SNDROME DE CIRUGA FALLIDA DE COLUMNA (FBSS)

"Dolor lumbar de origen

desconocido que persiste o
aparece despus de una
intervencin quirrgica de
columna realizada con la
intencin de tratar un dolor
localizado originalmente en
la misma zona.
IASP
Comentario
1
FBSS
Dos componentes:
W $omtico musculoesqueltico, regin
lumbar, no metamrico, mecnico.
W europtico
Comentario
2
(caractersticas neuropticas),
irradiacin a MM .
DOLOR EN FBSS
CCEPTV (AXAL) EURPTC (RADCULAR)
ALT. P$CLGCA$
Trastornos de la conducta
$d. Depresivo nvalidez
Alteraciones facetarias
nestabilidad segmentaria
Contracturas musculares
Fibrosis
Aracnoiditis
Desaferenciacin
Comentario
3
FACTORES PRONSTICOS DESFAVORABLES
EN OPERADOS DE LAMINECTOMA
W Sntomas de Iarga duracin (>2 aos).
W Antecedentes de tabaquismo y/o
aIcohoIismo.
W Obesidad, diabetes, hipertensin arteriaI.
Comentario
4
W AnormaIidades esqueIticas congnitas:
Pedculos vertebrales cortos.
Lumbarizacin de la vrtebra $1.
$acralizacin de la vrtebra L5.
$eis vrtebras lumbares.
ipertrofia del ligamento amarillo.
Artropata de las facetas.
ipertrofia del ligamento longitudinal posterior.
FACTORES PRONSTICOS DESFAVORABLES
EN OPERADOS DE LAMINECTOMA
Comentario
5
Demandas legales con posible ganancia ulterior.
Accidentes laborales.
FACTORES PRONSTICOS DESFAVORABLES
EN OPERADOS DE LAMINECTOMA
Comentario
6
EPIDEMIOLOGA FBSS
Procedencia del paciente.
Tipo de ciruga.
Valoracin de resultados.
Media: 15%.
Entre 550%, en funcin de:
Comentario
7
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE
POSTLAMINECTOMA
1. Errores de diagnstico.
2. Errores de tcnica
3. Complicaciones
postoperatorias.
Comentario
8
quirrgica.
$eleccin prematura sin tto. Conservador suficiente.
Degeneracin discal a mltiples niveles.
nestabilidad segmentaria preexistente no tratada.
1. Errores de diagnstico.
(seleccin inadecuada, ciruga no indicada):
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE
POSTLAMINECTOMA
Comentario
9
ivel equivocado.
Lesin radicular.
Lesin quirrgica de una raz.
Fragmento discal retenido.
2. Errores de tcnica quirrgica:
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE
POSTLAMINECTOMA
Comentario
10
Aracnoiditis / fibrosis peridural / periradicular.
. CompIicaciones:
Compresin persistente de la raz y/o ganglio a nivel
del agujero de conjuncin.
nfeccin (discitis).
Ciruga incompleta, persistencia de compromiso
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE
POSTLAMINECTOMA
Comentario
11
neurolgico.
Pseudomeningocele.
Estenosis del canal o del receso lateral.
Recidiva de la hernia discal.
Dolor de orgen facetario.
Factores socioeconmicos y psicolgicos.
Causa desconocida.
. CompIicaciones:
Cicatriz epidural alrededor de una raz o deformando
el saco dural.
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE
POSTLAMINECTOMA
Comentario
12
ALTERACIONES POSTOPERATORIAS
PRECOCES TRAS CIRUGA DE HERNIA
DISCAL (N=)
das post:
Pseudohernia 24 (80%).
Desgarro anular 23 (80%).
8 semanas:
Pseudohernia 12 (50%).
Desgarro anular 5 (15%).
Comentario
13
HALLAZGOS RMN TARDOS (N=)
Recurrencia de prolapso discal: 15 (33%).
Fibrosis epidural: 15 (33%).
Ambos: 8 (18%).
Estenosis espinal: 4 (9%), 2 con fibrosis epidural
y prolapso recurrente.
Aracnoiditis: 2 (4%).
Pseudomeningocele: 1 (2%).
$cans normales: 2 (4%).
Comentario
14
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE
FIBROSIS EPIDURAL Y PROLAPSO
DISCAL RECURRENTE. N=. AIteraciones: 11
Prolapso discal recurrente: 6.
Fibrosis epidural: 4.
ipertrofia de articulacin facetaria: 1.
Los pacientes con fibrosis epiduraI no
son candidatos a reintervencin.
Comentario
15
ESCALA TERAPUTICA FBSS
loqueos diagnsticos (facetas). loqueos nerviosos.
Denervacin facetaria (rizotomia Tto. Farmacolgico
ramo posterior). (no opioides).
Tto. Farmacolgico Prueba $C$.
(no opioides).
Morfina o derivados. Morfina o derivados.
Morfina intradural. Morfina intradural.
AXIAL (NOCICEPTIVO) RADICULAR (NEUROPTICO)
Comentario
16
MTODOS DIAGNSTICOS/TERAPUTICOS
2. Denervacin facetaria (radiofrecuencia, criolesin).
3. loqueos epidurales.
4. loqueo del ganglio de la raz dorsal.
5. loqueos radiculares selectivos.
1. loqueos facetarios y sacroilacos (anestsicos
locales, esteroides).
Comentario
17
MTODOS DIAGNSTICOS/TERAPUTICOS
8. Radiofrecuencia intradiscal.
9. euromodulacin: $C$ o infusin espinal.
6. Lisis de las adhesiones epidurales = adhesiolisis.
7. $impatectoma lumbar (qumica, radiofrecuencia
del ramo comunicante).
10. Reintervencin de columna.
11. Procedimientos neuroablactivos.
Comentario
18
Vista IateraI de Ia
rama mediaI deI
ramo dorsaI y
situacin de Ios
eIectrodos va
sagitaI y obIcua
para Ia
coaguIacin deI
nervio.
Comentario
19
Curso de la rama medial del nervio dorsal.
rientacin de los electrodos en plano sagital
y oblcuo.
Comentario
20
INFILTRACIN ARTICULAR
Comentario
21
INFILTRACIN ARTICULAR
Comentario
22
ADHESIOLISIS
1. ntroduccin de catter en espacio epidural hasta
raz afectada (contraste y
estimulacin elctrica de
control).
2. $alino hipertnico e
hialuronidasa.
Comentario
23
ACTUACIONES SOBRE EL DISCO
Provocacin discogrfica (salino o contraste).
Diag. Dif. con dolor de art. Zigoapofisaria.
eurolisis por radiofrecuencia.
Reproduce y/o aumenta el dolor.
Comentario
24
Aspiracin deI ncIeo puIposo
Indicacin: H.N.P. confirmada
Contraindicaciones:
Protrusin o fragmentos Iibres en canaI espinaI
Herniaciones L5-S1 (motivos tcnicos)
DISCECTOMIA PERCUTNEA
Comentario
25
Discectoma percutnea: aspiracin
Comentario
26
Discectoma percutnea, AP y IateraI
27
Cauterizacin deI tejido de granuIacin
Denervacin anuIar
65 a 9 en 17 minutos
Buenos resuItados 7-76%
TERAPUTICA INTRADISCAL
ELECTROTRMICA (IDET) DISCECTOMA
PERCUTNEA
Comentario
28
AnuIopIastia intradiscaI eIectrotrmica
Comentario
29
INFILTRACIN ARTICULAR:
PATRONES DE RESPUESTA
Disco +/ Disco -/ Disco +/ Disco -/
Artic.Z.- Artic.Z. + Artic.Z. + Artic.Z -
Nmero 11 1 2 9
Proporcin 2% 2% 1% 17%
Comentario
30
PROCEDIMIENTOS DE ESTABILIZACIN
DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Luxacininestabilidad segmental.
Reseccin de cuerpo vertebral
y estabilizacin.
Comentario
31
32
EIectrodos y generadores de impuIsos
para NeuroestimuIacin meduIar.
33
TetrapoIar en
posicin correcta.
34
EIectrodo tetrapoIar,
con un poIo centro y tres
de estimuIacin.
Antenna
Receiver
Transmitter
Epidural
electrodes
35
Esquema de eIectrodo conectado a generador
externo, para estimuIacin de prueba.
36
Generador interno para impIantacin definitiva.
37
Conexin de eIectrodo a generador de impuIsos.
SISTEMA DE
ESTIMULACIN DE
DOBLE ELECTRODO
Comentario
38
Con programador para
el paciente que le
permite apagar y
encender el
estimulador y controlar
los parmetros de
estimulacin dentro de
lmites
preprogramados.
SISTEMA SYNERGY
Comentario
39
PORTAL
ESPINAL
Comentario
40
DISPOSITIVOS EXTERNOS
SISTEMAS DESECHABLES
Comentario
41
Comentario
42
Sistemas de infusin de compIejidad y
prestaciones crecientes.
BOMBAS PORTTILES MULTIFUNCIN
Comentario
43
44
Sistemas de infusin de compIejidad y
prestaciones crecientes.
Comentario
45
Sistemas de infusin de compIejidad y
prestaciones crecientes.
BOMBAS TOTALMENTE IMPLANTADAS
Comentario
46
CASO CLNICO N 1
Mujer 49 aos.
..P. perada en
1988.
Continua Lumbocitica
derecha intensidad
progresiva.
Pseudomeningocele
L5$1.
Fibrosis postquirrgica.
- -21: evacuacin meningocele, cierre de
fstula y liberacin de raz $1
- -21: reintervencin por acmulo de L.C.R.
taponamiento de fstula con msculo
- 1-22: aumenta lumbocitica. Tratamiento
farmacolgico y bloqueos epidurales.
E.V.A > 7 R..M.: fibrosis epidural L5$1
- 1-22: electrodo octopolar (laminectoma D9).
10 das prueba, (E.V.A.= 2) estimulador
definitivo (E.V.A = 23).
47
CASO CLNICO N 2
Varn 43 aos.
- 1991: tras un esfuerzo
lumbalgia aguda, M..
derecho.
Diagnstico ..P. L5
$1. perado 1992,
reoperado 1993
(cicatriz raiz $1).
- 1995: artrodesis fijacin
metlica L5 $1 Retirada.
22000. Aumenta dolor
e incapacidad.
- 1996: ttos farmacolgicos epidurales
E.V.A. = 8.
Pueba intratecal +, E.V.A. = 12
omba $ynchromed.
- 1999: explantacin de catter y recolocacin.
nicio: 0.6 mg/da.
- 22: 7,6 mg/da (desde 17102).
E.V.A.= 13.
48
Comentario a diapo2
La definicin del sndrome de ciruga fallida de
columna (F$$= fail back surgery syndrome)
implica el hecho de existencia de dolor
directamente relacionado con la ciruga, as
como la caracterstica de ser un dolor mixto, de
componentes somtico y neuroptico.
Comentario a diapo3
El dolor somtico proviene de las estructuras
musculoesquelticas; el dolor neural de lesiones
directas o relacionadas con complicaciones de la
ciruga.
Comentario a diapo4
El componente nociceptivo o axial del dolor deriva
de las estructuras de soporte y funcionalidad de
la columna, predominando las alteraciones
inflamatorias y mecnicas. El componente
neuroptico se origina en las estructuras neurales
de alguna forma comprometidas (inflamacin,
compresin, lesin directa, isquemia).
Comentario a diapo5
Existe una amplia gama de factores que
favorecen o predisponen el desarrollo del F$$,
diferenciados en tres grupos: el primero,
relacionado con los antecedentes y hbitos
higinicodietticos del enfermo.
Comentario a diapo6
El segundo, relacionado con anormalidades o
defectos anatmicos congnitos o adquiridos.
Comentario a diapo7
Y el tercero, relacionado con circunstancias
sociolaborales.
Comentario a diapo8
La frecuencia comunicada de aparicin de
F$$ vara segn los mtodos de valoracin
empleados en los estudios. La media entre los
ms optimistas y los peores resultados se
establece en 15%.
Comentario a diapo9/13
Las posibles causas de F$$ se derivan de
errores diagnsticos previos a la ciruga, de
errores en la tcnica quirrgica y de
complicaciones postoperatorias. Generalmente
concurren ms de una de estos tres grupos.
Comentario a diapo14
Los hallazgos postquirrgicos inmediatos, a los
tres das de la ciruga, consisten en pseudohernia
y desgarro anular y una mnima proporcin de
alteraciones inespecficas. Estas alteraciones se
reducen drsticamente a las 8 semanas y no son
predictivas del desarrollo posterior de F$$.
Comentario a diapo15
Los hallazgos tardos ms frecuentes son la
recurrencia de prolapso discal y la fibrosis
epidural. La RM con gadolinio es esencial
para la diferenciacin de esta dos entidades.
Comentario a diapo16
Ms del 80% do los F$$ tienen como causa
la recurrencia de prolapso discal o la fibrosis
epidural o ambos. El diagnstico diferencial es
de suma importancia, ya que los pacientes
con fibrosis epidural no estn indicados para
reintervencin.
Comentario a diapo17
El abanico teraputico del F$$ abarca dos vas
de tratamiento, una para el dolor somtico y otra
para el dolor nociceptivo. $lo algunas de las
posibilidades son especficas para uno u otro. En
general la decisin teraputica tender a
conseguir el control de los dos componentes, del
dolor con uno de ellos siempre que sea posible.
Comentario a diapo18/19
En base a las posibles o, a ser posible,
seguras causas del sndrome, se establece
una jerarquizacin de las medidas
teraputicas que conduzcan a su resolucin o
a la indicacin, en ltimo trmino, de nuevas
actuaciones quirrgicas.
Comentario a diapo20/21
El bloqueo anestsico de la articulacin
zigoapofisaria permite diagnosticar el dolor
procedente de esta estructura y su tratamiento
mediante neurotoma por radiofrecuencia
percutnea del ramo medial de la rama dorsal
del nervio raqudeo, resposable de la
inervacin de la zona.
Comentario a diapo22
Proyeccin oblicua de la insercin de la aguja
en la articulacin.
Comentario a diapo23
Proyeccin lateral.
Comentario a diapo24
A travs de un catter posicionado en la raz
comprimida se inyecta salino hipertnico e
hialuronidasa para intentar liberar la raz. o
siempre se consigue porque la cicatriz epidural
puede ser tan plstica que adhiera
completamente la duramadre y la vaina dural
radicular a las estructuras seas.
Comentario a diapo25
La tcnica de la provocacin discogrfica
permite diagnosticar el dolor de orgen discal y
su tratamiento mediante radiofrecuencia, en
caso positivo.
Comentario a diapo26
uevos mtodos de disectoma percutnea han
sustituido a la quimiomiclolisis, ya desechada.
Comentario a diapo27
Eliminacin del ncleo pulposo por aspiracin.
Comentario a diapo29
La DET es actualmente el mtodo invasivo
ms prometedor, en cuanto a resultados y
morbilidad.
Comentario a diapo30
DET
Comentario a diapo31
Porcentajes de hallazgos de alteraciones
articulares, alteraciones discales, casos con las
dos etiologas y casos en que no se encuentran
ninguna de ellas.
Comentario a diapo32
En casos de inestabilidad vertebral como causa
de dolor el tratamiento causal debe ser
cualquiera de los procedimientos de fijacin
vertebral.
Comentario a diapo38
Conexin de electrodo a generador de impulsos.
Comentario a diapo39
$istema de doble electrodo que permite un
mayor campo de estimulacin.
Comentario a diapo40
Generador de impulsos de ltima generacin
que permite variar parmetros de estimulacin
por parte del paciente.
Comentario a diapo41
La infusin espinal de medicamentos tiene un
primer paso comn a cualquiera de los sistemas
de infusin: la insercin de un catter en
posicin epidural o intratecal.
Comentario a diapo42
$istemas de infusin de complejidad y prestaciones
crecientes.
Dispositivos externos desechables.
Comentario a diapo43
$istemas de infusin de complejidad y prestaciones
crecientes.
Dispositivo externo desechable conectado al
paciente.
Comentario a diapo44
$istemas de infusin de complejidad y prestaciones
crecientes.
ombas programables externas.
Comentario a diapo46
$istemas de infusin de complejidad y prestaciones
crecientes.
omba programable totalmente implantada.
Dispositivo de telemetra para programacin.
Comentario a diapo47
$istemas de infusin de complejidad y prestaciones
crecientes.
Carga del depsito de medicacin.