Bloqueos Espinales y Del Snsimpatico

1.- BLOQUEO: EspinaI.
Sistema Simptico.
2. TNS.
MODALIDADES TERAPUTICAS
Comentario
1
ANALGESIA REGIONAL.
AGENTES ANESTSICOS LOCALES - NEUROLTICOS
NEUROEJE.
- Terminaciones nerviosas.
- Nervios perifricos.
- G.R. Espinales.
BLOQUEO NERVIOSO
Comentario
2
CADENAS SIMPTICAS
- Ganglio Estrellado.
- Ganglios Celacos.
- Ganglios Lumbares.
BLOQUEO NERVIOSO
BLOQUEO ESPINAL
- Subaracnoideo.
- Epidural.
BLOQUEO N. PERIFRICOS
Comentario
3
BLOQUEO NERVIOSO
ANESTSICOS LOCALES
- P. FSICO-QUMICAS.
- FARMACOCINTICA.
- ELECCIN
CONCENTRACIN
DOSIS.
- Regin o bIoqueo anaIgsico.
- Estado fsico.
- Rapidez de accin.
- Duracin.
- Potencia anaIgsica.
- Toxicidad.
- Vas de degradacin.
Comentario
4
BLOQUEO NERVIOSO
AGENTES NEUROLTICOS
- ALCOHOL. alcohol etlico) deshidratado o al 100%)
hipobrico-irritante-quemante-difunde a travs de los tejidos.
- FENOL. destilacin del alquitrn de hulla).
hiperbrico-soluble en agua, alcohol y glicerina-alivio inmediato.
Dosis txica es de 8 a 15 gr depresin central).
- DENERVACIN CON RADIO FRECUENCIA.
Destruccin trmica. crioanalgesia-termocoagulacin).
Comentario
5
BLOQUEO NERVIOSO
NORMAS DE APLICACIN
- Conocimiento anatmico de Ia regin.
- MateriaI de reanimacin.
- CanaIizacin venosa - Monitorizacion.
- Asepsia rigurosa.
- Rigor tcnico.
- MateriaI adecuado.
- Anestsico IocaI (eIeccin - concentracin - dosis).
- Test de aspiracin.
- Inyeccin Ienta.
Comentario
6
BLOQUEO NERVIOSO
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO.
Procedimientos invasores
- InstaIaciones (reaIizacin, mantenimiento/controI).
- PersonaI (mdico, enfermera, tcnico radiIogo).
- Equipamiento-materiaI (agujas, catteres, bombas).
- Documentacin.
- Preparacin deI paciente (estudio coaguIacin).
- Consentimiento informado.
Comentario
7
BLOQUEO NERVIOSO
FRMACOS DE URGENCIA.
Dosis en aduIto de 70 kg.
- ATROPINA 0,2 - 0,4 mg iv en incre) bradicardia vagal.
- DIAZEPAN 2,5 - 5 mg iv en incre) convulsiones.
- EFEDRINA 5 - 10 mg iv en incre) hipotensin por bloq. simptico.
- TIOPENTAL O PROPOFOL 50 - 100 mg iv en incre) convulsiones.
- SUCCINILCOLINA 100 mg iv en bolo) control de la va area.
Comentario
8
BLOQUEO NERVIOSO
INDICACIONES "DoIor Neuroptico"
INTENCIN
- Teraputica.
- Diagnstica.
- Pronstica.
- ProfiIctica.
Comentario
9
BLOQUEO ESPINAL
- SUBARACNOIDEO.
- EPIDURAL.
ANATOMIA ESPINAL.
Comentario
10
11
ESPACIO
SUBARACNOIDEO (ES).
12
ESPACIO
SUBARACNOIDEO (ES).
13
ESPACIO
SUBARACNOIDEO (ES).
14
ESPACIO
SUBARACNOIDEO (ES).
15
ESPACIO
SUBARACNOIDEO (ES).
16
ESPACIO
EPIDURAL (EE).
17
ESPACIO
EPIDURAL (EE).
18
ESPACIO
EPIDURAL (EE).
19
ESPACIO
EPIDURAL (EE).
APLICACIONES DE LA
ADMINISTRACIN EPIDURAL
- BIoqueos diagnsticos / pronsticos.
- Herpes zoster agudo / NeuraIgia postherptica.
- DoIor regionaI compIejo.
- DoIor miembro fantasma.
- RadicuIaIgia (inyeccin epiduraI de esteroides) (1960).
(acetato de metiIprednisoIona-diacetato de triamcinoIona).
- Causadas por ganglionitis o neuritis en h. zoster ag.o subg.
- Disco herniado clnicamente significativo.
- Dolor irradiado con cambio sensitivo metamrico.
- Dolor de espalda y sntomas intermitentes de entumecimiento/
debilidad de EE prdida de ncleo pulposo que causa sntomas
radiculares ocasionales).
- Dolor de espalda con brotes de dolor radicular.
Comentario
20
BLOQUEO NERVIOSO EPIDURAL
RECUERDO HISTRICO
- James Leonnard Corning.
ctubre 1885 New York Medical Journal)
- CatheIin y Sicard.
Anestesia va sacra principios siglo XX.
- Edwards e Hingson.
Anestesia epidural caudal contnua 1942.
- Viner 1925.
nyecciones epidurales en dolor lumbocitico.
Comentario
21
PREPARACIN
- Consentimiento informado.
- Estudio coagulacin.
- Estudio radiolgico informativo vertebral.
PROCEDIMIENTO TCNICO
- Puncin percutnea - nyeccin nica - Colocacin de catter.
introduccin / tunelizacin del catter).
- Distancia piel-e. ep variaciones anatmicas, 80% 4-6 cm).
- Acceso en lnea cervical 1,5 a 2 mm).
mediotorcico 3 a 5 mm).
lumbar 5 a 6 mm).
Comentario
22
23
COLOCACIN CATTER EPIDURAL
TUNELIZADO SUBCUTNEO (CCE).
24
25
26
27
28
29
30
31
32
COLOCACIN CATTER
EPIDURAL TUNELIZADO
SUBCUTNEO (CCE).
33
COLOCACIN CATTER
EPIDURAL TUNELIZADO
SUBCUTNEO (CCE).
34
COLOCACIN CATTER
EPIDURAL TUNELIZADO
SUBCUTNEO (CCE).
35
COLOCACIN CATTER
EPIDURAL TUNELIZADO
SUBCUTNEO (CCE).
36
- TEST DOSIS PRUEBA.
- CONTROL UBICACIN Rx.
- DOSIS BOLO - NIVEL Y EXTENSIN DEL BLOQUEO.
- ELECCIN DEL RGIMEN DE ADMINISTRACIN.
Comentario
37
38
Control radiolgico, con contraste, de ubicacin
de catter epidural cervical CR).
39
40
BLOQUEO EPIDURAL
- N. RAQUDEOS MIXTOS.
- G. ESPINAL POSTERIOR.
- RACES RAQUDEAS.
- MDULA ESPINAL.
Comentario
41
BLOQUEO EPIDURAL. Efectos fisioIgicos.
- Dependen: Nivel.
Nmero de segmentos espinales implicados.
- Secundarios: Bloqueo simptico.
Motor somtico.
Respiratorios: m. impulso respiratorio, m. abdominales,
intercostales, diafragma, hiperrreactividad vas areas,
disminucin flujo sanguneo pulmonar).
CardiovascuIares: hipotensin, bradicardia).
GastrointestinaIes-fIujo eferente parasimptico sin oposicin:
aumenta la contraccin tnica-tono esfnter-peritaltismo, secreciones).
Comentario
42
BLOQUEO EPIDURAL. CompIicaciones
Tcnica
- Puncin difcil.
- Puncin vascular.
- Puncin subdural/dural.
- Lesin mdula y de raz.
- Aracnoiditis adhesiva.
- Absceso subaracnoideo.
- Meningitis.
- Dolor espalda.
- Hematoma.
- Cefalea postpuncin.
Tratamiento
- Analgesia incompleta.
- Bloqueo epidural extenso.
- Bloqueo subaracnoideo masivo.
- Bloqueo subdural.
- Toxicidad cardiovascular hipo-
tensin-colapso-bradicardia).
- Toxicidad SNC excit.-depresin).
- Cefalea.
- Complicaciones neurolgicas.
- Retencin de orina.
- Reacciones de hipersensibilidad.
Comentario
43
BLOQUEO EPIDURAL. Contraindicaciones
AbsoIutas
- Negativa del paciente.
- Shock o hipovolemia.
- nfeccin local o sepsis.
- Alts. de la coagulacin.
- Tto. Anticoagulante.
ReIativas
- Enfermedad neurolgica
preexistente.
- Deformidad espinal severa.
- Leves trastornos de la
coagulacin.
Comentario
44
BLOQUEO EPIDURAL. Tcnicas
- EpiduraI cervicaI: Corticoides - irritacin de
raices nerviosas.
- EpiduraI torcico: Tcnica lnea media o paramedial.
- EpiduraI Iumbar: Media o paramedial.
- EpiduraI caudaI: Hiato sacro - membrana
sacrococcigea.
Comentario
45
BLOQUEO NERVIOSO SIMPTICO
JONNESCOp del s.XX) relaciona el dolor visceral
con el S.N.S.
KAPPIS Y COL. 1923) bloqueo simptico paravertebral
-dolor severo y dolor visceral.
LERICHE aos 20) ganglio estrellado-simptico lumbar-
causalgia y distrofia simptico refleja.
- nterrupcin del nervio somtico-b. fibras simpticas correspondientes.
- nfiltracin perivascular.
- Anestesia regional intravenosa.
- Bloqueo intraespinal.
- Bloqueos de ganglios y cadenas simpticas.
Bloqueo diagnstico de componente simptico).
Comentario
46
BLOQUEO NERVIOSO SIMPTICO
CADENA CERVICOTORCICA.
ibras destinadas a cabeza y cuello T1-2.
Extremidad superior T2-T8 T9).
Denervacin simptica de cabeza y cuello.
Ganglio cervical inferior estrellado) - medio y superior.
Evidencia deI bIoqueo.
- Presencia del sndrome de Horner.
- nyeccin conjuntival- congestin nasal-anhidrosis facial.
- ngurgitacin venosa en dorso mano y antebrazo.
- Pletismografa-termografa-prueba sudor ) ->temperatura.
Comentario
47
B.N.S. - CADENA CERVICOTORCICA
Indicaciones
DoIor neuroptico.
- Sndrome de dolor regional
complejo tipo y .
- Herpes Zoster- Neuralgia
postherptica precoz.
- Dolor en el miembro fantasma.
- Neuritis post-radiacin.
- Dolor por lesiones del SNC.
- Sndrome hombro/mano.
Efectos secundarios y
CompIicaciones.
- S. de. Horner.
- Bloqueo del nervio larngeo
recurrente.
- Bloqueo del nervio frnico.
- Bloqueo parcial del plexo
braquial.
- nyeccin intraespinal.
- nyeccin intravascular.
Comentario
48
BLOQUEO SIMPTICO LUMBAR
Cadena simptica Iumbar en borde anteroIateraI de
Ios cuerpos vertebraIes (haIIazgos inconstantes).
GangIios variabIes.
INDICACIONES
- SDRC -.
- Herpes Zoster agudo - Neuralgia postherptica.
- Dolor desaferente - Dolor del miembro fantasma.
- Mielopata postraumtica.
- Plexopata lumbosacra invasin tumoral).
- Neuritis por radiacin aguda.
- Neuralgia postradiacin crnica.
Comentario
49
BLOQUEO SIMPTICO LUMBAR
BIoqueo NeuroItico.
- enol 10-12% - 15 ml.
- Termocoagulacin por
radiofrecuencia.
COMPLICACIONES
- Dolor de espalda.
- nyeccin intravascular.
- nyeccin subaracnoidea.
- Traumatismo renal o puncin de urter.
- Neuralgia genitofemoral.
Denervacin contnua con
Sistema de catter y AL.
- Bupivacana 0,1% y 6 ml/h).
Comentario
50
BLOQUEO SIMPTICO
BIoqueo simptico regionaI. T. leriche). Hannington-Kiff 1974).
Mecanismo accin: Simpaticoltico presinptico postganglionar,
guanetidina / bloqueo liberacin catecolaminas.
Unin 10 minutos.
Guanetidinna
S. fisioIgico
Heparina
XiIocana 0,5%
Lidocana
Reserpina
10- 20 mg
30 cc
550 U
5-10 cc
40 mg
1 mg
20-30
50
1000
-
80 mg
1,5 mg
Kipper
Bruxelle
Eulry
Ribera
Benzon
MMSS MMII
Comentario
51
BLOQUEO SIMPTICO
BIoqueo simptico regionaI. T. leriche). Hannington-Kiff 1974).
Mecanismo accin: Simpaticoltico presinptico postganglionar,
guanetidina / bloqueo liberacin catecolaminas.
Unin 10 minutos.
Indicaciones y Contraindicaciones.
- Trastornos situados por debajo del hombro y de la cadera.
- A. alrgicos a los AL, Epilepsia, M, Angor evolutivo,
Neuropata p., AE.
- Tto MA, eocromocitoma posible o cierto.
- Prudencia en la dosis utilizada de guanetidina, tratamiento
hipotensor.
Comentario
52
BLOQUEO SIMPTICO REGIONAL
EULRY (1991): 513b. Resultados B: 71% T. psquico). Tolerancia:
85,6% edad). E. secundarios: moderados 4,2%), severos 4,2%).
KIPPER (1988): 196b. Resultados: P. Psicolgico P- Larga
evolucin). E. secundarios: Hipotensin ortosttica 2%.
GINOUVES (1987): 50b. Resultados excelentes: 68% al inicio).
BRUXELLE (1987): 175b. Resultados excelentes: 64% fase :75%, .:
60%) E. secundarios: Hipotensin 1c). Astenia 1c) Migraa 3 veces en
dos p.)
DOURY (1987): 101b. Resultados E y B: 48,5%. B: 31,5%. N: 20%.
Hipotensin transitoria.
BARROIS (1987): 21p. ADSR MM postaumtica 9p. Tto armacolgico
anafranil B bloqueantes, calcitonina 12p. BSR eficacia, rpida).
MORROS (1994): 540b. Resultados E y B: 34-45%.
Comentario
53
Generador porttiI.
EIectrodos: ctodo -) nodo ).
Parmetros EIctricos:
ntensidad 0-90 ma).
recuencia Hz / pps).
Anchura del pulso ms).
TENS
Estimulacin Elctrica Transcutnea
Comentario
54
- Melzak y Wall 1965) "Control de la puerta de entrada
ibras C no mielinizadas.
ibras A-beta mielinizadas.
TENS
Mecanismo de accin
- M.E. Baja intensidad o alta frecuencia.
- Sjlund y Eriksson 1975) "Liberacin de encefalinas
Contracciones musculares
rtmicas.
- M.E. Alta intensidad, frecuencia baja, anchura pulso
elevado.
Comentario
55
VENTAJAS:
- Seguro.
- No efectos secundarios.
- Analgesia contnua.
TENS
CONTRAINDICACIONES:
- M.C. a demanda.
- Cara anterior cuello
- rritacin cutnea.
- ncomprensin del mtodo.
INDICACIONES:
- Tto. sint. D. A: y C. localiza-
do origen somtico y
neuroptico .
- Tto. coadyuvante.
COLOC.ELECTRODOS:
- Dermatoma.
- Trayectos N.
- P. acupuntura.
- Miotoma.
- Puntos trigger.
- P. motores.
Comentario
56
Comentario a la diapo2
Revisamos dos modalidades de tratamiento utilizadas, de forma
habitual, en los procesos dolorosos de origen neuroptico.
El papel del bloqueo nervioso en el tratamiento del dolor
neuroptico depende del origen de dicho dolor. El abordaje
espinal en todos sus niveles y con diferentes opciones en
frmacos anestsicos locales, corticoides, agentes neurolticos)
y regmenes de administracin lo hace un elemento
fundamental, con indicaciones concretas, en determinadas
situaciones de dolor neuroptico.
El bloqueo del sistema nervioso simptico tiene funciones tanto
diagnsticas como teraputicas en los trastornos dolorosos
neuropticos.
La segunda alternativa la representa el tratamiento con
estimulacin elctrica transcutnea basado en la aplicacin de
la electricidad a travs de la piel y que ha demostrado su
utilidad, habitualmente, asociado a otras modalidades de
tratamiento.
Denominamos como bloqueo nervioso a la
interrupcin de la conduccin nerviosa, impidiendo
la transmisin de los estmulos en las estructuras
nerviosas simpticas, sensitivas y/o motoras.
Su finalidad teraputica, empleando tcnicas
intervencionistas de analgesia regional, est
basada en la administracin de agentes
anestsicos locales, neurolticos y/o corticoides en
lugares especficos, a lo largo del neuroeje,
actuando en las terminaciones nerviosas, nervios
perifricos, ganglios y raices espinales.
La interrupcin de la conduccin nerviosa se
puede realizar en varios niveles.
Cadenas simpticas
Ganglio estrellado.
Ganglios celacos.
Ganglios lumbares.
Bloqueo espinal
Subaracnoideo.
Epidural.
Bloqueo sobre nervios perifricos.
Los anestsicos locales son frmacos que producen un
bloqueo reversible al impedir la transmisin normal del
impulso nervioso.
Los anestsicos locales de utilizacin clnica son aminas
terciarias con un anillo aromtico extremo lipoflico), un
grupo amino extremo hidroflico) y un enlace ster o
amida entre los dos extremos, circunstancias estructurales
que determinan sus propiedades fsico-qumicas y la
farmacocintica de cada uno de ellos.
La eleccin del anestsico, su concentracin y dosis estn
determinadas por la regin que se desea bloquear y el
estado fsico del paciente. Se pueden escoger diferentes
agentes segn su rapidez de accin, duracin, potencia
anestsica, toxicidad y vas de degradacin.
Sustancias, agentes neurolticos, que producen un
bloqueo ms o menos permanente de las estructuras
nerviosas mediante su lesin o destruccin.
El planteamiento de una tcnica destructiva corresponde
a indicaciones precisas, valorando las caractersticas del
paciente, alternativas teraputicas, las posibles secuelas
y los resultados esperados.
En lo que se refiere a los agentes qumicos el alcohol y el
fenol siguen siendo los agentes de eleccin de acuerdo a
sus resultados, a largo plazo, razonables.
Una alternativa neuroltica a los agentes qumicos es la
destruccin trmica por el frio o el calor, son agentes
fsicos que ocasionan denervacin con tcnicas de
crioanalgesia, termocoagulacin o radiofrecuencia.
La observacin y atencin a una serie de
normas cuando se llevan a cabo tratamientos
con bloqueos nerviosos, ayudan a conseguir el
beneficio o intencin esperada con las mayores
condiciones posibles de seguridad, eficacia y
comodidad para el paciente.
Estas tcnicas intervencionistas son tratamientos especializados
que se tienen que llevar a cabo en centros especficamente
diseados para este fin.
Resulta necesario disponer de instalaciones con estructura,
espacio fsico y equipamiento que permita la realizacin,
mantenimiento y control del procedimiento. Personal entrenado y
experimentado capacitado para prever y solucionar todas las
dificultades. Material apropiado para cada tcnica.
Documentacin con informacin objetiva y esquematizada sobre
el diagnstico , procedimiento e indicacin y con la finalidad de
recoger y comunicar las incidencias tcnicas y comportamiento
del paciente. Preparacin del paciente de acuerdo al
procedimiento que se va a realizar. nformacin sobre el
tratamiento, riesgos, beneficios y alternativas, el consentimiento
de un paciente para un tratamiento debe ser un consentimiento
informado.
El material debe estar fcilmente accesible,
incluyendo el equipo de monitorizacin y
bandejas con agujas, catteres, sondas,
jeringas y medicacin, especialmente los
frmacos de urgencia.
Las indicaciones de los bloqueos nerviosos en el dolor
neuroptico se plantean con intencin o finalidad teraputica;
como mtodo diagnstico para ayudar a determinar la
naturaleza del dolor en estados que presentan signos y
sntomas confusos, obtener informacin sobre los mecanismos
dolorosos en casos particulares y localizar sus vas de
conduccin, resultan tiles como forma de diagnstico
diferencial etiolgico o patognico en distintos tipos de dolor, de
esta forma se pueden diferenciar el dolor de origen central,
simptico, radicular y la simulacin; el valor pronstico de los
bloqueos nerviosos se basa en su empleo como procedimiento
coaduyuvante previo a tcnicas neurolticas o destructivas
quirrgicas; y como tratamiento preventivo, profilaxis en
situaciones concretas como el sndrome de dolor regional
complejo o el dolor del miembro fantasma.
El bloqueo espinal, tcnica regional,
habitualmente, utilizada en todo el mundo, se lleva
a cabo mediante un abordaje subaracnoideo o
epidural.
El conocimiento anatmico de las estructuras
espinales en estos dos niveles, resulta
indispensable para su acceso y utilizacin.
Comentario a la diapo21-1
La administracin de anestsicos locales y/o
corticoides a nivel epidural mantiene su
indicacin, como valor diagnstico y pronstico,
en infeccin herptica aguda y neuralgia
postherptica, en el sndrome de dolor regional
complejo, en dolor postamputacin, dolor del
miembro fantasma y dolor radicular. Las
inyecciones de corticoides en el espacio epidural
para tratar el dolor citico es una prctica mdica
establecida desde los aos 60. Los dos
corticoides empleados habitualmente son acetato
de metilprednisolona y diacetato de triamcinolona.
Situaciones de dolor radicular causadas por
ganglionitis o neuritis en herpes zoster agudo o
subagudo, o por disco herniado clnicamente
significativo. Pacientes con dolor irradiado con
cambio sensitivo metamrico, dolor de espalda y
sntomas intermitentes de entumecimiento y
debilidad de EE por prdida de ncleo pulposo que
causa sntomas radiculares ocasionales y
pacientes con dolor de espalda con brotes de dolor
radicular.
La primera descripcin de una analgesia epidural con
cocana se dedujo, por el tiempo de inicio y la duracin del
efecto, en una publicacin, a cerca de un caso clnico, en
el New York Medical Journal en ctubre de 1885, del
neurlogo James Leonard Corning, que utilizaba la
cocana espinal para tratar trastornos neurolgicos.
Cathelin y Sicard, urlogos franceses, fueron los primeros
en documentar de forma fiable la anestesia epidural por
va sacra a principios del siglo XX.
Los primeros en describir la anestesia epidural continua
fueron Edwards e Hingson y la primera utilizacin de
inyecciones epidurales para el dolor lumbocitico fue
descrito por Viner en 1925.
El procedimiento para llevar a cabo un bloqueo epidural,
tcnicamente sencillo de realizar, debe seguir una serie de pasos
que comienzan por el consentimiento informado, estudio de
coagulacin y en algunas ocasiones un estudio radiolgico simple
vertebral.
La tcnica se lleva a cabo mediante puncin percutnea hasta el
espacio epidural que se identifica por la prdida de resistencia. El
tratamiento se puede realizar en bolos o administrado de forma
continua, para esto es necesario un acceso permanente que
conseguimos con la colocacin de un catter en el espacio
epidural, se introduce a travs de la aguja y preferiblemente se
tuneliza por debajo de la piel con el fin de evitar desplazamientos y
facilitar el tratamiento.
La distancia entre la piel y el espacio epidural vara ampliamente
segn la constitucin del paciente y su anchura es diferente, de
menos a ms, para las regiones cervical, mediotorcica y lumbar.
Resulta necesario realizar una dosis test de
prueba que excluya la localizacin subaracnoidea
y en algunas ocasiones un control radiolgico con
contraste con el fin de identificar la ubicacin del
catter.
El tratamiento comienza, habitualmente , con una
dosis bolo, del que hay que determinar el nivel y
extensin, para continuar con el rgimen de
administracin continua o bolos) que se haya
previsto.
El mecanismo de accin est basado en la
actuacin de los frmacos administrados sobre
los nervios raqudeos mixtos, ganglios espinales
posteriores, raices raqudeas y mdula espinal.
Los efectos fisiolgicos del bloqueo epidural dependen del nivel y
el nmero de segmentos implicados.
Son efectos secundarios al bloqueo simptico o motor somtico
despus de la administracin de los anestsicos locales.
Pueden daar la funcin respiratoria, en bloqueo torcico alto o
cervical, por modificacin en el impulso respiratorio por afectacin
de la funcin sensitiva, afectacin de la funcin motora
disminuyendo la fuerza en msculos abdominales, intercostales
y diafragma y la afectacin simptica puede dar lugar a
hiperreactividad de las vas areas y a una disminucin del flujo
sanguneo pulmonar.
Las consecuencias a nivel cardiovascular son la hipotensin y la
bradicardia.
A nivel gastrointestinal los efectos son la consecuencia de un flujo
eferente parasimptico sin oposicin.
Las complicaciones pueden ser relacionadas con la
tcnica o con el tratamiento.
Puncin difcil.
Puncin vascular.
Puncin subdural/dural.
Lesin de mdula y raz raqudea.
Aracnoiditis ashesiva.
Absceso subaracnoideo.
Meningitis.
Dolor espalda.
Hematoma.
Cefalea postpuncin.
Analgesia incompleta.
Bloqueo epidural extenso.
Bloqueo subaracnoideo masivo.
Bloqueo subdural.
Toxicidad cardiovascular hipotensin-colapso-
bradicardia).
Toxicidad de SNC exciacin-depresin ).
Cefalea.
Complicaciones neurolgicas.
Retencin de orina.
Reacciones de hipersensibilidad.
Contraindicaciones absolutas, del bloqueo
epidural, son la negativa del paciente, el shock
o hipovolemia, la infeccin local o sepsis, las
alteraciones de la coagulacin y el tratamiento
anticoagulante. Las relativas, la enfermedad
neurolgica preexistente, la deformidad espinal
severa y los trastornos leves de la
coagulacin.
El abordaje del espacio epidural se lleva a cabo
con una tcnica medial o paramedial, a nivel
cervical, torcico y lumbar, o caudal en el hiato
sacro a travs de la membrana sacrocoxigea,
dependiendo de la localizacin del trastorno
doloroso.
Jonnesco demostr a principios del siglo XX la relacin del dolor
visceral con el sistema nervioso simptico SNS).
Kappis y cols. en 1923 comienzan a utilizar el bloqueo simptico
paravertebral como tratamiento en dolor severo y dolor visceral.
Leriche en los aos 20 describe alivio del dolor en la causalgia y
distrofia simptico refleja con el bloqueo del ganglio estrellado y
simptico lumbar.
El bloqueo del SNS se puede conseguir a varios niveles;
mediante interrupcin del nervio somtico que bloquea las fibras
simpticas correspondientes, por infiltracin perivascular, por
anestesia regional intravenosa, mediante bloqueo intraespinal y
como bloqueo selectivo de ganglios y cadenas simpticas.
Aunque todas las tcnicas que se han comentado producen,
teoricamente, un bloqueo simptico eficaz, la mejor localizacin
para un bloqueo diagnstico de dolor mediado simpticamente,
es la cadena simptica.
El bloqueo selectivo del sistema simptico, se
lleva a cabo con abordajes determinados por las
consideraciones anatmicas y funcionalidad de
las estructuras simpticas.
Las fibras destinadas a la cabeza y cuello se
originan en los segmentos torcicos primero y
segundo. Los nervios de la extremidad superior
se originan en los segmentos T2-T8 y
ocasionalmente T9.
Para conseguir una denervacin simptica eficaz
de cabeza y cuello hay que bloquear el ganglio
estrellado o ganglio cervical inferior, todos los
nervios preganglionares establecen sinpsis ...
. aqu o pasan a travs de l de camino hacia
ganglios superiores, cervical medio y superior.
La evidencia del bloqueo simptico es objetivable
por la aparicin del sndrome de Horner miosis,
ptosis y enoftalmos), hallazgos asociados son la
inyeccin conjuntival, congestin nasal y
anhidrosis facial; en la extremidad superior puede
aparecer ingurgitacin venosa en dorso de mano
y antebrazo.
Las indicaciones en dolor neuroptico son el
sndrome de dolor regional complejo tipo y ,
herpes zoster, neuralgia postherptica precoz,
dolor en el miembro fantasma, neuritis post-
radiacin, dolor por lesiones del SNC, sndrome
hombro/mano.
Los efectos secundarios y complicaciones son el
sndrome de Horner, bloqueo del nervio larngeo
recurrente, bloqueo de nervio frnico, bloqueo
parcial del plexo braquial, inyeccin intraespinal
e inyeccin intravascular.
El bloqueo del sistema simptico lumbar se
emplea ampliamente en el sndrome de dolor
regional complejo tipo y , herpes zoster
agudo, neuralgia postherptica, dolor por
prdida de aferencias como el dolor del
miembro fantasma, mielopata postraumtica,
plexopata lumbosacra, neuritis por radiacin y
neuralgia postradiacin crnica.
La cadena simptica lumbar est situada, con
hallazgos inconstantes, en el borde anterolateral
de los cuerpos vertebrales, los ganglios tambin
son variables.
El bloqueo neuroltico de la cadena simptica lumbar, es uno
de los procedimientos neurolticos ms tiles. La neurolisis
slo debe plantearse cuando los bloqueos con anestsicos
locales han demostrado eficacia que no se ha mantenido en
el tiempo.
El agente neuroltico de eleccin es el fenol, concentracin
del 10-12%. Una alternativa a la neurolisis qumica es la
destruccin trmica empleando la radiofrecuencia. Se puede
realizar una denervacin continua colocando un catter y
manteniendo una infusin con anestsico local.
Las complicaciones del bloqueo neuroltico son el dolor de
espalda, inyeccin intravascular, inyeccin subaracnoidea,
traumatismo renal o puncin del urter y la neuralgia
genitofemoral.
Comentario a la diapo52/53
Basados en la teora de Leriche y como tcnica menos agresiva
de bloqueo simptico, en 1974 Hannington-Kiff propuso un
modelo de bloqueo simptico con una tcnica regional V de
guanetidina.
El mecanismo de accin se basa en el efecto simpaticoltico
presinptico post-ganglionar de la guanetidina, que resulta del
bloqueo de la liberacin de catecolaminas producidas por las
terminaciones nerviosas, debido al bloqueo del estocaje de la
noradrenalina en las vesculas presinpticas por efecto de una
mayor afinidad de la guanetidina por las protenas intravesiculares
y por la inhibicin de la recaptacin de la noradrenalina a nivel de
las membranas sinpticas y vesiculares.
La fuerte afinidad de la guanetidina por las estructuras tisulares
hace que la unin a ellas se establezca despus de 10 minutos
del contacto y su relargaje a partir de ellas ser ms lento.
Resultados y efectos secundarios del bloqueo
simptico regional, referidos por diferentes
autores, en el tratamiento del sndrome de
dolor regional complejo de las extremidades.
N de bloqueos b).
Resultado Bueno B).
Resultado Excelente E).
N de pacientes p).
La estimulacin elctrica transcutnea
corresponde a una modalidad teraputica que
basa su accin en la aplicacin local de impulsos
elctricos mediante la colocacin de electrodos
sobre la superficie de la piel.
Una unidad de TENS consta de un generador de
impulsos elctricos conectado mediante un cable
a dos electrodos ctodo -) y nodo ). Las
caractersticas cualitativas y cuantitativas del
impulso elctrico se pueden modificar mediante
el manejo de los parmetros: intensidad,
frecuencia y anchura del pulso.
El comportamiento instintivo de tocar o presionar
una zona dolorida, demuestra de forma emprica,
que el dolor percibido a consecuencia de una
determinada agresin puede ser atenuado tras la
aplicacin local de un estmulo tctil no doloroso.
En 1965 Melzack y Wall propuso la teora del
control de la puerta de entrada para explicar este
fenmeno. La transmisin de los estmulos
nociceptivos se vehiculiza a travs de las fibras C
no mielinizadas de conduccin lenta.
El estmulo doloroso quedara bloqueado a nivel
medular, si se realizase simultneamente un
estmulo tctil transmitido a travs de las fibras
A-beta mielinizadas de conduccin rpida. Esto
se consigue con una estimulacin de baja
intensidad y frecuencia alta.
En 1975, Sjlund y Eriksson utilizando frecuencia
baja y alta intensidad, observaron alivio del dolor
que poda ser revertido con antagonistas
opiides, encontrando adems que esta
modalidad produca un aumento de pptidos
opiides endgenos en LCR.
La estimulacin transcutnea est indicada en el tratamiento
sintomtico del dolor agudo y crnico de diferentes
etiologas, se puede utilizar sola o asociada a otra modalidad
teraputica.
Es un mtodo simple y seguro, carece de efectos
secundarios y proporciona analgesia de forma continuada.
Est contraindicada en pacientes portadores de marcapasos
cardacos a demanda por la posibilidad de generar
interferencias con los mismos.
Se debe evitar la colocacin de los electrodos en la cara
anterior del cuello que podran estimular los senos
carotdeos, produciendo cuadros de hipertensin refleja y/o
espasmo farngeo o larngeo y en zonas de la piel daadas o
irritadas.

Bloqueos Espinales y Del Snsimpatico

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1.- BLOQUEO: EspinaI.

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