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Calidad de Atención a la

Salud

CONTINUIDAD Y CAMBIO EN LA
BÚSQUEDA DE LA CALIDAD

Tengo el gran honor, en el Asimismo, quiero señalar que En el modelo industrial existe,
ocaso de mi vida, de presentar mi valoración pudiera estar por consiguiente, un interés
ante este solemne grupo de distorsionada por, al menos, continuo en conocer los deseos
expertos mis opiniones sobre la tres sesgos diferentes: de los consumidores y
continuidad y el cambio en la o Primero, la fidelidad a mi traducirlos en características
búsqueda de la calidad. El valor propia profesión y a mi campo concretas de los productos.
es aún mayor, ya que la de trabajo, puede llevarme a En una propuesta bien
oportunidad de hablar del tema destacar sus virtudes y a elaborada el consumidor se
no es en mi país, sino en México, minimizar sus fallas. convierte, de hecho, en una
donde gracias a la generosidad 0 Segundo, mi longevidad parte de la línea de producción,
de mis amigos he encontrado un pudiera predisponerme a ya que al consumir un producto
segundo honor. afirmar que no hay nada o utilizar un servicio, se
Voy a analizar los aspectos de nuevo bajo el sol. comprueba su calidad y se
la continuidad y del cambio, a o Y, finalmente, está el sesgo genera información para su
través de la comparación de dos del interés propio, quizás reacio mejoría.
modelos de garantía de la a admitir las omisiones ti Por supuesto que el
calidad: uno propio de nuestro errores que pudiéramos haber conocimiento científico y
campo y el otro recién cometido en el pasado. técnico puede generar
incorporado a él. Al tradicional le Como corresponde a un productos o servicios de alta
llamaré el "modelo de atención a académico experimentado, voy calidad; sin embargo, la
la salud" (health-care model) y, a intentar controlar esos aceptación del consumidor es
al nuevo, el "modelo industrial" sesgos, pero sin llegar a la la que, finalmente, valida
(industrial model). Aunque estos autoinmolación. aquel juicio.
términos no representan algo Una vez hecha la advertencia, En el modelo industrial los
homogéneo o preciso, cada uno los invito a analizar, una por costos forman parte de la
ofrece una variedad de una, las características más definición de calidad, porque en
conceptos y de métodos. Sin la mente del cliente precio y,
LA NATURALEZA DE
embargo, se pueden distinguir calidad están interrelacionados.
LA CALIDAD
dos conjuntos que, como tales, De esta forma, el control de
intento comparar mediante las costos se convierte en un
Una característica que
características comunes, a elemento necesario para
distingue al modelo industrial es
través de una abstracción de asegurar la satisfacción del
su enfoque en el consumidor
estos modelos, y no a partir de usuario y, en consecuencia para
como el árbitro final de la
ejemplos concretos del quehacer generar ventas y éxito
calidad. Es el consumidor quien,
diario. financiero.
en último término, decide si el
Antes de comenzar debo En el modelo de atención a la
producto o servicio
hacer una advertencia. Primero salud se encuentran
proporcionado responde a sus
debo decir que, a pesar de semejanzas y diferencias
necesidades y expectativas. El
haber dedicado los últimos importantes. Una similitud es la
objetivo no sólo es alcanzar la
meses al estudio de varios de obligación de reconocer la
satisfacción del consumidor sino
los textos fundamentales del satisfacción del usuario
también lograr su entusiasmo,
ca
REVISTA ITAES No 2 - JUNIO 1995
En la medida
definición en quede
de calidad sela cuidado
cabe, que técnico, a la inclusiónen
en lo presupuesto clínicos, sin tener en
Esta capacidad delcuenta
modelolo
avanza
atenciónende
la comparación
la salud. de las de
el las relaciones
modelo industrial. La remoto
industrialquepara
éstos sean. El
armonizar
políticas socialeselen
Sin embargo, diferentes
modelo de interpersonales;
capacidad para educar de la a los peligro
aspectos consiste en un opuestos,
que parecen
campos,
atenciónmás
a la impresionante
salud difiere en la preocupación
pacientes en por la
la producción de desplazamiento
es una manifestación de objetivos,
de su
resulta la constante
necesidad que existerecurrencia
de efectividad,
los cuidadosa de la inclusión
la salud es deun
la pasando
naturaleza de fundamentalmente
la preocupación por
de temas comunes,
acomodar, dentro dey no
la las eficiencia primero y después de
atributo sobresaliente eloptimista,
cuidado clínico
inclusoautópica.
la Ya
diferencias aparentes.
definición de calidad, un la optimizaciónde
característico delalos recursos;
calidad de la ocasionada por operaciones
esa característica se debe, en
conjunto más complejo de y de la preocupación por el marginales,
gran medida, acompañada,
la fuerza de
EL CAMPO DE LA CALIDAD
responsabilidades hacia los bienestar individual, al HACIA
RESPONSABILIDADES frecuentemente,
atracción de estepor un afán
modelo.
usuarios bienestar de LA la SOCIEDAD
colectividad. desproporcionado
Por el contrario,por ahorrar
El modelo industrial seEsto
y la sociedad. en el modelo
añade, a la de
vez, riqueza y Nuestras formulaciones costos.
de atención a la salud se tiene
enorgullece ser un modelo
tensiones internas a la definición Los profesionales
conceptuales de la salud
han remarcado la El hecho
muy presentede ampliar el de los
el aumento
total; "calidad total" es el lema
de la actúan bajo
necesidad deun contrato
tomar un puntosocialde enfoque,
costos alacompañado
incrementar de un
que le calidad de la
identifica. atencióncabe
Entonces, a la la calidad,
salud. muy más
vista diferente
amplio delen que
la regula abandono
especialmente relativo
en del cuidado de
la provisión
preguntarse en que forma la
Comentaré brevementepor los negocios
valoración de olalacalidad,
industria.de Por clínico,
atención podría llevar,y en la
a la salud
calidad o la preocupación
una parte,
forma son responsables
que incluya no sólo la justificadamente, nolongevidad
a "calidad
lograrla, puede seren
estas diferencias tres Los
total. contribución a una
aspectos: del bienestarde
contribución deloslosmédicos
individuosa la total", sino ,a podrían
que algunos "calidadtachar de
artífices del modelo industrial
1 Responsabilidades y, por la aotra,
atención del bienestar
la salud, sino la de periférica"
improductiva o, siendo generoso,
o de desperdicio.
tienen tres respuestas.
hacia los por ampliación de la social.los proveedores, del
todos aPor
"calidad
ello estecontextual".
modelo, a
Primera,
Sus responsabilidades
paciente y de su familia. Y no Cabe reflexionar
diferencia acerca está
del industrial, de
propia definición de calidad. se
RESPONSABILIDADES HACIA sociales toman la
exclusivamente diversas
atención formas
que que
muchosi lamás
palabra "calidad"
orientado al balance
ha pasado de la preocupación
LOS INDIVIDUOS que
se no consideraré
presta en un solo en detalle
lugar, entre los costos y los beneficios,
inicial por definir los requisitos
aquí, pero
aislada, sinosíla
deseo
que se mencionar
brinde enla por una LA INDOLE
parte DEL a que se
debido
del producto, a una virtual "PROBLEMA DE CALIDAD"
Con respecto obligación
un determinadode lograr
episodio la equidad
de obtienen pocos beneficios de
deificación de losa deseos
los individuos,
y
en la distribución
enfermedad de los
y, eventualmente, salud aun cuando se incremente
expectativas del cliente, a la de
no sólo somos proveedores
En el centro del modelo
satisfacción quizá porque los beneficios
también losde la atención
cuidados dadosde la la atención, y a las
cual siguen algunas medidas industrial existe un conjunto de
pacientes no están, con salud y episodios
durante la necesidad sucesivos. consecuencias de la propia
para incluir los costos y la postulados que constituyen lo
frecuencia,de capacitado, para El modelo de atención a la salud requiere, al longevidad. También se puede
producción la cantidad que se ha llamado "la nueva
distinguir entre una atención igual que el industrial, que la preocupación por atribuir, en el contexto de 1a
exacta y correcta. RESPONSABILIDADES PARA filosofía" o, en un sentido más
buena y una mala, nosotros, la calidad invada a toda la institución. Pero atención al paciente, a una
Segunda, por abarcar el LA GESTION DE LAS RELACIONES radical, una revolución en el
junto con otros profesionales, existe una diferencia influencia menor de las fuerzas
conjunto completo de ENTRE COSTOS Y CALIDAD pensamiento". Estos postulados
tenemos una responsabilidad fundamental: el modelo de del mercado y mayor de los
estructuras, procesos , incluyen el punto de vista sobre
fiduciaria: la de actuar en atención a la salud está imperativos éticos y sociales.
personas que participan en la Los dos modelos concuerdan la calidad que he descrito.
nombre de los pacientes, orientado, casi exclusivamente, El equilibrio entre costos
conceptualización, diseño, en la importancia de la Existen también postulados
sirviendo adesus intereses de la a las propiedades de los y
utilización recursos, eficiencia como un elemento sobre la naturaleza de lo que se
manera que nos parezca más cuidados clínicos y a las beneficios afecta asimismo la
producción, ventas y consumo básico de la calidad. Sin podría llamar "el problema de la
funciones estrechamente definición de calidad en el
de cualquier producto o esto
adecuada. Es verdad que embargo, debido a que el calidad" y de las estrategias
puede conducir al paternalismo, relacionadas con ese cuidado, modelo de
servicio. modelo industrial está más apropiadas para negociarlos.
alAgrupa
autoritarismo e inclusiveaa la sin importar si procede de la atención a la salud, en
en una secuencia sujeto a la influencia del El problema de la calidad (que
arrogancia, y que son peligros profesionales, de técnicos, o de comparación
todos los participantes, ya sean mercado libre, en él la los muy estrictos en la
los propios pacientes o sus con la armonía que tan
extrainstitucionales oa toda costa.
que deben evitarse eficiencia es más utilización del lenguaje
Pero el imperativo moral familiares. El interés no es seductoramente ofrece el
intrainstitucionales. determinante. prefieren llamar "el desafío" o
permanece: uniforme para todos los modelo
Tercera, ,al cuidar
difundir eleinterés
implicar de En el modelo industrial, el "la oportunidad de la calidad")
segmentos. Existen prioridades industrial. Esto se debe a que la
en la planificación y mejora dede
los pacientes, incluso a costa enfoque sobre la relación entre puede percibirse en términos de
sus propios implícitas o explícitas que atención a la salud es un bien
la calidad endeseos.
una organización a costos y calidad también difiere. metas o de causas.
Dado que el cuidado de la enfocan la atención. Prioridades público,
todos los niveles, en todas las Se acepta, aunque no se ha En relación a los objetivos, el
salud tiene que ver con guiadas por la trascendencia, pero también es privado. En
unidades y, a través de todas destacado suficientemente, que tema predominante es la
aspectos tan horizontales
íntimos, sensibles proximidad, tipo de gran
las divisiones y las mejoras en el diseño pueden "constancia en el propósito" de
responsabilidad e influencia. medida, su financiamiento es
verticales en el de
e importantes la vida,
organigrama. ocasionar más costos, pero sitiar a "la calidad primero" y
nuestros conceptos Como resultado, los cuidados público y sus beneficios o
En este aspecto ¿esacerca
similar de generalmente se argumenta que en definir la calidad como
cómo manejar la relación técnicos que proveen los riesgos sobrepasan
o diferente el modelo de el aumento de los costos se congruente con las exigencias
interpersonal son infinitamente médicos a los pacientes en al propio individuo. Lograr la
atención a la salud? compensa con la eficiencia en la
más complejos que los forma individual emergen como armonía
Es fácil encontrar producción y con el aumento en
intercambios entre cliente la preocupación más entre las preferencias y los
formulaciones teóricas del y las ventas. En el modelo
proveedor en el mundo de los intereses
REVISTA ITAES N' 2ITAES
- JUNIO 1995
REVISTA Nt2 - JUNIO 1995
En un sentido más inmediato, las Desde tiempo inmemorial, de los sistemas o del
causas principales se relacionan, nuestro más alto propósito ha desempeño individual, sino en
sobre todo, con deficiencias en sido la calidad ante todo. En qué parte de un sistema
los sistemas y procesos que son relación a esto, nada hay que tienen más probabilidades de
responsables del diseño y aprender del modelo industrial fallar. Nuestro modelo, a mi
producción de bienes y servicios, excepto, quizás, el reafirmar que parecer muy justificadamente,
atribuyéndose pocas veces a la puede animar la intención otorga mayor importancia a
falta de capacidad de los constante que también nosotros
trabajadores, e incluso con necesitábamos. Al ver cómo el
mayor frecuencia a una modelo industrial adopta valores
motivación insuficiente para que nosotros hemos sustentado,
hacerlo bien. nos llama la atención la ironía
Cada conjunto de sistemas y de ver que fuerzas poderosas
procesos se asocia con una nos empujan a abandonarlos en
capacidad para producir bienes favor de poner... ¡los costos
y servicios de una calidad primero!
definida. Al entender que cada En relación a las causas de las
trabajador forma parte de un deficiencias en la calidad, en el
sistema o proceso determinado, modelo de atención a la salud se
sus propias características afirma categóricamente que los
contribuyen a la capacidad factores fundamentales de la
inherente para la calidad que he calidad son inherentes al diseño
descrito. Pero los trabajadores de los sistemas y procesos, que
no pueden, sólo con su en nuestro vocabulario hemos
esfuerzo, hacer que un sistema llamado "estructura". A la
funcione mejor de lo que se revisión constante de la
programó inicialmente. actividad que se realiza, se le
Tales sistemas tienden a caer identifica como una fuente de
en un estado estable, información que ayuda a ajustar
caracterizado por un nivel la calidad mediante
medio de calidad que se modificaciones en el diseño del
acompaña, necesariamente, de sistema. En todos estos
variaciones alrededor de esa aspectos y a pesar de la
media aparentemente debido al diferencia en el vocabulario,
azar. Estas variaciones se ambos modelos son
atribuyen a lo que se ha esencialmente congruentes.
llamado "causas comunes", Existe, sin embargo, una
inherentes al sistema o al diferencia significativa. En el
proceso mismo. modelo de atención a la salud,
Superpuestas con éstas se otorga mucha importancia a
aparecen, de vez en cuando, la contribución de los
otras variaciones inesperadas profesionales a la excelencia de
producidas por fenómenos la calidad o a su carencia. No es
intercurrentes, llamados una situación lógica, si se tiene A pesar de todo, del modelo
"causas especiales", que en cuenta la naturaleza de industrial habría que aprender
perturban en un grado más o nuestra ciencia y de nuestro a tener en cuenta las
menos importante el estado trabajo; es una afirmación bien características de los propios
estable. Estas causas especiales sustentada en evidencias sistemas en nuestra búsqueda
pueden ser percibidas, empíricas de las causas de las variaciones
identificadas y corregidas Se han demostrado en la calidad, y a ser mucho
cuando aparecen, pero el deficiencias importantes en la más prudentes al señalar los
estado estable subyacente no calidad atribuibles, en un alto errores de los demás. Las
puede ser alterado sin cambios porcentaje de casos, a fallas en formulaciones teóricas que
fundamentales en el sistema los juicios o en la capacidad de sostienen las diferencias entre
mismo. variaciones de causas comunes

REVISTA ITAES N" 2 - IUNIO 1995


ESTRATEGIAS DE monitorizar y ajustar su propio sino la profesionalización de la
GARANTIA DE LA CALIDAD trabajo se restaura el orgullo industria. Más que
personal en el mundo del contradecirnos, reafirma la
Las estrategias del modelo trabajo; al fomentar la actualidad de nuestras propias
industrial para proteger y educación continua, se tradiciones. Nos empuja a ser
mejorar la calidad fluyen, fortalece la actualización de más coherentes en la práctica
parcialmente, de sus postulados conocimientos; y al facilitar las con estas tradiciones. Pero
relativos a los determinantes de actividades de grupo para también tenemos lecciones que
la calidad. En un grado similar, identificar y resolver los aprender: hemos de prestar más
si no más grande estas ideas problemas, se añade la fuerza atención a “la continuidad y
proceden de un punto de vista del componente social al coordinación", el análogo de las
casi utópico sobre la naturaleza arsenal de motivaciones. cadenas proveedores- clientes a
humana y sobre las El modelo industrial promueve las que se hace énfasis en el
organizaciones formales con la cohesión social, al estimular modelo industrial. Más aún,
sistemas sociales. Por otra el sentido de responsabilidad de aquellos que disfrutan de los
parte, el modelo industrial los trabajadores, quienes privilegios de una profesión
establece una congruencia asumen que para dar el deben de comprometerse, si el
fundamental entre los objetivos siguiente paso de la secuencia modelo industrial es válido, a
e intereses de los trabajadores y de la producción, es necesario brindar oportunidades y
de la administración, que es cumplir con los requisitos del responsabilidades similares a
necesario cultivar y reforzar a paso anterior. Cuando los otros profesionales de la
través de un conjunto de trabajadores se sienten atención de la salud. Han de
manipulaciones ideológicas e "clientes" del paso anterior y tener las mismas oportunidades
instrumentales. "proveedores" del siguiente, se para lograr la calidad desde su
Los esfuerzos se basan en una crea una realidad instrumental propia esfera de trabajo y
redefinición de la autoridad y de y se pone en marcha una cadena obtener la satisfacción y el
la responsabilidad que liga a los de obligaciones con los demás, orgullo de hacerlo, lo que
trabajadores a la tarea de de tal manera que todos se nosotros hemos tenido como
mejora la calidad sin disminuir interesan en la empresa. algo propio. Debido a que la
en ningún grado la La citada reformulación de atención del paciente es casi
responsabilidad última de los las capacidades, motivaciones, siempre interdisciplinaria,
gerentes. Este realineamiento roles y responsabilidades de deberíamos no sólo
reconoce, aunque sea los trabajadores conlleva una comprometernos, sino también
parcialmente, la posición formulación radical de la insistir en adoptar una visión
estratégica de los trabajadores, naturaleza de la gerencia. multidisciplinaria de la garantía
hasta tal punto que muchos de Ahora la gerencia debe de la calidad.
los recursos materiales y los conducir mas que dictar; debe Al comparar ambos
conocimientos en una motivar más que intimidar; modelos, se descubre una
organización se convierten en debe educar más que obligar y resignación de
productos o servicios. Los debe estar preparada para responsabilidades y
trabajadores son los agentes de escuchar y aprender, y no sólo oportunidades.
esta transformación, tienen para dar instrucciones. Si en el mundo de los negocios y de la
conocimiento detallado de sus E incluso la estructura de la industria hay una concentración de poder en los
características, obtienen organización debe cambiar: puestos directivos, en algunos sistemas de
estimaciones tempranas de debe hacerse menos atención de la salud se ha dado balance
cualquier tipo de anomalía que jerárquica, con menos contrario: una concentración extrema de poder
surja y pueden tomar una acción estructuras verticales, con en manos los trabajadores clave, los médicos.
correctiva. más conexiones Si una de las características del modelo
Pero sería muy poco útil interdepartamentales, así industrial es buscar un equilibrio armonioso
asumir este principio si no se como con una estrecha entre la producción y la gerencia, se podría se
acompaña de un cambio radical Continuar
relación con aquellos que
del potencial humano y de la á
producen y con los que DR. AVEDIS
motivación. Desde un punto de planifican y dirigen. DONABEDIAN ESCUELA DE
vista más metafísico, en este ¿Cómo se comporta el SALUD PÚBLICA I)E LA
punto de vista se considera a las UNIVERSIDAD DE MICHIGAN

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