizar ningn mtodo en absoluto [9]. En la Encuesta Nacional 2002 de Crecimiento Familiar, el 46 por ciento de las mujeres informaron la suspensin por lo menos un mtodo, porque no estaban satisfechos con ella. Insatisfaccin relacionada con las tasas de interrupcin por el mtodo fueron: el diafragma y el capuchn cervical (52 por ciento), de accin prolongada, los mtodos hormonales (42 por ciento), anticonceptivos orales (29 por ciento) y el

condn (12 por ciento). Dos tercios de las mujeres suspender los mtodos hormonales por sus efectos secundarios, mientras que casi el 40 por ciento de los que abandonaron el condn lo hicieron debido a la insatisfaccin pareja. Las mujeres con problemas mdicos - La eleccin de un mtodo anticonceptivo es el ms complicado para las mujeres con ciertos trastornos mdicos o caractersticas personales, ya que los cambios fisiolgicos y los efectos secundarios asociados con el mtodo o con el embarazo puede aumentar el riesgo de morbilidad / mortalidad en estas mujeres. El embarazo no deseado puede ser particularmente grave para las mujeres con ciertas condiciones mdicas (tabla 3). (Ver "Las mujeres que buscan asesoramiento anticonceptivo hormonal".) Mundial de las tablas de la Salud - La Organizacin Mundial de la Salud ha publicado las tablas integral de las condiciones mdicas y las caractersticas personales que pueden afectar la eleccin de anticonceptivos [10]. Estas tablas se pueden encontrar en lnea, y se resumen a continuacin. Las caractersticas personales (tabla 4) Las enfermedades cardiovasculares (tabla 5) Dolor de cabeza y la epilepsia (cuadro 6) Depresin (cuadro 7) Del tracto reproductivo / anomalas del seno, cncer, infecciones (tabla 8) VIH (cuadro 9) Enfermedades gastrointestinales (cuadro 10) Talasemia y la anemia de clulas falciformes (cuadro 11) La diabetes y la enfermedad de la tiroides (cuadro 12) Interacciones con otros medicamentos (cuadro 13) Problemas reumatolgicos (cuadro 14) "La iniciacin" recomendaciones se aplican a mujeres en las que la condicin mdica que precede el inicio del mtodo, la "continuacin" recomendaciones se aplican a las mujeres que desarrollan la condicin mdica mientras se utiliza el mtodo. Modificaciones de los CDC para tablas de la OMS - En 2010, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) modificado las tablas de la OMS para los criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos [11]. Seleccionados recomendaciones de la OMS se han adaptado para los mdicos de EE.UU. y los pacientes, el nmero de condiciones mdicas se ampli y aadi recomendaciones, y los mtodos anticonceptivos no est disponible en los EE.UU. fueron eliminados. Un resumen de los cambios en las tablas de la OMS se proporciona en la tabla (tabla 15). Las tablas completas se incluyen aqu (cuadro 16) y est disponible en http://www.cdc.gov/Mmwr/preview/mmwrhtml/rr59e0528a13.htm. EFICACIA - La eficacia de un mtodo anticonceptivo se expresa como la eficacia terica (uso perfecto) y la eficacia real (uso tpico) (cuadro 17). El primero se refiere a la tasa de embarazo

entre los que usan el mtodo correctamente en todas las ocasiones, la eficacia real suele ser menor debido al uso incorrecto o inconsistente. Eficacia real tambin se ve influida por la frecuencia de relaciones sexuales, la edad, y la regularidad de los ciclos menstruales, el embarazo es menos probable en las mujeres que son mayores, tienen relaciones sexuales poco frecuentes y tienen ciclos menstruales irregulares. Eficacia es a menudo cuantificada por el ndice de Pearl, que se define como el nmero de embarazos no deseados por cada cien mujeres por ao (es decir, el nmero de embarazos en 1200 meses observados de uso). En la prctica, mtodos anticonceptivos reversibles se pueden dividir en tres categoras basndose en su eficacia terica y real [1,12]: Ms eficaz: anticonceptivos intrauterinos, los implantes anticonceptivos y la esterilizacin se asocian con una tasa de embarazo baja, independientemente de la poblacin estudiada, y la tasa es mnima la influencia de la adherencia. Efectivo: Los anticonceptivos inyectables son las ms efectivas en este nivel de opciones. Los anticonceptivos orales, el sistema anticonceptivo transdrmico y el anillo vaginal tambin se asocian con una tasa de embarazo muy baja si se toman consistente y correctamente, pero las tasas reales de embarazo son considerablemente ms altos a causa de un uso incorrecto. Menos eficaz: Otros mtodos de anticoncepcin, incluidos los gorros de diafragma / cervicales, condones, espermicidas, retiro, abstinencia peridica y estn asociados con las tasas de embarazo real que son mucho ms altas que las tasas de uso perfecto. Las tasas de embarazo en general asociados a estos mtodos han variado considerablemente entre los estudios. PREVALENCIA DE MTODO - En los Estados Unidos en 2002, los mtodos ms utilizados de la anticoncepcin, el 90 por ciento del uso de anticonceptivos, fueron: la pldora anticonceptiva oral (11,7 millones), la esterilizacin femenina (10,3 millones), condn masculino (6,9 millones) , la esterilizacin masculina (3,5 millones), y las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depsito (2 millones) [13]. ESTERILIZACIN - La esterilizacin es un mtodo efectivo de anticoncepcin que no requiere medidas adicionales de anticonceptivos despus de que el procedimiento se lleva a cabo (cuadro 17) [14]. Mientras que la ligadura de trompas / obstruccin y la vasectoma puede ser reversible, estos procedimientos deben considerarse como permanentes, y por lo tanto realiza slo despus de la consejera completa del paciente. (Ver "La esterilizacin quirrgica de las mujeres".) Obstruccin tubrica - obstruccin tubrica o ligadura se refiere a cualquier procedimiento que previene el embarazo al ocluir o interrumpir la permeabilidad tubrica. Los procedimientos laparoscpicos se realiza generalmente bajo anestesia general o regional en los pacientes ambulatorios, procedimientos histeroscpica con frecuencia se realizan bajo anestesia local. Las mujeres despus del parto puede someterse a la esterilizacin quirrgica poco despus del

nacimiento a travs de una incisin infraumbilical pequeos. Las tcnicas de obstruccin tubrica incluyen la ligadura o la eliminacin de una seccin de las trompas de Falopio; bloqueo mecnico usando clips, anillos, espirales o los enchufes, y la coagulacin inducida por el bloqueo elctrico con los agentes actuales o qumicos. Laparoscpica de coagulacin es la tcnica ms comn en mujeres que no estn despus del parto [15]; salpingectoma parcial es ms comn en mujeres que han dado a luz. Cada una de estas tcnicas tiene ventajas y desventajas: La coagulacin bipolar se asocia con un mayor riesgo de embarazo ectpico que salpingectoma parcial [16]. El caucho de silicona de banda o la aplicacin de primavera-clip es ms probable que sea logrado invertir la tendencia de reanastomosis de trompas, porque la longitud del tubo daado es pequeo [17]. La insercin de un tapn por histeroscopa (por ejemplo, los sistemas de Essure y Adiana) no requiere una incisin, pero exitosa colocacin es ms difcil de lograr y un anticonceptivo de respaldo es necesario para los primeros tres meses. (Consulte la seccin "esterilizacin histeroscpica".) Las mujeres que se someten a un procedimiento de esterilizacin posparto tienen ms probabilidades de arrepentirse de haber sido esterilizados, a pesar de corta edad es el factor ms importante asociado con pesar en general [18]. Resultado - El embarazo es poco frecuente despus de la ligadura de trompas. Puede ser consecuencia de una concepcin que se produjeron antes del procedimiento, la oclusin tubaria incompleta, formacin de fstulas, o un error quirrgico. El riesgo parece estar relacionado con la edad y el tipo de procedimiento [19,20]. En un gran estudio multicntrico, de 10.685 mujeres que se sometieron a la ligadura de trompas y fueron seguidos durante 8 a 14 aos, 143 fallos de esterilizacin fueron identificados [19]. El acumulado de 10 aos la probabilidad de embarazo fue de 18,5 por cada 1.000 procedimientos, sino que fue ms alto despus de la esterilizacin clip, y la ms baja despus de la coagulacin unipolar y salpingectoma parcial posparto (36,5, 7,5 y 7,5 por 1000 procedimientos, respectivamente). El riesgo de embarazo fue mayor entre las mujeres esterilizadas a una edad temprana con coagulacin bipolar y la aplicacin de clips (54,3 y 52,1 por cada 1.000 procedimientos, respectivamente). Cuando se produce un embarazo, el riesgo de que sea un embarazo ectpico es mayor, con aproximadamente el 33 por ciento de los embarazos ectpicos se trompas y casi siempre [16,21]. En la misma cohorte estudiada anteriormente [19], la probabilidad acumulada de 10 aos de un embarazo ectpico fue de 7,3 por 1000 procedimientos [16]. Una vez ms, el riesgo se relaciona con la edad y el tipo de procedimiento realizado. Las mujeres que eran menores de 30 aos en el momento de la esterilizacin eran casi dos veces ms propensos que las mujeres mayores de tener un embarazo ectpico. La coagulacin bipolar dio lugar a la mayor probabilidad de embarazo

ectpico (se producen en aproximadamente el 3 por ciento de las mujeres menores de 30 aos), salpingectoma parcial posparto ms bajo (aproximadamente un 0,1 por ciento). El riesgo persisti durante muchos aos despus del procedimiento. Una reduccin en el desarrollo de cncer de ovario es un beneficio no anticonceptivos de la ligadura de trompas. La explicacin de esta asociacin no est clara, pero el procedimiento puede limitar las posibilidades de migracin hacia arriba de sustancias cancergenas a travs de la vagina, el cuello uterino y las trompas de Falopio hacia la cavidad peritoneal [22]. (Ver "El cncer epitelial de ovario: Patologa".) Los efectos adversos asociados con la ligadura de trompas son perioperatorio anestsico o complicaciones quirrgicas. No hay diferencias a largo plazo en los ciclos menstruales, sangrado entre perodos, el flujo profuso o prolongado, o la dismenorrea, en comparacin con las mujeres esterilizadas [23,24]. Ms a las mujeres esterilizadas en ltima instancia, someterse a una histerectoma (4,5 frente a 2,2 por ciento), posiblemente debido a un umbral ms bajo para la eleccin de la histerectoma como tratamiento para los trastornos del tero de una mujer se esteriliza. Detalles de la esterilizacin quirrgica en las mujeres se describen en otra parte (ver "La esterilizacin quirrgica de las mujeres" y "esterilizacin histeroscpica"). Vasectoma - La vasectoma (ligadura de los conductos deferentes) se puede realizar en un consultorio mdico con anestesia local. Es un procedimiento seguro, la esterilizacin altamente eficaz. Aunque los hombres deben ser aconsejadas antes de que el procedimiento de la vasectoma es permanente, el procedimiento a menudo se puede revertir con un retorno de la fertilidad. (Ver "de la vasectoma".) MTODOS HORMONALES - Los anticonceptivos hormonales pueden tomarse por va oral, inyectada, o liberado de un implante subdrmico, parche transdrmico, o un dispositivo intrauterino o intravaginal (cuadro 18). De emergencia (postcoital) anticoncepcin hormonal se trata por separado. (Ver "La anticoncepcin de emergencia".) Los anticonceptivos orales - los anticonceptivos orales tienen varios mecanismos de accin. La accin ms importante es el estrgeno / progestina inducida por la inhibicin de la mitad del ciclo, el aumento de la secrecin de gonadotropinas, por lo que no ocurre la ovulacin. (Consulte la seccin "Panorama general del uso de anticonceptivos de estrgeno y progestina", seccin "Mecanismos de accin".) Combinada (estrgeno y progestina) - combinada (estrgeno y progestina) Los anticonceptivos orales son un mtodo anticonceptivo confiable (cuadro 17), y tambin tienen beneficios no

anticonceptivos. Estos ltimos incluyen la reduccin de la dismenorrea, la menorragia, acn, cncer de ovario, y, debido al componente de progestgeno, el cncer de endometrio. (Consulte la seccin "Panorama general del uso de anticonceptivos de estrgeno y progestina", seccin "Beneficios adicionales".) La disminucin de estrgenos (de 50 mcg hasta un mnimo de 20 mcg) y el contenido de progesterona en las dos ltimas dcadas (las llamadas segunda y tercera generacin ahora AO) ha llevado a una reduccin de los efectos secundarios de ambos y las complicaciones cardiovasculares. Por lo tanto, estas preparaciones son una opcin razonable de anticonceptivos para muchas mujeres (cuadro 19). Los anticonceptivos orales se puede administrar en funcin del ciclo (tradicionalmente 21 pldoras activas seguidas por 7 pldoras sin hormonas) o por un rgimen de ciclo extendido (por ejemplo, el 84 pldoras activas seguidas por 7 pldoras sin hormonas), o pldoras activas se pueden tomar de forma indefinida (una continua hormonal rgimen o de un largo intervalo de un estrgenoprogestina seguido por unos pocos das sin pldoras de estrgeno solo o). En contraste con la ms alta dosis de pldoras de estrgeno, las formulaciones ms bajos de estrgeno (20 mcg) potencialmente tienen una mayor frecuencia de ovulacin de escape si el intervalo libre de hormonas tiene una duracin de siete das, por lo tanto, todos los nuevos regmenes de reducir el nmero de das libres de hormonas de dos a cuatro das [25], sin embargo, el desarrollo folicular es comn incluso con un intervalo de cuatro das [26]. Reanudacin temprana de las hormonas suprime la glndula pituitaria y atena el aumento de la FSH, lo que impide el desarrollo folicular. Regmenes de ciclo extendido o largo plazo se analizan en detalle por separado. (Ver "La anticoncepcin hormonal para la supresin de la menstruacin".) La mayora de los anticonceptivos orales actuales contienen entre 20 y 35 mcg de etinil estradiol. La disminucin de etinil estradiol 35 a 20 mcg en teora debera estar asociado con menos eventos tromboemblicos, y dos ensayos de Europa han dado apoyo a esta hiptesis [27,28]. No hay evidencia de diferencias en la efectividad anticonceptiva entre 20 y 35 mcg formulaciones, pero una disminucin de la eficacia es tericamente posible, especialmente en mujeres obesas [29], o si el OC no se toman constantemente (misma hora cada da). De muy baja dosis de estrgenos anticonceptivos orales (20 mcg) se asocian con mayores tasas de interrupciones del patrn de sangrado, lo cual es una razn comn para la interrupcin de este mtodo [30]. Independientemente de la formulacin utilizada, la cantidad de sangrado / manchado das es mayor en los primeros tres meses de uso, y disminuye a partir de entonces [31]. Contraindicaciones - No son contraindicaciones absolutas y precauciones para el uso de anticonceptivos orales. Algunas de las contraindicaciones absolutas son: Eventos tromboemblicos previos o un accidente cerebrovascular (vase "Riesgos y efectos secundarios asociados con los anticonceptivos de estrgeno y progestina", seccin "enfermedad

tromboemblica venosa") Historia de un tumor estrgeno-dependientes (vase "Riesgos y efectos secundarios asociados con los anticonceptivos de estrgeno y progestina", seccin "El cncer de mama" y "Riesgos y efectos secundarios asociados con los anticonceptivos de estrgeno y progestina", seccin "El cncer de endometrio) Enfermedad del hgado - La administracin oral de esteroides gonadales se metabolizan en el hgado para el metabolismo est alterado en las mujeres con enfermedad heptica activa, el riesgo de enfermedad heptica leve puede ser ligeramente mayor en mujeres que toman un OC (cuadro 10) [32] (vase "Frmacos y el hgado: Los patrones de lesin heptica inducida por drogas "y" Riesgos y efectos secundarios asociados con los anticonceptivos de estrgeno y progestina ", seccin" Enfermedades del hgado "). Embarazo - OC inadvertida administracin durante el embarazo temprano no se ha asociado con un aumento del riesgo de anomalas congnitas, con una posible excepcin con respecto a las anomalas congnitas del tracto urinario [33]. Sin diagnosticar sangrado uterino anormal La arteria cerebral vascular o enfermedad coronaria (historia pasada o actual), enfermedad cardaca valvular complicada Las mujeres mayores de 35 aos que fuman. (Ver "Riesgos y efectos secundarios asociados con los anticonceptivos de estrgeno y progestina", seccin "La enfermedad cardiovascular".) Los anticonceptivos hormonales combinados debe evitarse en mujeres con trombofilia hereditaria, sin embargo, la mayora de los expertos no recomiendan exmenes de rutina para estas condiciones antes de prescribir anticoncepcin hormonal, debido al bajo rendimiento y alto costo [34]. (Ver "La deteccin de trombofilia hereditaria en poblaciones asintomticas".) Precauciones - Adems, las ventajas y desventajas del uso de AO deben ser cuidadosamente considerados en las siguientes situaciones clnicas, que se resumen aqu, pero discutido en detalle por separado (vase "Riesgos y efectos secundarios asociados con los anticonceptivos de estrgeno y progestina"): Las mujeres con hipertensin, especialmente mal controlada, debido al riesgo de exacerbacin (ver "las mujeres que buscan asesoramiento anticoncepcin hormonal") Las mujeres que reciben ciertos tipos de terapia con medicamentos anticonvulsivos (cuadro 6). La eficacia anticonceptiva puede reducirse a causa del catabolismo acelerado de la administracin oral esteroides gonadales. Las mujeres con migraa (migraa clsica sobre todo, es decir, con sntomas neurolgicos focales, el aura, o el compromiso vascular), y especialmente los mayores de 35 aos, ya que pueden estar en mayor riesgo de accidente cerebrovascular [35]. Las mujeres obesas mayores de 35 aos, como el uso de anticonceptivos orales aumenta significativamente el riesgo de trombosis en mujeres con ambos factores de riesgo. (Ver "asesoramiento anticoncepcin para las mujeres obesas".) La diabetes mellitus no es una contraindicacin para el uso de AO en mujeres menores de 35

aos de edad si no hay una enfermedad vascular, pero algunas mujeres diabticas requieren un pequeo aumento en la dosis de insulina. (Ver "los riesgos del embarazo en mujeres con diabetes tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2" y "evaluacin antes del embarazo y el tratamiento de las mujeres con diabetes tipo 1 o diabetes mellitus tipo 2".) Las mujeres que toman medicamentos que aumentan el potasio srico o potencialmente alterar la funcin renal deben ser monitoreados si se prescribe que contienen drospirenona los anticonceptivos hormonales combinados (Yaz , Yasmin ). Ejemplos de estos frmacos incluyen la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de la angiotensina-II receptor, diurticos ahorradores de potasio, heparina, antagonistas de la aldosterona, suplementos de potasio, y el largo plazo el uso diario de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos. Estas mujeres deben tener su nivel de potasio srico revisado durante el primer ciclo de tratamiento. Adems, la drospirenona que contienen los anticonceptivos hormonales combinados no se debe utilizar en mujeres con condiciones que predisponen a la hiperpotasemia, tales como insuficiencia renal, disfuncin heptica, o insuficiencia suprarrenal. Cualquiera de los otros mtodos hormonales combinados anticonceptivos, que no contienen drospirenona progestinas pueden ser prescritos. Interacciones vmitos, diarrea, y las drogas (cuadro 13) tambin puede transitoriamente disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales. Estas cuestiones se analizan con ms detalle por separado. (Consulte la seccin "Panorama general del uso de anticonceptivos de estrgeno y progestina", seccin "Interacciones de la droga".) La iniciacin y administracin de anticonceptivos orales combinados - La anticoncepcin hormonal puede proporcionarse con seguridad despus de una cuidadosa historia clnica y la medicin de la presin arterial. Mientras que los exmenes de mama, deteccin de cncer cervical, y la deteccin de enfermedades de transmisin sexual son importantes, la mayora de los grupos, incluyendo el Colegio Americano de Obstetras, la Organizacin Mundial de la Salud y el Colegio Real de Obstetras y Gineclogos de acuerdo en que estos procedimientos no son necesarios si el primer prescripcin de anticonceptivos orales [36]. Los anticonceptivos orales se puede iniciar en cualquier momento durante el ciclo (figura 3). Nosotros preferimos el mtodo de inicio rpido en el que la mujer comienza a tomar las pldoras en el da en que se da la receta, siempre y cuando el embarazo es razonablemente excluidos [37]. Una alternativa es el enfoque de Inicio Domingo, donde la mujer comienza la pldora el primer domingo despus de que su perodo empiece (porque la mayora de paquetes de pldoras estn dispuestos para empezar el domingo para evitar la hemorragia por deprivacin en un fin de semana). Algn tipo de anticonceptivo de respaldo es necesario para los primeros siete das de uso si se opta por los mtodos rpidos de inicio o el domingo debido a que el efecto anticonceptivo completo no puede ser proporcionada inmediatamente. El primer da de inicio requiere que la mujer comience la pldora el primer da de la menstruacin, que proporciona el mximo efecto anticonceptivo en el primer ciclo, un anticonceptivo de respaldo durante los primeros siete das de uso no es necesario. Las desventajas del domingo y la primera se acerca el da de inicio es que algunas mujeres no moverse para llenar sus recetas o confusin acerca de las instrucciones o las

mujeres embarazadas antes de la hora para iniciar la OC. Los anticonceptivos orales se dan en un mes o un ciclo prolongado. (Consulte la seccin "Panorama general del uso de anticonceptivos de estrgeno y progestina", seccin "pldora continua" y "La anticoncepcin hormonal para la supresin de la menstruacin".) Una visita de seguimiento se deben programar en un ao, sin embargo, un perodo de tres meses de la visita de seguimiento puede ser til para medir la presin arterial y discutir los efectos de la satisfaccin y el costado. Continuacin del mtodo anticonceptivo es mayor si el paciente recibe una receta, o mejor an, un suministro para un ao lleno de pastillas [37,38]. La anticoncepcin hormonal se puede continuar hasta la edad de la menopausia (edad 51 a 55 aos) en mujeres sanas no fumadoras [39] (ver "Detener la anticoncepcin hormonal en la menopausia, ms abajo). Pastillas olvidadas - un anticonceptivo de respaldo es necesario en general si las pldoras se pierden. Pastillas olvidadas (sobre todo si los siete das sin pldoras se extiende a cada lado) es una causa comn de falla del mtodo anticonceptivo. Los estados de la Organizacin Mundial de la Salud que ningn mtodo anticonceptivo de respaldo o de emergencia es necesario a menos de tres o ms 30 a 35 mcg etinilestradiol pldoras se han olvidado (o dos o ms pldoras de 20 a 25 mcg) [40]. Sin embargo, otro grupo recomienda un anticonceptivo de respaldo despus de perderse dos en vez de tres pastillas para todas las dosis de anticonceptivos orales combinados [41]. Estamos de acuerdo con la recomendacin ms simple que un anticonceptivo de respaldo se utilizar para siete das despus de perder dos pastillas hormonales activas, independientemente de la dosis. Adems: Las mujeres deben tomar parte activa (hormonal) pldora tan pronto como sea posible y luego continuar tomando una pldora cada da segn lo prescrito. Dependiendo de cuando se acuerda de su pildora, ella puede tomar dos pldoras el mismo da. Si las dos o ms pldoras en la primera semana del ciclo y las relaciones sexuales sin proteccin durante esta semana, el uso de la anticoncepcin de emergencia podra reducir el riesgo de embarazo Los efectos secundarios - (ver "Riesgos y efectos secundarios asociados con los anticonceptivos de estrgeno y progestina") Las pldoras slo de progestina - pldoras slo de progestina son una opcin para las mujeres que quieren una pldora anticonceptiva, pero es necesario evitar el estrgeno (cuadro 20). Ellos estn asociados con ms programadas (avance) y sangrado ligeramente mayores tasas de fracaso de los anticonceptivos orales combinados. La "mini pldora" tiene una dosis de progestina que se

encuentra cerca del umbral de eficacia anticonceptiva, por lo tanto, estas pldoras se deben tomar a la misma hora cada da y se toman todos los das sin un intervalo libre de pldora. Variacin de slo unas pocas horas en la administracin puede reducir la efectividad de los anticonceptivos que las mujeres deben estar preparados para utilizar un mtodo de respaldo, no slo si uno se olvida una pldora, sino tambin si hay un ms de tres horas de retraso en tomar la pldora. (Consulte la seccin "pldoras slo de progestina (minipldoras) para la anticoncepcin".) Retorno a la fertilidad tras la interrupcin - Retorno a la fertilidad despus de la interrupcin es una ventaja importante de los mtodos anticonceptivos reversibles. Una revisin exhaustiva de los estudios que evaluaron el tema encontr que en las mujeres que interrumpen los anticonceptivos con el fin de concebir, la tasa de embarazo en los 12 meses siguientes a la interrupcin de los anticonceptivos orales (combinados o cclico prolongado rgimen) es similar a la tasa de embarazo despus de la interrupcin de otros anticonceptivos, tales como los dispositivos intrauterinos, los condones, la planificacin familiar natural, y las pldoras slo de progestina [42]. Para todos estos mtodos, del 70 al 95 por ciento de mujeres que intentan concebir quedaron embarazadas dentro de 12 meses. En comparacin, el momento de la concepcin despus de descontinuar el uso de los implantes y las inyecciones de progestina parece un poco de retraso, el 70 al 80 por ciento de las mujeres concebidas dentro de los 12 meses de suspensin. Los anticonceptivos inyectables - Los anticonceptivos inyectables slo disponible en los EE.UU. es el acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA), aunque otros inyectables estn disponibles en otros lugares (por ejemplo, cipionato de estradiol-acetato de medroxiprogesterona [Cyclofem], valerato de estradiol enantato de noretisterona [Mesigyna]). Este mtodo es altamente efectivo, reversible, y evita la necesidad de cumplir todos los das o cerca del momento del acto sexual. Inyecciones de progestina reducen el riesgo de cncer de endometrio y el volumen de sangrado menstrual (amenorrea puede ocurrir). Acetato de medroxiprogesterona de depsito - DMPA (150 mg) se administra por inyeccin intramuscular profunda y los resultados de un mtodo anticonceptivo eficaz durante tres meses. Terico superior eficacia real, ya que algunos usuarios no regresan por sus inyecciones en la fecha prevista (tabla 17). Una nueva formulacin de menor dosis de DMPA (AMPD-SC, 104 mg/0.65 ml), que se administra por va subcutnea cada tres meses, tambin est disponible [43]. La nueva formulacin proporciona una absorcin ms lenta y sostenida de la progestina DMPA que los convencionales, lo que permite una dosis de 30 por ciento menor de progestina, pero con la misma duracin del efecto del DMPA convencionales. La administracin por va subcutnea es menos dolorosa que la inyeccin intramuscular y, potencialmente, puede permitir que los pacientes la auto-administracin. Intramuscular DMPA est disponible como formulacin genrica, que es menos costoso que el AMPD-SC. De lo contrario, los riesgos y beneficios son similares a los de la administracin intramuscular. Las reacciones locales han reportado que el DMPA es administrada por va subcutnea. DMPA (o el anticonceptivo intrauterino liberador de levonorgestrel) puede ser una buena opcin

en mujeres en las que se sea un anticonceptivo que contiene estrgeno contraindicado o causa problemas de salud adicionales. A modo de ejemplo, las mujeres que tienen las exacerbaciones de la migraa, teniendo una combinacin OC no suelen tener problemas con un anticonceptivo que contiene progestina. Adems, las mujeres que toman medicamentos anticonvulsivos inductores enzimticos (en los que la tasa de fracaso de los anticonceptivos orales es mayor) pueden usar sin peligro el DMPA sin afectar a la eficacia anticonceptiva. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la epilepsia en adultos", seccin "La terapia de anticonceptivos orales.) DMPA es tambin una buena opcin para mujeres con anemia de clulas falciformes, los fibromas, y las mujeres mayores que fuman (cuadro 20) [44]. Beneficios no anticonceptivos del DMPA incluyen un menor riesgo de cncer de endometrio [45] y de enfermedad inflamatoria plvica [44]. Este ltimo tambin ocurre en mujeres que toman un OC, y puede estar relacionado con cambios en el moco cervical, disminucin del flujo sanguneo menstrual, y una reduccin de la menstruacin retrgrada. Este mtodo anticonceptivo es discutido en detalle por separado. (Ver "acetato de medroxiprogesterona de depsito para la anticoncepcin".) Los implantes anticonceptivos - Una variedad de implantes anticonceptivos disponibles a nivel mundial, pero todos los implantes no estn ampliamente disponibles. Implanon - un implante de progestina sola varilla, Implanon, est disponible en los EE.UU. y en otros lugares. La anticoncepcin es para tres aos por la liberacin lenta de 68 mg de la progestina etonogestrel, que se lanz inicialmente en 60 a 70 mcg / da, disminuyendo de 35 a 45 mcg / da al final del primer ao, a entre 30 y 40 mcg / da al final del segundo ao, y luego de 25 a 30 mcg / da al final del tercer ao. Proteccin contra el embarazo se produce 24 horas despus de la insercin. La fertilidad se recupera rpidamente despus de la eliminacin de la barra. De entrenamiento patrocinados por el fabricante antes de que el practicante puede comprar e insertar Implanon. (Ver "Implanon"). Un estudio de tres aos de Implanon en 635 mujeres mostr que era bien tolerado y eficaz: no hubo embarazos [46]. No se informaron embarazos en los primeros 70.000 ciclos de los estudios previos a la comercializacin, sin embargo, se han notificado embarazos posteriores a la comercializacin. El fabricante cita un ndice de Pearl de 0,38 embarazos por cada 100 mujeresaos de uso. Sangrado irregular fue la principal razn para la interrupcin en los estudios previos a la comercializacin, y representaron el 19 por ciento de las interrupciones del tratamiento [46].

Jadelle - Una de dos varillas subdrmicos de levonorgestrel implante (Jadelle ) fue aprobado por la FDA para cinco aos de uso, aunque no se ha comercializado en los Estados Unidos. Est disponible en la mayora de otros pases. La tasa de embarazo acumulada en los ensayos clnicos

fue de 0,3 a tres aos y un 1,1 por ciento en cinco aos [47], que es una tasa de fracaso inferior a la de los anticonceptivos orales y la mayora de los sondajes vesicales permanentes, y comparable a la de la esterilizacin quirrgica. La eficacia puede reducirse levemente a medida que aumenta el peso corporal. En un estudio multicntrico, no hubo embarazos en mujeres que pesan menos de 50 kg o con levonorgestrel las concentraciones sricas de ms de 180 pg / mL [48]. El principal efecto secundario es el sangrado irregular [49]. Cada barra es de 0,25 cm de dimetro, 4.3 cm de largo y contiene 75 mg de levonorgestrel. Bajo anestesia local, un trocar # 10 se utiliza para colocar las varillas en una configuracin de V subdrmica en la parte interna del brazo no dominante (el tiempo medio de procedimiento de dos minutos). La progestina se libera a 80 mcg por da en el primer mes, disminuyendo gradualmente a 50 das mcg por nueve meses, y luego la cada de 25 a 30 mcg por da a partir de entonces. La eliminacin se realiza bajo anestesia local agarrando los extremos de las varillas a travs de una incisin de 3 mm a 4 en el vrtice de la V (tiempo promedio de cinco minutos). La amenorrea ocurre, pero es mucho menos comn que con acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA) inyecciones. Una revisin sistemtica determin la prevalencia ponderada de la amenorrea durante los sucesivos periodos de 90 das fue de 11, 13, 9 y 13 por ciento, respectivamente [50]. En comparacin, aproximadamente el 50 por ciento de las usuarias del DMPA son amenorrea despus de un ao. Sino-implante - Sino-Implant (II) es un implante de varilla de dos anticonceptivos, cada barra contiene 75 mg de levonorgestrel. La principal diferencia con Jadelle es que se puede dejar en su lugar durante un mximo de cuatro aos (Jadelle puede dejarse en su lugar hasta por cinco aos). Cuatro ensayos aleatorios con un total de 15.943 mujeres asignadas a las relaciones chino-Implant (II) tena el primer ao las probabilidades de embarazo van de 0 a 0,1 por ciento y las probabilidades acumuladas de embarazo fueron 0,9 y un 1,06 por ciento en los dos ensayos que presentaron datos para los cuatro uso en el ao [51]. Transdrmico anticonceptivo - Un parche anticonceptivo transdrmico (Ortho Evra) es otra opcin para la provisin de anticoncepcin hormonal. La administracin transdrmica proporciona una liberacin continua sostenida de la anticoncepcin hormonal durante varios das, a fin de evitar niveles mximos y mnimos de hormonas y la necesidad de actuar diario del paciente [52]. El parche Ortho Evra libera 20 mcg de estradiol y 150 mcg de etinil norelgestromina diaria, un nuevo parche se aplica cada semana [53]. (Ver "parche anticonceptivo transdrmico".) Los beneficios, riesgos y contraindicaciones para el uso del parche son similares a los de los anticonceptivos orales combinados, excepto el parche puede estar asociada con eventos adversos ms relacionados con el estrgeno, incluyendo tromboembolismo venoso, y tiene la ventaja de la conveniencia de la administracin semanal. Esta conveniencia general, parece que mejora el cumplimiento, lo que aumenta el costo-efectividad del parche en comparacin con los anticonceptivos orales todos los das [54], aunque algunos estudios han informado de la

continuacin de baja y las tasas de eficacia [55]. Adems, el parche parece suprimir la ovulacin mejor que los anticonceptivos orales cuando se olvida una dosis [56]. El parche lleva a una medida de precaucin en relacin con un mayor riesgo de fracaso en mujeres de mayor peso, especialmente aquellas que pesan ms de 90 kg. (Ver "Riesgos y efectos secundarios asociados con los anticonceptivos de estrgeno y progestina.") Slo un ensayo que compar el parche en el anillo se ha realizado, que fue patrocinado por el fabricante del anillo. Quinientas mujeres que haban utilizado previamente anticonceptivos orales y estaban satisfechos con el uso de AO fueron asignados aleatoriamente a usar el anillo anticonceptivo o el parche anticonceptivo [57]. Despus del estudio, las usuarias del anillo por lo general expresaron su preferencia por el anillo sobre los anticonceptivos orales, pero los usuarios prefieren los anticonceptivos orales parche para el parche. Cuando el estudio termin, el 21,6 por ciento de las usuarias del anillo y el 41,6 por ciento de las usuarias del parche reanud con los anticonceptivos orales. Anillo anticonceptivo vaginal - anillo vaginal anticonceptivo se basa en el principio de que el epitelio vaginal pueden absorber los esteroides y los esteroides pueden ser liberados de un elastmero de silicona en la vagina a una velocidad constante. Evitar la absorcin gastrointestinal y el metabolismo heptico de primer paso permite el uso de dosis hormonales ms bajos para lograr efectos anticonceptivos. Sin embargo, los efectos de los anticonceptivos hormonales combinados en los factores de coagulacin, marcadores de la coagulacin y la fibrinlisis, y los lpidos son en gran medida independiente de la va de administracin [58-60]. Anticonceptivos anillos vaginales son tan eficaces como los anticonceptivos orales, y tienen varias ventajas: una vez al mes la administracin, no deben estar equipados, y se pueden colocar en cualquier lugar de la vagina [61]. De estrgeno y progestina anillo anticonceptivo - Un anillo anticonceptivo de estrgeno y progestina (NuvaRing, que ofrece 15 mcg de etinil estradiol y 120 mcg de etonogestrel al da) se usa por va vaginal para tres semanas de cada ciclo de cuatro semanas [62]. Las ventajas de este mtodo incluyen el rpido retorno de la ovulacin despus de la interrupcin, las dosis bajas de hormonas, la facilidad y comodidad, y mejora el control del ciclo [63,64]. El dispositivo viene en un tamao y no necesita ser instalado. Una revisin sistemtica de ensayos aleatorios que comparan el anillo vaginal anticonceptivo que las pldoras anticonceptivas orales encontr que la exposicin sistmica al etinil estradiol con el anillo era la mitad de los 30 mcg de etinil estradiol pldoras que contienen, con menos variacin en los niveles en suero [65]. Los dos mtodos anticonceptivos fueron igualmente efectivos. La presin arterial media y el peso corporal no cambiaron con cualquiera de los agentes y la incidencia de efectos secundarios (sensibilidad en los senos, dolor de cabeza, nuseas) fue comparable en ambos grupos. Los pacientes se mostraron en general satisfechos con ambos mtodos, a pesar de una mayor incidencia de efectos secundarios locales y relacionadas con el anillo (por ejemplo, el

flujo vaginal), dirigido a una tasa de abandono ms alta en el grupo de timbre. Beneficios, riesgos y contraindicaciones de su uso son similares a los de pldoras anticonceptivas orales combinadas, a excepcin de la conveniencia de la administracin mensual. El anillo est hecho de plstico y no de ltex. (Ver "Riesgos y efectos secundarios asociados con los anticonceptivos de estrgeno y progestina.") Administracin - En las mujeres que no han usado un mtodo anticonceptivo hormonal en el mes pasado, el anillo puede ser insertado en cualquier momento entre el da 1 y 5 del ciclo menstrual, incluso si el sangrado no es completa, y una forma adicional de anticoncepcin se debe utilizar para los siguientes siete das. Si la mujer est cambiando de otro anticonceptivo hormonal, anticoncepcin de respaldo no es necesario. El anillo debe ser insertado en el da en que habra comenzado un nuevo paquete de anticonceptivos orales combinados, o el mismo da en que tom la pldora slo de progestina pasado, o el da de la liberacin de levonorgestrel un IUC o un implante fue removido, o el da en que se le debido a su prxima inyeccin. En las mujeres embarazadas recientemente, el anillo puede ser iniciado dentro de los cinco das de una prdida trimestre del primer embarazo, o cuatro semanas despus de un parto segundo o tercer trimestre. Para insertar, los lados del anillo se presionan entre s y luego se inserta en la vagina lo ms alto posible para una mayor comodidad y para evitar que se caiga. La posicin del anillo no afecta la eficacia anticonceptiva. El anillo se deja en su lugar durante tres semanas y luego se retira de un anillo sin una sola semana. Para comenzar un nuevo ciclo, un nuevo anillo debe ser insertado en el mismo da de la semana que el anillo de edad, fue eliminado la semana anterior (es decir, si el anillo fue retirado el lunes, un nuevo anillo debe ser insertado en el lunes siguiente ). El anillo no debe ser removido durante el coito. Si accidentalmente se cae, se puede enjuagar con agua fra o tibia (no caliente) y se sustituye en las tres horas. Si est fuera de lugar por ms de tres horas, disminuye la eficacia anticonceptiva, por lo que una forma adicional de anticoncepcin debe ser utilizado hasta que el anillo se ha insertado durante siete das consecutivos. Si el anillo permanece en el lugar ms de tres pero 4 semanas, se retira y una nueva se inserta un anillo libre de una semana de intervalo, y si el anillo se deja en lugar de> 4 semanas, la anticoncepcin de copia de seguridad se recomienda hasta un nuevo anillo ha estado en vigor durante siete das. Eficacia y efectos secundarios - A pesar de la dosis de etinil estradiol bajo, un estudio en 16 mujeres normales inform el anillo vaginal anticonceptivo como resultado una supresin equivalente de las concentraciones sricas de gonadotropina y la ovulacin como un anticonceptivo oral combinado que contiene etinilestradiol (30 mcg) y desogestrel (150 mcg ) [66]. Adems, un ensayo que mujeres asignadas al azar a 21 das de tratamiento con NuvaRing, el parche o pldoras anticonceptivas orales combinadas mostraron que la media del rea bajo la curva de las concentraciones de etinil estradiol fue 3,4 veces menor en el grupo de NuvaRing que

en el grupo con parche y 2,1 veces menor que en el grupo de la pldora [67]. Un estudio multicntrico incluyendo 2322 mujeres evaluaron la eficacia anticonceptiva, control del ciclo, la tolerabilidad y la aceptabilidad del anillo anticonceptivo ms de 23.298 ciclos [68]. Veintin embarazos ocurrieron durante el tratamiento, dando un ndice de Pearl de 1.2 (95 por ciento: 0,7 a 1,8), pero 11 de los embarazos se debe al incumplimiento, dando un ndice de Pearl en la poblacin compatible con el protocolo de 0,8 (95 por ciento: 0,4 a 1.4). Sangrado irregular fue poco frecuente (5,5 por ciento de los ciclos), y hemorragia por deprivacin (duracin media de 4,5 a 5,2 das) se produjo en el 98,5 por ciento de los ciclos. El cumplimiento fue del 86 por ciento, con un 15 por ciento de las mujeres discontinuacin del tratamiento debido a eventos adversos, por lo general relacionadas con el dispositivo malestar, dolor de cabeza o flujo vaginal / vaginitis. Sin embargo, slo el 2,5 por ciento de los abandonos fueron relacionadas con el dispositivo. La progesterona anillo anticonceptivo - El Progering es un anillo vaginal liberador de progesterona de las mujeres en lactancia. Est disponible en partes de Amrica del Sur. Cada anillo libera 10 mg de progesterona al da y tiene una duracin de cuatro meses [69], a pesar de que sea aprobado por slo tres meses de uso. Un anillo que libera una progestina sinttica (Nesterone) est en desarrollo. Slo progesterona anillos funcionan principalmente espesando el moco cervical para impedir la penetracin del espermatozoide, sino que tambin inhiben la ovulacin y la receptividad del endometrio. Que slo contiene progesterona anillos pueden ser menos eficaces en el largo plazo que los anillos que contienen un progestgeno y un estrgeno, pero siguen siendo muy eficaz entre las mujeres que amamantan ya que la lactancia proporciona una cierta proteccin contra el embarazo. Sangrado no programado, que es un efecto secundario comn de todos los mtodos slo de progestina, es menos probable que ocurra en las mujeres que amamantan a causa de la amenorrea prolongada lactancia [70]. El anillo vaginal de progesterona contiene 22,5 por ciento de la progesterona disperso en silicona. El sistema proporciona 10 mg / da de la hormona progesterona fisiolgica, pero debido a su diseo homogneo, disminucin de los niveles sricos durante sus tres meses de duracin de su uso [71]. Detener la anticoncepcin hormonal en la menopausia - Las mujeres y los mdicos quieren saber cundo es seguro para detener el uso de los anticonceptivos hormonales como las mujeres alcanzan la menopausia. Una mujer en bicicleta, naturalmente, se considera la menopausia despus de un ao de amenorrea. Desafortunadamente, no hay ninguna prueba de sangre que la menopausia de forma fiable el diagnstico en mujeres que usan anticonceptivos hormonales. Una mujer no fumadoras sanas pueden suspender los anticonceptivos hormonales, cuando el riesgo de embarazo es claramente a distancia basado en su edad: algunos expertos estiman esta edad entre 53 y 55 aos de edad. Si una mujer desea dejar los anticonceptivos hormonales anteriormente, un enfoque razonable es elegir la media de edad de la menopausia, 51 aos, y cambiar a un

anticonceptivo hormonal. Si con el tiempo que puede ser diagnosticada como la menopausia basada en la presencia de la amenorrea y sofocos, a continuacin, los anticonceptivos hormonales puede ser interrumpido, tambin. (Ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de la menopausia".) ANTICONCEPCIN HORMONAL MASCULINO - No anticonceptivos hormonales masculinos estn disponibles para su uso clnico, aunque los cientficos han estado intentando a desarrollar durante muchos aos [72-78]. El enfoque actual de la anticoncepcin hormonal masculina se basa en la capacidad de la administracin exgena de esteroides sexuales para suprimir la secrecin pituitaria de la hormona luteinizante (LH) y hormona folculo-estimulante (FSH): la espermatognesis se inhibe cuando las concentraciones de estas hormonas son bajos. Produccin endgena de testosterona tambin se suprime, por lo que todos estos tratamientos implican la administracin de testosterona exgena. Una variedad de preparaciones de andrgenos estn disponibles, la mayora incluyen inyecciones o implantes, pero un gel transdrmico [79], un potente andrgeno sinttico (7a-metil-19-nortestosterona [de]) [80,81], y una formulacin oral [82 ] estn siendo investigados y prometedores parecen. Puesto que la testosterona por s sola no suprime completamente la espermatognesis en todos los hombres, la mayora de los mtodos de anticoncepcin hormonal masculina implica un rgimen de combinacin, como la testosterona y la progesterona o la testosterona y un anlogo de la GnRH, que sinrgicamente suprimir las gonadotropinas [79,83,84]. Los regmenes combinados tambin permiten el uso de dosis bajas de testosterona, aunque la exposicin de andrgenos es todava superior a los niveles fisiolgicos. El rgimen de testosterona y progestina es paralelo al rgimen de estrgeno y progestina que inhibe la ovulacin en los anticonceptivos hormonales para las mujeres. Adems de los problemas con la supresin de la espermatognesis variable, los esfuerzos para desarrollar un aceptable rgimen anticonceptivo hormonal masculino tambin han visto obstaculizados por la falta de accin prolongada, una preparacin adecuada de testosterona por va oral y transdrmica y los efectos secundarios no deseados [73]. El parche de testosterona transdrmica actual no se ha traducido en la supresin de espermatozoides fiable, probablemente debido a subptima concentraciones sricas de testosterona [85]. Hay una preocupacin terica de que la administracin prolongada de cantidades suprafisiolgicas de testosterona podra aumentar el riesgo de enfermedad de la prstata. Una limitacin adicional de la prctica el uso de la anticoncepcin hormonal masculina es que se tarda unos meses para reducir significativamente el nmero de espermatozoides, por lo tanto hay un retraso considerable antes de que la anticoncepcin sea efectiva. Mtodos de barrera - los mtodos anticonceptivos de barrera, tienen menos efectos secundarios que los anticonceptivos hormonales. Preservativos (masculinos y femeninos), el diafragma, capuchn cervical y la esponja anticonceptiva son las formas ms comunes de los anticonceptivos de barrera. Ni condones ni la esponja anticonceptiva requieren receta mdica. Si un mtodo de

barrera doble se utiliza (por ejemplo, los espermicidas, el condn y vaginal, el diafragma y el condn), la eficacia aumenta considerablemente [86]. El condn masculino o femenino slo debe utilizarse una vez y luego descartado inmediatamente. Los dos contraindicaciones mdicas para el uso de mtodos anticonceptivos de barrera son (1) alergia al ltex de los mtodos de ltex y (2) de alto riesgo de transmisin de una infeccin de transmisin sexual de otros mtodos que los condones masculinos o femeninos [11]. Condn - La eficacia terica y real de los preservativos es mayor que el de los anticonceptivos de barrera, aunque la eficacia real de todos los mtodos anticonceptivos de barrera es muy fcil de dependencia (cuadro 17). El condn femenino puede ser menos eficaz que el condn masculino, pero la experiencia clnica es limitada. Condn masculino - Los condones masculinos son ms eficaces cuando se usan junto con un espermicida vaginal, el uso simultneo del condn y un espermicida vaginal es tan eficaz como un mtodo hormonal de contracepcin (ver "Los espermicidas" ms adelante) [86]. (Ver "Los condones masculinos".) El condn femenino - El condn femenino est indicado para la prevencin del embarazo, el VIH / SIDA y otras infecciones de transmisin sexual. (Ver "Los condones femeninos".) El diafragma y el capuchn cervical - diafragma y el capuchn cervical requiere colocacin por un mdico capacitado y slo son eficaces cuando se utiliza con un espermicida (ver "Los espermicidas, ms abajo). Ellos deben ser dejados en la vagina de seis a ocho horas despus del coito, el diafragma debe ser eliminado despus de este perodo de tiempo, mientras que el capuchn cervical se puede dejar en su lugar hasta por 48 horas. Estas consideraciones han hecho que sean los mtodos de anticoncepcin menos deseable para muchas mujeres. En la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar, slo el 0,4 por ciento de las mujeres de 15 a 44 se utiliza el diafragma como mtodo [87]. Adems, el uso de un diafragma puede aumentar el riesgo de infecciones del tracto urinario. (Ver "Cmo instalar y utilizar un diafragma para la anticoncepcin".) Capuchones cervicales estn disponibles en ltex o de caucho de silicona (FemCap). Este ltimo tiene una correa para facilitar la remocin y viene en tres tamaos. En estudios aleatorizados, la tapa Prentif (ltex) fue comparable a la del diafragma en la prevencin del embarazo, pero el FemCap fue menos eficaz en la prevencin del embarazo de la membrana [88]. Estos estudios se realizaron con el FemCap primera generacin, que no fue aprobado por la FDA, un dispositivo de segunda generacin que ha sido aprobada y est disponible para su uso en los Estados Unidos y Europa. Diafragma y el capuchn cervical no se recomienda como el nico mtodo de anticoncepcin para las mujeres con alto riesgo de contraer el VIH, infectados por el VIH o con SIDA, ya que estos mtodos no parecen prevenir la transmisin del virus [34]. Un estudio en curso para determinar si los diafragmas disminuir el riesgo de transmisin de hombre a mujer del VIH.

Escudo de Lea - Escudo de la LEA es una flexible, en forma de taza tazn de silicona con una vlvula unidireccional que permite la salida de secrecin cervical, la menstruacin, y el aire atrapado detrs del dispositivo durante la insercin, lo que crea succin y proporcionar un mejor ajuste. Un lazo de silicona en el plato facilita la insercin y extraccin. Que ya no est disponible debido a que el fabricante dej de funcionar. Lea el anticonceptivo puede ser insertado horas antes del coito y se deja por lo menos, ocho y hasta 48 horas despus, cuando se retira y se lava. Al igual que con el diafragma, un espermicida se usa con el dispositivo. Lea el anticonceptivo no tiene que ser instalado por un mdico (una talla para todos). Su eficacia es comparable a la del diafragma, y como un diafragma no debe ser invocado para la proteccin contra infecciones de transmisin sexual. Esponja - El nico fabricante de esponjas anticonceptivas en la produccin de los Estados Unidos interrumpi en 1995, pero en 2005 la produccin se reanud. La esponja Today es una de 2 pulgadas de ancho disco circular, 3 / 4 de pulgada de espesor, que contiene 1000 mg de nonoxinol-9 y conectado a un circuito para el retiro. Se humedece con agua del grifo antes de la insercin profunda en la vagina. La esponja no requiere instalacin o una receta y se puede dejar en su lugar y se utiliza varias veces hasta por 24 horas. Cuando se compara con el diafragma, la esponja fue menos efectiva y tena una tasa de abandono ms alta [89]. Tanto la esponja anticonceptiva y el diafragma puede estar relacionado con un mayor riesgo de sndrome de shock txico no menstrual [90]. La anticoncepcin de emergencia - Todas las parejas que usan un anticonceptivo de barrera (por ejemplo, el condn, diafragma, capuchn cervical), as como las mujeres que utilizan mtodos hormonales, deben ser informados sobre el uso y la disponibilidad de venta libre del anticonceptivo de emergencia para la pareja femenina. La anticoncepcin de emergencia est indicada si hay una falla del mtodo anticonceptivo de barrera (condn roto, falta de uso, etc.) (Ver "La anticoncepcin de emergencia".) Proteccin contra la infeccin por enfermedades de transmisin sexual y VIH - Una de las principales ventajas de los anticonceptivos de barrera, especialmente los preservativos masculinos y femeninos, es su eficacia en la proteccin contra enfermedades de transmisin sexual (ETS). Los estudios han demostrado una disminucin del riesgo de transmisin del VIH, la gonorrea, la clamidia, la tricomoniasis y la hepatitis cuando el hombre utiliza constantemente un condn de ltex [91-93]. El condn femenino es impermeable a los virus, incluyendo el VIH, sin embargo hay pocos datos sobre su eficacia en la prevencin de la transmisin del VIH. Los condones parece ser menos eficaz contra el herpes genital, virus del papiloma humano, sfilis, chancro blando y porque las lesiones de estas enfermedades pueden aparecer en la piel no cubiertas por el condn. (Ver

"La prevencin de las enfermedades de transmisin sexual", seccin "El uso del condn".) Los condones de membrana natural pueden ser menos eficaces para la prevencin de la transmisin de la infeccin por el VIH que los condones de ltex [91]. Adems, el petrleo a base de aceite pueden degradar los condones y disminuir su eficacia para prevenir la infeccin [94]; lubricantes basados en agua son ms seguras. Los estudios observacionales sugieren que el diafragma, esponja anticonceptiva, y el capuchn cervical puede estar asociada con un menor riesgo de gonorrea, clamidia y tricomonas infecciones y enfermedad plvica inflamatoria [91,95]. La eficacia de estos mtodos en la prevencin de la propagacin de la infeccin por el VIH no est claro. Cuando la proteccin contra enfermedades de transmisin sexual es una preocupacin, las mujeres que utilizan algn mtodo anticonceptivo (excepto el condn femenino) tambin debe tener su pareja use un condn masculino. INTRAUTERINO ANTICONCEPCIN - anticonceptivos intrauterinos (IUCS) son mtodos seguros y efectivos de anticoncepcin (cuadro 17). Sondajes vesicales permanentes disponibles en la actualidad la liberacin de cobre o una progestina sinttica: De cobre de cobre de liberacin continua sondajes vesicales permanentes en la cavidad uterina, lo que interfiere con el transporte de espermatozoides y previene la fertilizacin de los vulos [96]. Es tericamente posible que un mecanismo adicional es la prevencin de la implantacin. Uno de cobre IUC (TCu380A) sigue siendo eficaz durante al menos 10 aos. Liberadores de progestina sondajes vesicales permanentes inhibir el transporte de los espermatozoides y la fecundacin de vulos, y parcialmente inhibir la ovulacin. Es tericamente posible que un mecanismo adicional es la prevencin de la implantacin. Ellos permanecern en vigencia por lo menos cinco aos [97]. Beneficios adicionales incluyen una disminucin de la prdida de sangre menstrual (amenorrea es comn) y el alivio de la dismenorrea [98], por lo que puede ser particularmente til en mujeres con ditesis hemorrgica (tabla 20), pero no para aquellos que no les gusta tener ciclos menstruales regulares [99]. Sondajes vesicales permanentes actuales no estn relacionados con los mismos problemas (por ejemplo, la alta tasa de expulsin, mayor riesgo de enfermedad plvica inflamatoria) que causa sondajes vesicales permanentes anteriores (por ejemplo, Dalkon escudo) para adquirir una mala reputacin entre muchas mujeres. Las mujeres que estn en bajo riesgo de enfermedades de transmisin sexual no tienen una mayor incidencia de la enfermedad inflamatoria de la pelvis con el uso de estudios de IUC y bien diseados han encontrado que los sondajes vesicales permanentes no tienen efectos adversos sobre la fertilidad despus de la eliminacin. En consecuencia, el cobre IUC revis su etiqueta del envase (septiembre de 2005) para eliminar la seccin anterior sobre "perfil del paciente se recomienda" que inclua la multiparidad, la relacin mutuamente mongama, y la historia de EPI. Una discusin detallada de la IUC se pueden encontrar por separado. (Consulte la seccin "Enfoque a la contracepcin intrauterina".)

El cobre y el liberador de levonorgestrel sondajes vesicales permanentes disminuyen el riesgo global de embarazo ectpico en comparacin con las mujeres que no usan anticonceptivos [100.101]. Cuando se produce un embarazo, el sitio del embarazo debe ser inmediatamente determinado por el riesgo de embarazo ectpico est aumentado (cuadro 21). Los mtodos basados BASE - conocimiento de la fertilidad basadas en, o natural, los mtodos son los mtodos alternativos de planificacin familiar para mujeres que prefieren una forma no hormonal de anticoncepcin no quirrgicos para la salud o por razones personales. Estos mtodos incluyen: Mtodo de Das Fijos Mtodo de la ovulacin Dos Das mtodo Mtodo sintotrmico El ritmo del calendario y la temperatura corporal basal mtodos ya no son recomendables. Mtodos de conocimiento de la fertilidad basados en la anticoncepcin son discutidos en detalle por separado. (Ver "conocimiento de la fertilidad basados en los mtodos de prevencin del embarazo".) OTROS Retiro - El mtodo de retirada (coitus interruptus) obliga a los hombres a retirarse de la vagina antes de eyacular. Si no se produce si la retirada no se mide el tiempo con exactitud o si el lquido contiene espermatozoides preejaculatory. Las tasas de fracaso tan alto como 18 a 20 por ciento han sido reportados [102]. Lactancia - Las mujeres que amamantan tienen un retraso en la reanudacin de la ovulacin despus del parto debido a la prolactina inducida por inhibicin de la liberacin pulstil de la hormona liberadora de gonadotropina del hipotlamo. Mientras que la lactancia materna se asocia con subfertilidad, slo puede ser invocada para prevenir el embarazo cuando se cumplan determinadas condiciones: La mujer tiene menos de seis meses despus del parto Ella es la lactancia materna exclusiva (es decir, no el suministro de alimentos u otros lquidos al beb) Ella es amenorreicas Si estas condiciones no se cumplen, el riesgo de embarazos no deseados, mientras que la lactancia materna es alta [103]. (Ver "post-parto y la anticoncepcin post-aborto".) Opciones de mtodos anticonceptivos durante la lactancia - La Organizacin Mundial de la Salud y

el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) recomendaron la realizacin de anticoncepcin no hormonal y hormonal durante la lactancia. Este tema se examina en detalle en otra parte. (Ver "Principios de uso de medicamentos durante la lactancia", en la seccin de 'contracepcin'.) Espermicidas - Los espermicidas estn disponibles sin receta mdica y en una variedad de formas, incluyendo gel, espuma, crema, pelcula, supositorio o tableta. No son un mtodo anticonceptivo sumamente eficaz cuando se utiliza solo (sin un mtodo de barrera). Esto fue ilustrado en un ensayo que asign al azar a 1.536 mujeres de buena gana a aceptar un riesgo moderado de embarazo con el uso de uno de los cinco espermicidas [104]. La probabilidad de embarazo por cada nonoxinol-9 durante la preparacin de seis meses de uso tpico fue: 52,5 mg de gel (22 por ciento), 100 mg de gel (16 por ciento), 150 mg de gel (14 por ciento), el cine (12 por ciento), supositorios ( 10 por ciento). Aunque el riesgo de embarazo fue significativamente mayor con el gel con 52,5 mg, ninguna de las preparaciones previene de forma fiable el embarazo. Eficacia se reduce si el paciente no espera el tiempo suficiente para que el espermicida para dispersar antes de tener relaciones, si las relaciones sexuales se retrasa ms de una hora despus de la administracin, o si una dosis repetida no se aplica antes de cada acto sexual adicional. El nonoxinol-9 los preparativos no parecen perturbar significativamente el ecosistema vaginal flora, a pesar de un pequeo aumento en la vaginosis bacteriana asociada flora se ha observado en el cuartil ms alto de usuarios [105]. Irritacin local no es raro que con el uso de espermicidas, y estos agentes tienden a ser un poco incmodo. Un meta-anlisis concluy que el uso materno de los espermicidas no se asocia con resultados adversos en el feto, malformaciones congnitas [106]. Un anlisis posterior de los datos del Estudio de Prevencin de los Defectos de Nacimiento Nacional no encontr una asociacin significativa entre el uso reportado primero espermicida trimestre y cualquier defecto de nacimiento, a excepcin de los defectos del septo ventricular perimembranosa, que anotaron los autores puede ser un hallazgo casual, debido a las comparaciones mltiples [107] . La falta de proteccin contra las ETS - Se pensaba que la mayor parte del efecto protector de los mtodos de barrera como el diafragma, la esponja y el capuchn cervical en la prevencin de la propagacin de la infeccin se debi a la utilizacin concomitante de espermicidas [108-112]. Para proporcionar datos sobre este tema, un estudio fue diseado para maximizar el potencial de nonoxinol-9 en gel para prevenir eficazmente las infecciones de transmisin sexual mediante el uso de una dosis moderada del gel (para evitar la irritacin excesiva que puede promover la infeccin), un grupo de control real ( sin tratamiento), en una poblacin de mujeres que participan en relaciones sexuales con frecuencia moderada y con una tasa de retencin elevada (> 90 por ciento) [113]. A pesar de este estudio de diseo ptimo, no hubo diferencia en la variable

combinada de infeccin gonoccica o por clamidia entre las mujeres asignadas al azar a nonoxynol-9, adems del uso del condn en comparacin con el uso del preservativo solo. Los espermicidas no parece proteger contra la propagacin de la infeccin por el VIH [112,114-116], y puede causar irritacin vaginal aumentando as la susceptibilidad al VIH [112,117]. Los espermicidas no son recomendables para el fin de prevenir la propagacin de infecciones de transmisin sexual. Estos agentes no deben ser utilizados por las mujeres en riesgo de contraer el VIH o las mujeres que estn infectadas con el VIH o con SIDA [34]. Los mtodos qumicos - sustancias qumicas esclerosante se han utilizado para ocluir las trompas de Falopio, pero no son populares porque requieren ms de una solicitud y por razones de seguridad, si el derrame de productos qumicos en la cavidad peritoneal [118]. Quinacrina esterilizacin - quinacrina inducida por la esclerosis de trompas es un mtodo alternativo de la ligadura de trompas, que no requiere ciruga [119.120]. No ha sido evaluada por la Food and Drug Administration para su uso en los Estados Unidos, pero es ampliamente utilizado en los pases en desarrollo debido a su bajo costo y facilidad de uso. La eficacia anticonceptiva es menor que con otras tcnicas de esterilizacin (ver ms abajo) [118]. Ms de 100.000 procedimientos se han realizado en ms de 30 pases [121]. El mtodo consiste en la insercin transcervical de siete 36 mg grnulos de quinacrina (252 mg en total) en la cavidad uterina en dos ocasiones con un mes bajo la gua histeroscpica y el uso de un dispositivo modificado insercin IUC. Los estudios histopatolgicos en voluntarios prehysterectomy mostraron que la oclusin tubaria se produjo como consecuencia de la inflamacin que lleva a la fibrosis, que se limitaba a la zona cornual y la porcin intramural de las trompas de Falopio [122]. Cambios endometriales incluyen reacciones de atrofia, polipoide, y las adherencias finas, a largo plazo efectos sobre el endometrio no estn bien descritos, pero los datos son tranquilizadores [123-125]. Las tasas acumulativas de embarazo en un rango, 5 y 10 aos despus del procedimiento 0,3 a 3,3 por ciento, 1,1 por ciento a 10, y 4,3 a 12,1 por ciento, respectivamente [126]. Las desventajas de la tcnica incluyen la necesidad de mltiples aplicaciones y la falta de un mtodo fiable para confirmar la oclusin tubaria. La histerosalpingografa no se recomienda debido a la presin del medio de contraste puede forzar la apertura de la trompa de cicatrices y permite la recanalizacin [127]. Aunque la quinacrina parece ser carcinognico en roedores a dosis superiores a los que se utilizan para la esterilizacin humana [128], no hay evidencia de un mayor riesgo de cncer en estudios en seres humanos [125.129]. Vacunas - vacunas anticonceptivas se encuentran bajo investigacin, pero ninguno est clnicamente disponible. Estas vacunas ya sea la produccin de gametos objetivo [la hormona luteinizante liberadora de la hormona (LHRH) / GnRH, FSH], la funcin de gametos [antgenos de espermatozoides y ovocitos zona pelcida (ZP)], o gametos resultado (HCG) [130].

COSTO - Un anlisis econmico de la anticoncepcin para las mujeres construyeron un modelo de Markov para comparar el costo-efectividad entre los mtodos anticonceptivos ms comunes en comparacin con ningn mtodo anticonceptivo [131]. Este modelo supone que los usuarios no tenan la intencin de tener hijos durante cinco aos y no cambiar de mtodo. Se tomaron en cuenta factores como los costos de las visitas al consultorio, la falla del mtodo, manejo de efectos secundarios y costos de las recetas / procedimiento / dispositivo, pero no cuenta para los beneficios no anticonceptivos de algunos anticonceptivos (por ejemplo, la reduccin de enfermedades de transmisin sexual con el uso del preservativo, la reduccin de la menorragia con algunos anticonceptivos hormonales) Las principales conclusiones del anlisis fueron: El costo y la efectividad de cualquier mtodo anticonceptivo era superior a la utilizacin de ningn mtodo. La mayora de los mtodos rentables fueron la anticoncepcin intrauterina y la vasectoma Anlisis de costo era muy sensible a las variaciones en el costo de los mtodos anticonceptivos y embarazos no deseados, y la duracin prevista de uso. INFORMACIN PARA LOS PACIENTES - Los materiales educativos sobre este tema estn disponibles para los pacientes. (Consulte la seccin "Informacin para el paciente: control de la natalidad, el mtodo es adecuado para m".) Le invitamos a imprimir o enviar por correo esta revisin de tema, o para derivar a los pacientes a nuestro sitio web pblico, www.uptodate.com / pacientes, que incluye estos y otros temas. RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La eleccin de un anticonceptivo depende de una serie de factores, incluyendo la eficacia, la reversibilidad, la conveniencia, los efectos de costo, la disponibilidad (con receta contra de venta libre), y de lado. Por lo tanto, la eleccin de cada paciente de un mtodo anticonceptivo debe reflejar su opinin sobre la utilidad de cada una de estas variables y en el que est dispuesto a hacer concesiones entre las caractersticas deseables e indeseables de cada mtodo. Algunos se pueden hacer generalizaciones: Adems de cualquier mtodo anticonceptivo, se recomienda el uso de preservativos para las personas con alto riesgo de infecciones de transmisin sexual (Grado 1B). (Ver "La proteccin contra enfermedades de transmisin sexual e infeccin por VIH" ms arriba). Para las parejas que desean anticonceptivos permanentes (esterilizacin), se sugiere la vasectoma (grado 2b). La vasectoma es tan eficaz, pero menos morbosa y costoso que la oclusin tubrica. (Ver "esterilizacin" por encima y por "costo" ms arriba). Para las mujeres que desean la oclusin tubaria, oclusin tubrica histeroscpica no requiere una incisin y se realiza generalmente con anestesia local, en lugar de oclusin tubrica laparoscpica (por ejemplo, el cauterio, bandas o clips), que a menudo requiere de anestesia general o neuroaxial. Sin embargo, en este momento el abordaje laparoscpico es ms accesible y

la mayora de los cirujanos experimentados y fcil con esta tcnica. Las mujeres que solicitan esterilizacin deben ser aconsejados sobre la disponibilidad de IUC como un mtodo a largo plazo que los rivales de la esterilizacin en trminos de eficacia, pero no es quirrgico y reversible. (Ver "esterilizacin" de arriba.) Para las mujeres que desean la anticoncepcin a largo plazo, pero reversible, le sugerimos anticonceptivos intrauterinos, inyecciones de depsito de acetato de medroxiprogesterona, o Implanon, ya que estn asociados con las tasas de embarazo comparables a los mtodos permanentes y que son ms convenientes que combina estrgeno y progestina mtodos (Grado 2C) . La anticoncepcin intrauterina se asocia con menos efectos secundarios y un retorno ms rpido de la fertilidad tras la interrupcin de las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depsito. La prdida de densidad mineral sea es una preocupacin a largo plazo el uso de las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depsito. (Ver "anticoncepcin intrauterino", "Los anticonceptivos inyectables 'arriba y ms arriba). Combinados con estrgeno-progesterona mtodos hormonales (pldora, parche, anillo vaginal) son rpidamente reversibles, pero un poco menos eficaz que los mtodos descritos anteriormente (aunque sigue siendo muy eficaz cuando se utiliza correctamente). Relacionados con las hormonas efectos secundarios son comunes. Conveniencia depende del mtodo especfico y vara de la administracin diaria (anticonceptivos orales, el ciclo normal o largo), a la semana (el parche), al mes (anillo vaginal). Los pacientes no deben utilizar estos mtodos si tienen una contraindicacin para el consumo de preparaciones de estrgenos. En concreto, las usuarias del parche pueden estar en mayor riesgo de trombosis de usuarias de la pldora. (Ver "Los anticonceptivos orales" ms arriba). El diafragma y el condn masculino es menos eficaz y menos conveniente que los mtodos hormonales. Sin embargo, son los mtodos ms fcilmente reversible y no se asocia con efectos secundarios sistmicos (excepto para las personas que son sensibles a los productos de ltex). Los diafragmas y los condones son ms eficaces cuando se utiliza con un espermicida. No se recomienda como mtodo principal para las mujeres con enfermedades graves en los que el embarazo amenaza la vida. Estas mujeres requieren el uso de los mtodos ms eficaces de anticoncepcin. (Ver "Los mtodos de barrera" ms arriba). Las mujeres que usan un anticonceptivo de barrera (por ejemplo, el condn, diafragma, capuchn cervical) o que estn en riesgo de embarazo deben ser informadas sobre el uso de la anticoncepcin de emergencia en caso de fallo del mtodo anticonceptivo de barrera (condn roto, falta de uso, etc.) Las mujeres los anticonceptivos hormonales prescritos tambin deben ser informados sobre el uso de la anticoncepcin de emergencia, ya que pueden omitir dosis de sus anticonceptivos y correr el riesgo de embarazos no deseados. (Ver "La anticoncepcin de emergencia" ms arriba). Pldoras slo de progestina son una opcin para las mujeres que quieren una pldora anticonceptiva, pero es necesario evitar el estrgeno (cuadro 20). Estn asociados con sangrado no programado ms y requieren de un horario estricto para una perfecta adherencia (que deben tomarse a la misma hora cada da). (Ver "pldoras de progestina solamente" de arriba.)