Calidad de Atención a la
Salud
CONTINUIDAD Y CAMBIO EN LA
BÚSQUEDA DE LA CALIDAD
Tengo el gran honor, en el
ocaso de mi vida, de presentar
ante este solemne grupo de
expertos mis opiniones sobre la
continuidad y el cambio en la
búsqueda de la calidad. El valor
es aún mayor, ya que la
oportunidad de hablar del tema
no es en mi país, sino en México,
donde gracias a la generosidad
de mis amigos he encontrado un
segundo honor.
Voy a analizar los aspectos de
la continuidad y del cambio, a
través de la comparación de dos
modelos de garantía de la
calidad: uno propio de nuestro
campo y el otro recién
incorporado a él. Al tradicional le
llamaré el "modelo de atención a
la salud" (health-care model) y,
al nuevo, el "modelo industrial"
(industrial model). Aunque estos
términos no representan algo
homogéneo o preciso, cada uno
ofrece una variedad de
conceptos y de métodos. Sin
embargo, se pueden distinguir
dos conjuntos que, como tales,
intento comparar mediante las
características comunes, a
través de una abstracción de
estos modelos, y no a partir de
ejemplos concretos del quehacer
diario.
Antes de comenzar debo
hacer una advertencia. Primero
debo decir que, a pesar de
haber dedicado los últimos
meses al estudio de varios de
los textos fundamentales del
Asimismo, quiero señalar que
mi valoración pudiera estar
distorsionada por, al menos,
tres sesgos diferentes:
o Primero, la fidelidad a mi
propia profesión y a mi campo
de trabajo, puede llevarme a
destacar sus virtudes y a
minimizar sus fallas.
0 Segundo, mi longevidad
pudiera predisponerme a
afirmar que no hay nada
nuevo bajo el sol.
o Y, finalmente, está el sesgo
del interés propio, quizás reacio
a admitir las omisiones ti
errores que pudiéramos haber
cometido en el pasado.
Como corresponde a un
académico experimentado, voy
a intentar controlar esos
sesgos, pero sin llegar a la
autoinmolación.
Una vez hecha la advertencia,
los invito a analizar, una por
una, las características más
LA NATURALEZA DE
LA CALIDAD
Una característica que
distingue al modelo industrial es
su enfoque en el consumidor
como el árbitro final de la
calidad. Es el consumidor quien,
en último término, decide si el
producto o servicio
proporcionado responde a sus
necesidades y expectativas. El
objetivo no sólo es alcanzar la
satisfacción del consumidor sino
también lograr su entusiasmo,
REVISTA ITAES No 2 - JUNIO 1995
En el modelo industrial existe,
por consiguiente, un interés
continuo en conocer los deseos
de los consumidores y
traducirlos en características
concretas de los productos.
En una propuesta bien
elaborada el consumidor se
convierte, de hecho, en una
parte de la línea de producción,
ya que al consumir un producto
o utilizar un servicio, se
comprueba su calidad y se
genera información para su
mejoría.
Por supuesto que el
conocimiento científico y
técnico puede generar
productos o servicios de alta
calidad; sin embargo, la
aceptación del consumidor es
la que, finalmente, valida
aquel juicio.
En el modelo industrial los
costos forman parte de la
definición de calidad, porque en
la mente del cliente precio y,
calidad están interrelacionados.
De esta forma, el control de
costos se convierte en un
elemento necesario para
asegurar la satisfacción del
usuario y, en consecuencia para
generar ventas y éxito
financiero.
En el modelo de atención a la
salud se encuentran
semejanzas y diferencias
importantes. Una similitud es la
obligación de reconocer la
satisfacción del usuario
ca
 En la medida
definición en quede
de calidad sela cuidado
cabe, que técnico, a la inclusiónen
en lo presupuesto clínicos, sin tener en
Esta capacidad delcuenta
modelolo
avanza
atenciónende
la comparación
la salud. de las de
el las relaciones
modelo industrial. La remoto
industrialquepara
éstos sean. El
armonizar
políticas socialeselen
Sin embargo, diferentes
modelo de interpersonales;
capacidad para educar de la a los peligro
aspectos consiste en un opuestos,
que parecen
campos,
atenciónmás
a la impresionante
salud difiere en la preocupación
pacientes en por la
la producción de desplazamiento
es una manifestación de objetivos,
de su
resulta la constante
necesidad que existerecurrencia
de efectividad,
los cuidadosa de la inclusión
la salud es deun
la pasando
naturaleza de fundamentalmente
la preocupación por
de temas comunes,
acomodar, dentro dey no
la las eficiencia primero y después de
atributo sobresaliente eloptimista,
cuidado clínico
inclusoautópica.
la Ya
diferencias aparentes.
definición de calidad, un la optimizaciónde
característico delalos recursos;
calidad de la ocasionada por operaciones
esa característica se debe, en
conjunto más complejo de y de la preocupación por el marginales,
gran medida, acompañada,
la fuerza de
EL CAMPO DE LA CALIDAD
responsabilidades hacia los bienestar individual, al HACIA
RESPONSABILIDADES frecuentemente,
atracción de estepor un afán
modelo.
usuarios bienestar de LA la SOCIEDAD
colectividad. desproporcionado
Por el contrario,por ahorrar
El modelo industrial seEsto
y la sociedad. en el modelo
añade, a la de
vez, riqueza y Nuestras formulaciones costos.
de atención a la salud se tiene
enorgullece ser un modelo
tensiones internas a la definición Los profesionales
conceptuales de la salud
han remarcado la El hecho
muy presentede ampliar el de los
el aumento
total; "calidad total" es el lema
de la actúan bajo
necesidad deun contrato
tomar un puntosocialde enfoque,
costos alacompañado
incrementar de un
que le calidad de la
identifica. atencióncabe
Entonces, a la la calidad,
salud. muy más
vista diferente
amplio delen que
la regula abandono
especialmente relativo
en del cuidado de
la provisión
preguntarse en que forma la
Comentaré brevementepor los negocios
valoración de olalacalidad,
industria.de Por clínico,
atención podría llevar,y en la
a la salud
calidad o la preocupación
una parte,
forma son responsables
que incluya no sólo la justificadamente, nolongevidad
a "calidad
lograrla, puede seren
estas diferencias tres Los
total. contribución a una
aspectos: del bienestarde
contribución deloslosmédicos
individuosa la total", sino ,a podrían
que algunos "calidadtachar de
artífices del modelo industrial
1 Responsabilidades y, por la aotra,
atención del bienestar
la salud, sino la de periférica"
improductiva o, siendo generoso,
o de desperdicio.
tienen tres respuestas.
hacia los por ampliación de la social.los proveedores, del
todos aPor
"calidad
ello estecontextual".
modelo, a
Primera,
Sus responsabilidades
paciente y de su familia. Y no Cabe reflexionar
diferencia acerca está
del industrial, de
propia definición de calidad. se
RESPONSABILIDADES HACIA sociales toman la
exclusivamente diversas
atención formas
que que
muchosi lamás
palabra "calidad"
orientado al balance
ha pasado de la preocupación
LOS INDIVIDUOS que
se no consideraré
presta en un solo en detalle
lugar, entre los costos y los beneficios,
inicial por definir los requisitos
aquí, pero
aislada, sinosíla
deseo
que se mencionar
brinde enla por una LA INDOLE
parte DEL a que se
debido
del producto, a una virtual "PROBLEMA DE CALIDAD"
Con respecto obligación
un determinadode lograr
episodio la equidad
de obtienen pocos beneficios de
deificación de losa deseos
los individuos,
y
en la distribución
enfermedad de los
y, eventualmente, salud aun cuando se incremente
expectativas del cliente, a la de
no sólo somos proveedores
En el centro del modelo
satisfacción quizá porque los beneficios
también losde la atención
cuidados dadosde la la atención, y a las
cual siguen algunas medidas industrial existe un conjunto de
pacientes no están, con salud y episodios
durante la necesidad sucesivos. consecuencias de la propia
para incluir los costos y la postulados que constituyen lo
frecuencia,de capacitado, para El modelo de atención a la salud requiere, al longevidad. También se puede
producción la cantidad que se ha llamado "la nueva
distinguir entre una atención igual que el industrial, que la preocupación por atribuir, en el contexto de 1a
exacta y correcta. RESPONSABILIDADES PARA filosofía" o, en un sentido más
buena y una mala, nosotros, la calidad invada a toda la institución. Pero atención al paciente, a una
Segunda, por abarcar el LA GESTION DE LAS RELACIONES radical, una revolución en el
junto con otros profesionales, existe una diferencia influencia menor de las fuerzas
conjunto completo de ENTRE COSTOS Y CALIDAD pensamiento". Estos postulados
tenemos una responsabilidad fundamental: el modelo de del mercado y mayor de los
estructuras, procesos , incluyen el punto de vista sobre
fiduciaria: la de actuar en atención a la salud está imperativos éticos y sociales.
personas que participan en la Los dos modelos concuerdan la calidad que he descrito.
nombre de los pacientes, orientado, casi exclusivamente, El equilibrio entre costos
conceptualización, diseño, en la importancia de la Existen también postulados
sirviendo adesus intereses de la a las propiedades de los y
utilización recursos, eficiencia como un elemento sobre la naturaleza de lo que se
manera que nos parezca más cuidados clínicos y a las beneficios afecta asimismo la
producción, ventas y consumo básico de la calidad. Sin podría llamar "el problema de la
funciones estrechamente definición de calidad en el
de cualquier producto o esto
adecuada. Es verdad que embargo, debido a que el calidad" y de las estrategias
puede conducir al paternalismo, relacionadas con ese cuidado, modelo de
servicio. modelo industrial está más apropiadas para negociarlos.
alAgrupa
autoritarismo e inclusiveaa la sin importar si procede de la atención a la salud, en
en una secuencia sujeto a la influencia del El problema de la calidad (que
arrogancia, y que son peligros profesionales, de técnicos, o de comparación
todos los participantes, ya sean mercado libre, en él la los muy estrictos en la
los propios pacientes o sus con la armonía que tan
extrainstitucionales oa toda costa.
que deben evitarse eficiencia es más utilización del lenguaje
Pero el imperativo moral familiares. El interés no es seductoramente ofrece el
intrainstitucionales. determinante. prefieren llamar "el desafío" o
permanece: uniforme para todos los modelo
Tercera, ,al cuidar
difundir eleinterés
implicar de En el modelo industrial, el "la oportunidad de la calidad")
segmentos. Existen prioridades industrial. Esto se debe a que la
en la planificación y mejora dede
los pacientes, incluso a costa enfoque sobre la relación entre puede percibirse en términos de
sus propios implícitas o explícitas que atención a la salud es un bien
la calidad endeseos.
una organización a costos y calidad también difiere. metas o de causas.
Dado que el cuidado de la enfocan la atención. Prioridades público,
todos los niveles, en todas las Se acepta, aunque no se ha En relación a los objetivos, el
salud tiene que ver con guiadas por la trascendencia, pero también es privado. En
unidades y, a través de todas destacado suficientemente, que tema predominante es la
aspectos tan horizontales
íntimos, sensibles proximidad, tipo de gran
las divisiones y las mejoras en el diseño pueden "constancia en el propósito" de
responsabilidad e influencia. medida, su financiamiento es
verticales en el de
e importantes la vida,
organigrama. ocasionar más costos, pero sitiar a "la calidad primero" y
nuestros conceptos Como resultado, los cuidados público y sus beneficios o
En este aspecto ¿esacerca
similar de generalmente se argumenta que en definir la calidad como
cómo manejar la relación técnicos que proveen los riesgos sobrepasan
o diferente el modelo de el aumento de los costos se congruente con las exigencias
interpersonal son infinitamente médicos a los pacientes en al propio individuo. Lograr la
atención a la salud? compensa con la eficiencia en la
más complejos que los forma individual emergen como armonía
Es fácil encontrar producción y con el aumento en
intercambios entre cliente la preocupación más entre las preferencias y los
formulaciones teóricas del y las ventas. En el modelo
proveedor en el mundo de los intereses
REVISTA ITAES N' 2ITAES
- JUNIO 1995
REVISTA Nt2 - JUNIO 1995
En un sentido más inmediato, las
causas principales se relacionan,
sobre todo, con deficiencias en
los sistemas y procesos que son
responsables del diseño y
producción de bienes y servicios,
atribuyéndose pocas veces a la
falta de capacidad de los
trabajadores, e incluso con
mayor frecuencia a una
motivación insuficiente para
hacerlo bien.
Cada conjunto de sistemas y
procesos se asocia con una
capacidad para producir bienes
y servicios de una calidad
definida. Al entender que cada
trabajador forma parte de un
sistema o proceso determinado,
sus propias características
contribuyen a la capacidad
inherente para la calidad que he
descrito. Pero los trabajadores
no pueden, sólo con su
esfuerzo, hacer que un sistema
funcione mejor de lo que se
programó inicialmente.
Tales sistemas tienden a caer
en un estado estable,
caracterizado por un nivel
medio de calidad que se
acompaña, necesariamente, de
variaciones alrededor de esa
media aparentemente debido al
azar. Estas variaciones se
atribuyen a lo que se ha
llamado "causas comunes",
inherentes al sistema o al
proceso mismo.
Superpuestas con éstas
aparecen, de vez en cuando,
otras variaciones inesperadas
producidas por fenómenos
intercurrentes, llamados
"causas especiales", que
perturban en un grado más o
menos importante el estado
estable. Estas causas especiales
pueden ser percibidas,
identificadas y corregidas
cuando aparecen, pero el
estado estable subyacente no
puede ser alterado sin cambios
fundamentales en el sistema
mismo.
Desde tiempo inmemorial, de los sistemas o del
nuestro más alto propósito ha desempeño individual, sino en
sido la calidad ante todo. En qué parte de un sistema
relación a esto, nada hay que tienen más probabilidades de
aprender del modelo industrial fallar. Nuestro modelo, a mi
excepto, quizás, el reafirmar que parecer muy justificadamente,
puede animar la intención otorga mayor importancia a
constante que también nosotros
necesitábamos. Al ver cómo el
modelo industrial adopta valores
que nosotros hemos sustentado,
nos llama la atención la ironía
de ver que fuerzas poderosas
nos empujan a abandonarlos en
favor de poner... ¡los costos
primero!
En relación a las causas de las
deficiencias en la calidad, en el
modelo de atención a la salud se
afirma categóricamente que los
factores fundamentales de la
calidad son inherentes al diseño
de los sistemas y procesos, que
en nuestro vocabulario hemos
llamado "estructura". A la
revisión constante de la
actividad que se realiza, se le
identifica como una fuente de
información que ayuda a ajustar
la calidad mediante
modificaciones en el diseño del
sistema. En todos estos
aspectos y a pesar de la
diferencia en el vocabulario,
ambos modelos son
esencialmente congruentes.
Existe, sin embargo, una
diferencia significativa. En el
modelo de atención a la salud,
se otorga mucha importancia a
la contribución de los
profesionales a la excelencia de
la calidad o a su carencia. No es
una situación lógica, si se tiene A pesar de todo, del modelo
en cuenta la naturaleza de industrial habría que aprender
nuestra ciencia y de nuestro a tener en cuenta las
trabajo; es una afirmación bien características de los propios
sustentada en evidencias sistemas en nuestra búsqueda
empíricas de las causas de las variaciones
Se han demostrado en la calidad, y a ser mucho
deficiencias importantes en la más prudentes al señalar los
calidad atribuibles, en un alto errores de los demás. Las
porcentaje de casos, a fallas en formulaciones teóricas que
los juicios o en la capacidad de sostienen las diferencias entre
variaciones de causas comunes
REVISTA ITAES N" 2 - IUNIO 1995
 ESTRATEGIAS DE
GARANTIA DE LA CALIDAD
Las estrategias del modelo
industrial para proteger y
mejorar la calidad fluyen,
parcialmente, de sus postulados
relativos a los determinantes de
la calidad. En un grado similar,
si no más grande estas ideas
proceden de un punto de vista
casi utópico sobre la naturaleza
humana y sobre las
organizaciones formales con
sistemas sociales. Por otra
parte, el modelo industrial
establece una congruencia
fundamental entre los objetivos
e intereses de los trabajadores y
de la administración, que es
necesario cultivar y reforzar a
través de un conjunto de
manipulaciones ideológicas e
instrumentales.
Los esfuerzos se basan en una
redefinición de la autoridad y de
la responsabilidad que liga a los
trabajadores a la tarea de
mejora la calidad sin disminuir
en ningún grado la
responsabilidad última de los
gerentes. Este realineamiento
reconoce, aunque sea
parcialmente, la posición
estratégica de los trabajadores,
hasta tal punto que muchos de
los recursos materiales y los
conocimientos en una
organización se convierten en
productos o servicios. Los
trabajadores son los agentes de
esta transformación, tienen
conocimiento detallado de sus
características, obtienen
estimaciones tempranas de
cualquier tipo de anomalía que
surja y pueden tomar una acción
correctiva.
Pero sería muy poco útil
asumir este principio si no se
acompaña de un cambio radical
del potencial humano y de la
motivación. Desde un punto de
vista más metafísico, en este
punto de vista se considera a las
REVISTA ITAES N' 2 - JUNIO 1995
monitorizar y ajustar su propio
trabajo se restaura el orgullo
personal en el mundo del
trabajo; al fomentar la
educación continua, se
fortalece la actualización de
conocimientos; y al facilitar las
actividades de grupo para
identificar y resolver los
problemas, se añade la fuerza
del componente social al
arsenal de motivaciones.
El modelo industrial promueve
la cohesión social, al estimular
el sentido de responsabilidad de
los trabajadores, quienes
asumen que para dar el
siguiente paso de la secuencia
de la producción, es necesario
cumplir con los requisitos del
paso anterior. Cuando los
trabajadores se sienten
"clientes" del paso anterior y
"proveedores" del siguiente, se
crea una realidad instrumental
y se pone en marcha una cadena
de obligaciones con los demás,
de tal manera que todos se
interesan en la empresa.
La citada reformulación de
las capacidades, motivaciones,
roles y responsabilidades de
los trabajadores conlleva una
formulación radical de la
naturaleza de la gerencia.
Ahora la gerencia debe
conducir mas que dictar; debe
motivar más que intimidar;
debe educar más que obligar y
debe estar preparada para
escuchar y aprender, y no sólo
para dar instrucciones.
E incluso la estructura de la
organización debe cambiar:
debe hacerse menos
jerárquica, con menos
estructuras verticales, con
más conexiones
interdepartamentales, así
como con una estrecha
relación con aquellos que
producen y con los que
planifican y dirigen.
¿Cómo se comporta el
sino la profesionalización de la
industria. Más que
contradecirnos, reafirma la
actualidad de nuestras propias
tradiciones. Nos empuja a ser
más coherentes en la práctica
con estas tradiciones. Pero
también tenemos lecciones que
aprender: hemos de prestar más
atención a “la continuidad y
coordinación", el análogo de las
cadenas proveedores- clientes a
las que se hace énfasis en el
modelo industrial. Más aún,
aquellos que disfrutan de los
privilegios de una profesión
deben de comprometerse, si el
modelo industrial es válido, a
brindar oportunidades y
responsabilidades similares a
otros profesionales de la
atención de la salud. Han de
tener las mismas oportunidades
para lograr la calidad desde su
propia esfera de trabajo y
obtener la satisfacción y el
orgullo de hacerlo, lo que
nosotros hemos tenido como
algo propio. Debido a que la
atención del paciente es casi
siempre interdisciplinaria,
deberíamos no sólo
comprometernos, sino también
insistir en adoptar una visión
multidisciplinaria de la garantía
de la calidad.
Al comparar ambos
modelos, se descubre una
resignación de
responsabilidades y
oportunidades.
Si en el mundo de los negocios y de la
industria hay una concentración de poder en los
puestos directivos, en algunos sistemas de
atención de la salud se ha dado balance
contrario: una concentración extrema de poder
en manos los trabajadores clave, los médicos.
Si una de las características del modelo
industrial es buscar un equilibrio armonioso
entre la producción y la gerencia, se podría se
Continuar
á
DR. AVEDIS
DONABEDIAN ESCUELA DE
SALUD PÚBLICA I)E LA
UNIVERSIDAD DE MICHIGAN