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Evolution des formes de préparation pour inlays/onlays postérieurs à la


mandibule.

Article in Réalités Cliniques: Revue Européenne d'odontologie · December 2014

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Inlay, onlay, overlay...
Formes de préparation à la mandibule

Évolution des formes de préparation


pour inlays/onlays postérieurs
à la mandibule
E. d’INCAU, R. ZUNZARREN

Résumé
L’avènement du collage et l’amélioration des propriétés mécaniques des matériaux
esthétiques (céramique et composite) permettent de placer des restaurations dont
les préparations diffèrent fondamentalement de celles pour incrustations métal-
liques coulées. Elles répondent au principe d’économie tissulaire et prévoient
d’une manière générale d’arrondir toutes les crêtes vives et les angles internes.
Dans un même but d’amortissement des contraintes, les limites externes des pré-
parations doivent être nettes, en forme de congé et les zones proximales doivent
être à distance des dents contiguës. Le recours au recouvrement est également
préconisé lorsque l’épaisseur des parois résiduelles est inférieure à 2 mm au
niveau cervical, en particulier pour les cuspides linguales mandibulaires anato-
miquement fragiles.

implication clinique
Les préparations pour inlays-onlays esthétiques collés présentent des formes
arrondies liées aux propriétés mécaniques des matériaux.

J
Emmanuel d’Incau
DCD, MCU-PH
Sous-section Prothèses
Université de Bordeaux usqu’il y a une vingtaine d’an- couplée aux progrès des techniques adhé-
nées, les restaurations partielles sives et des matériaux cosmétiques ont
Rodolphe Zunzarren indirectes des dents postérieures cependant contribué à marginaliser ces
DCD, Ancien AHU étaient essentiellement à base d’alliages restaurations coulées. Les inlays-onlays
Sous-section Odontologie métalliques précieux. Les incrustations en céramique ou en composite se sont en
Conservatrice Endodontie venaient s’ajuster dans des cavités types effet progressivement substitués aux res-
Université de Bordeaux dont la mise en forme suivait un protocole taurations métalliques (7-9) et la question
parfaitement codifié (1-3). Les pièces étant de l’évolution des formes de préparation
généralement scellées à l’oxyphosphate de s’est rapidement posée (3, 10-14). L’objectif
zinc, les préparations devaient être réten- principal de cet article est d’apporter une
tives. Ceci était rendu possible par une réponse à cette interrogation en tenant
faible divergence et une opposition des compte des matériaux et des technologies
parois, des angles de transition aigus, un les plus actuels. Pour ce faire, certains prin-
biseau sur toute la périphérie et des moyens cipes biomécaniques seront d’abord déve-
de rétention secondaires (boîtes, rainures loppés. Ils seront ensuite mis en application
et recouvrements cuspidiens). Bien que au travers différents cas cliniques.
Les auteurs déclarent dotées d’un excellent pronostic (4-6), l’exi-
ne pas avoir de lien d’intérêt gence esthétique croissante des patients
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Inlay, onlay, overlay...

Fig. 1 - Principaux critères de préparation


pour inlays/onlays cosmétiques.
a) Les angles entre le plancher et les parois
axiales doivent être arrondis.
b) La divergence des parois internes
ne doit pas être trop limitée (≥ 10°).
c) Les limites cavo-superficielles doivent
être nettes, sans biseau.
d) Les impacts occlusaux ne doivent
pas se situer à l’interface dent-restauration. finis. D’une manière générale, la nature et l’anatomie des
e) La largeur de l’isthme principal doit être ≥ 2mm. tissus dentaires naturels influencent directement la répar-
f) La boîte proximale doit avoir une largeur mésio-distale tition du stress. Sur des molaires mandibulaires intactes,
d’au moins 1 mm. les contraintes sont progressivement absorbées de la face
g) L’épaisseur des restaurations doit être de l’ordre de 2 mm au niveau occlusale vers le collet par la dentine et la pulpe, alors
du sillon occlusal.
qu’elles augmentent dans la moitié cervicale au niveau
h) La largeur des parois résiduelles doit être d’au moins 2 mm au niveau
cervical et 1 mm au niveau occlusal. de l’émail (27). Lorsque des forces verticales sont appli-
i) L’épaisseur des matériaux de restauration (composite ou céramique) quées (serrement), les dents travaillent essentiellement en
doit être d’au moins 1,5 à 2 mm au niveau des cuspides recouvertes. compression. Quand des forces obliques sont appliquées
j) Une limite en congé est préconisée au niveau des cuspides (mastication), elles travaillent en revanche en tension. Le
recouvertes. stress est alors majoré et se répartit préférentiellement au
niveau cervical des zones linguales (28). Cette situation
est moins favorable mécaniquement et expose les cus-
pides non fonctionnelles à un risque de fracture (29-31).
Celles-ci sont en effet plus étroites que les cuspides fonc-
Principes biomécaniques tionnelles (vestibulaires). Elles ont par ailleurs une plus
faible épaisseur d’émail et une moindre inclinaison (32).
La distribution des contraintes mécaniques sur les dents Une attention particulière doit donc être apportée aux cus-
mandibulaires (molaires et prémolaires) restaurées par pides linguales des molaires et prémolaires mandibulaires
inlays/onlays varie considérablement selon l’anatomie qui présentent une fragilité intrinsèque.
dentaire, la nature des matériaux de restauration esthé-
tiques (15-18), le volume et la forme des préparations Influence de la nature des matériaux
(16,17, 19-21) et le fait qu’elles soient ou non traitées Le modèle décrit pour les tissus dentaires intacts n’est
endodontiquement (16, 22). Bien que les paramètres plus valable lorsque des matériaux restaurateurs collés
étudiés soient nombreux et que les méthodes d’analyses obturent des cavités pour inlays/onlays. Ces derniers
soient variées, certaines tendances se dégagent cepen- présentent en effet des comportements mécaniques très
dant. Elles permettent de déterminer les grandes lignes variables qui influencent significativement le pronostic des
des préparations (fig. 1) dont la mise en forme doit être restaurations et des dents. Parmi les variables étudiées,
individualisée selon la situation clinique (23-26). le module d’élasticité (de Young) est souvent retenu. Il
permet de relier la contrainte (de traction ou de compres-
Influence de l’anatomie dentaire sion) et la déformation d’un matériau élastique isotrope
Les analyses qui évaluent la localisation, la quantité et la (qui a les mêmes propriétés physiques dans toutes les
qualité des contraintes mécaniques se font généralement directions). Plus ce module est élevé, moins les matériaux
à l’aide de la méthode tridimensionnelle des éléments subissent de déformation et plus ils sont rigides ; c’est le

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Formes de préparation à la mandibule

cas de la céramique. À l’inverse, les composites ont un Influence du volume


module d’élasticité plus faible, généralement proche de et de la forme des préparations
celui de la dentine. Ils se déforment donc davantage et
sont plus souples. Cette différence de comportement Les analyses en éléments finis montrent qu’au niveau des
engendre une spécificité de la répartition des contraintes molaires mandibulaires préparées pour inlay/onlay esthé-
de tension et de compression au niveau occlusal ainsi tiques, le stress se concentre essentiellement au niveau
qu’au niveau de l’interface de collage dent/restauration. du plancher des cavités ainsi qu’au collet des dents (22).
La flexion cuspidienne sous l’effet d’une charge statique Contrairement à une idée reçue, il est d’autant plus impor-
ou dynamique est également modifiée, ce qui est suscep- tant que le volume de la préparation est faible. D’un point
tible d’induire des fissures ou des fractures irréversibles. de vue purement biomécanique, la forme de préparation
En ce qui concerne les céramiques, les contraintes de pour onlay est donc plus efficace pour protéger les struc-
tension sont importantes en surface et elles varient au tures dentaires que la forme pour inlay, car elle limite les
niveau interfacial selon le volume de matériau. Plus la contraintes de tension (17, 20-22). D’un autre côté elle est
restauration est volumineuse et moins les tensions sont significativement plus mutilante (39).
élevées. Elles deviennent même quasiment nulles pour Lorsque l’épaisseur des parois résiduelles est inférieure
les onlays et overlays à recouvrement total qui travaillent à 2 mm au niveau cervical (1 mm au niveau occlusal)
alors essentiellement en compression (15, 20). Le risque le recours au recouvrement cuspidien est cependant
de décollement et la flexion cuspidienne sont également nécessaire pour éviter les fractures (30,40). Selon cer-
minorés (16). taines études, cela ne semble cependant pas diminuer de
En ce qui concerne les composites, les contraintes de manière significative la résistance des dents, à condition
tension sont réduites en surface, mais elles sont impor- que les restaurations soient collées. Ces résultats sont
tantes au niveau de l’interface de collage (15). Davantage valables pour les onlays/overlays en composite (41) ou en
de stress est donc transféré aux structures dentaires rési- céramique renforcée à la leucite (42) ou au disilicate de
duelles (17) et la flexion cuspidienne est légèrement plus lithium (43).
importante qu’avec les céramiques (16). D’un point de vue En ce qui concerne la forme des préparations, toutes les
biomécanique, les restaurations en composite sont donc études montrent que la diminution des contraintes est
moins fragiles que les restaurations en céramique et elles améliorée en arrondissant les crêtes vives, les angles
redistribuent de manière plus favorable les contraintes internes (inlays) et les sommets cuspidiens en cas de
aux parois résiduelles des inlays proximo-occlusaux recouvrement (onlays). Ceci concerne, d’une part, la
(33). Selon Magne (34), sur les dents vivantes, elles ne jonction entre l’isthme occlusal et la boîte proximale,
devraient être réservées qu’aux inlays et aux onlays de mais également la transition entre les parois axiales et le
faible volume alors qu’en cas de recouvrement cuspidien plancher occlusal ou proximal. Ceci est particulièrement
important, les restaurations en céramique devraient être vrai pour les matériaux fragiles comme la céramique (16,
utilisées. La fragilité de ces deux matériaux par rapport 17, 20, 21). Contrairement aux incrustations métalliques
aux alliages métalliques nécessite cependant de respec- coulées, cette forme de finition doit donc être systéma-
ter des épaisseurs minimales de matériau, de l’ordre de tisée pour les inlays/onlays en céramique, mais égale-
1,5 à 2 mm (35-38). Ces épaisseurs peuvent être mino- ment en composite. Dans un même esprit de dissipation
rées selon Ivoclar-Vivadent lorsque de la céramique ren- des contraintes, lorsqu’un recouvrement est indiqué, une
forcée au disilicate de lithium est utilisée sous sa forme limite en forme de congé (chamfer) doit être préférée aux
pressée (IPS e.Max® Press) ou usinée (IPS e.Max® limites horizontales strictes (butt margin) (20), en épaule-
CAD). Pour des inlays/onlays destinés à des préparations ment pur (shoulder) ou biseauté (bevel) (44).
réduites (table tops) des valeurs inférieures à 1 mm sont
même envisageables. Le recul clinique devra cependant Influence du traitement endodontique
préciser le comportement clinique de telles restaura- La morphologie et le volume des cavités d’accès modi-
tions. Dans un même but de prévention des fractures des fient de manière importante le comportement mécanique
matériaux de restauration, les limites externes des pré- des molaires mandibulaires dépulpées par rapport aux
parations doivent être nettes et orthogonales à la surface molaires pulpées. Les contraintes sont majorées au
dentaire pour éviter une finesse excessive des bords de niveau dentinaire (22) de même que la flexion cuspidienne
matériaux (20). Aucun impact occlusal ne doit également (16). Ceci augmente de manière importante le risque de
se situer à l’interface dent/matériau ou au niveau d’un fracture irréversible (au-delà de la jonction émail-cément)
pan résiduel susceptible de se fracturer lors de la masti- en particulier lorsque les parois résiduelles sont hautes
cation. Un espacement suffisant doit séparer deux dents et fines (45). Afin de limiter cet écueil, lorsque la perte de
contiguës afin d’effectuer une empreinte dans de bonnes substance reste compatible avec la mise en place d’un
conditions et éliminer efficacement les excès de colles. Il inlay ou d’un onlay, il est nécessaire d’avoir recours au
ne doit cependant pas excéder 2 mm entre le bord cervi- recouvrement cuspidien et de préférer les restaurations
cal de la dent préparée et le point de contact de la dent en composite qui limitent le stress interne (18, 22, 23,
non préparée, sous peine de fracture, en particulier si la 46-49).
restauration est en céramique (24, 26).
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Inlay, onlay, overlay...

Applications cliniques
Après avoir présenté les différents paramètres biomécaniques qui influent sur l’anatomie des préparations, nous
allons mettre en application certains principes au travers différentes situations cliniques. Certaines causes d’erreurs
fréquentes seront enfin présentées.

a b c

d e f

Fig. 2a - Volumineux amalgames sur 46 et 47 devant


Cas clinique (fig. 2a à 2n) être remplacés par des onlays esthétiques.
b) Radiographie préopératoire objectivant les infiltrations
Il s’agit d’une patiente de 35 ans qui consulte pour des
et les surcontours des amalgames.
douleurs provoquées au niveau des dents 46 et 47 qu’elle
c) Dépose des amalgames.
trouve par ailleurs inesthétiques (fig. 2a). De volumi- d) Curetage des tissus cariés sous les sommets cuspidiens.
neuses obturations à l’amalgame sont infiltrées et en e) Présence de contre-dépouilles après curetage carieux.
surcontour (fig. 2b). Il est décidé de les déposer afin de f) Comblement des contre-dépouilles au CVIMAR (Fuji
procéder à leur remplacement à l’aide de restaurations II LC© de GC) après conditionnement dentinaire (Dentin
partielles collées indirectes esthétiques. Après anes- Conditioner © de GC).
thésie et relevé de la couleur des dents, les obturations
existantes sont retirées (fig. 2c). Le curetage carieux est
ensuite effectué, notamment sous les sommets cuspi- Ces fraises sont regroupées au sein du coffret Komet
diens (fig. 2d). Certaines zones de contre-dépouille sont LD0424A (fig. 2i). Celui-ci contient notamment deux
alors créées (fig. 2e). Afin de ne pas davantage fragiliser fraises coniques à angle interne arrondi qui présentent
les tissus résiduels, elles sont comblées après condition- des gravures laser sur leur partie travaillante (959KRD et
nement dentinaire (Dentin Conditioner ® de GC), à l’aide 845KRD, identifiables par la lettre D pour « depth »). Ces
d’un ciment aux verres ionomères modifié par adjonction marques situées à 2 et 4 mm de leur extrémité permettent
de résine (Fuji II LC® de GC) (fig. 2f). Tous les excès de de contrôler, à l’instar d’une sonde parodontale, d’un com-
matériau sont retirés des marges amélaires afin d’optimi- pas d’épaisseur ou d’un mordu en cire, les profondeurs des
ser le futur collage des restaurations. Les impacts occlu- préparations et les épaisseurs des tissus résiduels. Elles
saux statiques et dynamiques (diduction + mastication) représentent donc à la fois un instrument de préparation
sont ensuite mis en évidence, car pour réduire les risques et un instrument de mesure, améliorant l’ergonomie et le
de fracture, les limites occlusales des préparations ne confort de travail. Leur forme permet en outre de réaliser
doivent pas se situer à leur niveau. Les cavités sont facilement des tranchées occlusales suffisamment larges
ensuite mises en forme à l’aide de fraises spécifiques de et des planchers de cavité parfaitement plats (25). En
gros (fig. 2 g) puis de fin (fig. 2h) grains. supplément de ce matériel de base, les kits Komet 4562

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Formes de préparation à la mandibule

g h

i j

k l m

g) Mise en forme des cavités à l’aide d’une fraise a fût court


(fraise gros grains).
h) Finition des cavités (fraises grains fins).
i) Coffret Komet LD0424A destiné aux préparations
pour inlays/onlays cosmétiques.
j) Inserts soniques (Komet SFM7 et SFD7) permettant d’effectuer
des préparations proximales atraumatiques au niveau des molaires
et prémolaires (Doc. Komet).
k) Préparations finalisées, avant l’empreinte.
l) Collage des onlays en composite.
m) Retrait des excès de colle à l’aide d’un détartreur manuel.
n) Onlays après polissage.
n

et SS White 18049 proposent des fraises boule ou ogivale conditionnement dentinaire immédiat est ensuite réalisé
afin d’arrondir les bords internes et externes horizontaux afin de prévenir les sensibilités postopératoires et d’amé-
des préparations ainsi que des fraises flamme facilitant la liorer le collage des futures restaurations (50). Les excès
séparation proximale et l’ouverture de cette zone difficile d’adhésif sur l’émail sont supprimés après polymérisation
d’accès. Dans un même esprit de préservation tissulaire, en veillant à ne pas exposer à nouveau la surface denti-
des inserts soniques (Komet SFM7 et SFD7) (fig. 2j) et naire. Après finalisation des préparations (fig. 2k), une
ultrasoniques (EMS DS-051A et DS-052A) comportant empreinte est réalisée, et des restaurations provisoires
une partie travaillante et une partie lisse autorisent une sont élaborées. Les onlays sont ensuite essayés et collés
préparation précise et contrôlée des parois et des limites lors d’une prochaine séance (fig. 2l). Tous les excès de
cervico-proximales, sans risque de lésion de la dent adja- colle sont retirés à l’aide de fil dentaire et d’un détartreur
cente. L’épaisseur cervicale des parois étant supérieure manuel (fig. 2 m). Les restaurations partielles collées
à 2 mm, aucun recouvrement cuspidien n’est réalisé. Un sont enfin polies (fig. 2n).
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Inlay, onlay, overlay...

3a b

Fig. 3a - Situation initiale d’une 46 obturée au ciment verre ionomère.


Un onlay est indiqué. se retrouve dans une situation sous-gingivale (-1 mm).
b) Remontée de la marge mésiale en situation supra-gingivale à l’aide d’un Il est donc décidé de rehausser cette limite cémento-
composite usuel, puis séparation du contact proximal avec la 45. dentinaire pour améliorer l’ajustage des futures obtura-
tions, quelles soient en céramique (52, 53) ou en com-
posite (54). Une amélioration de l’état parodontal est
également attendue (55). Après mise en place d’un cor-
donnet imprégné de chlorure d’aluminium, d’une digue
Cas clinique 2 (fig. 3a et 3b) et d’une matrice, un composite de restauration usuel est
monté en plusieurs incréments afin de limiter le stress de
Ce deuxième cas est proposé afin d’illustrer la technique polymérisation (fig. 3b). La finition du congé externe est
d’élévation des boîtes proximales. Elle est appliquée sur ensuite réalisée à l’aide d’une fraise ogivale. Ceci permet
une 46 dont l’obturation directe à base de ciment aux une transition homogène de la couleur entre le matériau et
verres ionomères est inadaptée mécaniquement et esthé- les tissus dentaires tout en améliorant l’adhésion grâce à la
tiquement (fig. 3a). Après dépose de la restauration et majoration de la surface des prismes d’émail (26, 34, 38).
curetage carieux, il s’avère que le rebord dentinaire mésial

Cas clinique 3 (fig. 4a à 4e)


Ce troisième cas est proposé afin d’illustrer le principe
de réduction cuspidienne lorsque les épaisseurs des
parois résiduelles sont trop faibles. Il s’agit d’une 36 dont
le composite est infiltré et dont la cuspide mésio-linguale
est fracturée (fig. 4a). Différentes étapes sont mises en
œuvre pour procéder au remplacement de l’obturation.
1. Anesthésie et relevé de la couleur
2. Retrait de l’obturation existante et des tissus cariés
3. Marquage des contacts et trajets occlusaux fonction-
nels
4. Réduction cuspidienne, ici des 2 cuspides mésiales
(fig. 4b). Cette étape est nécessaire pour limiter les
risques de fractures liées à la finesse des parois rési-
duelles après curetage carieux.
5. Conditionnement dentinaire immédiat (fig.4c) à l’aide
d’un système adhésif automordançant.
6. Comblement de légères contre-dépouilles internes à
l’aide d’un composite usuel.
7. Finition des préparations.
4a Une empreinte numérique est ensuite réalisée. Elle per-
met de vérifier les épaisseurs disponibles pour la future
Fig. 4a - Situation initiale d’une 36 obturée à l’aide d’un composite restauration (fig. 4d). Après conception et fabrication
infiltré. assistées par ordinateur, la volumineuse restauration par-
tielle en céramique est finalement collée (fig. 4e).

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Formes de préparation à la mandibule

b) Réduction
des cuspides mésiales
trop fines,
pour éviter
leur fracture
ultérieure.
c) Conditionnement
dentinaire immédiat
à l’aide d’un adhésif
automordançant.
d) Vérification
des épaisseurs après
empreinte optique
de la préparation. 4b c
e) Onlay
en céramique
après collage.

d e

Principales causes d’erreurs La deuxième erreur souvent rencontrée est l’absence de


Cette dernière partie illustrative est consacrée à la pré- séparation proximale entre dents adjacentes (fig. 6). Cela
sentation des principales erreurs effectuées lors des pré- complique les étapes d’empreinte et de collage tout en
parations pour inlays/onlays. nuisant à l’ajustage cervical. De fréquentes caries secon-
La première consiste à sous-dimensionner la largeur de
l’isthme occlusal afin d’être le plus conservateur possible Fig. 5a - Erreurs (flèches) de sous-dimensionnement des différents
(fig. 5a). Cela induit fréquemment des fissures et/ou frac- isthmes occlusaux.
tures des obturations, en particulier lorsqu’elles sont en b) Fracture de l’onlay (flèche) en céramique liée à la trop faible largeur
céramique (fig. 5b). de la préparation.

5a b

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Inlay, onlay, overlay...

6 7

Fig. 6 - Erreur (flèche) liée à la non séparation des contacts Fig. 7 - Erreur (flèche) liée à la préservation des fissures amélaires
proximaux entre les deux molaires. sur les limites proximales des boîtes proximales.

daires sont alors retrouvées dans de telles situations. Le


simple passage de strips de polissage métalliques dans
la zone interdentaire permet d’éviter ces problèmes.
Viennent ensuite les problèmes liés aux microfissures
amélaires (fig. 7) qui se soldent, là encore, par des réinfil-
trations. Afin d’éviter ce problème, il est indispensable de
resituer plus apicalement les limites de finition, au niveau
de tissus dentaires (émail, voire dentine) non fissurés.
Enfin, avec l’avènement de restaurations partielles col-
lées performantes mécaniquement et esthétiquement les
préparations mutilantes « a maxima » ne devraient plus
être effectuées, notamment pour combler les lésions éro-
sives (56) (fig. 8a et 8b).

8a

Fig. 8a - Importantes lésions d’usure


érosive sur les dents 46 et 47.
b) Vue linguale de préparations
pour onlays céramiques inadaptées
car trop mutilantes, en particulier
au niveau amélaire.

8 Réalités Cliniques 2014. Vol. 25, n°4 : pp. ??-???


Formes de préparation à la mandibule

Mots clés Auto-évaluation


Préparation, inlay, onlay, céramique, composite
1. Les préparations pour inlays-onlays postérieurs
Keywords en céramique ou en composite :
a. sont identiques à celles des incrustations métalliques
Ris scellées
b. présentent des angles vifs pour assurer un effet de clavetage
c. présentent des angles arrondis
d. ont une faible dépouille pour majorer la rétention
Conclusion
Le développement de nouveaux matériaux cosmétiques 2. Les préparations pour inlays-onlays postérieurs
(céramique ou composite) et leur comportement biomé- en céramique ou en composite :
canique ont entraîné une évolution radicale des formes de a. présentent un biseau occlusal
préparation pour inlays-onlays. Le clavetage et l’opposition b. présentent un biseau proximal
des parois jadis imposés par le scellement des incrustations c. ne doivent pas avoir de limite située au niveau de l’impact
métalliques coulées, ne sont absolument plus d’actualité. occlusal
Des formes générales arrondies, une dépouille plus impor- d. doivent avoir un isthme occlusal étroit
tante et le recours fréquent au recouvrement cuspidien sont
en revanche indiqués pour les restaurations esthétiques 3. Les préparations pour inlays-onlays postérieurs
collées. Ceci est particulièrement vrai pour les cuspides en céramique ou en composite
linguales des dents postérieures mandibulaires particu- a. prévoient de recouvrir les cuspides lorsque leur épaisseur
lièrement fragiles. L’évolution des céramiques vitreuses cervicale est inférieure à 2 mm
renforcées au disilicate de lithium semble actuellement b. prévoient de laisser au moins 1,5 à 2 mm d’épaisseur
permettre de limiter la réduction tissulaire, ce qui s’inscrit de matériau au niveau des cuspides recouvertes
pleinement dans le principe de dentisterie mini-invasive. Le c. prévoient de remonter les marges proximales sous-gingivales
faible recul de ce type de restauration doit cependant limiter à l’aide d’un composite directe
leur indication aux cas les plus favorables. d. diffèrent fondamentalement

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