Apuntes de clase sobre la anatoma radiolgica de las extremidades.

Una visin general, con el objeto de demostrar que los conceptos anatmicos son visiles mediante diferentes mtodos de imagen, con los cuales se pueden identificar anormalidades de diferente ndole. Sin un conocimiento anatmico, es imposible detectar las alteraciones morfolgicas o aventurar un diagnstico en caso de desviaciones de la normalidad.

Las extremidades estn conformadas por estructuras seas, rodeadas de grupos musculares. Tienen adems un sistema arterial y venoso. Cada uno de los componentes de las extremidades puede estudiarse en forma aislada, siempre teniendo en cuenta que cada extremidad comparte algunas funciones. Las estructuras neurales se pueden usar para estudiar las extremidades en forma integral. En las articulaciones se usan cortes en los planos transversal, coronal y sagital, en algunos casos con oblicuidad que compensa la orientacin de una articulacin dada. En esta presentacin, todas las imgenes de cortes estarn delimitadas por una lnea de color, amarilla para los cortes transversales, roja para los coronales y azul para los sagitales. Para entender la orientacin de los cortes hay que recordar que se visualizan como si tuviramos al paciente al frente. En los cortes transversales siempre se observan desde abajo, es decir, el lado derecho del paciente a nuestra izquierda. Los cortes coronales tienen orientacin similar. En general, los cortes sagitales muestran la parte anterior del paciente a la izquierda. Las imgenes radiogrficas simples, las reconstrucciones 3D y los esquemas no se delimitan con color en esta presentacin.

La extremidad superior consta de varias estructuras seas, rodeadas de grupos musculares que le dan funcionalidad. Tiene su propio sistema de arterias y venas. Cada una de estas estructuras puede estudiarse de manera individual en forma muy detallada, pero tambin se puede analizar toda la extremidad como una estructura funcional armnica. Las estructuras neurales de la extremidad superior pueden servir para estudiarla como un todo. En la imagen radiogrfica se demuestra una fractura subcapital del hmero (flechas). La reconstruccin tridimensional del hombro mediante tomografa computarizada (vista inferior, abajo a la derecha) demuestra una deformidad de la cabeza humeral luego de ser impactada por la cavidad glenoidea durante una luxacin (flecha amarilla).

El plexo braquial es un espacio triangular que se extiende desde la mdula espinal hasta la regin axilar. Contiene elementos de tejido conectivo y neural, en una proporcin de 2:1, respectivamente. En promedio, se considera que la longitud de estos componentes es de 15 cm, a partir de los agujeros de conjugacin en la columna cervical, hasta la regin axilar. Corte coronal de RM, delimitado en rojo.

Los cortes coronales demuestran parte de los componentes del plexo braquial, que se visualizan como estructuras lineales de curso oblicuo, siguiendo aproximadamente el recorrido de los vasos subclavios y axilares, y en estrecha relacin con stos.

Quiz la divisin ms prctica del plexo braquial es la representada por las regiones clnicamente relevantes. Dicha divisin es sumamente til, pues permite ubicar las lesiones desde el punto de vista del compromiso funcional por compresin neural. La divisin clnica es regional, y comprende el rea supraclavicular, la regin retroclavicular y la infraclavicular. En cada punto de esta divisin no anatmica se pueden encontrar lesiones tpicas que se asocian a compromiso del plexo braquial. Cortes coronales delimitados con rojo, corte sagital con azul.

Se ilustra parte de un trabajo realizado en el Departamento de Imgenes Diagnsticas del Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot, en el cual se demuestra la utilidad de los estudios de imgenes en la evaluacin del arrancamiento traumtico de las races del plexo braquial. Las estrellas sealan la distensin de la vaina neural. En la imagen de la izquierda, una mielografa, el medio de contraste inyectado en el canal espinal mediante una puncin lumbar, se sale de los lmites de la dura por ruptura de las vainas neurales. La escanografa complementaria muestra lesin de las races (flechas rojas), en comparacin con un corte superior, donde las races estn ntegras (flechas amarillas). Los cortes trasnversales se delimitan con lnea amarilla. El corte coronal de resonancia magntica (RM) muestra la salida de lquido cefalorraqudeo en el sitio de la ruptura dural al lado izquierdo del paciente (estrella). Este es un ejemplo de una aplicacin de los conocimientos anatmicos a la solucin de problemas clnicos en la prctica diaria.

El concepto de tumor del surco superior se refiere a la invasin de la pared torcica por un tumor pulmonar. La neoplasia ms comnmente responsable de este sndrome clnico es el carcinoma pulmonar de clulas pequeas. La extensin a la pared torcica de este tipo de lesiones cambia su pronstico. El corte sagital de la izquierda muestra una masa de seal intermedia que se extiende por el pice pulmonar e invade los tejidos paravertebrales. En el corte coronal de la derecha, la masa se extiende hasta la regin por donde cursan las estructuras neurales del plexo braquial (flechas) de la derecha del paciente. Otras lesiones que pueden encontrarse en esta regin incluyen las metstasis (con frecuencia de carcinoma de mama), el mesotelioma, hemangiopericitoma, sarcomas, tumores neurales, linfomas y algunas masas benignas.

Ejemplos de lesiones benignas que pueden asociarse a compresin del plexo braquial. Un lipoma supraclavicular izquierdo a la izquierda (valga la redundancia), sealado por flechas azules. A la derecha, un schwanoma izquierdo, tumor originado en el recubrimiento celular de los nervios (clulas de Schwann) se demuestra como una masa nodular relacionada con las races del plexo braquial (flechas rojas) al lado izquierdo de este paciente.

Adems del rodete glenoideo, una estructura cartilaginosa anular que ayuda a mantener la cabeza humeral en posicin durante su movimiento, el principal mecanismo de estabilidad del hombro est dado por cuatro msculos que rodean el hombro, cuyos tendones confluyen y configuran el manguito de los rotadores. Estos msculos, de adelante atrs, son: el subescapular(s), supraespinoso(se), infraespinoso (ie) y redondo menor (rm). Otras estructuras importantes en la estabilidad del hombro incluyen la clavcula (cl) y la apfisis coracoides (co). El msculo deltoides (d) tambin logra estabilizar al hombro en posicin. Justo por encima del supraespinoso, hay una bolsa de lquido que sirve para lubricar el movimiento del hombro. Esta bursa es laminar, en el corte sagital se seala con (*) un quiste o ganglin por encima del supraespinoso (se).

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Un ejemplo de denervacin del msculo supraespinoso (se), y de la manera cmo la RM puede demostrar esta lesin, originada en una compresin neural. Adems de la atrofia con disminucin en el volumen de este msculo, en el corte coronal oblicuo se demuestra alteracin difusa en la seal del msculo supraespinoso.

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Ejemplos de causas diversas de compresin del nervio supraescapular. Excepto por el antecedente traumtico, pueden ser difciles de diferenciar clnicamente entre s, por la sintomatologa dolorosa similar para todas. El uso de las imgenes y el conocimiento de la anatoma permite hacer el diagnstico correcto en cada caso. Se demuestra un ganglin, una fractura escapular, una neuritis supraescapular y un tumor, en cada caso con dolor por compresin del nervio supraescapular.

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El brazo puede estar comprometido por lesiones tumorales y traumticas, entre otras. Las imgenes diagnsticas demuestran adecuadamente la extensin y localizacin de estas lesiones, adems de dar informacin til para su tratamiento. A la izquierda, una RM que muestra la extensin de la lesin hasta la lnea de crecimiento o fisis en sentido ceflico, con un componente caudal en la difisis humeral. Las radiografas de la derecha muestran la fractura desplazada del hmero proximal. Por tratarse de una fractura en el sitio donde hay un tumor, se le cnoce como fractura patolgica, se presenta usualmente con un traumatismo menor, en el cal no se espera que haya una fractura en un hueso sano.

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A la altura del tercio medio del hmero, las fracturas y tumores pueden comprometer el nervio radial. Al hacer tratamientos quirrgicos, tambin es importante este detalle anatmico para evitar lesiones del nervio radial, el cual rodea al hmero, durante la insercin de los clavos o la placa para la fijacin de la fractura.

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Ejemplo de cortes transversales y correlacin anatmica que demuestra el curso del nervio radial y una compresin por un tumor muscular, sealado con flechas rojas. Las dos imgenes transversales superiores muestran el cambio con la administracin de medio de contraste. Se demuesran zonas de seal alta (blancas) luego de la inyeccin de medio de contraste (arriba, derecha). La ausencia de realce en la porcin central del tumor sugiere necrosis, la periferia es la que realza, es la zona de mayor actividad tumoral y es la zona que debera biopsiarse en caso de requerir una muestra de tejido, pues es donde estn las clulas biolgicamente activas. En la porcin central slo se vern cambios de necrosis, que no podran diferenciar entre un foco de infarto o de muerte celular infecciosa o tumoral.

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La anatoma sea, muscular y ligamentaria del codo puede demostrarse con facilidad mediante los estudios de imgenes. Las radiografas convencionales muestran las estructuras seas. La RM demuestra las estructuras seas, cartilaginosas, musculares, tendinosas, vasculares y nerviosas del codo y otras articulaciones. La proyeccin lateral de la izquierda demuestra la articulacin del codo en flexin. La imagen superior de la derecha representa un corte coronal mediante RM, a la altura del plano de la fosa olecraniana en un nio, cuyos ncleos de osificacin no se han fusionado por completo. El corte sagital (abajo, centro) muestra claramente la insercin del msculo trceps en el olcranon (flecha).

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Las lesiones traumticas pueden afectar el nervio cubital directamente o por extensin de edema o hematoma. La fosa del nervio cubital est sealada con una flecha roja en el corte transversal de la izquierda. Las flechas azules y naranja muestran la extensin del edema. Con RM, se utiliza una tcnica muy sensible al acmulo anormal de lquido, que hace ms notorio el edema, visualizado como de alta seal o blanco.

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La radiografa simple nos permite detectar fracturas sutiles como las denominadas plsticas, que se presentan en los nios y se asocian a curvatura sea anormal, sealadas con flechas blancas en la imagen de la izquierda. Adems de la sutil curvatura de estos huesos, se demuestra asimetra en el espesor de las corticales medial y lateral del radio y del cbito. La deteccin de fracturas mltiples en nios, en diferentes estados de reparacin y que no puedan explicarse muy fcilmente, debe hacer sospechar maltrato infantil. La imagen de la derecha, en un paciente adulto, muestra fracturas extensas que no hace falta sealar con flechas. Por tener dos huesos, cada vez que se presenta una fractura angulada de uno de los huesos del antebrazo, el otro debe estar comprometido, ya sea con fractura o con luxacin. La excepcin a esta regla es una fractura que no produzca acortamiento o angulacin, pues en ese caso es posible que el hueso no fracturado mantenga su posicin normal.

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El tercio medio del antebrazo es uno de los dos sitios posibles de compresin del nervio mediano, el cual se encuentra en la profundidad de la superficie flexora del antebrazo. Lesiones como los hemangiomas, de origen vascular, producen gran infiltracin de los tejidos musculares y de los planos grasos, con infiltracin del curso del nervio mediano. El estudio de flebografa (inyeccin de medio de contraste en las venas) confirma adems la naturaleza vascular de la lesin, mediante el llenado de vasos anormales.

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Ejemplos de otras lesiones neurales en el antebrazo, por tumores originados en los nervios, como un neurofibroma del cubital y neurofibromas de los nervios cubital y radial.

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El extremo distal del antebrazo corresponde a la mueca, una compleja articulacin en la cual se encuentran 15 huesos. Los estudios radiogrficos demuestran las lesiones seas. La resonancia magntica nos permite hacer cortes finos de alta resolucin y reconstrucciones multiplanares que pueden ayudar a una mejor comprensin de esta articulacin. Hueso grande (g), semilunar (s), radio (r). Las superficies correspondientes son songruentes y se encuentran normalmente alineadas en el mismo eje. Adems de las lesiones deportivas, hay otros tipos de actividades o de lesiones traumticas que comprometen los huesos de la mueca.

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Uso de las imgenes diagnsticas para la evaluacin de los huesos de la mueca. La RM coronal (arriba, izquierda) muestra una fractura transversa del hueso escafoides. La escanografa muestra una reconstruccin coronal con un tornillo para la fijacin de la fractura de este hueso. Una reconstruccin tridimensional con escanografa demuestra una fractura del hueso trapecio.

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En la mueca se puede producir el segundo sitio de compresin del nervio cubital (el primer sitio de potencial compresin es a la altura del codo), el cual cursa a travs de un canal fibro seo conocido como el canal de Guyon. Se encuentra entre el hueso pisiforme y el gancho del hueso ganchoso. En el corte transversal se demuestra el gancho del hueso ganchoso (g). La imagen puntiforme que se encuentra hacia el aspecto palmar y cubital del gancho corresponde al nervio cubital ( c ), sealado con una flecha azul.

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En un corte coronal y un esquema anatmico, se demuestra el curso del nervio cubital (lnea verde punteada) en su paso por el canal de Guyon. Se sealan los huesos pisiforme (pi) y el gancho del hueso ganchoso (g). Ejemplos de quistes sinoviales o gangliones que comprimen el nervio cubital, sealados con una estrella.

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El nervio mediano (m), en su curso distal, viaja por dentro de un tnel delimitado por el ligamento transverso del carpo o retinculo flexor (flechas). Este tnel contiene adems estructuras tendinosas y se conoce como el tnel del carpo, sitio frecuente de lesiones compresivas de dicho nervio. Los estudios de RM de alta resolucin permiten demostrar el nervio mediano, adyacente a los tendones flexores de los dedos.

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El nervio mediano (m) se visualiza directamente en el plano transversal, como una estructura ovoide gris o blanca, que contrasta con la baja seal de los tendones flexores. En algunos pacientes, el nervio mediano se encuentra interpuesto a estos tendones flexores (flecha roja). Se demuestra un ejemplo de una tuberculosis del tnel del carpo, que distorsiona el contenido del tnel y produce compresin neural. Como en otros niveles de la extremidad superior, la compresin neural puede asociarse a cambios por denervacin de los msculos, la cual se demuestra por aumento en la seal del msculo denervado con algunas tcnicas de RM. Una de las maneras de tratar el sndrome del tnel del carpo es la liberacin quirrgica, mediante la seccin del ligamento transverso. Estos procedimientos quirrgicos tienen manifestaciones en las imgenes de RM, con irregularidad de los contornos del retinculo flexor y aumento en la amplitud del espacio del tnel, que se observa como un aumento en los planos grasos profundos del tnel (*).

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Podemos evaluar las estructuras seas y de tejidos blandos de la mano mediante radiografas convencionales o estudios de resonancia magntica. Este ltimo nos demuestra mejor los tejidos blandos. La radiografa simple de la izquierda muestra una deformidad del meique, el cual est curvo, deformidad conocida como clinodactilia. La falange media de este meique es corta y de forma trapezoidal.

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Ejemplos de lesiones tumorales en dos nias de 2 aos de edad. A la izquierda, un tumor de origen vascular (hemangioma), a la derecha uno de origen neural (neurofibroma).

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Ejemplos de diversas lesiones de los dedos. Un hemangioma de los tejidos interseos palmares en un corte transversal de RM (izquierda, arriba) con su respectivo estudio angiogrfico (izquierda, abajo), que muestra cmo los tendones flexores no estn involucrados. En el centro, una artrosis metacarpofalngica del pulgar, con alteracin en el ngulo y cambios en la apariencia o seal de los huesos que componente esta articulcin. Abajo, a la derecha, una fractura de la base de la falange distal, que involucra la placa de crecimiento. Arriba, a la derecha, una artrografa de la articulacin metacarpofalngica del pulgar, la cual se logra mediante la inyeccin directa de medio de contraste en la articulacin correspondiente.

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Un ejemplo de extensas fracturas mltiples de los dedos y de los metacarpianos con luxaciones, que deben hacer considerar, adems del compromiso seo, el de los tejidos blandos y neurovasculares.

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La extremidad inferior est conformada por varios segmentos articulados, que incluyen las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo.

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El plexo lumbosacro esta conformado por tejido conectivo de soporte y por estructuras de tejido nervioso, que cursan junto a los vasos sanguneos desde la regin de la columna lumbar hacia la pelvis. Consta de ramas nerviosas lumbares, sacras y coccgeas. Las races L4 y L5 conforman el tronco lumbosacro. Este ltimo, junto con las races de L1 a L4, forman el plexo nervioso sacro.

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Los cortes coronales oblicuos, que se hacen siguiendo el curso aproximado del hueso sacro sobre un plano sagital, muestran adecuadamente el curso de las porciones ms centrales o proximales del plexo lumbar. Las races que lo conforman se visualizan en este plano como estructuras lineales de curso predecible (flechas azules). Los cortes ms posteriores, en los cuales se observa el canal espinal, permiten demostrar las emergencias radiculares (flechas amarillas). El conocimiento de las relaciones anatmicas es til para la realizacin de infiltraciones, destinadas al control del dolor.

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La aplicacin de los conceptos anatmicos es de gran utilidad en la prctica diaria. Diversas lesiones pueden producir compresin de las estructuras del plexo lumbar. De acuerdo a la sintomatologa, es decir, a las molestias referidas por el paciente, junto con un examen clnico que tienda a examinar las races espinales, los estudios de imgenes diagnsticas ayudan a detectar lesiones que afectan su morfologa y funcin. Entre los tipos de lesiones que pueden involucrar el plexo lumbosacro, se encuentran la fibrosis, demostrada a la derecha como una banda de tejido que rodea la bifurcacin iliaca (flechas) y un aneurisma de la aorta, que se demuestra en el corte transversal (abajo) como una gran lesin redondeada llena de medio de contraste, que no parece necesario sealar con flechas. El dimetro usual de la aorta abdominal en un corte transversal es mucho menor que el dimetro de una vrtebra lumbar. En este caso, la aorta es varias veces mayor que la vrtebra.

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Los sarcomas, originados en los tejidos musculares y otros tejidos, pueden comprimir las estructuras nerviosas, con sintomatologa que corresponde al nervio involucrado. En general, los sntomas son la paresia, las parestesias y el dolor. El caso mostrado es de una gran masa sarcomatosa, las flechas sealan la posicin de las estructuras neurales. Otras manifestaciones clnicas posiles son la debilidad muscular, por denervacin yatrofia.

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En el caso de los hematomas y abscesos, las imgenes diagnsticas no slo permiten identificar el sitio exacto de la lesin, sino que demuestran la extensin de las lesones. En muchos casos, se puede recurrir a un procedimiento guiado por un mtodo de imagen, para llevar a cabo un tratamiento de radiologa intervencionista, es decir, una puncin percutnea al interior de la lesin, que puede complementarse con el paso de un catter para drenarla por completo.

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La plexopata sacra, caracterizada por sntomas de compresin de las races espinales de este segmento de la columna, se puede deber a causas seas, vasculares o inflamatorias. Las imgenes en los planos coronal y transversal son muy tiles para comprender las relaciones anatmicas y planear una va de acceso percutneo o un abordaje quirrgico.

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Se ilustran algunos ejemplos de compromiso del nervio femoral. Las que se originan en la pelvis pueden ser secundarias a un gran componente ganglionar; algunos tumores malignos se extienden a lo largo del curso de estos nervios.

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Se enumeran algunas de las causas de compresin del nervio femoral: Lesiones traumticas, inflamatorias, vasculares, etc.

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En un ejemplo de la cintura plvica, se demuestra una gran luxacin de la cadera izquierda, la cual se encuentra articulada por encima del acetbulo correspondiente.

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En los nios se pueden detectar las secuelas de la displasia congnita de la cadera, con irregularidades y alteraciones en la seal del cartlago de la epfisis en formacin. La cadera izquierda en la imagen de la izquierda muestra fragmentacin e irregularidad epifisiaria. A la derecha, un ejemplo de una lesin bilateral, que corresponde a la necrosis avascular u osteonecrosis, en la cual se produce un infarto la cavidad medular sea. Hay muchas causas posibles para esta alteracin, como el alcoholismo.

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La imaginologa nos brinda una adecuada visualizacin de las estructuras seas de la cadera. La radiografa convencional puede ayudar a evaluar la posicin de clavos y otros cambios postquirrgicos.

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Algunos de los msculos evaluados mediante RM son: psoas, iliaco, glteos, aductores.

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El trauma afecta los tejidos seos y blandos, como en el caso de un hematoma de los tejidos subcutneos, una lesin de Morel-Lavalle, sealada con flechas.

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Las lesiones seas primarias y secundarias son otro ejemplo de lesiones fcilmente detectables mediante RM. Se requiere una importante prdida de trabcula sea para detectar este tipo de lesiones. En la radiografa de la izquierda, no se demuestran las lesiones (metstasis) que se observan en la RM, tcnica ms sensible para su deteccin.

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Varias imgenes en el plano transversal, que muestran el curso de las races del plexo lumbosacro.

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Algunos ejemplos de compresin del citico, por rabdomiosarcoma (izquierda) y cambios inflamatorios (derecha).

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Un ejemplo de compromiso de grupo muscular flexor por miositis. El uso de medio de contraste delimita una zona oscura que no realza en el plano sagital y que corresponde a la coleccin de pus que debe ser drenada.

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Lesin focal femoral, con extensin a los tejidos adyacentes. Este compromiso indica un comportamiento agresivo, como el de un tumor, pero tambin el de algunos procesos infecciosos.

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Las imgenes diagnsticas nos permiten evaluar las articulaciones con gran precisin. Un ejemplo de la rodilla.

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Los meniscos hacen las veces de amortiguadores. Su configuracin en el plano transversal recuerda a una letra C. Al hacer cortes sobre los meniscos, stos deben verse como estructuras triangulares, sin lesiones en su interior.

51

Las lesiones de los meniscos pueden extenderse a las superficies articulares y no articulares. Tambin pueden asociarse a lesiones osteocondrales (zona de seal alterada en el cndilo femoral en el plano coronal) o a aumento en la cantidad de lquido articular.

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La estabilidad de la rodilla se mantiene, entre otras, por los ligamentos cruzados. En la posicin de extensin, el ligamento cruzado anterior tiene un curso oblicuo; si se traza una lnea tangencial al mismo (roja), y otra que va por la corteza femoral a la altura de la fosa intercondlea (amarilla), en la situacin normal ambas se cruzan por encima de la lnea que corresponde al espacio articular (izquierda). La insercin ms proximal del ligamento cruzado anterior es ms dbil que la distal. Cuando este ligamento se rompe, es comn que se desinserte su extremo femoral, lo cual hace que se caiga, es decir, que cambie su inclinacin normal. Adicionalmente, se pueden observar otras secuelas del trauma.

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En diferentes deportes es posible que se rompa el ligamento cruzado anterior. La flexin leve de las rodillas, asociada a fuerzas rotacionales, puede llevar a una ruptura de los ligamentos cruzados. El mejor deporte para lograr una ruptura del ligamento cruzado anterior es el esqu. Sin embargo, el trauma rotacional de dos contrincantes pateando el mismo baln puede tener el mismo efecto.La reconstruccin quirrgica del ligamento cruzado anterior se hace utilizando una porcin (la ms medial) del tendn rotuliano. Un filete de este grueso tendn se desinserta de la rtula y se hace pasar por un tnel que se taladra en forma oblicua, desde la cara anterior de la tibia hasta llegar al espacio articular. El tendn reconstruido entra al espacio articular de abajo arriba, y se inserta en el fmur , donde se fija con un clavo. Una vez reconstruido, el ligamento nuevo le da suficiente estabilidad a la rodilla como para seguir practicando el mismo deporte que lo rompi. De hecho, la imagen de la izquierda muestra un ligamento cruzado anterior ya reconstruido, que se ha roto nuevamente.

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La curvatura normal del ligamento cruzado posterior se pierde cuando ste se rompe. Una linea tangencial a su borde posterior (blanca) cruza el fmur cuando el ligamento est ntegro, pero no cruza al fmur cuando se ha roto el ligamento (lnea roja).

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Lesiones que pueden producir ruptura de los ligamentos cruzados. Una posible moraleja es que el deporte es nocivo para la salud.

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Otro ejemplo de un mecanismo de trauma no deportivo que produce ruptura del ligamento cruzado posterior.

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Una fuerza excesiva en valgo lleva a ruptura del complejo ligamentario colateral medial, con contusin sea asociada. En la imagen coronal de arriba a la derecha, un complejo ligamentario normal, con una lnea oscura bien delimitada. En la imagen inferior, con una tcnica de RM que realza la presencia de edema, se demuestra un abombamiento de los tejidos mediales por edema. El cndilo femoral que ha sufrido contusin tambin muestra alta seal con esta tcnica (flechas).

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Un ejemplo de un mecanismo de trauma que lleva a luxacin rotuliana. La escanografa demuestra que la rtula ha perdido su relacin con el surco troclear del fmur.

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El nervio peroneo puede afectarse por trauma en la cabeza del peron, procesos inflamatorios y tumores.

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Un ejemplo de una neurofibromatosis que sigue el curso del nervio peroneo.

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Un tumor de la cabeza del peron que comprime el nervio peroneo.

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Un tumor maligno de la cabeza del peron, con invasin hacia los tejidos blandos adyacentes y compromiso neural en un nio.

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El tobillo puede presentar lesiones degenerativas por artrosis tibiotalar (zonas redondeadas de aspecto qustico en la TC de la izquierda). Edema del peron por trauma (RM con importante aumento en la seal de la cavidad medular sea de este hueso, que normalmente debe ser oscuro, muy oscuro, como la tibia). El astrgalo tambin muestra edema, con un foco de lesin degenerativa osteocondral en su domo externo.

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Ms ejemplos de lesiones osteocondrales del astrgalo. A la izquierda, plano coronal, la flecha seala la lesin en el domo talar. A la derecha, plano sagital, dos flechas indican la lesin osteocondral. El astrgalo muestra importante edema, mucho ms extenso que la lesin que lo causa.

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Reconstruccin 3D de los tendones extensores y flexores.

66

Esquema anatmico de los tendones extensores y flexores.

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Corte transversal del tobillo que muestra la posicin de los tendones extensores y flexores.

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Ejemplo de tendinosis del tibial posterior, principal estabilizador del arco plantar. Engrosamiento y lquido peritendinoso. El tendn tibial posterior es de mayor tamao que el siguiente tendn en sentido postero medial, el flexor de los dedos. Sin embargo, si su tamao es ms del doble que el del flexor de los dedos, se hace el diagnstico de tendinosis.

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El conocimiento de la anatoma permite diagnosticar una extensa lesin del tendn de Aquiles. Las flechas muestran la extensin de la lesin. El tendn aquileano normal debe ser plano y completamente negro, hasta su insercin en el calcneo (como en la imagen de la pgina 65). La zona gris que se extiende hasta el calcneo corresponde a la fibrosis y cicatriz del tendn roto.

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Un desgarro del flexor del hallux, con hematoma. Las flechas sealan el importante engrosamiento alrededor de este tendn.

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Los pies infantiles pueden tener anormalidades en su alineacin.

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Reconstruccin 3D de los pies en vista plantar, y un caso de polidactilia.

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Fracturas de los metatarsianos y de la falange proximal del dedo gordo.

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Flebolitos (pequeas calcificaciones venosas) en una radiografa de un hemangioma y corte de RM del pie que muestra la extensin del compromiso de tejidos blandos profundos (flechas)

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Hay varias causas de dolor del taln. El ejemplo muestra el efecto del trauma repetitivo, fractura por estrs del calcneo, que se puede observar luego de ejercicio prolongado.

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Otra causa de dolor plantar est dada por masas plantares.

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Los cambios degenerativos e inflamatorios son otra de las causas de dolor plantar.

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Esta presentacin pretendi demostrar, de manera sucinta, una visin de la anatoma de las extremidades superior e inferior, con nfasis en la aplicacin de los conocimientos anatmicos en la solucin de problemas clnicos. Mediante la presentacin de diversas lesiones seas, musculares o ligamentarias y sus efectos sobre las estructuras neurales del plexo braquial y del miembro superior, as como del plexo lumbar y miembro inferior, se demuestra cmo es posible visualizar, mediante imgenes diagnsticas, las lesiones y sus secuelas. El diagnstico de dichas lesiones implica un conocimiento claro de las estructuras y relaciones anatmicas, que permite identificar las desviaciones de la normalidad.

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