PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A VITIMA DE TRAUMA

Silvana Ribeiro Lopes Filholino1 Mrcia Arzua2 RESUMO Atualmente, podemos ter uma menor preocupao com o atendimento a vitima de trauma, seja ele de grande ou pequena intensidade, uma vez que as normas e protocolos no atendimento j fazem parte da rotina dos profissionais de sade, sejam em APH ou Intra-Hospitalar. Este artigo visa o esclarecimento de algumas situaes prticas no atendimento a vitima de trauma, em instituies que praticam protocolos relacionados e determinam que os mesmos sejam cumpridos pelos seus colaboradores. Em poucos anos, deixamos de simplesmente rebocar uma vitima de trauma para a unidade de emergncia e passamos a aliviar o sofrimento atravs de aes adequadas e comuns a todos aqueles que fazem parte da rotina de atendimento de urgncia. Podemos nos perguntar para que ou para quem os protocolos de atendimentos foram criados. A resposta simples, mdicos cirurgies passaram a perceber que os primeiros atendimentos a vitima de trauma tinham leses simples agravadas pela forma incorreta de abordagem a vitima, transporte, a preocupao com leses de menor importncia que se apresentavam graves diante dos olhos, alm do despreparo total dos colaboradores de sade emergencial. Diante disso, regras foram criadas para o treinamento de profissionais habilitados a atender a vitima no local do evento. Com a utilizao de literaturas existentes, fontes eletrnicas e conhecimento profissional, destacamos textos de importncia geral, bem como elaborarmos uma discusso comum e tcnica sobre a situao de atendimento de APH. Procurou-se abordar os principais fundamentos de protocolo de atendimento, assim como evidenciar as diferenas dos protocolos, francs e americano, que so base de todo o atendimento em nvel mundial Palavras-chave: Vtima, urgncia, regulao, atendimento pr-hospitalar.

1 INTRODUO
Segundo Dias (2004), este foi um sculo de transformaes onde, nesse perodo, a industrializao e a urbanizao foram carros chefes do desenvolvimento, juntamente com os avanos tecnolgicos e cientficos que fizeram com que o

Enfermeira, ps-graduanda do curso de Urgncia e Emergncia do IBPEX, Curitiba/PR, do Grupo Uninter. 2 Biloga, Doutora, Professora do curso de Urgncia e Emergncia do IBPEX, Curitiba/PR, do Grupo Uninter.

homem mudasse seus hbitos e com tudo isso, desencadeasse uma srie de alteraes epidemiolgicas e novas enfermidades ao mundo moderno. A Medicina de Urgncia vive em constante transformao. As preocupaes de segurana padronizadas devem ser seguidas, porm, conforme novas pesquisas e experincias clnicas ampliam nossos conhecimentos, algumas alteraes no tratamento e na terapia medicamentosa tornam-se necessrias ou adequadas. O trauma vem sendo considerado grave problema de sade publica em nosso pas e em todo o mundo. a terceira causa de mortalidade, depois das doenas cardiovasculares e do cncer. Entretanto, as estatsticas mais recentes j apontam que vitimas de trauma ultrapassou, em numero de vitimas, neoplasias, como o cncer, segundo Oliveira, Parolin e Junior (2007). A implantao de sistemas de atendimento pr-hospitalar, que constituem a segunda vertente do controle do trauma, vem com a finalidade de controlar os ndices de causa morte de vitimas de trauma. Sensibilizado por essa iniciativa e frente triste realidade que o trauma representa, o Ministrio da Sade aprovou a Portaria n 2.048, de 5 de novembro de 2002, que trata do Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia destacam Oliveira, Parolin e Junior (2007). Consideramos atendimento pr-hospitalar toda e qualquer assistncia realizada, direta ou indiretamente, fora do mbito hospitalar, atravs dos diversos meios e mtodos disponveis, com uma resposta adequada solicitao, a qual poder variar de um simples conselho ou orientao mdica ao envio de uma viatura de suporte bsico ou avanado ao local da ocorrncia, visando manuteno da vida e/ou a minimizao das seqelas. Com a definio de Lopes e Fernandes (1999), o atendimento mdico prhospitalar, criado na inteno de se reduzirem as seqelas e bitos no campo prhospitalar, evoluem lentamente, desde o perodo napolenico, tendo se firmado como cincia aps a experincia bem sucedida da Frana. Rapidamente vem evoluindo, tendo sido implantado, no Brasil, no final dos anos 80. A falta de legislao pertinente faz com que vrias formas de ao sejam encontradas pelo pas, porm, os princpios fundamentais de atendimento rpido, preciso e eficaz, ainda so preservados, colaborando assim para a reduo dos danos secundrios s maiores causas de trauma, em nosso meio.

No Mundo existem diversos protocolos e modelos de atendimento pr hospitalar, destacando o Protocolo Americano e o Protocolo Francs, no primeiro aplica-se o conceito de chegar vtima no menor tempo possvel, realizar manobras essenciais para estabiliz-la e remov-la o mais rpido possvel a um hospital adequado (princpio conhecido como hora de ouro), j no protocolo Francs, adotase o princpio de ofertar o atendimento mdico no local at a estabilizao da vtima (princpio conhecido como stay and play). Esta obra objetiva-se ao esclarecimento de algumas diferenas entre os protocolos existentes, a valorizao pelos profissionais de sade enfatizando o compromisso com a vida, tambm como orientao para o conhecimento mais acentuado e atualizao daqueles que se dedicam ao atendimento s vitimas de trauma nas mais diferentes situaoes;

2 HISTRICO
Em 1972 colocou-se em prtica a primeira tentativa de atendimento organizado de auxilio em urgncias, por Dominique Larrey, cirurgio e chefe militar, que praticava os cuidados iniciais aos pacientes vitimados nas guerras do perodo napolenico, no prprio campo de batalha, com o objetivo de prevenir as complicaes. Os benefcios do atendimento precoce e ordenado tambm foram confirmados nas guerras mais recentes, sendo palco freqente de atendimentos prhospitalares descrevem Lopes e Fernandes (1999), Ainda nos trazem Lopes e Fernandes (1999) que se tratando do mbito civil, houve uma resistncia mdica, mesmo diante do aumento progressivo das perdas de vidas humanas por traumas advindos de causas externas, principalmente acidentes de trnsito. Isto fez com que as autoridades sanitrias delegassem as responsabilidades deste servio aos responsveis pelos resgates, os militares do Corpo de Bombeiros, retirando a caracterstica sanitria deste atendimento. Enquanto isto foi criado na Frana, em 1955, as primeiras equipes mveis de reanimao, tendo como misso inicial a assistncia mdica aos pacientes vtimas de acidentes de trnsito e a manuteno da vida dos pacientes submetidos a transferncias inter-hospitalares.

Destacam Lopes e Fernandes (1999), que a histria do SAMU da Frana inicia-se nos anos 60, quando os mdicos comearam a detectar a desproporo existente entre os meios disponveis para tratar doentes e feridos nos hospitais e os meios arcaicos do atendimento pr-hospitalar at ento existentes. Assim, foi constatada a necessidade de um treinamento adequado das equipes de socorro e a importncia da participao mdica no local, com o objetivo de aumentar as chances de sobrevivncia dos pacientes, iniciando pelos cuidados bsicos e avanados essenciais, cuidados estes centrados na reestruturao da ventilao, respirao e circulao adequadas. Em 1965, criaram oficialmente os Servios Mveis de Urgncia e Reanimao (SMUR), dispondo agora das Unidades Mveis Hospitalares (UHM). Em 1968, nasceu o SAMU, com a finalidade de coordenar as atividades dos SMUR, comportando, para tanto, um centro de regulao mdica dos pedidos, tendo as suas regras regulamentadas em decreto de 16/12/1987. As equipes das UHM passaram tambm a intervir nos domiclios dos pacientes, configurando, definitivamente, os princpios do atendimento pr-hospitalar, relacionados a seguir. 1) O auxlio mdico urgente uma atividade sanitria. 2) As intervenes sobre o terreno devem ser rpidas, eficazes e com meios adequados. 3) A abordagem de cada caso deve ser simultaneamente, mdica, operacional e humana. 4) As responsabilidades de cada profissional e as interrelaes com os demais devem ser estabelecidas claramente. 5) A qualidade dos resultados depende, em grande parte, do nvel de competncia dos profissionais. 6) A ao preventiva deve ser um complemento da ao de urgncia. Posteriormente, em Lisboa, no ano de 1989, foram proclamadas as bases ticas da regulao mdica, processo este conhecido como Declarao de Lisboa. Em Novembro de 1995, veio da Frana a primeira visita de uma misso ao Brasil do SAMU onde, aproveitando-se a vinda de dois especialistas franceses para a inaugurao do SAMU Porto Alegre, o Dr. Paulo de Rezende e o Dr. Michel Martinez-Almoyna, os mesmos passaram por Florianpolis e visitaram hospitais e, nesta ocasio igualmente, puderam fazer contato com o Centro de Cincias da Sade da UFSC e o Corpo de Bombeiros Militares de Santa Catarina, expondo os objetivos do SAMU e propondo sua implantao no Estado assim como o

desenvolvimento de ensino na rea de urgncia. Foi formalizado um termo inicial de Cooperao Tcnica Santa Catarina- SAMU Francs na Secretaria de Estado da Sade, para dar prosseguimento implantao do servio assim como desenvolver outras reas de cooperao segundo informaes do SAMU 192/SC (2010). 2.1 O ATENDIMENTO MDICO PR-HOSPITALAR NO BRASIL Um acordo assinado bilateralmente entre o Brasil e a Frana foi o inicio do SAMU no pas, por solicitao do Ministrio da Sade, o qual optou pelo modelo francs de atendimento, onde as viaturas de suporte avanado possuem obrigatoriamente a presena do mdico, diferentemente dos moldes americanos em que as atividades de resgate so exercidas primariamente por profissionais paramdicos, profissionais que ainda no existem no Brasil. Em So Paulo, a preocupao com a melhoria do atendimento pr-hospitalar teve incio na dcada de 80, sendo que, em 1988, foi criado, aps longo perodo de estudos e pesquisas, o Projeto Resgate ou SAMU (Servio de Atendimento Mvel s Urgncias), chefiado por um capito mdico, baseado no modelo francs, mas com influncias do sistema americano, particularmente no que diz respeito formao dos profissionais, e adaptado realidade local destacam Lopes e Fernandes (1999). Inicialmente este sistema fora implantado juntamente ao Corpo de Bombeiros, onde, um mdico da Secretaria da Sade do Estado, regulava as solicitaes de atendimento a vtimas de acidentes em vias pblicas, atravs da linha 193, interligada com o sistema 192 da Secretaria da Sade (Central de Ambulncias). Ainda persiste este sistema nos dias de hoje, sem grandes alteraes, porm, verifica-se a necessidade de melhorias e expanso do sistema de atendimento prhospitalar, realidade esta percebida pelos gestores da poltica de Sade Pblica dos estados. Segundo os autores Lopes e Fernandes (1999) vrias cidades j contam com o SAMU ou est em fase de implantao do mesmo, incluindo Porto Alegre, Recife, Curitiba, Araraquara, Marlia, Fortaleza, Belo Horizonte, Campinas, dentre outras. Cada localidade possui um sistema prprio, o que deixa claro que no h sistemas perfeitos. Observa o SAMU 192/SC (2010) que em 1988, em trabalho conjunto ao Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina (CREMESC) realizaram-se estudos e a elaborao da resoluo normativa sobre Regulao

Mdica de Urgncias, Atendimento Pr-Hospitalar e Transportes Sanitrios. Em 1997, a Resoluo do CREMESC sobre Atendimento Pr-Hospitalar, Regulao Mdica das Urgncias e Transportes Sanitrios foi encaminhada a todos os membros da Rede 192; Urgncias, nesta poca j denominada Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias (RBCE), para ser trabalhada junto ao Conselho Federal de Medicina e o Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade CONASEMS. Esse trabalho serviu de base para a Resoluo n 1.529/98 do Conselho Federal de Medicina, que passou a ser usada como parmetro tcnico de avaliao e planejamento das aes na rea de atendimento s urgncias e emergncias. Em 1998, foi aprovada a instalao da Central de Regulao do SAMU para atuao em transferncias inter-hospitalares de pacientes graves, tendo-se equipada duas ambulncias como unidade de terapia intensiva - UTIs Mveis. No mesmo ano, foi composta a equipe de trabalho e elaborados os programas de treinamento dos mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e motoristassocorristas, composta por membros da Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina e Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. Nesta poca, foi elaborado e apresentado Comisso Intergestores Bipartite; CIB-SC, a proposta da distribuio de recursos de investimento e custeio para a composio do Sistema de Referncia em Urgncia e Emergncia no Estado de Santa Catarina, tendo sido aprovada por unanimidade. Ficando definido que, inicialmente o Estado de Santa Catarina teria 5 (cinco) Centrais Mdicas de Regulao de Urgncia (SAMU), dispostas nas cidades plos das seguintes regionais: Florianpolis, Joinville, Blumenau, Chapec e Cricima. Destaca ainda SAMU 192/SC (2010). Em janeiro de 1999, foi ratificado o convnio de urgncias e emergncias, assim como o de gestao de alto risco, junto ao Ministrio da Sade. No final do ano de 1999, a Sra Viviane Catary Crippa, pessoa extremamente ativa, comeou a trabalhar com o Dr Cesar Nitschke e, com a ajuda indispensvel do Dr. Ademir Walkof e com o incentivo do Senhor Secretrio de Estado da Sade, Dr. Joo Jos Cndido da Silva, conseguiram a liberao do espao situado no subsolo da Policlnica de Referncia Regional para execuo das obras para instalao do SAMU Florianpolis. No ano de 2000 foram concludas as reformas bsicas da rea do SAMU e adquiridos equipamentos atravs dos convnios de Urgncia e Emergncia e de Gestao de Alto Risco e destinados ao SAMU Em maio deste

ano, as propostas para o custeio foram apresentadas Comisso Intergestores Bipartite, sendo definida uma subcomisso que estudaria o assunto. O Estado recebeu nesse perodo parte dos materiais e equipamentos das centrais de regulao e UTIs mveis. Nos anos seguintes foi efetuada a instalao de antena de rdio e repetidora para a SAMU 192, Central de Regulao da Macrorregio da Grande Florianpolis, recuperadas duas ambulncias que haviam sido realocadas de outros municpios e transformadas dois outros veculos em UTIs mveis para o Instituto de Cardiologia e para o Hospital Infantil Joana de Gusmo. De 2000 a 2003 os equipamentos adquiridos para seis centrais de regulao assim como para a instalao de doze UTI Mveis, atravs das Portarias Ministeriais que constituram o Sistema de Referncia em Urgncia e Emergncia assim como de Gestao de Alto Risco, foram sendo entregues ao SAMU e realizaram-se, neste perodo, apenas alguns acompanhamentos de eventos assim como algumas transferncias de pacientes com as unidades adquiridas e estruturadas. Em setembro de 2003, atravs da Portaria Ministerial 1863 instituiu-se no pas a Poltica Nacional de Ateno as Urgncias e, atravs da Portaria Ministerial 1864 o primeiro componente da Poltica de Urgncia foi criado, o componente mvel, o SAMU conforme SAMU192/SC (2010).

3 MODELOS INTERNACIONAIS DE ATENDIMENTO S URGNCIAS

3.1 MODELO FRANCO-GERMNICO Baseado na atividade mdica diretamente relacionada ao atendimento, onde desde o incio do chamado telefnico pelo paciente a demanda avaliada por um mdico, denominado Mdico Regulador, mdico incumbido de definir a gravidade da situao e determinar o recurso mais adequado. A ambulncia com maior capacidade de resoluo, chamada de Unidade de Terapia Intensiva Mvel (UTI), tripulada por um mdico, que tem a funo de iniciar o processo diagnstico e teraputico. O transporte do paciente para o local do tratamento definitivo se realiza aps a definio da Central de Regulao atravs das informaes de campo. Este modelo permite um incio precoce de algumas medidas teraputicas, muitas vezes

fundamentais para a boa evoluo do paciente, como ocorre freqentemente com as emergncias clnicas. Descreve Scarpelini (2007) que este modelo tem sido particularmente criticado com relao ao atendimento ao trauma, pois pouco pode ser feito, do ponto de vista teraputico, na cena do acidente, e a demora no transporte para o local de tratamento definitivo pode ser fatal. Atualmente este modelo encontra-se em pases, alm da Frana e Alemanha, como Espanha, Portugal, alguns pases da frica e Amrica Latina. O modelo do Service dAide Mdicale dUrgence (SAMU) francs teve grande influncia no desenvolvimento do projeto adotado pelo governo brasileiro.

3.2 MODELO ANGLO-AMERICANO A experincia americana na II Guerra Mundial foi a raiz histrica do modelo pr-hospitalar norte americano, alem das guerras da Coria e do Vietnam, entre outras. A proposta de remoo rpida do paciente do local do atendimento inicial, com seu transporte imediato para o local de tratamento definitivo, forma a base conceitual do sistema. Durante o desenvolvimento do modelo, iniciado na dcada de 50, optou-se pela participao indireta dos mdicos, os quais assumiram funo de elaborao e superviso dos protocolos. A interveno na cena realizada por tcnicos em emergncias mdicas, os Emergency Medical Technician (EMT) e Paramedics, que atuam atravs de protocolos mdicos, executando limitados procedimentos invasivos como intubao traqueal, desfibrilao e descompresso torcica com agulha, seguido pelo transporte rpido para um hospital previamente classificado como referncia para aquela situao. Na chegada ao hospital, transferem a responsabilidade do atendimento aos mdicos emergencialistas. Regularmente (em geral semanalmente) os EMT e paramdicos apresentam seus casos aos diretores mdicos para auditoria e avaliao das condutas tomadas. A atuao dos mdicos em campo tem sido ampliada nos ltimos anos. Atualmente, no modelo britnico, os helicpteros so tripulados com mdicos para transporte e atendimento na cena do evento segundo destaca Scarpelini (2007).

4 APH E TRANSPORTE DO TRAUMATIZADO

Pouco tempo atrs , o atendimento mdico da vitima de trauma tinha inicio aps a chegado ao pronto socorro, sendo precrio o atendimento no local dos fatos, ou seja, no havia praticamente um atendimento antes de sua chegada ao hospital. Apesar da preocupao em atender e remover para centros hospitalares as vtimas de ferimentos em campo de batalha estar presente j desde as guerras napolenicas (as ambulncias voadoras do Baro Dominique Jean Larrey) somente no final do sculo XX que o tratamento pr-hospitalar passou a ser importante, sistematizada e organizada nos pases mais desenvolvidos. Nos pases em desenvolvimento, essa organizao, quando existe, ainda incipiente. Destacam Martins, Damasceno e Awada (2007). Observa ainda os autores Martins, Damasceno e Awada (2007) que o atendimento a vitima de trauma deve-se iniciar-se o mais precocemente possvel e sem descontinuidade implicando que o atendimento se inicie j no local da ocorrncia desenvolvendo uma melhor integrao entre o atendimento prestado no local, os cuidados durante o transporte e o tratamento definitivo, que, no caso do traumatizado, muitas vezes s possvel dentro do hospital. Obriga-se a uma organizao necessria dos sistemas de atendimento traumatizado. Essa organizao visa permitir que haja pessoal treinado atendendo o mais rpido possvel a vitima de trauma, prestando, no local e a caminho do hospital, os cuidados mdicos indispensveis para cada vitima naquele determinado momento e fazendo a vitima chegar, de forma segura e rpida, unidade hospitalar mais prxima, que seja adequada para prestar o treinamento definitivo. 4.1 SIMBOLO INTERNACIONAL DO APH

A estrela de 6 pontas ou estrela azul da vida (Figura 1), criada em 1977 por Lo R. Schwartz, o smbolo internacional dos servios mdicos de emergncias pr-hospitalares. Cada ponta da estrela representa um aspecto da funo do atendimento de emergncia. A serpente e o basto so o smbolo da medicina desde o sculo XVI. As funes representadas na estrela da vida so: 1. Detectar a emergncia; 2. Reportar a emergncia;

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3. Enviar a equipe e o equipamento adequado; 4. Iniciar o atendimento no local; 5. 6. Atendimento durante o transporte: e Transferncia para o tratamento definitivo.

Figura 1 Estrela azul da vida (Fonte: www.sobecem.blogspot.com /www.brancalhao.wordpress.com)

Este smbolo, que hoje utilizado e reconhecido no mundo todo, representa os principais aspectos do atendimento pr-hospitalar ao traumatizado. Mais simples ainda, pode-se dizer que o APH trs como funo primordial socorrer rapidamente o traumatizado, fazendo, no local e a caminho do hospital, as intervenes que so fundamentais para manter estabilizada a vitima do trauma, sem perder tempo, mas encaminhando, de forma segura, para o hospital adequado mais prximo. Entendese que apresar desta simplicidade, um conceito j esta implcito na Estrela Azul da Vida, quando se refere a equipe e ao equipamento mais adequado: o atendimento pr-hospitalar do traumatizado com freqncia exige recursos que vo bem alem da rea estritamente mdica ou de atendimento sade. A necessidade de apoio de recursos e pessoas especializadas em resgate no rara, nas mais variadas situaes, onde pode-se comportar riscos at razoveis: altura, gua, desabamentos, fogo, eletricidade, gs, encarceramento em ferragens e presena de materiais perigosos e/ou txicos, entre outras situaes. Por este motivo, o atendimento pr-hospitalar ao traumatizado freqentemente feito por bombeiros ou, pelo menos, por profissionais que trabalham em estreito relacionamento com eles. Na maioria das ocorrncias, utilizando-se destes recursos, o atendimento mdico comea somente aps a eliminao de riscos eminentes alheios a equipe de

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APH que s pode atuar depois que o trabalho de outras equipes de resgate afastou os perigos, possveis ou reais, ou removeu a vitima para local seguro. Isso reala a importncia da educao da populao, onde passa a ter uma grande importncia, para que a chamada que gera o atendimento emergncia seja a mais correta e completa possvel, apesar de ter que ser objetiva, para que de fato os recursos necessrios sejam mobilizados da forma mais adequada e rpida observam Martins, Damasceno e Awada (2007). 4.2 A HORA OURO O conceito destacado como hora ouro foi criado por Adams Colwley, fundador do Instituto de Emergncias Medicas de Maryland, um dos primeiros centros de trauma dos Estados Unidos. Baseado em observaes, Cowley concluiu que as vitimas de trauma que receberam atendimento precocemente e especializado, tinham sobrevida muito maior do que aqueles que, por qualquer motivo, tinham o tratamento definitivo retardado. Esse perodo, dentro do qual o paciente deveria de forma ideal, ter o tratamento definitivo pelo menos iniciado, para que suas chances de sobreviver sem seqelas sejam mximas, varia conforme o tipo de leso. Para o paciente com um ferimento penetrante de corao, esse perodo pode ser de apenas poucos minutos, enquanto para o paciente com um sangramento no to abundante pode ser de algumas horas. Por isso, alguns autores preferem falar em perodo de ouro, em vez de hora ouro. Aps estas definies percebe-se a enfatizao da importncia de no se perder tempo no atendimento ao traumatizado, j que esta perda de tempo pode diminuir muito a possibilidade de recuperao plena. Muitas vezes o tratamento definitivo do traumatizado inclui tratamento cirrgico. Assim, para que o traumatizado tenha seu tratamento definitivo iniciado, necessrio que o sistema tenha sido ativado, o deslocamento dos recursos necessrios para o local, a vtima avaliada e estabilizada e seja removido para o hospital apropriado com o atendimento necessrio durante o transporte, seja avaliado e, eventualmente, submetido a exames complementares no pronto socorro, reanimado e encaminhado ao centro cirrgico. Cada uma destas etapas pode demorar bastante tempo e, certamente, para que o tratamento seja ideal em cada fase, necessrio que haja preparao adequada tanto dos recursos quanto dos profissionais envolvidos no atendimento. Para que o tratamento definitivo

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seja iniciado dentro da hora ouro, o tempo que deve ser gasto no local deve ser encurtado ao mximo. Criou-se assim a expresso os dez minutos de platina, para ilustrar o conceito de que, com vtima grave, deve-se gastar no local, no mximo 10 minutos. claro que em algumas situaes impossvel iniciar o transporte para o hospital dentro deste tempo, como acontece, por exemplo, quando a vitima se encontra presa as ferragens e seu resgate demanda um tempo para extricao com segurana. De qualquer modo, entendo que, o conceito de que no se deve perder tempo com intervenes que, naquele momento, so essenciais para o atendimento da vtima ainda vlido. Isso no significa, que se deva iniciar o transporte de qualquer maneira. Sei que no se deve perder tempo com intervenes que no sejam fundamentais, mas no se deve deixar de fazer as intervenes necessrias para estabilizar o paciente e fazer com que o transporte possa ser feito de maneira segura. Na maioria das vezes, isso significa garantir a permeabilidade das vias areas, efetuar procedimento de oxignioterapia na vtima, estancar hemorragia externa e iniciar o tratamento do choque, fazer uma avaliao neurolgica rpida, examinar brevemente o paciente inteiro, procurando outras leses que possam implicar em risco de morte imediato, proteger da hipotermia, proceder s imobilizaes conforme indicado, fazer contato com a central de regulao e verificar o local de destino, iniciando o transporte para a unidade hospitalar adequada mais prxima descrevem Martins, Damasceno e Awada (2007).

5 ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR CONCEITOS GERAIS

Atendimento pr-hospitalar todo atendimento realizado fora do ambiente hospitalar. Quando realizado com materiais especficos de salvamento, passa a se chamar resgate definem Higa & Atallah (2008). O acionamento das equipes para o atendimento vtima de trauma importantssimo na cadeia do APH. No Brasil, comumente solicita-se o corpo de bombeiros pelo telefone 193 (resgate) ou o servio de atendimento mvel de urgncia - SAMU atravs do numero padro 192, nesse momento, o solicitante deve-se munir de todas as informaes possveis com relao ao local do incidente, como pontos de referncia, tipo de acidente, nmero de vitimas e estado inicial delas. Manter-se junto vtima e cuidar para que a mesma no se movimente e nem

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seja movimentada, preservando a segurana do local at a chegada da equipe de atendimento tambm importante ao solicitante. Higa & Atallah (2008) descrevem em sua obra que a diferena entre os atendimentos pr-hospitalar e hospitalar est no ambiente em que so realizados. H varias etapas que precisam ser vencidas para que o paciente chegue ao hospital: 1. Acesso do socorrista ao paciente que pode necessitar de auxilio de tcnicas de salvamento e profissionais especializados. A equipe mdica nesses casos tambm necessita de tratamento especializado. 2. Tratamento do paciente com agravo agudo sade deve-se seguir os padres do ATLS (Advanced Trauma Life Support), PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support) e ACLS (Advanced Course Life Support). 3. Transporte do paciente do local at a viatura de resgate seja esta terrestre (a mais comum), area ou aqutica, dentro da viatura deve-se reavaliar o paciente, checar todos os procedimentos e o material ( comum o deslocamento de tubos ou desligamento de monitores), 4. Transportar at o hospital; nessa fase pelo barulho da viatura, espao restrito e movimento constante, a reavaliao do paciente torna-se muito difcil, logo, essa deve ter sido refeita pouco antes do deslocamento se iniciar. 5. Na chegado ao hospital, nova reavaliao deve ser feita e o paciente transportado da viatura de resgate at a sala de emergncia; durante este trajeto deve-se informar todo o dado referente ao paciente, equipe hospitalar. 6. Chegada sala de emergncia, reavaliao final e finalizao e finalizao da transferncia de dados. Existe um risco muito grande de no se perceber uma mudana no quadro clinico do paciente ou mesmo o deslocamento de um tubo ou outro equipamento e isto pode provocar o aumento da gravidade do estado ou at a morte do doente. A reavaliao constante e o uso de materiais prprios aumentam a segurana no atendimento do paciente no ambiente pr-hospitalar. 7. A equipe pr-hospitalar recolhe seu material, efetua a assepsia, repe seus kits e deixa o hospital totalmente preparada para um novo atendimento. O primeiro procedimento a ser realizado ao se chegar ao local do acidente a avaliao da segurana destacam ainda Higa & Atallah (2008).

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O responsvel pela segurana no local o oficial mais graduado do corpo de bombeiros ou o socorrista condutor da viatura, eles definem se a equipe mdica pode entrar na cena do acidente e qual o tipo de material e treinamento ela necessita para isto, alem de posicionar a viatura da forma mais segura possvel e facilitando o acesso da vitima ao interior da ambulncia. Observa ainda Higa & Atallah (2008) que durante a avaliao da segurana, deve-se observar o mecanismo de trauma, ou seja, avaliar como aconteceu o acidente. Tomando como exemplo um acidente de automveis, verifica-se quantos carros estavam envolvidos, em que local colidiram (frontal, lateral, etc.), se houve frenagem ou no, ejeo dos ocupantes, o grau de deformidade e todos os elementos envolvidos na coliso. Este estudo pode inferir 90% das leses que o paciente possa ter, auxiliando a equipe de socorro a direcionar melhor o exame, diminuindo o tempo de concluso do diagnostico e a possibilidade de no se encontrar alguma leso, por menor que seja. Assim que o acesso (s) vitima(s) liberado inicia-se o atendimento, sempre seguindo a padronizao internacional do ABCDE referem Higa & Atallah (2008). A B C D E Airway Breathing Circulation and haemorrage control Disability Exposure and enviroment Vias areas com controle cervical Respirao Circulao e controle de hemorragias Avaliao neurolgica Exposio da vitima

6 ATENDIMENTO INICIAL A VTIMA DE TRAUMA

A prioridade ao atendimento a vitima de trauma fez com que se estabelecesse uma rotina de atendimento, para uma maior garantia das chances de sobrevida e de diminuir seqelas. Tambm assegura equipe de socorro direcionar ateno s situaes mais prementes, ou seja, que colocam a vida do paciente em risco, em vez de priorizar as situaes mais evidentes, porm, de menor gravidade. Conforme descrevem Oliveira, Parolin e Junior (2007). Assim, o objetivo do protocolo de atendimento inicial a vitima de trauma de que se possa identificar e tratar com maior rapidez, situaes que coloquem a vida

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do paciente em risco e que demandem ateno imediata pela equipe de socorro. O atendimento deve ser gil e rpido, ou seja, antes de completar uma hora aps o acidente o doente deve estar no hospital j recebendo o tratamento definitivo; porm, deve ser de forma organizada e eficiente, onde as decises devem ser tomadas com a maior preciso possvel, quanto ao atendimento e ao transporte adequado. Somente assim possvel assegurar maiores chances de sobrevida s vitimas de trauma. Para alcanar esses objetivos, o profissional de APH deve dominar conceitos de anatomia e fisiologia e da cinemtica do trauma. As prioridades no manejo das vitimas de trauma so: Vias areas, Ventilao, Oxigenao, Controle de hemorragias e perfuso. Tendo em vista essa seqncia, o atendimento inicial a vitima de trauma realizado em cinco etapas: Controle da cena Abordagem primaria Abordagem secundaria Sinais vitais Escala de coma e trauma 6.1 CONTROLE DA CENA

Oliveira, Parolin e Junior (2007) acrescentam que o controle da cena inicia-se durante o deslocamento da ambulncia com as informaes repassadas equipe de ambulncia sobre o tipo de ocorrncia, condies gerais da cena, situao da(s) vitima(s) etc. e ao chegar ao local da ocorrncia, o profissional de APH (denominado socorrista) inicia o processo de observao da cena e a coleta de dados com pessoas que presenciaram o acidente para reunir informaes suficientes sobre a segurana da cena e mecanismo de trauma. 6.1.1 Segurana da cena

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Antes de iniciar o atendimento ao paciente propriamente dito, equipe de socorro deve garantir sua prpria condio de segurana, a da vitima e dos demais presentes. De forma alguma, qualquer membro da equipe deve-se expor a risco, com chance de se criar novos acidentes ou se tornar mais uma vitima, levando a diminuio ou o deslocamento de mais recursos para o local do evento. Pode ser necessrio acionar outras equipes de apoio antes de se aproximar do acidente: Bombeiros 193 Policia 190 Companhia de energia eltrica Defesa civil Se houver risco potencial aos demais presentes na cena do acidente ou risco de novos acidentes, o local deve ser isolado, curiosos devem ser colocados atrs da rea isolada. Lembrar que a proteo da equipe contra doenas potencialmente transmissveis faz parte desta etapa inicial, ou seja, a proteo biolgica atravs de EPIs (luvas, mascaras ou culos) fundamental para evitar contato com secrees da vitima. 6.1.2 Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena da ocorrncia, o socorrista examina as foras envolvidas no acidente e as leses resultantes da troca de energia, permitindo, assim, estimar a gravidade do acidente. Outras informaes devem ser somadas as demais: presena de vtimas presas nas ferragens, necessidade de veculos de apoio como outras ambulncias ou equipamentos etc. Algumas destas informaes so extremamente importantes para a Central de Regulao Mdica de Urgncia: 1. Tipo de acidente Acidente de transito; atropelamento; coliso; queda de motos ou bicicleta. Descrever veculos envolvidos, danos nos veculos, utilizao de cinto de segurana, capacete etc. Quedas: altura da queda, parte do corpo que sofreu impacto etc.;

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2.

Acidente de trabalho: descrever o tipo;

Nmero de vitimas

3. Apoio: ambulncias, aeronaves, bombeiros, defesa civil etc. Em seguida, aproximar-se da vitima imobilizando sua cabea com uma das mos (controle cervical) e identificar-se e perguntar o que aconteceu. Nesse momento, a abordagem primaria esta sendo iniciada. 6.2 ABORDAGEM PRIMARIA Basicamente, a abordagem primaria visa identificar precocemente qualquer prejuzo oxigenao nos pulmes e distribuio de oxignio aos tecidos e seu manejo imediato segundo Oliveira, Parolin e Junior (2007). Na maior parte das vezes, essa abordagem realizada sem mobilizar a vtima de sua posio inicial, salvo em condies especiais, como: Risco de exploso, incndio ou choque eltrico; Temperaturas extremas, chuva, calor, frio; Risco de que a vitima sofra um novo acidente; Risco de desabamento, inundao etc.

Nas ocorrncias com mais de uma vitima, o socorrista deve identificar a vitima cujo estado prioridade de atendimento, ou seja, apresenta maior gravidade conforme a avaliao atravs de escalas e pontuaes a ela atribuda. Desde que os recursos estejam disponveis, a seqncia de prioridades para atendimento : 1. 2. Vitimas com risco de morte; Risco de perda de membro;

3. Todas as demais condies; Obs.: essa recomendao no se aplica em casos de acidentes com mltiplas vitimas ou catstrofes, nos quais os recursos so insuficientes; nesse caso, o objetivo identificar as vitimas com maiores chances de sobrevida. A abordagem primaria realizada em duas fases. Inicialmente, uma fase de avaliao mais rpida que fornece um panorama geral do estado do paciente e que deve ser completada em 15 a 30 segundos. A finalidade identificar rapidamente as condies gerais de respirao, circulao e estado neurolgico. Alem disso, rapidamente se observam hemorragias evidentes e deformidades em ossos longos.

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Com isso, possvel iniciar o suporte bsico de vida, informar Central de Regulao e desencadear recursos de apoio como, por exemplo, acionar o Suporte Avanado de Vida (USA ou UTI) ao local, aeronaves para o transporte etc. essa fase chama-se abordagem primaria rpida. A segunda fase a abordagem primaria completa, que segue uma seqncia fixa de passos, estabelecida cientificamente e de fcil memorizao, cuja finalidade verificar e descrever com maior preciso as leses apresentadas e aps a exposio da vitima, amenizar ou at tratar estas alteraes. conforme descrevem Oliveira, Parolin e Junior (2007).

7 SINAIS VITAIS
Os sinais vitais so indicadores de vida no organismo. So eles: presso arterial, pulso, freqncia respiratria e temperatura. Sua verificao tem uma importncia fundamental na avaliao da vitima de trauma, devendo ser efetuada simultaneamente com o histrico da vtima e o exame fsico. Devem ser avaliadas em sequencia, pois se torna mais preciso os resultados para diagnosticar as possveis leses, evolues da vtima. Podem orientar o diagnostico inicial e acompanhar a evoluo do quadro clnico da vitima esclarecem Oliveira, Parolin e Junior (2007). Algumas condies podem interferir nos resultados dos valores dos sinais vitais, a saber: Condies ambientais, tais como temperatura e umidade no local; Condies alimentao; Condies do equipamento devem ser apropriadas e calibradas regularmente. 7.1 ESCALAS DE COMA E TRAUMA Demonstram Oliveira, Parolin e Junior (2007) sobre as tabelas utilizadas para medir o nvel de conscincia (escala de coma) e a gravidade do trauma (escala de trauma), funcionando como parte integrante do atendimento vitima traumatizada. pessoais, como exerccio recente, tenso emocional e

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A escala de coma analisa o paciente nos parmetros de abertura ocular (Tabela 1), resposta verbal (Tabela 2) e motora (Tabela 3). Para cada item, existe uma pontuao conforme o tipo de resposta possvel. Ao termino da analise, possvel obter a soma dessa pontuao, que representa, quantitativamente, o nvel de conscincia da vitima Tabela 1 Abertura Ocular
Espontnea voz 4 pontos 3 pontos Olhos abertos espontaneamente com movimentos normais Olhos fechados, que s abrem mediante um estimulo verbal (no

necessariamente a ordem abra os olhos). dor 2 pontos Olhos fechados, que s se abrem mediante estimulo doloroso. Ausente 1 ponto No abre os olhos Fonte: OLIVEIRA, PAROLIN e JUNIOR (2007)

Tabela 2 Resposta verbal

Orientada Confusa Palavras desconexas Sons ininteligveis 5 pontos 4 pontos 3 pontos 2 pontos Consegue descrever que , o que acontece etc. Responde s perguntas, mas no sabe descrever que , onde est ou o que aconteceu. Diz palavras isoladas e sem sentido, no conseguindo formar frase completas No consegue sequer articular palavras, emitindo apenas

murmrios ou grunhidos. Ausente 1 ponto No emite qualquer som vocal. Fonte: OLIVEIRA, PAROLIN e JUNIOR (2007)

Tabela 3 Resposta motora

Obedece a comandos Movimento apropriado a dor Retirada a dor Flexo anormal Extenso anormal Ausncia de 6 pontos capaz de executar movimentos mediante solicitao verbal, do tipo mova a mo levante a perna. Consegue localizar a regio onde esta sendo estimulado dolorosamente e tenta remover a mo do examinador para impedi-lo. Localiza o estimulo doloroso e tenta escapar dele, retirando a regio estimulada. Ao ser estimulado, flexiona as extremidades superiores (e estende as extremidades inferiores), assumindo a chamada atitude de decorticao. Ao ser estimulado, estende as extremidades superiores e inferiores, assumindo a chamada atitude de decerebrao. Sem resposta

5 pontos

4 pontos

3 pontos

2 pontos

1 ponto

resposta Fonte: OLIVEIRA, PAROLIN e JUNIOR (2007)

Impossvel avaliar resposta verbal da vitima que no possa falar (trauma de face ou intubao orotraqueal). Nesse caso, registrar a impossibilidade em

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formulrio prprio. Considerar sempre a melhor resposta motora observada, embora ela possa ser isolada (em apenas uma extremidade). Quando no h a abertura ocular pela vtima, no responde a comandos e no fala, ela esta em coma. Assim na escala de coma de Glasgow, toda vitima com pontuao menor ou igual a 8 est em coma. Vitima com pontuao maior que 8 no est em coma; a maioria com 8 na escala esta em coma. O registro evolutivo do quadro neurolgico tem grande valor. A evoluo neurolgica da vitima deve ser acompanhada pelo socorrista durante todo o Segurana CONTROLE pois muitas atendimento a vitima, DE CENA vezes ela no apresenta alteraes neurolgicas num dado momento, mas passa a apresent-las progressivamente, seguramente estar em situao mais grave do que outra, cujo exame inicial mostre algumas Controle cervical alteraes que permaneam estveis no tempo. A escala de trauma (Tabela 4), leva Conscincia em considerao os seguintes itens e respectivas pontuaes: Respirao sim/no ABORDAGEM PRIMARIA Circulao RPIDA Grandes Tabela 4 Escala de trauma leses/hemorragias Pontuao Freqncia Respiratria Presso Sistlica Escala de coma 10 29 29 69 89 76 89 13 15 9 12 3 2

Mecanismo de trauma

COMUNICAO COM MDICO 4

REGULADOR

Fonte: OLIVEIRA, PAROLIN e JUNIOR (2007)

1 15 ABORDAGEM PRIMARIA 0 0 COMPLETA

8 A 50 75 Vias areas/controle6cervical B Respirao = qualidade 5 1 49 4 C Circulao/controle hemorragia 0 3 D Nvel de conscincia

ABORDAGEM SECUNDRIA

CABEA PESCOO TORAX ABDOME MMII MMSS DORSO

SINAIS VITAIS E ESCALA DE COMA E 7.2 FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO INICIAL A VITIMA DE TRAUMA TRAUMA

COMNICAO COM MDICO REGULADOR

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Fonte: OLIVEIRA, PAROLIN e JUNIOR (2007)

8 ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR MVEL

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O Ministrio da Sade criou o Plano Nacional de Ateno s Urgncias tendo em vista a necessidade de organizar os servios de atendimento pr-hospitalar no pas alem de considerar o panorama nacional de ausncia de distribuio do fluxo de entrada dos pacientes nos servios de urgncias, levando superlotao dos pronto-socorros 24 horas. Como conseqncia, falta resolubilidade e qualidade na assistncia s urgncias. Naturalmente isso deve a deficincia na estruturao da rede assistencial locorregional. Oliveira, Parolin e Junior (2007) destacam que, em 2002, o Ministrio da Sade criou e publicou a Portaria 2048/GM/MS, referente Regulamentao Tcnica dos Sistemas Estaduais de Urgncias. Tal portaria orienta a elaborao de Planos de Atendimento s Urgncias, estabelece as diretrizes da Regulao Mdica e a criao dos Ncleos de Educao em Urgncias, para a capacitao de todos os profissionais envolvidos no atendimento s urgncias. Alem disso, determinam s normas de funcionamento e de classificao dos servios de sade, estes definidos como pr-hospitalar mvel, hospitalar e inter-hospitalar. O APH entendido como a assistncia primaria num primeiro nvel de ateno aos portadores de agravos sade, de natureza clnica, cirrgica, traumtica, psiquitrica, obsttrica e peditrica. Esse servio tem o objetivo de diminuir o intervalo de tratamento entre as vitimas de urgncia, possibilitando maiores chances de sobrevida e a diminuio das seqelas incapacitantes descrevem Oliveira, Parolin e Junior (2007). Ainda descreve os autores Oliveira, Parolin e Junior (2007) que o programa de implantao nacional dos servios de atendimento pr-hospitalar mvel, com a regulamentao de seu funcionamento, prioridade para enfrentar o desafio de qualificar os servios de urgncia e torn-los resolutivo, graas ao seu impacto sobre a vida, alm disto, orienta a distribuio do fluxo de pacientes urgentes no sistema por meio das Centrais de Regulao Mdica de Urgncia. Assim, para o funcionamento dos servios de APH mvel necessrio uma frota de ambulncias devidamente equipadas, profissionais capacitados e capazes de oferecer procedimentos de suporte bsico e avanado de vida no local da ocorrncia e tcnicas de imobilizao e remoo at a chegada do paciente ao servio-destino para o tratamento definitivo. Para que essa estrutura funcione adequadamente, deve existir uma Central de Regulao Mdica de Urgncia, de fcil acesso telefnico pela populao (0800,

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192, etc.), coma permanncia de 24 horas de um mdico, realizando a regulao mdica dos chamados da populao. Esse Mdico Regulador deve avaliar cada caso, qualificando a solicitao conforme o grau de urgncia; definir e enviar o recurso mais adequado s necessidades do cidado solicitante. Alem disso, monitorar a distncia, a atuao da equipe de atendimento da ambulncia e providenciar o acesso ao servio de sade que prestar a continuidade do tratamento de forma mais propcia a atender a vtima. Essa estrutura operacional mnima de um sistema de atendimento prhospitalar esta definida pela Portaria 2048/GM, que registra ainda as diretrizes de funcionamento e oferece um detalhamento tcnico e operacional. Naturalmente, existem particularidades prprias, conforme a caracterstica de cada servio, como, por exemplo, servios de APH de rodovias, ambulncias guarnecidas por bombeiros socorristas, SAMU 192 (servio nacional de APH), servios privados, etc. Essa portaria indica que a equipe de profissionais de sade para o atendimento pr-hospitalar mvel deve ser composta por mdicos reguladores, mdicos intervencionistas, enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem. Alem desses profissionais, existem outros no oriundos da sade, como tcnico-auxiliar de regulao mdica (TARM), condutor de veculo de emergncia e rdio-operador.
Alm dessa equipe, em situaes de atendimento s urgncias relacionadas s causas externas ou de pacientes em locais de difcil acesso, deve haver uma ao pactuada, complementar e integrada de outros profissionais no oriundos da sade bombeiros militares, policiais rodovirios e outros formalmente reconhecidos pelo gestor pblico para o desempenho das aes de salvamento, tais como, sinalizao do local, estabilizao de veculos acidentados, reconhecimento e gerenciamento de riscos potenciais (incndios, materiais energizados, produtos perigosos), obteno de acesso ao paciente e suporte bsico de vida. Portaria 2048/GM Ministrio da Sade (2002).

O grau de eficcia/eficincia de qualquer servio de atendimento s urgncias est diretamente relacionado qualificao dos profissionais da linha de frente. Somente com uma equipe de atendimento devidamente treinada e qualificada, conforme seus limites de atuao possvel garantir s pessoas um dos princpios fundamentais da Declarao Universal dos Direitos Humanos:
o doente deve receber o maior beneficio possvel nas situaes de agravo sua sade, com o menor prejuzo possvel, obedecendo aos critrios de justia, igualdade e solidariedade, - Declarao de Lisboa. (OLIVEIRA, PAROLIN, JUNIOR, 2007, p. 2).

9 CONSIDERAES FINAIS
Ao observarmos o texto, podemos concluir que a criao de protocolos para os atendimentos as vitima de traumas trouxe um conforto maior e, o mais

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importante, diminuiu consideravelmente o numero de perdas de vitimas de acidentes, principalmente. Conclui-se tambm que a instituio efetuada pelo Governo Federal em relao Poltica Nacional de Urgncias, obriga aos administradores de sade, profissionais de sade e demais profissionais envolvidos no atendimento de urgncias no pas, a reavaliarem suas condutas, organizando-se e estruturando seus ambientes para o acolhimento e atendimento inicial a estas vtimas originadas no atendimento preconizado pelos protocolos adotados. Pode-se ver a necessidade imediata de cursos, adequao de unidades de sades hospitalares e no hospitalares, bem como a profissionalizao de pessoas no ambientadas a rea de sade em especifico. O investimento governamental se fez necessrio em todas as esferas, federal, estadual e municipal. Com isso pode-se concluir que no nos basta atender a uma vitima, ou correr com a mesma ao hospital mais prximo, conhecido como reboquiterapia, mas sim avalias sua situao l no local do atendimento, utilizar-se de meios e equipamentos necessrios para o atendimento mais eficaz, trazendo a esta vitima a esperana de minimizar leses a ela acometidas. Sabemos que o atendimento de vitimas sempre foi subjugado pelas prprias vitimas, colocando em xeque at a qualidade de atendimento das instituies de sade, porm com o atendimento padronizado, podemos verificar e concluir que tal opinio vem mudando, graas dedicao dos profissionais envolvidos bem como a resposta dada ao tratamento dentro do tempo e situao adequada ao tipo de evento encontrado. Hoje, as vitimas atendidas pelas unidades de emergncia so os principais multiplicadores da necessidade de se adequar aos protocolos, seja ele francs ou americano, no importa, o que importa tratarmos nossas vitimas com tempo reduzido e qualidade, priorizando a vida e o conforto destas vitimas. Face ao exposto na obra, conclui-se que hoje o APH deve fazer parte da rotina diria de cada profissional de emergncia, despertando uma valorizao maior sobre o fator ajudar ao prximo, ou seja, trabalhando com qualidade e presteza estamos no somente exercendo nossa vida profissional, mas estamos diretamente fazendo um bem sem tamanho e preo por aquele que, na maioria das vezes nem imaginamos existir.

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REFERNCIAS
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_____. Portaria n 2048/GM. Regulamento tcnico dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia. 5 de novembro de 2002. Disponvel em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS. Acessado em 21/07/2010. _____. Portaria 824/GM. Normas de atividade mdica em nvel pr-hospitalar. 24 de junho de 1999. Disponvel em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS. Acessado em 21/07/2010. DIAS, S. A. As representaes da trajetria do atendimento de emergncia para a vitima de trauma. [Dissertao]. Curitiba/PR, 2004. Universidade Federal do Paran. Disponvel em http://dspace.c3sl.ufpr.br. Acessado em 30/25/2010. HIGA, E. M. S; ATALLAH, A. N; Guia de medicina de urgncia. 2 ed. Barueri/SP. Rideel, 2002. p.23-29. LOPES, S. L. B; FERNANDES, R. J. Uma breve reviso do atendimento mdico pr-hospitalar. Medicina. Ribeiro Preto/SP, 1999;32. p.381-387. Out/dez. Disponvel em www.cobralt.org/artigos. Acessado em 25/05/2010. MARTINS, H. S; DAMASCENO, M. C. T; AWADA, S. B. Pronto socorro condutas do Hospital das Clnicas de So Paulo. Barueri/SP. Manole, 2007. p.252-261. OLIVEIRA, B. F. M; PAROLIN, M. K. F; JUNIOR, E. V. T. Trauma atendimento pr-hospitalar. 2 ed. So Paulo. Atheneu, 2007. SAMU 192/SC; Histrico SAMU. Maio de 2010. Disponvel em http://samu.saude.sc.gov.br. Acessado em 25/05/2010. SCARPELINI, S. A organizao do atendimento s urgncias e trauma. Medicina, Ribeiro Preto/SP, 2007;40: 315-20. Jul/set. Disponvel em www.cobralt.org/artigos. Acessado em 25/05/2010.