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PROGRAMA TERAPEUTICO
REALIDAD O UTOPA
LOS SISTEMAS ASISTENCIALES DEBEN RECONOCER LAS MULTIPLES FACETAS DE LA EXPERIENCIA SUBJETIVA DEL DOLOR CRNICO Y OFRECER UN MODELO CON CRITERIO HOLSTICO QUE INTEGRE A LA PERSONA EN SU CONTEXTO SOCIAL
ASPECTOS SOCIOECONOMICOS ASOCIADOS AL DOLOR CRNICO
LUMBALGIA
La lumbalgia afecta a 3.169.000 espaoles La prevalencia en un ao es de 66,8% y en un mes 63% Se estima que entre el 15-30% padecen lumbalgia puntualmente 1/3 cursa con discapacidad COSTES DIRECTOS.. 1.320 E paciente /ao (15%) COSTES INDIRECTOS..7.480 E paciente /ao (85%) 9.296 millones E/ ao
Adaptado a Espaa. SPINE 2005; 30, 15
Objetivos de los programas: .- mejorar las condiciones fsicas de los pacientes ..medicacin y consumo de servicios asistenciales actividad cotidiana y facilitar retorno al trabajo
El tratamiento multidisciplinar tiene una eficacia 9 veces superior que el tratamiento conservador El tratamiento multidisciplinar tiene una eficacia 3,6 veces superior al tratamiento quirrgico Factores sociales, demogrficos y conductuales tienen mayor repercusin en los resultados que factores biomdicos Disminucin de los costes con el tratamiento integrado y aumento con el retraso del envo de los pacientes a centros multidisciplinares
Aronoff GM
Efficacy centers:
El tratamiento multidisciplinar es superior a los otros tratamientos Los buenos resultados se mantienen en el tiempo .Hay datos objetivos de resultados como es la incorporacin al trabajo y el uso de servicios de salud
90 pacientes con LBP crnico Programa de 8 semanas ( 3 de enseanza y 5 de tratamiento intensivo en rgimen ambulatorio) Valoracin al final, 6, 12 meses
La historia mdica, la mejora fsicapoco valor predictivo Impresin capacidad tiempo de subjetiva de discapacidad, la autoevaluacin de la de volver al trabajo, la solicitud de pensin,y el baja eran buenos indicadores ANALIZAR LA OPININ DE LOS PACIENTES EN RELACIN A SU DOLOR Y LOS FACTORES DEL ENTORNO
Busqueda electrnica hasta 1998 .32 tr. randomizados Calidad metodolgica segn Back Review Group 10 trabajos 1964 pacientes Calidad metodolgica/ 10 y relevancia clnica
PACIENTES: INGRESADOS Y AMBULATORIOS TIEMPO E INTENSIDAD DE LOS TRES COMPONENTES DEL PROGRAMA: fsico, psicologico y ocupacional GRUPO CONTROL: pacientes que reciban solo Rh, Trat. Standard o ningn tratamiento
CONCLUSIONES
* Hay evidencia que los programas multidisciplinares intensivos de ms de 100 horas con restablecimiento funcional mejoran el dolor y la funcin * Los programas menos intensivos no producen mejora de relevancia clnica
del sufrimiento
Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation for Subacute Low Back Pain in Working- Age Adults
Karjalainen, Malmivaara, Tulder et al. Spine 2001
Cochrane collaboration Back Review Group 1808 referencias 2 estudios randomizados Baja calidad metodolgica Suficiente relevancia clnica Corto seguimiento de los resultados
Moderada evidencia de la efectividad Programa multidisciplinar que incluya una intervencin en el lugar del trabajo, ayuda al paciente a incorporarse antes al trabajo, hay menos bajas,y mejora la incapacidad
Multidisciplinary Rehabilitation for Subacute Low Back Pain: Graded Activity or Workplace Intervention or Both?
A Randomized Controlled Trial Anema J, Steenstra I et al.. Spine 2007 Pacientes de baja laboral entre 2 y 6 semanas, por dolor lumbar inespecfico 96 pacientes de estudio y 100 protocolo habitual 8 semanas de baja Aumento gradual de la actividad (n 55) / protocolo habitual (n 57) Valoracin: retorno al trabajo, intensidad del dolor, estado funcional a las 12, 26 y 52 semanas
La intervencin en el lugar de trabajo, fue efectiva en el tiempo de baja 77 das / 104 (p=0,002) El aumento gradual de la actividad tuvo un efecto negativo La intervencin combinada no tuvo efecto
Relative cost-effectiveness of extensive and light multidisciplinary treatment programs versus treatment as usual for patients with chronic low back pain on long term sick leave: randomized controlled study
Skouen JS et al, Spine 2002
195 pacientes con dolor lumbar crnico prospectivo y randomizado 2 tipos de tratamiento versus trat. habitual por el mdico de familia Valoracin de resultados en trminos de vuelta al trabajo y coste/ efectividad Valoracin a los dos aos
No se encontraron diferencias respecto a los dos tipos de tratamiento multidisciplinar Si se encontraron mejores resultados con el tratamiento menos intensivo respecto al tratamiento habitual A los dos aos supuso un ahorro acumulado de 852.000 dlares
PREVENCIN
EVITAR LA CRONICIDAD
Estudio prospectivo con el objetivo de identificar factores pronsticos de vuelta al trabajo de empleados con 3-4 meses de baja por LBP. *Inicialmente 328 trabajoadores.- estado de salud, historia del dolor, caractersticas del trabajo y variables socioeconmicas *Al ao del primer da de baja laboral, 2 entrevista, 91% continuan (n= 298) y un 61%( n= 198) haban vuelto al trabajo
Mejor estado de salud Mayor satisfaccin laboral Ganancias econmicas Edad e intensidad del dolor
A Systematic Review of Sociodemographic, Physical, and Psychological Predictor of Multidisciplinary Rehabilitation or, Back School Treatmment Outcome in Patients with Chronic Low Back Pain
Marije van der Hulst et al. Spine 2005 Estudios con un nivel interno predefinido de validez
Estudios descriptivos y muy heterogneos en todos los parmetros. Imposibilidad de definir un set genrico de predictores pronsticos . Diferentes caractersticas de los pacientes . Varias medidas de resultados . Varias modalidades de tratamiento . Varios tiempos de seguimiento Factores predictores con evidencia:
Intensidad del dolor Factores relacionados con el trabajo
Predictors of return to work in patients sick listed for sub-acute low back pain: a 12-month follow-up study.
K Storheim et al. J Rehabil Med 2005
93 pacientes .- variables demogrficas,incapacidad relacionada con dolor lumbar, caractersticas de resistencia fsica, conducta frente al dolor,distress emocional
la lesin dolor en
La incapacidad subjetiva para el trabajo Importancia de la informacin y los consejos dados en la asistencia primaria
Psycho-social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: a prospective study.
M Koleck et al. European Journal of Pain 2006
99 pacientes valorados despus de un episodio agudo y al cabo de un ao 67% mejoraron y 33% crnicos
Adems de factores somticos existen factores psicosociales predictores de cronicidad. Ambos aspectos deben considerarse con la finalidad de prevenir la cronicidad y el tratamiento cognitivoconductual puede ayudar.
Objetivo: factores pronsticos de duracin de la baja laboral. Prospectivo. *321 pacientes con un tiempode baja entre 2 y 6 semanas. *Cuestionario Factores demogrficos Factores fsicos y psicosociales relacionados con el trabajo Naturaleza y severidad de las quejas Incapacidad funcional Estado general de salud Uso de servicios de salud en el ao anterior
287 completaron el cuestionario (89% de respuestas Edad media 43 +/-9 aos 70 % hombres 57% bajo nivel de estudios
Diferencias entre LBP y el resto de patologa musculoesqueltica.. Diferentes intervenciones Dolor de intensidad elevada es el factor pronstico que determina la duracin de la baja laboral. La incapacidad funcional prolonga la baja aunque con menor impacto. Las quejas y visitas al especialista el ao anterior tambin estan relacionadas con el tiempo de baja
Efectividad de los programas multidisciplinares Poca uniformidad de los programas Pocas Unidades de Dolor Multidisciplinarias Falta evidencia de factores predictivos de efectividad Dificultad en el diseo de los trabajos
BUSCAR LA PERFECCCIN
ES UNA UTOPA