Dcembre 2000.

Numro 34
Dpartement universitaire de psychiatrie adulte (DUPA) Service des soins infirmiers Site de Cery - 1008 Prilly-Lausanne

L'Ecrit
Responsable de la publication: Service des soins infirmiers prix Fr.- 2

Cliniques des abus sexuels

Sommaire
Editorial : Le comit de rdaction. Clinique des enfants abuss: Docteur Alain Herzog, ATEMA, (Accueil de l'Enfant Maltrait et Abus) SUPEA. Loi d'aide aux victimes d'infraction: Mme Maryse Bloch, assistante sociale au centre LAVI. )1, Clinique des adultes abuss: Mme Claude Robert, infirmire la Section des Troubles de la Personnalit

Editorial
Laugmentation spectaculaire des viols denfants dans de nombreuses socits, et en particulier aux Etats-Unis, pourrait bien tre une manifestation de la perte de repres des adultes dans leur vie familiale. 2 Matine ardue que celle -l qui nous a permis dentendre quelques versions nuances de la prise en charge de ces patients(es), enfant ou adulte, abuss sexuellement. Chaque auditeur, sur ce sujet, dfendait des positions implicites quil tait bien de rendre plus explicites. En effet, les quipes soignantes sinterrogent contradictoirement la fois sur la ralit du traumatisme, sur ses reprsentations fantasmatiques et sur ce qui pourrait en constituer une simulation. Quelques-uns connaissaient le dbat ce sujet du dbut du sicle entre Freud3 et Ferenczi 4, dautres avaient entendu cette histoire dune patiente qui avait port plainte contre son pre incestueux, suite aux suggestions de son minent analyste, accusation quelle avait rcuse au procs, dautres enfin staient justement scandaliss au rcit quavait pu faire certaines femmes violes de la rception quelles avaient trouve dans certains commissariats de police. Toutes ces histoires et dautres encore taient, ce matin-l, confrontes des professionnels qui, dans des secteurs spcifiques dactivits, prenaient en charge les victimes dabus sexuels. Quels fruits natront de ces controverses ? Nous avions tout le moins la responsabilit daccepter den entendre les exposs et la gratitude exprimer ceux qui ont accept den porter le challenge.

Clinique des enfants abuss

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Centre de consultation, 2 place Bel-Air, 1003 Lausanne, tl : 021-320 32 00, 24h sur 24. Manuel Castells, Le pouvoir de lidentit, Fayard, Paris, 1999, p. 285. 3 Sigmund Freud, Nvrose, psychose, perversion, Paris, PUF, 1973, pp. 219-245. 4 Sandor Ferenczi, Psychanalyse IV, rflexions sur le traumatisme, pp. 140-147.

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Mon propos ce matin sera de tenter de partager avec vous les alas des positions objectives et subjectives du pdopsychiatre lors de sa rencontre avec la clinique de lenfant victime dun abus sexuel. Cette rencontre nest jamais spontane ; elle est le plus souvent la rsultante dune cascade dinterventions donc dintervenants qui la prcdent. Trs schmatiquement, les communauts civiles et pnales attendent deux missions distinctes de cette rencontre : lune ladresse du pdopsychiatre expert des fins mdico-lgales permettant si possible de confirmer voire dinfirmer la crdibilit du tmoignage de lenfant, lautre ladresse du pdopsychiatre psychothrapeute dans une perspective valuative de la ralit psychique actuelle de l'enfant permettant des propositions thrapeutiques. Comme vous pouvez bien limaginer, le climat motionnellement charg aussi bien pour lenfant que pour son entourage concernant la finalit de cette rencontre, rend particulirement poreuse et ambigu la sparation entre ces deux missions. Pour cela, il en est de la formation et de lthique de notre spcialit de savoir prserver lautonomie ncessaire afin de garantir notre champ dinterventions auprs des enfants qui nous sont confis. Aprs ce prambule quelque peu impersonnel et factuel, je vais essayer par lclairage de mon exprience clinique de vous transmettre quelques pistes de rflexion. Tout dabord de quoi sagit-il pour lenfant de se trouver confront la crudit brutale et impensable de la sexualit adulte? De se voir immerger brusquement et irrversiblement dans une tonalit relationnelle demprise o le sexe fait loi, de se percevoir linstrument du plaisir sexuel de lautre? Laplanche, en 1984, propose la dfinition de la sduction originaire sorte de prototype qui reprsenterait la situation fondamentale o ladulte propose lenfant des signifiants nigmatiques verbaux, non verbaux et comportementaux imprgns de signification sexuelle inconsciente. La porte potentiellement traumatique de ces significations provient du fait que, et l je cite Laplanche : lenfant ne possde pas les rponses physiologiques ou

motionnelles correspondant aux messages sexualiss qui lui sont proposs. Fin de citation. Il est plong dans la sidration dun langage dont il ne connat ni le vocabulaire ni la syntaxe. Cest une langue trangre quon lui assne, quil est incapable de dcoder. Ferenczi, en 1933, dans son article intitul : Confusion de langue entre les adultes et lenfant, repre le traumatisme partir de la violence produite par la confusion entre le langage passionnel chez ladulte et le langage de la tendresse chez lenfant. Une pareille confusion peut amener lenfant reprendre pour lui-mme la culpabilit de ladulte, la fois innocente et coupable, avec possibilit dvoluer de faon clive. Soit vers une tentative de rgression proche dune batitude prtraumatique - ple de linnocence ; Soit vers une progression pathologique ple de la culpabilit. Lenfant victime de svices sexuels, en un mrissement anachronique, peut lui-mme dvelopper les motions passionnelles calques sur celles de ladulte. Ces motions sexualises par lpreuve de ralit et non par la fantasmatique de lenfant, viennent faire collusion avec le stade de dveloppement psychosexuel o ce dernier se situe. La transgression par ladulte de linterdit de linceste disperse les repres internes indispensables la construction du psychisme de lenfant, contamine de faon irrversible tous les fantasmes ncessaires la construction de sa propre thorie sur la sexualit infantile, (organes gnitaux, conception, accouchement, etc.), entrave par un excs de reprsentations violentes, non mtabolisables par son monde interne, ses capacits de rverie et donc la poursuite de ses potentialits de symbolisation. En dautres termes, comment dmler la psych de lenfant, de ce qui a trait lirruption traumatique du sexuel, de ce qui le constitue en tant que sujet devenir, en ce moment donn, autour de ses fantasmes infantiles inconscients. Et cest l que le problme se complique. Lusage veut quen verbalisant ses motions et ses affects lis un vnement particulier, permettrait quiconque de pouvoir sen dbarrasser, voire tout au moins de sen

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soulager. Dans la situation qui nous intresse, langoisse intolrable suscite par leffroi de simaginer la rencontre sexuelle entre un adulte et un enfant peut trouver une issue dans une telle certitude. Il suffirait donc, dadresser lenfant un spcialiste de lcoute attentive des enfants, que celui-ci puisse rcolter les confidences ncessaires la bonne comprhension de la situation, les analyser pour enfin les retraduire dans un langage comprhensible, compte tenu de lge chronologique de lenfant. Marine, 9 ans, me disait il y a quelques mois trs peu convaincue: On ma dit que je dois maintenant dtester Tonton, aprs ce quil ma fait subir. Comment faire, car je ny arrive pas?. Marine ne nie pas la ralit des faits, cest elle du reste qui a dnonc son oncle. Elle est cependant pour linstant plus proccupe par ce quon lui impose tort ou raison de penser sur ses propres sentiments. Elle attend donc de laide pour effacer en elle toute ambivalence lui permettant ainsi par une position affective ferme, plus adapte conventionnellement aux circonstances, de boucler la boucle en quelque sorte, rassurant par l mme son entourage. Le psychiatre denfants doit tolrer lambigu t voire la confusion des sentiments prouvs, au-del de toute connotation gnraliste. Sa tche est de rester au plus proche de la singularit de chaque situation clinique, dviter de se faire dborder, imprgner ou trop impressionner par lexcitation secondaire limpact douloureux du contexte. Je viens de rencontrer Clara, qui a 7 ans aujourdhui, la demande de sa mre. Il y a 3 ans, Clara a t victime dabus sexuels de la part de lamant de sa mre gardienne. Il y a eu dnonciation, enqute et condamnation 3 ans de rclusion. A cette poque, Clara et sa mre avaient consult un service pdopsychiatrique, sans suite selon la mre. Dans un premier temps, je mentretiens avec Mme hors de la prsence de Clara. Mme est dsempare: depuis quelque temps, Clara lui reparlerait des vnements vcus antrieurement, plus, il me semble dans un besoin de reconstruire des faits refouls, que comme une compulsion obsdante et traumatique. En outre, Mme reconnat que par ailleurs, elle na pas de souci particulier la

concernant: bonne lve, agrable et laise dans ses relations, bien dans sa peau, bref, sans symptomatologie apparente. Mme durant ce bref entretien se dcompose de plus en plus, et se met pleurer. Lui tendant une perche sur sa propre histoire, elle va mavouer que ds lge de 7 ans, elle a t rgulirement abuse par son beau-pre. A 18 ans, juste avant de quitter avec fracas sa famille, elle se serait confie trs brivement sa mre qui lui aurait ri au nez. Depuis lors, elle naurait plus parl de cet vnement personne: ni au pre de Clara dont elle est divorce depuis 5 ans, ni son ami actuel qui vivait dj avec elle lors des abus sur Clara, ni Clara elle -mme. Clara quant elle va me livrer une toute autre version: cest sa mre qui, le soir avant quelle ne sendorme, vient pleurer prs delle, en se remmorant avec elle linjustice et la douleur subie lors de ces vnements dil y a 3 ans. Lge actuel de sa fille, la mise en libert prochaine de labuseur rveille chez la mre de Clara une profonde amertume concernant la non-reconnaissance de sa propre souffrance infantile. Son secret enfoui ne lui laisse aucun rpit et consulter aujourdhui, travers lhistoire de Clara, pourrait lui permettre de faire un tri entre leurs deux histoires permettant une diffrenciation la fois relle et symbolique. Cette brve illustration pourrait permettre de dbattre avec vous, de votre exprience avec vos patients adultes hospitaliss en psychiatrie, ayant vcu des traumatismes sexuels durant leur enfance. BIBLIOGRAPHIE
Brette Franoise : Le traumatisme et ses thories, Revue franaise de psychanalyse, 1988, p1259-1284 Diatkine Ren : Lenfant dans ladulte ou lternelle capacit de rverie. Delachaux et Niestl, Neuchtel-Paris, 1994. Ferenczi Sandor : Confusion de langue entre les adultes et lenfant. in Psychanalyse 4 (1932), Payot, Paris 1982. Laplanche Jean : La pulsion et son objet-source, in La pulsion pour quoi faire ?,

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franaise de

Publication de lAssociation Psychanalyse. 1984.

Masson Jeffrey Moussaieff : Le rel escamot. Aubin, Paris, 1984. Racamier Paul-Claude : Lincestuel. Gruppo 9, 1993, p154-165.

Centre LAVI
dinfractions

(loi daide aux victimes

Le centre de consultation pour victimes dinfractions du canton de Vaud sis Lausanne est ouvert depuis 1993, anne de la promulgation de la loi fdrale (LAVI). Il est er anim par trois personnes (quatre depuis le 1 novembre 2000) qui ont eu traiter 597 nouveaux dossiers en 1999. Chaque anne le nombre de situations augmente et le chiffre de 600 nouveaux dossiers va tre vraisemblablement dpass en 2000. Notre intervention peut aller du simple renseignement lors dun unique appel tlphonique, des prises en charge de longue dure. Notre propos aujourdhui est de dcrire la LAVI dans ses applications plus spcifiquement appropries aux victimes dabus sexuels. En 1999, sur 597 dossiers, 201 taient ouverts pour des infractions dordre sexuel, concernant des adultes, des adolescents et des enfants. Soit plus dun tiers des situations. Que penser de ces chiffres ? Vous me demandez quelle valeur accorder aux statistiques ? Il est vident que nous ne pouvons tirer des conclusions statistiques que sur la base des situations qui parviennent au centre LAVI. Je vous indique quune tude extrmement intressante a t mene Genve en 1997. 1130 jeunes gs de 13 17 ans ont t choisis sur une base mthodologique solide pour y participer 5. Globalement 10,9% des garons et 33,8% des filles ont rapport avoir fait lexprience dune

activit sexuelle abusive au moins une fois dans leur vie. Tous les praticiens des centres LAVI bnficient dune formation spcifique (droit, psychologie, victimologie). A Lausanne nous avons tous t forms en debriefing , technique visant prvenir un PTSD (PostTraumatique Stress Disorder). Jai eu loccasion, moi-mme, avant de commencer travailler au centre LAVI, de bnficier de diffrentes formations concernant la prise en charge des victimes dabus sexuels. En particulier San Jos (Californie) dans un centre spcialis dans laide aux victimes dactes dordre sexuel. Le cadre juridique Il est dfini par une loi fdrale qui prcise dans son article 1, alina 1 : La prsente loi vise fournir une aide efficace aux victimes dinfractions et renforcer leurs droits Alina 2 : Laide fournie comprend : a) des conseils ; b) la protection de la victime et la dfense de ses droits dans la procdure pnale ; c) lindemnisation et la rparation morale. article2, alina 1 : Bnficie dune aide selon la prsente loi toute personne qui a subi, du fait dune infraction, une atteinte directe son intgrit corporelle, sexuelle ou psychique (victime), que lauteur ait t ou non dcouvert ou que le comportement de celui-ci soit ou non fautif. Larticle 3 dfinit les tches du centre : Il doit fournir en tout temps une aide mdicale, psychologique, sociale, matrielle et/ou juridique. Soit lui-mme, soit par un tiers, au besoin, pendant une priode assez longue. Les prestations fournies directement par les centres de consultation sont gratuites. Selon la situation personnelle de la victime, certaines prestations apportes par des tiers, peuvent tre prises en charge financirement par les centres. Larticle 4 garantit une confidentialit absolue qui peut, dans le Canton de Vaud, entrer en contradiction avec la juridiction cantonale qui fait obligation toute personne tmoin dinfraction de les dnoncer aux autorits

A contre-cur, contre-corps, Regards pluriels sur les abus sexuels denfants. Sous la direction de S. Halprin, P. Bouvier, H. Rey Wicky, Editions Mdecine et Hygine, 1997.

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comptentes (police, justice, SPJ, etc.) (Loi vaudoise sur la protection de la jeunesse, art. 4). Cest la loi fdrale qui lemporte sur la loi cantonale. Cela signifie -t-il que des enfants ou des adolescents suivis par le centre LAVI sont donc en danger et continuent de subir des mauvais traitements ? Lapplication de larticle 4 pourrait en effet se heurter au devoir de protection du mineur. Durant nos quatre ans dactivit, nous navons jamais failli notre obligation de discrtion absolue. Larticle 4, notre avis, nous permet dtablir des liens de confiance indispensables avec nos interlocuteurs. Nous avons eu la satisfaction de voir que ceux-ci ont toujours su prendre les mesures qui simposaient pour que les situations de mineurs subissant des svices soient signales aux autorits comptentes. Nous sommes conscients quun jour ou lautre, nous nous trouverons peut-tre contraints denfreindre la loi pour assurer la protection dun enfant. Les praticiens du centre de consultation sont donc tenus la confidentialit la plus tricte lgard de leurs clients. Cependant avec laccord des intresss, ils peuvent collaborer avec leur mdecin, leur thrapeute, leur avocat, leur entourage, etc. Les articles 5 10 dcrivent le s dispositions concernant la protection et le renforcement des droits de la victime dans la procdure pnale. Citons notamment les possibilits : -De se faire accompagner par une personne de confiance aux auditions de police, chez le juge et au tribunal : -De demander viter la confrontation avec lauteur de linfraction ; - De demander le huis-clos durant les audiences de jugement ; - De pouvoir tre entendue par une personne du mme sexe sagissant de victimes dagressions sexuelles ; - De faire valoir ses prtentions civiles, de former un recours dans ce domaine. - De plus, la LAVI prcise que la police informe la victime de lexistence des centres de consultation et que les autorits linforment de ses droits tous les stades de la procdure.

Les articles 11 17 donnent le cadre des indemnisations et rparation morale Toute victime (quelque soit sa nationalit) dune infraction commise en Suisse peut demander une indemnisation ou une rparation morale dans le canton dans lequel linfraction a t commise, si lauteur est inconnu, a disparu ou est insolvable. Si linfraction a t perptre ltranger, la victime suisse ou domicilie en Suisse, peut demander une indemnisation si elle nobtient pas de prestations suffisantes de ltat tranger. La victime doit introduire ses demandes dindemnisation et de rparation morale devant lautorit dans un dlai de deux ans compter de la date de linfraction. Ce dlai tant trs court, la loi dapplication vaudoise a t modifie afin damliorer la protection des er victimes de moins de seize ans. Depuis le 1 janvier 2000, le dlai de premption de deux ans commence courir partir du jour o la victime a 18 ans. Elle peut donc faire une demande dindemnit lEtat jusqu' lge de 20 ans. Les dlits dordre sexuel sont dfinis par les articles du Code pnal suisse : Art. 187 : actes dordre sexuel avec des enfants Art. 188 : actes dordre sexuel avec des personnes dpendantes Art. 189 : contraintes sexuelles. Art. 190 : viols. Art. 191 : actes dordre sexuel sur une personne incapable de discernement. Art. 192 : actes dordre sexuel avec des personnes hospitalises, dtenues ou prvenues. Art. 193 : abus de la dtresse. Notre premier rle est dtre lcoute de la personne qui nous appelle et dvaluer si, selon la loi, elle peut tre considre comme victime au sens de la LAVI (cf. art. LAVI). Si la personne est victime dune infraction non reconnue par la LAVI (atteinte au patrimoine par ex.) nous la dirigeons vers le service comptent et la soutiendrons dans ses dmarches si elle le dsire. Jamais nous ne mettons en doute les affirmations de la victime. Les personnes qui sadressent nous ont subi un vnement traumatique qui perturbe leur existence, modifie la perception quelles ont delles-mmes et de leur environnement. Elles ont besoin dtre

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entendues et soutenues dans leur effort pour surmonter le souvenir traumatisant. Ce travail de d-victimisation est sans doute la raison essentielle de lexistence des centres LAVI car les connaissances actuelles dans ce domaine dmontrent bien la ncessit dune approche centre sur lintgration du traumatisme dans le parcours de vie des personnes victimises. La honte, la culpabilit ou la peur que ressentent ces victimes (femmes et hommes), les empchent parfois denvisager un dpt de plainte. Il est souvent au-dessus de leurs forces de faire le rcit des faits un tiers. Elles craignent des reprsailles de la part de leurs proches et sont prises dans un conflit de loyaut si lauteur de linfraction est une personne amie ou un membre de la famille. Dautre part elles redoutent de ne pas tre crues. Ces considrations concernent particulirement les enfants et les adolescents. Cest pourquoi le Conseil fdral a adopt le 10 mai 2000 le message concernant la modification du code pnal suisse (infractions contre lintgrit sexuelle des enfants : En cas dinfractions graves contre lintgrit sexuelle denfants de moins de 16 ans, la prescription de laction pnale (10 ans) ne commencera courir que lorsque la victime aura atteint lge de 18 ans. Actuellement le dlai de prescription est de dix ans partir de la date de la dernire agression. Plus lpisode traumatique est ancien et non rsolu, plus massive peut tre la demande daide. Il sagit souvent de victimes qui nont jamais rvl lvnement ou qui nont pas reu de rponses adquates au moment des faits. Par exemple, manque de comprhension ou maladresse de lentourage, insuffisance ou inadquation de la rponse du travailleur social, de lappareil judiciaire ou de la prise en charge thrapeutique. Nous sommes parfois surpris par lintensit de la raction de la victime et de sa souffrance pour un acte quelle vient de subir et qui nous parat excessive. On peut alors suspecter que lagression rcente a rveill danciens traumatismes que la personne croyait avoir oublis et qui navaient pas t traits ou mme abords. Chez les victimes indirectes, en gnral les parents denfants agresss sexuellement, on voit aussi parfois se rveiller

danciens traumatismes vcus dans leur enfance et qui navaient pas t rgls. Un adulte abus dans son enfance naura plus la possibilit douvrir daction pnale si les faits sont prescrits. Il pourra cependant par lettre, informer le juge dinstruction de ce quil a subi. Une enqute sera ouverte et pourra mener la dcouverte dautres victimes potentielles. Conclusion La prise en considration progressive des consquences des actes de violence sur les victimes a abouti lintroduction dans la Constitution fdrale de larticle 64 ter dont la teneur est la suivante : La Confdration et les cantons veillent ce que les victimes dinfractions contre la vie et lintgrit corporelle bnficient dune aide. Celle-ci inclura une indemnisation quitable lorsquen raison de linfraction, ces victimes connaissent des difficults matrielles. Accept par le Peuple suisse par votation en 1984, ce nouvel article fonde llaboration de la loi fdrale sur laide aux victimes dinfractions (LAVI). Le lgislateur accorde ainsi une place spcifique la victime dans la procdure pnale et il prcise, par ailleurs, les devoirs de la collectivit publique son gard.

Clinique des adultes abuss

Dfinition Toute charge sexuelle qui viole la sphre intime de l'enfant sans que celui-ci soit mme de comprendre ce qui se passe. L'abus n'est pas dtermin en fonction des parties gnitales exposes mais de ce que l'enfant ressent dans son corps, son esprit, ses sentiments. Certaines formes d'abus ne laissent pas de cicatrices visibles et la frquence ou la dure ne joue aucun rle Un abus sexuel est dfini comme l'implication d'enfants et d'adolescents dpendants, immatures quant leur dveloppement, dans des activits sexuelles qu'ils ne comprennent pas vritablement, pour lesquelles ils sont incapables de donner un consentement inform, ou qui violent les tabous sociaux sur les rles familiaux Kempe et Kempe (1984)

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Depuis que je travaille en psychiatrie j'ai t amene, pour des raisons personnelles et par mes rencontres m'intresser aux personnes ayant subis des abus sexuels. J'ai commenc par des lectures puis me suis inscrite des sminaires sur ce thme. Depuis que je travaille la STP j'ai pu suivre une formation, donne par Carole Gachet, cratrice de Faire le Pas 6 et Catherine Briod de Moncuit, qui a travaill 4 ans dans cette fondation, toutes deux sont psychologues. Cette formation est actuellement reprise par l'Imper. Depuis ces deux dernires annes, j'ai aussi pris des contacts avec Lavi et Faire le Pas, j'ai essay de crer ainsi des liens et de comprendre le fonctionnement de ces instances extrieures. Ce qui m'est apparu, spcialement Faire le Pas, c'est que les personnes qui peuvent profiter des groupes de travail sont des personnes qui ne rentrent pas dans un parcours psychiatrique et qui trs souvent ont un rseau psycho-social et socio-professionnel solide. Ce sont des personnes qui ont un tat limite suprieur ou sont nvrotico/normal. L'association s'est progressivement rendue compte de la ncessit d'un rseau fiable et solide parce que si, dans le pass, des cas psychiatriques ont t accueillis dans les groupes il a t constat que ceux-ci dstabilisaient le groupe dans la mesure o les rseaux d'encadrement n'taient pas assez fiables. De mme lorsque la personne tait introduite par une assistante sociale ou autre intervenant de l'hpital, sa motivation s'avrait insuffisante. Faire le Pas est une association qui a des moyens limits et ne peut pas se substituer une prise en charge psychothrapeutique donc prendre en charge des troubles trop importants. Les victimes d'abus ne peuvent entrer dans un groupe si elles nont pas fait un travail prliminaire sur leur traumatisme qui soit suffisant pour quelles puissent commencer faire jouer leurs ressources. L aussi il est recommand fortement un suivi individuel chez un psychiatre form la prise en charge de traumatismes sexuels. Ce qui l'heure actuelle, d'aprs l'association est rare.
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La Lavi n'est pas une association mais un lieu de mise en application de la loi d'aide aux victimes d'infraction. Famille solidaire concerne les familles, les victimes (enfants et adolescents) et les abuseurs. Ces constatations m'ont amene me poser des questions sur le rle que pourrait avoir l'hpital. Lorsqu'une personne parle d'abus sexuel, il y a deux lectures : La premire est de lire les troubles du comportement, la psychose et elle oriente vers une prise en charge par rapport la vision que l'on a de ces troubles, l'abus sexuel vient alors en plus, c'est un piphnomne par rapport la structure de personnalit. C'est une grille de lecture logique, lgitime, respectable et c'est celle que l'on rencontre la plupart du temps dans les hpitaux o l'on travaille avec ces outils. La deuxime lecture est que le traumatisme engendre les troubles et les troubles sont des symptmes du traumatisme. Elle amne la ncessit de prendre en charge le traumatisme pour faire diminuer les troubles. Cette 2me grille de lecture est tout aussi logique, lgitime, et respectable. C'est la grille que peuvent choisir les praticiens du syndrome du stress posttraumatique (PTSD). Entre ces deux positions qui sont apparemment inconciliables ou qui ramnent au problme de la poule et de l'oeuf on peut peut-tre, ne pas trancher et dcider que dans une prise en charge, partir du moment o notre patient nous parle d'un traumatisme on peut prendre en compte les deux axes et travailler tant sur la structure de personnalit du patient que sur la ralit du traumatisme. Si c'est ce choix qui se fait, , alors il faut raliser que parfois, cette double prise en charge implique des ractions chez les intervenants. Quand un patient parle d'abus sexuel, on voit merger au sein de l'quipe soignante diffrentes ractions :

Faire le pas, Parler dabus sexuel, rue du PetitChne 38, Lausanne, tel : 329 19 19.

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Victime :
- Mcanismes de survie ( Dissociation Sentiment dirralit Dpersonnalisation) - Impuissance lie au traumatisme - Amnsie, analgsie

Intervenant :
- Mcanismes de dfense Doute Clivage Projection Toute puissance/banalisation/dni

Le doute li au traumatisme mme. La victime doute elle -mme cause des mcanismes de survie qui se mettent en place pour rsister au trauma. soit : - dissociation - sentiment d'irralit - sentiment de dpersonnalisation L'intervenant va tre confront ces trois sentiments face la victime. La banalisation - le dni "c'est pas grave - il faut oublier - c'est du pass" banalisation "de toute faon cette femme ou cet homme est mythomane" dni Attitude qui abandonne la personne encore une fois. Ces ractions (banalisation, dni,) sont des mcanismes de dfense de lintervenant devant lhorreur gnre par le traumatisme et limpuissance engendre par celui-ci. La toute puissance est alors le sentiment du soignant dtre le sauveur, le seul qui a compris et qui vient en rponse symtrique au sentiment dimpuissance du patient. Le clivage, la projection Sont lis au sentiment de dissociation. Projection de notre noyau sain sur le systme familial. "ce n'est pas un si mauvais pre que cela, etc.". Etat de confusion, flou interne. Ces ractions peuvent amener un malaise, une instabilit, une confusion et souvent des clivages voire des conflits. Ce qui se passe, c'est que le patient nous donne vivre quelque chose qu'il a lui-mme vcu et qu'il n'a pas les moyens d'apprhender.

L'quipe est contamine non par le patient mais par le systme abusif dans lequel a vcu ce dernier. Il nous donne sentir son histoire. A partir du moment o nous , intervenants, prenons conscience de cette contamination et de nos mcanismes de dfense, nous pourrons travailler avec le patient et l'aider restaurer son intgrit, en travaillant sur la relation relle que nous avons avec lui et sur le contretransfert. Quand est-ce possible d'aborder avec le patient ce traumatisme ? Lorsqu'il en parle consciemment un moment parce que les souvenirs remontent o sont prsents. - A ce moment il est important de le prendre en compte, de garder cela a l'esprit chaque entretien. S'il en parle et revient s le sujet c'est que ur quelque chose a besoin d'tre entendu. C'est le bon moment pour entreprendre une thrapie et nous navons pas statuer sil en a les moyens ou pas. L'idal de prise en charge est : - Une thrapie chez un psychiatre priv, psychologue et psychothrapeute form ces prises en charge. - Ou dans le cadre de l'hpital par une prise en charge qui servira de tremplin, de dbrouissaillage un suivi psychothrapeutique plus approfondi l'extrieur. Prise en charge o il peut tre entendu, cru et protg. Il est conseill d'avoir un rseau de soutien pendant la prise en charge qui peut tre - tlphone 24h sur 24h dans l'quipe - tl. anonyme comme la main tendue - amis proches, l'exclusion de la famille si l'abus est intra-familial.

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Trois cas de figure : A) Une personne arrive avec un traumatisme. On lui offre un soutien ambulatoire ou ponctuel avec une indication psychothrapeutique l'extrieur. Ce n'est pas la majorit des cas. B) Une personne arrive et chaque fois elle parle de l'abus sexuel. 1) Offrir un soutien ambulatoire 2) Ouvrir un espace individuel de parole l'hpital o elle peut venir, convenances tant de fois par semaine, sur un temps donn parler de son abus. L'entretien sera centr sur l'abus, la personne saura qu'elle vient l cause de ce traumatisme. Utiliser cet espace pour la prparer une thrapie extrieure. Dans une situation comme celle -ci, l'hpital trs contenant a les capacits de faire face aux ractions motionnelles fortes que la personne peut avoir lorsqu'elle commence parler de l'abus. De ce point de vue, l'hpital est un espace contenant, scurisant, rassurant et qui peut rpondre la crise. Le but est de permettre la personne de dcharger la crise dans un espace scuris ce qui peut favoriser une prise de conscience de ses ressources et si elle le dsire d'aller travailler plus en profondeur cette blessure, l'extrieur, dans un processus d'autonomisation. C) lorsque le patient prsente des symptmes cliniques qui amnent l'quipe avoir des suspiscions et des nterrogations qui vont i dans le sens d'un abus sexuel alors que la personne n'en parle pas, ni ne s'en souvient. Dans ces situations il est important que l'hypothse de l'abus sexuel puisse tre pose et de travailler comme si l'abus tait rel. Garder l'esprit chaque fois que je suis en face de cette personne qu'elle a t abuse, je ne vais pas lui en parler, je garde l'esprit pour qu'au niveau de l'inconscient cela travaille et que la personne un moment donn puisse en

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Annexe 1

I Stade durgence, obsession, flash-back, terreur. III La culpabilit, qui est responsable?

II Croire que cest rellement arriv

IV enfant intrieur. prise de contact.

V Phase de deuil, tristesse, perte de lidal. VI VII Faire confiance ses perceptions. La colre, la reconnatre, la diriger

VIII Le rapport au corps, se voir diffremment?

IX Ractivation de lemprise..

X La spiritualit, le symbole, le rituel .

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parler et vite une cristallisation de la structure de sa personnalit. Dans une prise en charge ou l'on tient compte du traumatisme, on peut s'attendre rencontrer diffrentes tapes que je vais vous prsenter travers un tableau. Ce tableau est issu de Faire le Pas, cr par C. Gachet. (voir annexe 1). Il s'agit d'un processus non linaire dont la diffrenciation des stades peut se dvelopper dans une temporalit spcifique selon chaque patient. Stade I : Rassurer : je suis l Restituer le temps : nous sommes en 2000 pas en 1987, par ex. Lui dire que cela s'arrte. Stade II : La victime a besoin que l'on croie sa place, que cela lui est rellement arriv. Son amnsie est lie au mcanisme de survie. Stade III : Remettre chacun sa place, situer les responsabilits qui de droit. La victime ne va pas toujours tre prenante dans cette dmarche de clarification. Stade IV : Rappeler quelle na jamais ou peu t un enfant sujet, reconnu comme tel avec ses sentiments d'enfant,avec son histoire, mais plutt un enfant objet, utilis pour satisfaire les besoins de l'adulte. Stade V : Accompagner la victime dans les motions qui naissent devant le deuil faire de ses idaux parentaux. Stade VI : Autoriser la victime rintgrer son corps, musel par l'analgsie qui fait partie des mcanismes de survie. Parfois reprise du got de certains aliments, reconnexion sensorielle, quelquefois de base, sensation de froid de chaud, faim, odeur... Stade VII : Laisser sexprimer sa premire colre contre elle -mme, contre l'enfant qu'elle tait et qui s'est laiss faire. Petit petit replacer cette colre contre l'auteur des faits. Lorsque la colre n'est pas exprime, elle est

remplace par automutilations.

de

actes

manqus,

des

Stade VIII : Comment elle se voit, comment elle ne se voit pas ? Comment elle s'occupe d'elle-mme ? Comment elle utilise le miroir, pas de miroir ou un miroir contrle ? Stade IX : Mettre en vidence le systme d'emprise : injonction trs forte donne par la famille de ne pas s'en sortir, qui provoque une situation limite, entre la folie et la mort, au moment mme o la personne peut rellement s'en sortir. Stade X : Faire prendre conscience, voir ou elle en est par rapport au lien avec ce qui est en dessus : Dieu, Nature, humanit. Facilit si un lien est prexistant avec quelque chose de spirituel. En Conclusion : A travers toutes mes rencontres et mes discussions extrieures, j'ai pu constater que maintenant, par rapport aux enfants il y a plusieurs possibilits de prise en charge du traumatisme, avec un gros travail fait par le canton de Vaud, entre autre. Par contre, en ce qui concerne la prise en charge des "anciennes" victimes, celles qui sont passes entre les gouttes d'une prise en charge de crise, en dehors de la Lavi et Faire le Pas, il n'existe rien de spcifique et ma question est : Comment l'hpital psychiatrique ou certaines structures de celui-ci pourrait pallier ce manque ? Bibliographie
HALPERIN D.S., BOUVIER P. , REY-WICKY H. (sous la direction de) A contre-coeur contre-corps - Regards pluriel sur les abus sexuels d'enfants, Genve : Ed. Mdecine et Hygine, 1997 PERRONE R., NANNINI M. Violence et abus sexuels dans la famille, Paris : Ed. ESF, 1995 VILA G., PORCHE L.-M., MOUREN -SIMEONI M.-C. L'enfant victime d'agression, etat de stress posttraumatique chez l'enfant et l'adolescent, Paris : Ed. Masson, 1999

L'Ecrit

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L'enfant sous terreur, l'ignorance de l'adulte et son prix, Paris : Ed. Presses Universitaires de France, 1983 FERENCZI S. Confusion de langue entre l'adulte et l'enfant, Article Psychanalyse IV, oeuvres compltes, 1927-1933, Ed. Payot