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Le systme dassurance sant aux tats-Unis

Un systme fragment et concurrentiel


La majorit des Amricains (60 %) sont couverts par une assurance prive de sant, le plus souvent propose par les employeurs. Les assurances publiques concernent respectivement les personnes ges de plus de 65 ans ou les personnes handicapes dans lincapacit de travailler (Medicare) et certaines familles pauvres, ainsi que des enfants, au travers des programmes Medicaid et SCHIP. 15,9 % de la population ne dispose en revanche daucune couverture maladie. Le systme de sant des tats-Unis se distingue par son cot trs lev et la hausse des primes dassurance a rcemment conduit un certain dsengagement de la part des employeurs. Medicare, seul programme vocation universel pour les plus de 65 ans, a t rform en 2003, en offrant une extension de la couverture maladie aux dpenses de mdicaments et en ouvrant la possibilit dune dlgation de la gestion des oprateurs privs. Les rseaux de soins proposs par les compagnies prives, les Managed Care Organisation, sont devenus le modle dominant par rapport lassurance maladie traditionnelle et runissent les fonctions dassurance et de production des soins. Plus de 70 % des Amricains ont souscrit, sous diverses formes, un plan de Managed Care dans le cadre de lentreprise ou titre individuel. Une gnralisation de lassurance maladie lensemble de la population a t mise en uvre au Massachusetts et plusieurs tats sont tents par une exprience similaire. Le systme de sant sera au coeur des prochains dbats aux tats-Unis.

E SYSTME DE SANT des

tats-Unis se caractrise par une multiplicit dorganismes et

limportance du secteur priv tant dans la couverture assurantielle que dans les structures de soins. Il ne repose ni sur une couverture gnralise de la population ni sur un financement public gnralis. Ce systme se distingue aussi par son cot extrmement lev : en 2004, 15,3 % du PIB, pour des rsultats sanitaires moyens (encadr 1). Contrairement une opinion trs rpandue, le financement par lassurance prive nest pas majoritaire puisquil couvre 37 % de lensemble de la dpense de sant en 2004, alors que la part de financement public est de 45 %. Ce pourcentage de dpenses support par le secteur public est toutefois trs infrieur la moyenne observe pour les pays de lOCDE (72 %). Cependant, alors que dans la plupart des pays de lOCDE, le financement public a lgrement diminu entre 1990 et 2003, aux tats-Unis, celui-ci sest accru durant la mme priode (+4,8 %). En revanche, lassurance prive est majoritaire en ce qui concerne le nombre de personnes couvertes par une assurance maladie : six personnes sur 10 ont une assurance prive lie leur emploi. Les assurances publiques, Medicare et Medicaid, ne concernent que les personnes ges, les personnes handicapes et certaines familles pauvres. Une part importante de la population (15,9 %) ne bnficie, quant elle, daucune couverture maladie (tableau 1).
Une couverture sant dominante prive marque par une tendance rcente au dsengagement des employeurs

Plus de 59 % des Amricains sont couverts par une assurance prive de sant lie lemploi en 2005, contre prs de 64 % en 2000. Pour les travailleurs en activit, un peu moins de la moiti (49 %) des petites entreprises de moins de 9 salaris leur proposent une couverture sant, contre 87 % des entreprises de 25 50 salaris et 92 % de celles de 50 moins de 200 salaris. La quasi-totalit (98 %) des grandes entreprises de 200 salaris ou plus finance une assurance sant leurs employs1. Les salaris sont libres dadhrer ou non la couverture propose par leur employeur. La hausse du cot de la sant a conduit un dsengagement des entreprises, en particulier des petites entreprises, dans le financement de lassurance sant de leurs salaris. Ce dsengagement sest souvent opr par le biais de modifications dans les critres dligibilit fixs par les entreprises et par une baisse spectaculaire de la couverture de leurs retraits. Alors quen 1998, deux tiers des entreprises de plus de 200 salaris offraient une couverture sant leurs retraits, ce nest plus le cas en 2006 que denviron une entreprise sur trois.

La hausse du cot de la sant, pse lourdement sur le budget des entreprises et sur les mnages car elle conduit augmenter les primes dassurance. Entre 2000 et 2006, les primes se sont accrues un rythme nettement suprieur linflation, de 10 % environ par an durant les cinq premires annes et de 7,7 % en 2006. Le montant moyen des primes pour une famille de trois personnes, qui atteint environ 11 500 dollars par an aujourdhui, est dsormais suprieur au salaire minimum fdral 2. Pour une personne seule, la prime slevait en moyenne un peu plus de 4 200 dollars en 20063. Parmi les salaris disposant dune assurance sant fournie par lemployeur, les personnes clibataires financent, en moyenne, 16 % du montant des primes de leur assurance sant et les familles, environ 27 %, le solde tant pris en charge par lemployeur. Les petites entreprises participent davantage au cot de la couverture sant de leurs salaris que les plus grandes, sans doute dans lobjectif dattirer de la main-duvre. Ainsi, 43 % des personnes seules qui travaillent dans des entreprises de moins de 200 salaris se voient financer lintgralit de leur prime par