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ANTIBIOGRAMA

Rev.: 05 04/2011

Trabalho elaborado pela equipe do Setor Tcnico da Laborclin destinado orientao para execuo do antibiograma pela tcnica de difuso em disco de Kirby & Bauer.

Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br

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ANTIBIOGRAMA
1. DEFINIO Tcnica destinada determinao da sensibilidade bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos, tambm conhecido por Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA). 2. INTRODUO A realizao do antibiograma e sua interpretao no uma tarefa fcil, por suas limitaes e principalmente pela crescente descoberta de novos mecanismos de resistncia, o que exige cada vez mais atualizao e treinamento dos profissionais. A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma a mais difundida e utilizada at hoje na rotina de anlises clnicas, devido a sua praticidade de execuo, baixo custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de sua relativa simplicidade de execuo, a tcnica de Kirby e Bauer exige que as instrues sejam seguidas rigorosamente de forma que os resultados obtidos correspondam realidade e possam ser comparados com as tabelas internacionais. A Laborclin oferece os discos impregnados com antimicrobianos em duas formas, como monodiscos (avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos (embalagens contendo 25 estrelas com 12 discos em cada). 2.1 Fatores determinantes para realizao do TSA: - Material clnico cuidado no isolamento de microbiota normal de determinado stio anatmico, pois no indicada a realizao do TSA neste tipo de amostra; - Realizao da tcnica verificar se todos os passos esto sendo seguidos rigorosamente conforme prescrito; - Escolha dos antimicrobianos a escolha dos antimicrobianos deve ser adequado a realidade da instituio ou hospital; - Resistncia intrnseca cuidado ao reportar resultados errneos; - Pesquisa e confirmao de mecanismos de resistncia. - Atualizao das recomendaes dos grupos de antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e de seus halos de interpretao conforme indicado nas atualizaes anuais das organizaes internacionais (CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a utilizao do CLSI para os laboratrios. 3. AMOSTRA

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- Tipo de amostra Colnias puras de bactrias gram-positivas ou gramnegativas. Colnias provenientes de cultivo bacteriano recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de cultura no seletivos. - Armazenamento e estabilidade As amostras mantem-se viveis para a execuo das anlises at cerca de 24 horas de cultivo em meio no seletivo. Alm deste prazo, deve-se fazer novo repique da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio no seletivo para depois proceder ao exame. - Critrio para rejeio As amostras que j ultrapassaram o prazo mximo de estabilidade devem ser rejeitadas para a anlise, devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas colnias recentes. Outro cuidado importante consiste em verificar a pureza do inculo, e na dvida, sugere-se o repique da cepa. Em caso de contaminao, deve-se reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar erros na medio dos halos. 4. INFORMAES SOBRE OS PRODUTOS a- Princpio da tcnica O procedimento consiste no preparo de uma suspenso de bactrias de cultivo recente, inoculao desta suspenso na superfcie de uma placa de Agar Mueller Hinton, e adio dos discos de papel impregnados com antimicrobianos. Aps a incubao em estufa, analisado o padro de crescimento ou inibio ao redor de cada disco, sendo ento medido o tamanho de cada halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas segundo a espcie bacteriana em anlise. b- Reagentes Discos de papel impregnados com antibiticos de forma a cada disco apresentar uma concentrao padronizada. Cada disco possui impresso em uma de suas faces seu cdigo e o valor numrico de sua concentrao. O frasco contm um disco agente indicador de umidade, que consiste em um disco de colorao azul, que caso modifique para rsea indica impregnao por umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados. Os multidiscos constituem uma boa alternativa para laboratrios com pequenas rotinas de antibiograma. As combinaes disponveis foram estabelecidas de forma a aproximar aos critrios de escolha do CLSI, 2011.

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Na forma de multidiscos, esto disponveis as seguintes combinaes:
GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA

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Ampicilina Amicacina Amoxicilina + Ac. Clavulnico Ceftazidima Cefalotina Cefepime Cefoxitina Cefuroxima Ciprofloxacina Gentamicina Meropenem Sulfazotrim

Cefepime Ciprofloxacin Cloranfenicol Clindamicina Eritromicina Gentamicina Oxacilina Penicilina-G Rifampicina Sulfazotrim Tetraciclina Vancomicina

Ac. Nalidxico Ampicilina Cefalotina Cefepime Ciprofloxacin Cloranfenicol Moxifloxacin Gentamicina Norfloxacin Nitrofurantona Sulfazotrim Tetraciclina

Recomenda-se a execuo do controle de qualidade com cepas padro, e detectados desvios referentes aos discos, estes devero ser descartados e substitudos (esta regra aplica-se principalmente aos discos de conservao em freezer). - O produto destina-se ao uso diagnstico in vitro; - O material usado dever ser descartado aps sua esterilizao pelo calor mido a 121 (autoclave) por C 20 minutos. Para acondicionamento do material usado, recomendamos o uso do Detrilab (cdigos 570668 ou 570670); - No usar materiais com o prazo de validade expirado, ou que apresentem selo de qualidade rompido ou violado no momento do recebimento. 5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS (NO FORNECxIDOS) - Estufa bacteriolgica (cdigos 570700 ou 570701); - Alas bacteriolgicas em platina ou descartveis (cdigos 570659, 570660 e 570657); - Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (cdigo 540145) ou 140X15mm (cdigo 542518); - Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidmetro; - Soluo salina estril (NaCl 0,85%); - Termmetro de mxima e mnima para controle da estufa; - Swabs estreis para espalhamento da suspenso; - Tabelas com os valores esperados de halos inibitrios; - Bico de Bunsen. 6. PROCEDIMENTO TCNICO Retirar as placas e os frascos com os discos da geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a temperatura ambiente antes da execuo da prova. a- Com uma ala bacteriolgica em platina devidamente flambada e resfriada, tocar na colnia recente (18-24h);

c- Armazenamento e estabilidade Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em temperatura ambiente por um prazo mximo de 3 dias para fins de transporte. No laboratrio ao se receber o material, colocar imediatamente nas condies indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 C) ou freezer (abaixo de -10 C), condio em que no ocorrendo contaminao microbiana ou umidificao, o produto se manter estvel at a data de validade expressa em rtulo. d- Precaues e cuidados especiais - Deixar que os discos atinjam a temperatura ambiente antes do uso (a abertura precoce dos mesmos causa condensao de gua no interior do frasco, aumento da umidade e conseqente inativao do antibitico com queda em sua atividade); - Se no momento da abertura do frasco o indicador de umidade estiver com colorao rsea, descartar o produto (presena de umidade). No caso do frasco estar lacrado, entrar em contato com o Servio de Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027); - Usar pinas estreis para manipulao dos discos, nunca as mos. Cuidar para no utilizar pina quente, pois os antimicrobianos so termosensveis; - No deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por longos perodos em temperatura ambiente (pode haver inativao do produto); - A validade do produto expressa em rtulo refere-se ao frasco fechado e com o vcuo intacto. Aps sua abertura, a validade do produto fica condicionada s boas condies de armazenamento e manipulao.

b- Suspender as colnias em soluo salina estril (NaCl 0,85%) at se obter uma turvao compatvel 6 com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x10 UFC/mL).

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Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite ao seu vendedor) ou um turbidmetro.

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f- Incubar a placa com os discos o bacteriolgica a 36 C por 18 a 24 horas;

em

estufa

g- Resultados: Com o auxlio de uma rgua, paqumetro ou dispositivo semelhante, medir o dimetro dos halos inibitrios de cada disco, e consultar uma tabela apropriada para determinar se a bactria em anlise sensvel, intermedirio ou resistente ao antimicrobiano testado.

c- Embeber um swab estril na suspenso bacteriana, comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o excesso da suspenso, e semear em seguida de forma suave em todas direes na placa (cinco direes), procurando abranger toda a superfcie;

7. PRECAUES E CUIDADOS ESPECIAIS - Seguir padronizao tcnica para execuo da prova (CLSI, 2011); d- Aguardar (no mais que 15 minutos) a superfcie do agar secar; - O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH, composio qumica (ons clcio, ons magnsio, timina e timidina) e espessura do agar adequados; - As placas devem ter espessura mdia de 4 mm no podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm (respectivamente provocam resultados falsamente aumentados ou diminudos); - Inculos mais carregados (acima do padro 0,5 da escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente diminudos e inculos mais fracos resultados falsamente aumentados; - A pr-incubao da placa em estufa por 5 minutos aps a inoculao com o swab importante para remover o excesso de umidade, que pode causar a difuso errtica do antibitico aps a implantao dos discos; - Observar critrios para escolha dos antibiticos apropriados para a bactria em anlise e suas resistncias intrnsecas; - Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura ambiente no momento do uso;

e- Com auxlio de uma pina colocar os monodiscos ou superfcie do meio inoculado, presso com a ponta da pina dos discos;

flambada e resfriada, multidiscos, sobre a exercendo uma leve para uma boa adeso

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- O uso de swabs com base de algodo e haste de madeira no so recomendados. Vrios trabalhos mostraram que os cidos graxos naturais presentes no material interferirem no crescimento bacteriano; - A temperatura de incubao deve ser rigorosamente controlada; - O tempo de incubao indicado no deve ser nem abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem resultados falsamente diminudos (pouco tempo) ou falsamente aumentados (mais tempo); - Para as placas com tamanho 90x15 mm recomendase a colocao de no mximo 5 discos, j para a placa com 140x15 mm podem ser colocados at 12 discos. Esta sugesto visa impedir que o contato entre os antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer distores ligadas a sinergismo ou outros tipos de interao. 8. CONTROLE DE QUALIDADE - Materiais necessrios Cepas padro ATCC ou derivadas - utilizadas at o quinto repique. - Escherichia coli ATCC 25922; - Staphylococcus aureus ATCC 25923; - Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 - Periodicidade Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de cultura) em uso com a cepa padro e em periodicidade definida pelo laboratrio segundo sua rotina e necessidade. - Interpretao e avaliao Espera-se que cada cepa testada produza um halo inibitrio dentro dos limites estabelecidos para controle. Estes so esto definidos a seguir na Tabela 1. Considerando que depois de aberto o frasco a tendncia do antibitico de ter sua potncia diminuda com o passar do tempo, normal o decrscimo dos valores dos halos de inibio. Uma vez que os valores

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atinjam pontos muito prximos ou inferiores aos limites mnimos preconizados, recomenda-se que os discos sejam desprezados. Resultados alterados no controle de qualidade implicam em reviso completa de todos os componentes do sistema analtico. Nestas circunstncias no se recomenda a liberao dos resultados at que sejam investigadas as causas do desvio de controle. No recomendado o uso de cepas clnicas para controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos casos estas cepas j passaram por diversos estgios de adaptao ao meio ambiente, exposio a antibiticos e outras drogas que determinam a modificao de seu comportamento. As cepas ATCC podem ser utilizadas apenas at o quinto repique, o que garante sua integridade de resposta para controle de qualidade. 9. SUGESTES DO CLSI PARA ESCOLHA DE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA As sugestes referem-se a padres adotados nos Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. So referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha e no grupo C as drogas suplementares, testadas quando o primeiro e segundo grupos no se mostrarem eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a adio das drogas que esto descritas no grupo Urinrio. Como o prprio nome indica, sugestes para uma escolha mais racional de antibiticos. A recomendao original a de que se o micro-organismo testado for sensvel aos antibiticos do grupo A apenas estes resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo B so testadas apenas quando se verificar alto ndice de resistncia ao grupo A, o mesmo raciocnio aplicado ao grupo C em relao ao grupo B.

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Tabela 1: Sugesto do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos
Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Azitromicina(c) ou Claritromicina(c) ou Eritromicina(c) Clidamicina(c) Oxacilina Penicilina Sulfazotrim * Daptomicina Linezolida Telitromicina(c) Cefepime Doxacilina Minociclina Tetraciclina (a) Ciprofloxacina Levofloxacina Imipenem Meropenem Vancomicina Rifampina * Daptomicina Linezolida

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Enterococcus spp.

GRUPO A (escolha primria reportar)

Ampicilina (d)

Ceftazidima Gentamicina Tobramicina Piperacilina Amicacina Aztreonam

Ampicilina Penicilina

*Cefazolina Gentamicina ou Tobramicina Amicacina

GRUPO B (escolha primria reportar seletivamente)

Amoxacilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato

Quinupristina-dalfopristina

Cefuroxima Cefepime Cefotetam Cefoxitina Cefotaxima(d) ou Ceftriaxona(d) Ciprofloxacin(d) Levofloxacin(d) Ertapenem Imipenem Meropenem Doripenem Piperacilina Sulfazotrim Aztreonam Ceftazidima

PiperacilinaTazobactam Ticarcilina

Vancomicina

GRUPO C (reportar seletivamente)

Cloranfenicol(c) Ciprofloxacina ou Levofloxacina ou Ofloxacina Moxifloxacina Gentamicina

Gentamicina (alto grau de resistncia somente screen)

Cloranfenicol

(c,d)

Estreptomicina (alto grau de resistncia somente screen)

Tetraciclina (a) Quinupristina-dalfopristina Lomefloxacina Nofloxacin Lomefloxacina ou Ofloxacin Nofloxacin Nitrofurantona Sulfisoxazole Trimetropim Ciprofloxacina Levofloxacina Norfloxacina Nitrofurantona

GRUPO U (teste suplementar para urina)

Cefalotina(b) Lomefloxacina ou Ofloxacian Norfloxacina Nitrofurantona Sulfisoxazole Trimetropim

Tetraciclina (a)

* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel

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Tabela 1: Sugesto do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuao)
Acinetobacter spp. Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia * outras no-enterobactrias(e)

GRUPO A (escolha primria - reportar)

Ampicilina-sulbactam Ceftazidima Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem Meropenem Gentamicina Tobramicina Amicacina

Ceftazidima Sulfazotrim Sulfazotrim Gentamicina Tobramicina Piperacilina Ceftazidima * Cloranfenicol(c)

* Ceftazidima * Cloranfenicol(c)

Amicacina Aztreonam

GRUPO B (escolha primria reportar seletivamente)

Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato

* Levofloxacin Levofloxacin Cefepime Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem Meropenem Doripenem Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato Sufazotrim Cefotaxima Ceftriaxona Cloranfenicol(c)

Cefepime Cefotaxima Ceftriaxona Doxiciclina Minociclina Tetraciclina (a) Piperacilina Sufazotrim

Meropenem Minociclina

Minociclina

* Ticarcilinaclavulanato

* Ticarcilina-clavulanato

GRUPO C (reportar seletivamente)

GRUPO U (teste suplementar para urina)

Lomefloxacin ou Ofloxacin Norfloxacin Sulfosoxazol Tetraciclina (a)

* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel Comentrios a- Organismos sensveis a tetraciclina podem ser tambm considerados sensveis a doxiciclina e moniciclina, porm se foram intermedirios ou resistentes a tetraciclina podem, ou no, ser sensveis a doxiciclina e moniciclina. b. O critrio de interpretao para cefalotina pode ser usado somente para resultados preditivos em agentes orais, como cefadroxil, cefpodoxima e cefalexima. c- No utilizado rotineiramente para organismos isolados em infeco urinria. d- Quando isoladas cepas de Shigella e Salmonella testar preferencialmente ampicilina, uma quinolona e sulfazotrim, adicionando cloranfenicol e cefalosporina de terceira gerao para cepas isoladas de amostras no-fecais.

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e. Outras no-enterobactrias incluem Pseudomonas spp e organismos fastidiosos, no-fermentadores da glicose, bacilos gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkolderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia, pois para estes micro-organismos os antimicrobianos constam em listas especficas. - A seleo mais apropriada dos agentes microbianos deve ser realizada em conjunto pelo corpo clnico, laboratrio e farmcia, juntamente com a Comisso de Infeco hospitalar. As decises devem considerar eficcia, prevalncia de resistncia para minimizar a emergncia de resistncias. Tabela 1A: Sugesto do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos.
Haemophillus spp Ampicilina GRUPO A (escolha primria reportar) Neisseria gonorrhoeae Streptococcus pneumoniae Eritromicina Penicilina (disco de oxacilina) Trimetropinsulfametoxazol Strptococcus hemolitico Clindamicina Eritromicina Streptococcus spp Grupo Viridans Penicilina * Ampicilina *

Trimetropinsulfametoxazol Ampicilina-sulbactam

Penicilina ou Ampicilina Cefepime ou Cefotaxima ou Ceftriaxona Vancomicina Cefepime Cefotaxima Cetriaxona Vancomicina

GRUPO B (escolha primria reportar seletivamente)

Cefuroxima (parenteral)

Cefepime Cefotaxima Ceftriaxona Clindamicina Gemifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Meropenem

Cefotaxima ou Ceftazidima ou Ceftriaxona Cloranfenicol * Meropenem Azitromicina Claritromicina Aztreonan Amoxaclinina - cido clavulnico Cefaclor Cefprozil Cefepime ou Cefpodoxima ou Cefdinir Cefuroxima Ciprofloxacina ou Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Ofloxacina ou Gemifloxacina Ertapenem ou Imipenem Rifampicina Tetraciclina Telitromicina Cefixime ou Cefpodoxima Cefotaxima ou Ceftriaxona

Tetraciclina Vancomicina

Amoxacilina Amoxaclinina - cido clavulnico Cefuroxima *

Cloranfenicol Daptomicina

Cloranfenicol

GRUPO C (reportar seletivamente)

Cefoxitina Cefuroxima Ciprofloxacina ou Ofloxacina Penicilina

Cloranfenicol Ertapenem * Imipenem * Linezolida

Levofloxacina Ofloxacina Linezolida

Clindamicina

Eritromicina

Espectinomicina Tetraciclina

Rifampicina

Linezolida

* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel

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Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difuso.
Valores de halos inibitrios esperados para Controle de Qualidade (mm) Concentrao P. aeruginosa ATCC 27853 Observaes E. coli ATCC 25922 E. coli ATCC 35218 S. aureus ATCC 25923

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Agente

Amicacina Amoxicilina + clavulanato Ampicilina Ampicilina + Sulbactam Azitromicina Aztreonam Carbenicilina Cefaclor Cefazolina Cefepime Cefixime Cefmetazole Cefalexina Cefamandole Cefadroxil Cefetamet Cefonicid Cefoperazona Cefotaxima Cefotetan Cefoxitina Cefpodoxima Cefprozil Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima axetil (oral) Cefuroxima sdica Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Daptomicina Doripenem Doxiciclina Ertapenem Estreptomicina Eritromicina

Cdigo AMI AMC AMP ASB AZI ATM CFC CFZ CPM CFM CFX CFD CFT CTX CFO CEZ CAZ CRO CRX CRX CIP CLA CLI CLO DOX EST ERI

30 g 20/10 g 10 g 10/10 g 15 g 30 g 100 g 30 g 30 g 30 g 5 g 30 g 30 g 30 g 30 g 10 g 30 g 75 g 30 g 30 g 30 g 10 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 5 g 15 g 2 g 30 g 30 g 10 g 30 g 10 g 300 g 15 g

19-26 18-24 16-22 19-24 28-36 23-29 23-27 21-27 31-37 23-27 26-32 15-21 26-32 15-21 24-29 25-29 28-34 29-35 28-34 23-29 23-28 21-27 25-32 29-35 20-26 20-26 30-40 21-27 27-35 18-24 29-36 -

20-26 28-36 27-35 29-37 21-26 27-31 29-35 23-29 25-34 29-37 26-34 29-37 22-28 24-33 25-31 17-23 23-29 19-25 27-33 16-20 22-28 27-35 27-35 22-30 26-32 24-30 19-26 18-23 33-42 23-29 24-31 22-30

18-26 23-29 18-24 24-30 23-29 18-22 22-29 17-23 25-33 28-35 13-21 -

17-22 6 13-19 -

E. faecalis 29212: 14-20

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Valores de halos inibitrios esperados para Controle de Qualidade (continuao) S. aureus ATCC 25923 Concentrao P. aeruginosa ATCC 27853 Observaes E. coli ATCC 25922 E. coli ATCC 35218

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Agente

Gatifloxacin Gentamicina Gentamicina Imipenem Levofloxacin Lomefloxacin Moxifloxacin Meropenem Netilmicina Nitrofurantona Norfloxacin Oxacilina Ofloxacin Penicilina G Piperacilina Piperacilina + Tazobactam Rifampicina Streptomicina Sulfametoxazol + Trimetoprim Sulfonamidas Ticarcilina Ticarcilina + clavulanato Tetraciclina Tobramicina Trimetoprim Vancomicina

Cdigo GTF GEN GEN IPM LVX LMX MFX MER NIT NOR OXA OFX PEN PPT RIF SUT SUL TIC TET TOB TRI VAN

5 g 10 g 120 g 10 g 5 g 10 g 5 g 10 g 30 g 300 g 10 g 1 g 5 g 10 un 100 g 100/10 g 5 g 10 g 23,75 / 1,25g 250 ou 300 g 75 g 75/10 g 30 g 10 g 5 g 30 g

30-37 19-26 26-32 29-37 27-33 28 - 35 28-34 22-30 20-25 28-35 29-33 24 - 30 24-30 12 - 20 23-29 24 - 30 24-30 18-25 18-26 21-28 -

27-33 19-27 25-30 23-29 28 - 35 29-37 22-31 18-22 17-28 18-24 24-28 26-37 27-36 26-34 14 - 22 24-32 29-37 24-30 19-29 19-26 17-21

20-28 16-21 20-28 19-26 22-28 17 - 25 27-33 17-23 22-29 17-21 25 - 33 25-33 21 - 27 20-28 19-25 -

12 - 18 24-30 21-25 -

E. faecalis 29212: 16-23 mm

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Tabela 3: Valores de halos inibitrios esperados para Enterobacteriaceae.
Halos de inibio (mm) Agente cido Nalidxico Amicacina Amoxicilina + Clavulanato Ampicilina Ampicilina + Sulbactam Aztreonam Cefaclor Cefalotina Cefamandole Cefazolina Cefepime Cefetamet Cefixime Cefmetazole Cefonicid Cefoperazona Cefotaxima Cefotetan Cefoxitina Cefpodoxima Cefprozil Cdigo NAL AMI AMC AMP ASB ATM CFC CFL CFZ CPM CFT CFM CTX CFO Discos R 10 g 30 g 20/10 g 10 g 10/10 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 10 g 5 g 30 g 30 g 75 g 30 g 30 g 30 g 10 g 30 g 13 14 13 13 11 17 14 14 14 19 14 14 15 12 14 15 22 12 14 17 14 I 14-18 15-16 14-17 14-16 12-14 18-20 15-17 15-17 15-17 20-22 15-17 15-17 16-18 13-15 15-17 16-20 23-25 13-15 15-17 18-20 15-17 S 19 17 18 17 15 21 18 18 18 23 18 18 19 16 18 21 26 16 18 21 18 Observao

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Uso indicado para Urina Para Salmonella e Shigella pode ocorrer resistncia in vivo. Representa tambm amoxicilina Ver cefalotina Pode predizer resultados para cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil.

No aplicvel em Morganella spp No aplicvel em Morganella spp

Em amostras de LCR testar em lugar da cefalotina e cefazolina No aplicvel em Morganella spp Foram relatados casos de falsa sensibilidade em cepas de Providencia spp. No usar para esta bactria. dem cefotaxima

Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima axetil (oral) Cefuroxima sdica (parenteral) Ciprofloxacina Cloranfenicol Doripenem Doxiciclina Ertapenem Gatifloxacin Gentamicina Imipenem Kanamicina Levofloxacin

CAZ CRO CRX CRX CIP CLO DOX GEN IPM LVX

30 g 30 g 30 g 30 g 5 g 30 g 10 g 30 g 10 g 5 g 10 g 10 g 30 g 5 g

17 19 14 14 15 12 19 10 19 14 12 19 13 13

18-20 20-22 15-22 15-22 16-20 13-17 20-22 11-13 20-22 15-17 13-14 20-22 14-17 14-16

21 23 18 23 21 18 23 14 23 18 15 23 18 17

Uso no indicado na rotina de urina Ver item 9 Ver tetraciclina Ver item 9 Ver amicacina Ver item 9 Ver amicacina

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ANTIBIOGRAMA
Tabela 3: Valores de halos inibitrios esperados para Enterobacteriaceae (continuao)
Halos de inibio (mm) Agente Tobramicina Lomefloxacin Meropenem Netilmicina Nitrofurantona Norfloxacin Piperacilina + Tazobactam Ofloxacin Sulfametoxazol + Trimetoprim Sulfonamidas Ticarcilina + clavulanato Tetraciclina Tobramicina Trimetoprim Cdigo LMX MER NET NIT NOR PPT OFX SUT SUL TIC TET TOB TRI Discos R 10 g 10 g 10 g 30 g 300 g 10 g 100/10 g 5 g 23,75/1,25 g 250 ou 300 g 75/10 g 30 g 10 g 5 g 12 18 19 12 14 12 17 12 10 12 14 11 12 10 I 13-14 19-21 20-22 13-14 15-16 13-16 18-20 13-15 11-15 13-16 15-19 12-14 13-14 11-15 S 15 22 23 15 17 17 21 16 16 17 20 15 15 16 Observao

Rev.: 05 04/2011

Ver item 9 Ver amicacina Uso indicado para urina

O disco de sulfsoxazol pode representar este grupo Sensibilidade presumida para doxiciclina e minociclina. Quando intermedirios tetraciclina podem ser sensveis aos demais. Ver amicacina

Observaes e comentrios: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 +/- 2 por 16-18h em ar ambiente; C 2. Para cepas de Salmonella sp e Shigella sp isoladas de amostras fecais, testar e relatar rotineiramente apenas quinolonas, ampicilina e sulfazotrim. Nas cepas isoladas de materiais extraintestinais, testar e relatar adicionalmente cefalosporinas de terceira gerao, e cloranfenicol. As cefalosporinas de primeira e Segunda geraes so ativas apenas in vitro. 3. Enterobacter, Citrobacter e Serratia desenvolvem resistncia durante tratamentos prolongados com cefalosporinas de terceira gerao, apesar de resultados favorveis de sensibilidade quando do antibiograma inicial; 4. Cefalotina pode ser usada para predizer a atividade da cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil. Cefazolina, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil e loracarbef, quando em espcimes urinrios, devem ser testados isoladamente pois algumas cepas podem ser susceptveis a estes agentes mesmo resistentes cefalotina. 5. Cepas de Klebsiella spp e E. coli quando produzem beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) podem ser clinicamente resistentes terapia com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam, a despeito de sensibilidade aparente nos testes in vitro. Considerar estas cepas potencialmente produtoras de ESBL. 6. Atravs dos estudos das propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas existem NOVOS critrios de interpretao para as cefalosporinas e aztreonam, estabelecidos na tabela. Cefepime e Cefuroxima tambm foram reanalisados, porm no houveram mudanas em seus parmetros de avaliao. Quando utilizados estes novos critrios na interpretao dos halos no necessrio a realizao dos testes confirmatrios para a deteco de ESBL. Os testes confirmatrios para ESBL podem ser utilizados para controles de infeco e epidemiologia.

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ANTIBIOGRAMA
7. Screening para pesquisa de ESBL - Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca . Antibitico Cefpodoxima Ceftazidima Aztreonam Cefotaxima Ceftriaxona - Para Proteus mirabilis Antibitico Cefpodoxima Ceftazidima Cefotaxima Halo [ 22 mm [ 22 mm [ 27 mm Halo [ 17 mm [ 22 mm [ 27 mm [ 27 mm [ 25 mm

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8. Teste confirmatrio para produo de ESBL: - Mtodo de duplo disco difuso: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira gerao e o outro, disposto a 20 mm de distncia, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + cido clavilnico). O aparecimento de uma zona fantasma ou o alargamento do halo de inibio da cefalosporina, confirma a produo de ESBL.

- As setas mostram a formao da zona fantasma e alargamento da zona de inibio. - Resultados: A pesquisa de ESBL indicada para confirmao da presena das enzimas para fim de controle epidemiolgico. No indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados. - Controle de Qualidade: Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo Antimicrobiano Cefpodoxima Ceftazidima Aztreonam Cefotaxima Ceftriaxona Halo esperado 9-16 mm 10-18 mm 9-17 mm 17-25 mm 16-24 mm

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9. Teste Fenotpico Confirmatrio para pesquisa de KPC

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Quando utilizados estes novos critrios de interpretao, os laboratrios clnicos no necessitam realizar o Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiolgicos e de infeco. - TESTE DE HODGE MODIFICADO: Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produo de KPC, pode ser realizado o Teste de Hodge Modificado como teste confirmatrio fenotpico. - Preparar uma suspenso de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiolgico estril (NaCl 0,9%), a partir de colnias isoladas em placa de gar no seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland. - Realizar uma diluio 1:10 em soro fisiolgico estril. Em seguida com auxlio de um swab inocular esta diluio na superfcie de uma placa de gar Mueller Hinton. - Colocar um disco de imipenem no centro da placa. - Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas. - Incubadas a 37 por 18 a 24 horas. C O teste de Hodge considerado positivo quando houver um alargamento da rea de crescimento bacteriano na insero com o limite externo do halo de inibio. (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Deteco de Resistncia Bacteriana,

2008).

FONTE: CLSI, 2011.

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Tabela 4: Valores de halos inibitrios esperados para Pseudomonas aeruginosa
Halos de inibio (mm) Agente cido Nalidxico Ceftazidima Cefepime Cefoperazona Cefotaxima Ceftriaxona Ciprofloxacin Gentamicina Imipenem Meropenem Lomefloxacin Levofloxacin Norfloxacin Ofloxacin Piperacilina + tazobactam Polimixina B Ticarcilina + clavulanato Tobramicina Cdigo NAL CAZ CPM CTX CRO CIP GEN IM MER LMX LVX NOR OFX PPT TIC Discos R 10 g 30 g 30 g 75 g 30 g 30 g 5 g 10 g 10 g 10 g 10 g 5 g 10 g 5 g 100/10 g 300 U 75/10 g 10 g 13 14 14 15 14 13 15 12 13 13 18 13 12 12 17 11 14 12 I 14-18 15-17 15-17 16-20 15-22 14-20 16-20 13-14 14-15 14-15 19-21 14-16 13-16 13-15 13-14 S 19 18 18 21 23 21 21 15 16 16 22 17 17 16 18 12 15 15 Uso indicado para Urina Observao

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Observaes: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 +/- 2, por 16-18h em ar ambiente; C 2. Em cepas isoladas de pacientes portadores de fibrose cstica recomenda-se prolongar a incubao at 24h antes de se reportar a sensibilidade; 3. A P. aeruginosa pode desenvolver resistncia durante terapia prolongada com qualquer antibitico. Pode-se reavaliar periodicamente;

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Tabela 5: Valores de halos inibitrios esperados para Burkholderia cepacia
Halos de inibio (mm) Agente Ceftazidima Cloranfenicol Levofloxacin Meropenam Minociclina Sulfazotrim Cdigo CTX CLO LEV MER SUT Discos R 30 g 5 g 10 g 30 g 1,25/ 23,75 g 17 15 14 10 I 18-20 16-19 15-18 11-15 S 21 20 19 16 Observao

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S existem valores definidos pata MIC S existem valores definidos pata MIC

Observaes: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 +/- 2 por 20-24h; C 2. Apesar de outros antibiticos poderem ser aprovados para terapia, no existem estudos suficientes que permitam estabelecer os pontos de corte para difuso por discos;

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Tabela 6: Valores de halos inibitrios esperados para Acinetobacter spp
Halos de inibio (mm) Agente Ampicilina+Sulbactam Amicacina Ceftazidima Cefepime Cefotaxima Ceftriaxona Ciprofloxacin Doxiciclina Gentamicina Imipenem Levofloxacin Meropenem Piperacilina Piperacilina+tazobactam Sulfazotrim Tetraciclina Cdigo ASB AMI CAZ CPM CTX CRO CIP DOX GEN IPM LEV MER PPT SUL TET Discos R 10/10 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 5 g 30 g 10 g 10 g 5g 10g 100g 100/10g 1,25/ 23,75g 30g 11 14 14 14 14 13 15 9 12 13 13 13 17 17 10 11 I 12-14 15-16 15-17 15-17 15-22 14-20 16-20 10-12 13-147 14-15 14-16 14-15 18-20 18-20 11-15 12-24 S 15 17 18 18 23 21 21 13 15 16 17 16 21 21 16 25

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Observao

* Ver tetraciclina

A sensibilidade a tetracilcina permite deduzir a sensibilidade a doxiciclina e minociclina

Ticarcilina Ticarcilina+clavulanato Tobramicina

TIC TOB

75g 75/10g 10g

14 14 12

15-19 15-19 13-14

20 20 15

Observaes: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 +/- 2 por 20-24h; C

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Tabela 7: Valores de halos inibitrios esperados para Stenotrophomonas maltophilia
Halos de inibio (mm) Agente Miociclina Levofloxacin Sulfazotrim Cdigo LEV SUT Discos R 30 g 5 g 1,25/23,75 g 14 13 10 I 15-18 14-16 11-15 S 19 17 16

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Observao

Observaes: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 +/- 2 por 20-24h em ar ambiente; C

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Tabela 8: Valores de halos inibitrios esperados para Staphylococcus spp
Halos de inibio (mm) Agente Ampicilina Ampicilina + sulbactam Amoxicilina + clavulanato Amicacina Azitromicina Cefazolina Cefepime Cefmetazol Cefonicid Cefoperazona Cefotaxima Cefotetan Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima (parenteral) Cefalotina Cefaclor Cefpodoxima Cloranfenicol Clindamicina Ciprofloxacin Claritromicina Cefoxitina Doxiciclina Enrofloxacin Ertapenem Cdigo AMP ASB AMC AMI AZI CFZ CPM CTX CAZ CRO CRX CFL CFC CLO CLI CIP CLA CFO DOX ETP Discos R 10 g 10/10 g 20/10 g 30 g 15 g 30 g 30 g 30 g 30 g 75 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 10 g 30 g 2 g 5 g 15 g 30 g 30 g 10 g 10 g 28 11 19 14 13 14 14 12 14 15 14 12 14 13 14 14 14 17 12 14 15 13 21 24 12 14 15 I 12-14 15-16 14-17 15-17 15-17 13-15 15-17 16-20 15-22 13-15 15-17 14-20 15-17 15-17 15-17 18-20 13-17 15-20 16-20 14-17 13-15 15-17 16-18 S 29 15 20 17 18 18 18 16 18 21 23 16 18 21 18 18 18 21 18 21 21 18 22 25 16 18 19

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Observao

No testado rotineiramente em urina

Oral: R 14 mm / I 15-22 mm / R23 mm

1 No testado rotineiramente em urina S. aureus e S. lugdunensis ENPC exceto S. lugdunensis aprovado pela FDA p/ ENPC (no para S. aureus)

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Tabela 8: Valores de halos inibitrios esperados para Staphylococcus spp (continuao)
Halos de inibio (mm) Agente Cdigo Discos R Gentamicina Imipenem Loracarbef Levofloxacin Lomefloxacin Moxifloxacin Meropenem Nitrofurantona Norfloxacin Ofloxacin Oxacilina Piperacilina + tazobactam Penicilina G Rifampicina Sulfazotrim Sulfonamida Trimetoprim Tetraciclina Vancomicina GEN IPM LEV LMX MFX MER NIT NOR OFX OXA PPT PEN RIF SUT SUL TRI TET VAN 10 g 10 g 30 g 5 g 10 g 5 g 10 g 300 g 10 g 5 g 1 g 100/10 g 10 un 5 g 23,75/1,25 g 250/300 g 5 g 30 g 30 g 12 13 14 15 18 20 13 14 12 14 10 17 17 28 16 10 12 10 14 I 13-14 14-15 15-17 16-18 19-21 21-23 14-15 15-16 13-16 15-17 11-12 17-19 11-15 13-16 11-15 15-18 S 15 16 18 19 22 24 16 17 17 18 13 18 18 29 20 16 17 16 19 -

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Observao

S. aureus e S. lugdunensis ENPC exceto S. lugdunensis Ver observaes

O sulfisoxazol a droga representativa deste grupo Este teste no mais recomendado pelo CLSI, para verificao da sensibilidade do S. aureus, por no apresentar resultados confiveis pelo mtodo de difuso em disco. Deve ser realizada a MIC. Os MICs esperados so: Sensvel: 2 g/mL Intermedirio: 4-8 g/mL Resistente: 16 g/mL

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 +/- 2 por 16-18h (e 24h para oxacilina, C meticilina e vancomicina) em ar ambiente; 2. Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos no produtores de coagulase) resistentes a macroldeos podem apresentar resistncia constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macroldeos dependendo do mecanismo envolvido. A resistncia induzida clindamicina pode ser detectada atravs do D-teste, em que so colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distncia de 20 mm, e aps a incubao, caso no se apresente o achatamento do halo inibitrio da clindamicina reporta-se a cepa como sensvel a esta.

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ANTIBIOGRAMA

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Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibio entre os discos, deve ser reportado resistncia a clindamicina, mesmo que o teste in vitro tenha dado sensvel.
CLINDAMICINA S VEL ENS CLINDAMICINA RESIS ENT T E

Cli

Eri

Cli

Eri

20 mm

20 mm

Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitrio da clindamicina considerada resistente independente do teste de resistncia induzida. 3. Historicamente a resistncia dos estafilococos s penicilinas penicilinase - estveis referida como resistncia meticilina, desta forma o acrnimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilinaresistente), neste trabalho os termos so expressos como resistncia a determinada droga (oxacilina resistente, meticilina-resistente etc.); 4. Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus no produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais, combinaes com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, so reportados de acordo com os resultados usando-se os critrios de interpretao; 5. Para S. aureus resistentes oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactmicos como penicilinas e combinaes com inibidores de beta-lactamase , cefens e carbapenems , pode surgir sensibilidade a estes agentes in vitro, porm sem eficcia clnica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou no reportados. Isto deve-se a casos documentados de infeces por MRS com respostas fracas terapia por betalactmicos, ou ainda em base de dados clnicos de tratamento; 6. Deteco de resistncia oxacilina: testes para mec-A (determinante gentico do MRSA) ou para protena expressa por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) so os mtodos mais acurados para predizer a resistncia oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difuso por disco para estafilococos isolados de materiais provenientes de infeces severas. As cepas que no carregam mec-A ou no produzem PBP 2a so reportadas como oxacilina sensveis. Devido rara ocorrncia de outros mecanismos de resistncia, se o MIC (concentrao inibitria mnima) for executado em conjunto com o teste por difuso para oxacilina m 4 g/mL e a cepa a for mec-A ou PBP 2 negativa, reportar como oxacilina resistente; 7. Teste fenotpico primrio para resistncia mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 g) na presena da cefoxitina o mec-A expresso em nveis mais elevados que a oxacilina: S. aureus/S. lugdunensis: ENPC: m 22 mm (Oxacilina Sensvel) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente) m 25 mm (Oxacilina Sensvel) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente)

Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensvel; - Ler a Cefoxitina com luz refletida;

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8. Drogas de escolha nos casos de resistncia ou sensibilidade oxacilina: Perfil da Oxacilina SENSVEL RESISTENTE Primeira escolha Oxacilina Nafcilina Vancomicina Teicoplamina Segunda escolha Cefalosporinas, vancomicina, combinaes com inibidores, carbapenems, macroldeos, clindamicina, fluoroquinona Linezolida, sulfazotrim

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9. Os estafilococos sensveis a penicilina so tambm sensveis a outras penicilinas (combinaes com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensveis so consideradas resistentes s penicilinas lbeis porm sensveis a outras penicilinas penicilinase estveis, combinaes com inibidores de betalactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes so resistentes todos os antibiticos betalactmicos. Desta forma sensibilidade ou resistncia antibiticos beta-lactmicos de largo espectro deduzida partindose do teste com penicilina e oxacilina; 10. Desde o ano de 2009, o CLSI no recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo mtodo de disco difuso, e sim pelo mtodo de determinao da concentrao inibitria mnima (CIM), pelo aumento do nmero de casos de S. aureus vancomicina intermedirio (VISA) e vancomicina resistente (VRSA). O grande problema do mtodo de disco difuso que este teste no detecta com eficincia os VISA, principalmente as amostras heterogenias. Os critrios de interpretao para o S. aureus de at 2 g/mL para as amostras sensveis, de 4 a 8 g/mL para as intermedirias e para as resistentes acima de 16 g/mL. Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo 2 g/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que no crescerem podem ser consideradas sensveis, com eficincia. Caso haja a formao de um filme bacteriano ou de apenas uma colnia caracteriza resistncia heterogenia a vancomicina, sendo necessrio o encaminhamento destas amostras para laboratrios de referncia para a deteco do gene VanA.

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Tabela 9: Valores de halos inibitrios esperados para Enterococcus spp
Halos de inibio (mm) Agente Ampicilina Cloranfenicol Ciprofloxacin Doxiciclina Eitromicina Levofloxacin Linezolid Norfloxacin Penicilina G Rifampicina Tetraciclina Teicoplamina Vancomicina Cdigo AMP CLO CIP DOX ERI LEV LNZ NOR PEN RIF TET TEC VAN Discos R 10 g 30 g 5 g 30 g 15 g 5 g 30 g 10 g 10 un 5 g 30 g 30 g 30 g 14 12 15 12 13 13 20 12 14 16 14 10 14 I 13-17 16-20 13-15 14-22 14-16 21-22 13-16 17-19 15-18 11-13 15-16 S 15 18 21 16 23 17 23 17 15 20 19 14 17

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Observao

Observaes: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 +/- 2 por 16-18h (24h para vancomicina) em ar C ambiente; 2. Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosdeos (exceto para screening de altos nveis de resistncia a aminoglicosdeos), clindamicina e SX+T so ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistncia; 3. Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosdeos ( gentamicina ou estreptomicina para testes de resistncias a altos nveis de aminoglicosdeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening para altos nveis de resistncia); 4. Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porm recomenda-se consulta ao mdico assistente; 5. Sreening para Resistncia a Altos Nveis de Aminoglicosdeos (HLAR) Antibitico Gentamicina Estreptomicina Potncia 120 mg 300 mg Resistente 6 6 Intermedirio 7-9 7-9 Sensvel 10 10

Obs. Para controle destes discos recomenda-se cepa de E. faecalis ATCC 29212 Zonas entre 7-9 mm fornecem resultados inconclusivos, indicando-se testes em diluio ou MIC;

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Tabela 10: Valores de halos inibitrios esperados para Streptococcus spp
Halos de inibio (mm) R Ampicilina Azitromicina Cefepime Cefotaxima Ceftriaxona Cloranfenicol Clindamicina Claritromicina Eritromicina Levofloxacin Ofloxacin Penicilina G Tetraciclina Vancomicina AMP AZI CPM CTX CRO CLO CLI CLA ERI LEV OFX PEN TET VAN 10 g 15 g 30 g 30 g 30 g 30 g 2 g 15 g 15 g 5 g 5 g 10 un 30 g 30 g 13 17 15 16 15 13 12 18 I 14-17 18-20 16-18 17-20 16-20 14-16 13-15 19-22 S 24 18 24 24 24 21 19 21 21 17 16 24 23 17

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Agente

Cdigo

Discos

Observao

Observaes: 1. Testar usando Mueller Hinton Agar com 5% de sangue de carneiro, incubando por 20-24h a 33-37 com atmosfera C de 5% de CO2; 2. O grupo beta-hemoltico cujo termo empregado na tabela, inclui os grupos formadores de colnias grandes A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolticas formadoras de colnias pequenas como grupo A, C, F ou G (S. anginosus) so consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui tambm S. mitis, S. oralis, S. salivarius, S. bovis etc.; 3. Estreptococos do grupo viridans isolados de stios corporais estreis (sangue, ossos , LCR) devem ser testados em relao penicilina usando a tcnica por MIC; 4. Quando o estreptococo isolado sensvel penicilina, deve ser considerado igualmente sensvel ampicilina, amoxicilina, combinaes de ampicilina e amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, cefaclor, cefazolina, cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima, cefalotina, cefapirina, imipenem, e meropenem; 5. Estreptococos beta-hemolticos resistentes aos macroldeos podem apresentar resistncia constitutiva ou induzida clindamicina (metilao do 23s rRNA codificado por gene erm (tambm referido como MLSb macroldeo, lincomicina e estreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 mg) distante 12 mm de um disco de clindamicina (2 mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gnero. Observar que a induo caracteriza-se pela deformao de halo da clindamicina em D
NO INDUO INDUO

Cli

Eri

Cli

Eri

12mm

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Tabela 11: Resistncia Intrnseca para Enterobacteriaceae.
Cefalosporinas II: Cefuroxima Cefalosporina I: Cefazolina, Cefalotina Agente antimicrobiano

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Nitrofurantona

Organismo

Citrobacter freundii Citrobacter koseri Enterobacter aerogenes Enterobacter cloaceae Escherichia coli Escherichia hermannii Hafnia alvei Klebsiella pneumoniae Morganella morganii Proteus mirabilis Proteus penneri Proteus vulgaris Providencia rettgeri Providencia Stuart Salmonella e Shigella spp. Serratia marscens Yersinia enterocolitica Observao:

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No h resistncia intrnseca para beta-lactmicos neste micro-organismo

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No h resistncia intrnseca para beta-lactmicos neste micro-organismo

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No h resistncia intrnseca para beta-lactmicos neste micro-organismo

R R

Cefalosporinas III (3 gerao), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam carbapenmicos no esto listados pois no apresentam resistncia intrnseca em Enterobacteriaceae.

Polimixina B e Colistina

Cefamicinas: Cefalotina, Cefotetan

Amoxacilinaclavulonato

Piperacilina

Tetraciclina

Ampicilinasulbactam

Ampicilina

Ticarcilina

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10. QUESTES REFERENTES LEITURA E INTERPRETAO DOS HALOS INIBITRIOS E CRESCIMENTO 1. Luz Refletida x Luz Transmitida Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa posicionada abaixo da fonte de luz tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitrios tnues, como verificados em estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o melhor ngulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminao utilizado (posiciona-se em vrios ngulos). 2. Halos inibitrios anormais H casos em que os halos inibitrios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colnias ou mesmo crescimento irregular. Muitas situaes so atribudas a fatores caractersticos de certas bactrias e antibiticos, cabendo ao laboratrio padronizar sua forma de tratamento. 2.1 Halo duplo Observa-se na zona de inibio uma diferena de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara;

2.2 Crescimento de colnias dentro da zona inibitria Esta situao pode ser devida a sub-populaes resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.

A tomada de ao nestes casos cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em qualquer deciso tomada sem maiores avaliaes. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colnia(s) e sua

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identificao. Tratando-se de espcie diferente, caracteriza-se a contaminao da amostra, recomendando-se purificar o inoculo original por repiques. Tratando-se da mesma espcie, feito novo antibiograma, se na repetio no foi verificado o crescimento de colnias dentro da zona de inibio o resultado validado, do contrrio, considera-se como halo inibitrio a zona livre de colnias conforme na figura acima. 2.3 Bordos difusos Neste caso h dificuldade em se estabelecer o halo em funo de crescimento fraco muito prximo a zona de inibio propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitao entre a zona aonde o crescimento est bem definido, ignorando o crescimento pobre.

2.4 Proteus As cepas de Proteus costumam produzir o vu ou swarming em meios considerados no-pobres em eletrlitos, como o caso do Mueller Hinton. Assim, normal que o vu possa encobrir a zona de inibio de crescimento, dificultando a sua visualizao. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e considerar a area aonde a demarcao evidente.

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2.5 Sulfazotrim

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O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibio em Mueller Hinton Agar devido a sua interao com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibio pode apresentar uma diminuio gradual de crescimento at indicar a completa inibio. A medida do halo deve considerar a regio aonde se observou uma reduo de cerca de 80% do crescimento.

2.6 Resistncia homognea e heterognea em S. aureus Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenmeno semelhante ao swarming do Proteus, este fato significativo e significa resistncia heterognea. Na resistncia homognea o crescimento confluente at o disco.

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11. REFERNCIAS

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CLSI publication M100-S21 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2011. OLPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica. 3.ed. Sarvier: So Paulo, 2010.

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