HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

*Motivo de consulta: Remitida desde: Atencin primaria / Mdico especialista / Psicologa / Judicial / Otros *Antecedentes personales: Somticos Alergias medicamentosas: no/si FRCV: HTA; Dislipemia; DM I o II Enfermedades mdicas de inters Intervenciones Qx /Ingresos previos Tratamientos habituales (IMPORTANTE CUMPLIMIENTO) Psiquitricos Hbitos txicos: Tabaquismo/ Alcohol/ Cocana/ Cannabis/ Otros Psicologa: sector pblico/privado Centro de rehabilitacin (CRPSL) psicosocial Si/no Unidad Conductas adictivas (UCA) S/NO Ingresos Hospitalizacin psiquitrica (UHP) si : n de ingresos. ltimo/ no Seguimiento psiquitrico previo; pblico/privado Biogrficos Parto: pretrmino/postrmino/a trmino/instrumental/Peso bajo/Mayor/normal Infancia: Alt esfnteres: eneuresis/encopresis/lenguaje/motora Adolescencia Estudios: Bsicos/medios/universitarios/ Historia laboral /Problemas legales si/no P. premrbida; optimista/pesismista, alegre/pesimista, alegre/triste, introvertido/extrovertido, solitario/sociable Hobbies :lectura, deporte, cine, viajes, msica, amigos familia, baile, paseo *Antecedentes Familiares DE TRASTORNOS MENTALES

* MOTIVO DE CONSULTA/ ENFERMEDAD ACTUAL 1. Describir exactamente por qu acude el paciente, si es posible usando sus palabras 2. Si la info no la da el paciente, anotar la persona emisora. 1. Fundamento y desarrollo de los sntomas o del cambio conductual 2. Circunstancias vitales al comienzo del trastorno 3. Cambio de la personalidad, estado de nimo, actitud hacia los dems, indumentaria, hbitos, actividad, atencin, concentracin, memoria, habla. 4. Grado de ansiedad: generalizada, inespecfica, relacionada con situaciones, actividades u objetos concretos. 5. Uso de medicamentos o drogas *EXPLORACIN PSICOPATOLGICA Descripcin gral Aspecto: Adecuado/excntrico/sucio/desaliado/maquillaje excesivo/vestimenta colorida/combinaciones extraas en prendas de vestir/fascies triste/ceo fruncido. Comportamiento: adecuado/inadecuado/somatizaciones:dolor/gastrointestinal/sexual/pseudoneurolgi co/risas inmotivadas/pueril Act psicomotora: adecuada/agitacin/agresividad contenida/inhibicin/excitada/hiperactiva/exaltada/tics. Actitud:adecuada/abordable/colaborador/afable/negativista/hostil/chulesca/desafiant e/retadora/desconfiada/suspicaz/querulante/demandante/seductora/divertida/amen azante/intrusivo/agresividad contenida/contacto visual si o no

Sensorio Estado de alerta: Nivel de vigilia: constante/ fluctuante/ obnubilado/ somnoliento/ sopor/ coma Orientacin: persona/ espacio/ tiempo. Despersonalizacin/ Desrealizacin Concentracin y atencin: Hiperproxemia/ Hipoproxemia Alteraciones mnsicas: memoria remota /reciente/ inmediata Lenguaje: 1. Forma: a. Tono: montono/ asociaciones/ asonancia/ laxas b. Ritmo: inhibido/ perseverante/ bloqueos/ interrumpido/ lentificado/ acelerado/ ideofugal/ arborescente/ apremiante/ estrechado/ prolijo/ circunstancial/ vago/ paralgico/ incoherente/ disgregado/ tangencial/ descarrilamiento/ egocntrico/ latencia/ respuesta/ adecuado c. Intensidad: adecuada/ alto/ bajo 2. Contenido: a. Sin alteraciones/ soez/ altanero/ parco/ vacuo

b. c. d. e. f.

Autoestima exagerada/ grandeza/ dramatismo Obsesiones ( egodistnico) compulsiones preocupaciones (egosintnico) Ideas sobrevaloradas Ideas deliroides: runa: fsica econmica/ cotard/ nihilista Ideas delirantes megalomaniaco/erotomanaco/ persecutorio( dao fsico, social, psicolgico)/somtico/ mesinico/ metacognitivo (difusin, robo, insercin de pensamiento)/vivencias de influencia/ Interpretaciones delirantes/ falsos reconocimientos (Capgras, Fregoli, dobles subjetivos, intermetamorfopsis) g. Neologismos/ ensalada de palabras/ estereotipias/ ecolalias/ palilalia/ coprolalia PREGUNTAR CMO COMENTZARON ESAS IDEAS, SU CONTENIDO, SIGNIFICADO QUE LE ATRIBUYE A LAS IDEAS. Trastornos senosoperceptivo:s No/si Ilusiones/ Pseudoalucinaciones/ Pareidolias/ Imagen eidtica Alucinaciones hipnaggicas /hipnompmpicas o Congruente si/no; Visual; Auditiva;Hptica;Olfativa

Estado de nimo, Humor: Eutimia, hipertimia, hipotimia(matutina, vespertina, sin variaciones)ansioso, elevado,eufrico,expansivo,propenso al flirteo, exigente, irritable, disfrico, frustado, alegre,eutona,triste reactivo, situacin vital, culpa, desesperanza, baja autoestima Capacidad volitiva: mantenida, abulia, hipobulia, hiperbulia. Capacidad hednica: mantenida, anhedonia, hiperhedonia, disminuida. Motivacin: conservada, aumentada, apata.

Afectividad: sin alteraciones aplanada, atenuada, restringida, embotada, inapropiada, ambivalente, rgida, lbil,incontinente, humor delirante. Vida instintiva: Sexualidad; mantenida, deseo aumentado/disminuido, anorgasmia, disfuncin erctil, retraso eyaculacin Sueo: sin alteraciones, hipersomnia, insomnio, despertar precoz, conciliacin, fragmentacin, global, pesadillas, terrores nocturnos, controlado farmacolgicamente Apetito: normorexia, anorexia, hiperorexia, peso aumento/disminucin/cantos kg

Ideas de muerte: Si/no Ideas autolticas; elaboradas si/no; Planes de futuro si/no Introspeccin Insight: nulo, parcial, completo (se altera gravemente en los trastornos cognitivo, CI lmite y psicosis) Juicio (Se altera gravemente en trastornos cognitivos y en fase maniaca de bipolares)

*JUICIO CLNICO: 1. Eje I: Trastornos del estado de nimo: a. Trastornos psicticos b. Trastorno esquizoafectivo c. Trastorno de ansiedad d. Trastorno adaptativo e. Trastorno de somatizacin f. Trastorno disociativo g. Trastorno por dependencia de sustancias 2. Eje II: a. Trastorno de personalidad cluster A: i. Rasgos esquizoide; esquizotpico; paranoide b. Trastorno de personalidad cluster B: i. Rasgos: histrinico; lmite, narcisista, antisocial c. Trastorno de personalidad cluster C: i. Rasgos: Evitativo; Dependiente, Obsesivo-compulsivo. d. Retraso mental. 3. Eje III: Entidades mdicas (epilepsia, enf cardiovascular, enf endocrina..) 4. Eje Iv: Estrs psicosocial relevantes para la enfermedad actual (divorcio, muerte) 5. Eje V:EGF (evaluacin global de la funcin)

*PLAN Prxima cita Alta Exploraciones complementarias: o Analtica (hemograma, bioqumica, VSG) o Hormonas tiroideas o Orina (sistemtico y sedimento); Prueba de embarazo; Txicos en orina o EEG, TAC, otros Peticiones interconsulta: Psicologa / Otros Tratamiento psicofarmacolgico: