EM11

1 Simposio Latinoamericano de Emergencias medicas del SIEM

Medicina de Emergencia en mbitos hostiles

Dr. Osvaldo Rois

International Faculty BLS-ACLS-PHTLS-AMLS Tactical Casualty Combact Care Medical director Tactical Medicine Medical College of Georgia 2011

Epidemiologia del Trauma

5 millones fallecen por ao 10 millones con discapacidad parcial o total 25 % por violencia

Medicina Tctica
Es la medicina de emergencias relacionadas con el rea Militar, grupos especiales de Fuerzas de Seguridad y SEM civiles en reas urbanas

Grupo Halcn

Los 7 puntos clave en MEDITAC: 1.Los tres objetivos de la Medicina Tctica

1. Tratar las vctimas 2. Prevenir bajas adicionales 3. Completar la misin

Puntos clave 2. Importancia del Primer Respondiente en Escena

Hasta el 90% de todas las muertes en combate ocurren antes de que el herido llegue a instalacion de tratamiento mdico El destino del lesionado a menudo est en manos de un no mdico quien le efectuar el primer cuidado. Primer Respondiente, Enfermero Combatiente entrenado o no entrenado en 1auxilios
MiILITARY PHTLS 7 y ATLS 8 ed 2010 8

Causas de Muerte en combate

1. 31% Trauma Penetrante de Crneo 2. 25% Trauma de trax incorregible quirrgicamente 3. 10% Trauma potencialmente corregible en ciruga 4. 9% Hemorragia exsanguinante por trauma de extremidades 5. 7% Traumas por Explosiones mutilantes 6. 5% Neumotrax a Tensin 7. 1% Problemas Va Area KIA (Killed in Action) 1 a 7 8. 12% Complicaciones de shock e infecciones DOW (Died of Wounds)

Trauma Penetrante de craneo

Mina antipersonal Betty

Heridas especiales: Evisceracin

Heridas en Trax por Machete Colombia 2004

Heridas especiales: Explosiones

Mecanismo primario:
Efecto de la onda expansiva provoca lesiones de rganos con gas por movimiento de interfases

Puntos clave: 3. Cuidados de heridas en combate

Las tres causas ms comunes de muerte prevenible en la escena 1. Problemas en la Va Area

2. Neumotrax a tension
3. Hemorragias de heridas en extremidades

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1.Trauma de la Va area

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2. Neumotorax a Tension

El aire se escapa del pulmn lesionado presionando las estructuras del trax Aire a presin collapsa el pulmn y empuja al corazn El corazon desplazado no puede 15 trabajar como bomba

3.Hemorragia de Extremidades

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Puntos Clave:
4.Factores Influyentes en el cuidado del herido en combate
1. Fuego Hostil 2. Obscuridad 3. Ambientes Extremos Montaas Desiertos Ciudades o Barrios Hostiles 4. Equipamiento medico limitado 5. Tiempos de evacuacion prolongados 6. Misin de la unidad

Escenarios, distantes o no, peligrosos Berator de dificil acceso

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Puntos clave. 5. Parar la hemorragia

Mas de 2500 muertes ocurrieron en Vietnam secundarias a hemorragias por heridas en extremidades.
Vietnam

Estas bajas no tenian otras heridas

FOE muerte en IRAK Holcomb, y col

Annals of Surgery 2007

Factores que podran haber modificado la sobrevida (82 muertos 15 Potencialmente rescatables
Vendaje Hemostatico/ presin directa(2) Torniquetes (3) CASEVAC ms rpida ,IV (7) Via Area Quirurgica vs intubacion (1) Toracostomia por puncion(1) Antibioticos en el campo (1)

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Torniquetes Beekley y col Journal of Trauma 2008

165 casos con trauma severo de extremidades 67 con torniquetes prehospitalarios: O muertos 98 sin torniquete: 7 muertos 4 de las 7 muertes eran prevenibles si se hubiese colocado en forma adecuada torniquete en el campo
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Puntos clave 6.TCCC Guias de campo 2003

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Torniquetes Toracostomia agresiva por puncin Va area nasofaringea Via area quirurgica para trauma maxilofacial Resuscitacion Tacticalmente apropiada con fluidos Antibioticos en el campo Analgesia profunda en el campo Combinar Buena tctica con buena medicina Medico de combate aplica los protocolos

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TCCC Actualizacin 2006

HemCon y QuikClot Infusion intraosea Pack de Pildoras Resuscitation Hipotensiva Fentanylo Moxifloxacin Prevencion de la hipotermia Manejo de heridas en forma agresiva

*Apoyado por ACS COT y NAEMT

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Puntos clave 7: Estrategias en Medicina Tctica:

El Primer Respondiente en la escena deber conocer y manejar
1. 2. 3. 4. 5. 6. Planeamiento sanitario previo a la Intervencin Evaluar y tratar las heridas de guerra Manejar las hemorragias Manejo del paciente quemado Efectuar las maniobras de rescate bajo fuego Conocer y efectuar las tcnicas de transporte e inmovilizacin en segundo nivel (escena segura).

Entonces: 1. Estrategias a desarrollar en

M .T relacionada con grupos especiales
1. Planeamiento sanitario previo a la intervencin:
Evaluacin de Peligros extras: MATPEL, Explosiones Contacto previo con el hospital ms cercano Rutas de acceso al hospital ms cercano Rutas alternativas de evacuacin de heridos Contacto al hospital de derivacin. Traslado areo Ubicacin para aterrizaje del helicptero sanitario en la escena Apoyo medico local. Nivel de respuesta Condiciones climticas

2.Etapas o Estadios del manejo de heridos en medicina tctica

Se dividen en 3 etapas que se diferencian por el manejo del herido durante la operacin:
1. Cuidado bajo fuego hostil 2. Cuidado en rea de combate pero en escena segura 3. Cuidados durante la evacuacin

1.Cuidados Bajo Fuego Hostil

Los cuidados bajo fuego son los cuidados efectuados por el primer respondiente u otro combatiente en la escena de la lesion. Hallndose la vctima y el rescatador bajo fuego hostil. 2. El equipamiento medico se limita al que es transportado por el individuo o el mdico en su mochila de auxilios
1.
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2.1.Cuidado bajo fuego hostil

the best medicine on the battlefield is fire superiority.

1. Cuidado Bajo Fuego hostil

1.1) Se realiza en la escena asegurada por el propio fuego 1.2) Primeros auxilios solo para corregir alteraciones de la area y cohibir hemorragias 1.3) El herido debe ser trasladado a la primer cubierta segura 1.4) El rescatador debe acercarse con tcnicas de corrida de 3 a 5 segundos

la va

Cont.1. Cuidado Bajo Fuego hostil

1.5) Recupere y guarde el arma de su compaero
1.6) Si el herido est consciente permtale que lo ayude (fuego de proteccin) 1.7) Decida como lo traslada a mejor cubierta 1.8) En esta etapa no se protege la columna cervical

Cuidados bajo fuego hostil (1er nivel):

1.2) Primeros auxilios solo para corregir alteraciones de la va area y cohibir hemorragias

1.Via Area

Haiti Herida por calibre 7.62

 Presin directa Vendaje Torniquete

2.Hemorragias

Hemorragias bajo fuego

Tourniquets are believed to be the most reasonable initial choice to stop potentially life-threatening bleeding in the Care under Fire Phase because of the need to stop the bleeding immediately and definitively.
Frank K. Butler, Jr CAPT MC USN Director of Biomedical Research Naval Special Warfare Command

Manejo cont
Las Hemorragias externas por presin, compresin directa y vendaje. si continua sangrando no retire vendas de la herida solo agregue ms sobre ellas
En caso de hemorragia incontrolable arterial no use presin digital en los puntos de presin usted debe salir de inmediato de la linea de fuego Si todo lo anterior fall use el torniquete. El mismo no debe ser elstico, de 5 a 7 cm. de ancho, entra en el campo sale en el quirfano: ATLS 2010

Torniquete

1. Nunca sobre articulaciones

2. Lo ms ancho posible 3. Nunca lo cubra con vendajes 4. Se retira en quirfano

Torniquete

Torniquete: Seccin arteria humeral por esquirla. Irak 2009

Torniquete: Arteria Humeral. Irak 2009

Cont.1. Cuidado Bajo Fuego hostil

1.7) Decida como lo traslada a mejor cubierta 1.8) En esta etapa no se protege la columna cervical

the issue of cervical spine immobilization (CSI) in penetrating neck injuries in Vietnam and found that in only 1.4% of patients with penetrating neck injuries would CSI have been of possible benefit Arishita et al

Tcnica de arrastre

Tcnica de arrastre

Tcnicas de arrastre

2 Nivel: Cuidado Tctico bajo cubierta

2.Cuidados tcticos en el campo TFC

Tactical Field Care TFC es el cuidado por el Primer Respondiente o Combatiente una vez que l y el herido se hallan en zona segura (bajo cubierta contra fuego hostil)
El equipamiento medico se limita al que es transportado por el individuo o el mdico El tiempo de la evacuacion al hospital ( MASH) o al definitivo (en casos de rescate policial) puede variar muy considerablemete.

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2. Cuidados Tcticos bajo cubierta (en rea segura)

2.1) Correccin definitiva del ABC de acuerdo al nivel de entrenamiento permitido A: Apertura de la va area con maniobras manuales, mecnicas. Aspiracin B: Evaluacin y manejo de la respiracin. Mascara facial o BVM. C: Control de la hemorragias. Torniquete. Mdicos o TEM colocan dos vas y expansores. Procedimientos especiales: Oclusin por tres lados de heridas de trax, fijacin de objetos empalados, colocacin de frulas, collar cervical y empaquetamiento.

2. Cuidados en la escena en rea segura

2.1) Correccin definitiva del ABC de acuerdo al nivel de entrenamiento permitido 2.2) A: Apertura de la va area con maniobras manuales, mecnicas. Aspiracin Incluye Intubacin Endotraqueal

A: Va Area

Manejo de la Va area

Manejo de la va area

Hemostasia

Hemostasia

Expansin de volumen
Solo los pacientes con trauma penetrante del Trax abdomen quienes han perdido el conocimiento TA > 50 de Sistlica, deberan recibir un bolo de 1000 cc de Hespan (HEMACEL) o lo suficiente para mejorar el estado mental o elevar la TA por encima de 70 mmh
Butler FK, Hagmann J, eds: Tactical Management of Urban Warfare Casualties in Special Operations. Milit Med 2000; 165 (supp): 1-48 g

Accesos Venosos

3. Cuidados Tcticos durante la evacuacin

1. Tactical Evacuation Care TEC es el cuidado

proporcionado una vez que el herido ha sido conducido a un vehculo, helictero, avin, o lancha. 2. Personal mdico y equipamiento adicional estan disponibles en esta fase de manejos tcticos

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3. Cuidados durante la evacuacin

3.1) Asegure el aporte de O2 en altas dosis. 16litros/minuto. 100% de concentracin. 3.2) Mdicos: Evaluacin primaria y secundaria completa con analgesia, asegurar la va area, drogas, etc. 3.3) Reevale las frulas colocadas en el campo. 3.4) Contacto con el hospital receptor.

3er nivel: Cuidados durante la evacuacin

ABC continuo Uso agresivo de analgesia Antibioticos en el campo

Curso de Medicina Tctica: Protocolo de primeros auxilios

Hombre cado

Asegure la escena

Fuego propio

1er ABC bajo fuego hostil Evacue a escena segura

Abra la Va area, cohba hemorragias Asegure la VA: Intube y ventile,

Active hospital receptor

2do ABC

Coloque va IV,
Trate Heridas especiales

Evacue

inmovilice en tabla larga

Hospital local o definitivo

Hospital de campaa / definitivo

Fuentes bibliogrficas
C4: Critical Care Casualty Combat. USA.2009 TC3: Tactical Care casualty Combat. USA 2009 Tactical Medicine. 2008 Ian McDewitt Manual de Intervencin :Grupo Halcon. Policia Pcia de Buenos Aires PHTLS captulo militar, 6ta edicin. 2006 Tactical Emergency Care. Robert De Lorenzo. 2005 Weapons of mass destruction. Robert A. De Lorenzo. 2006 Jems . Tactical Medics. 2008 Emergency Response to Terrorism. Federal Emergency Management Agency. USA Department of justice. 2006

Medicina Tctica

Muchas Gracias

Medicina Tctica

Muchas gracias!

Medicina tctica Muchas gracias

Cuidados en lugar seguro (2do nivel):

Heridas especiales: - Objetos empalados - Evisceracin - Heridas penetrantes de baja, media y alta energa - Explosin

Heridas especiales: Objetos empalados

Heridas especiales: Objetos empalados

Heridas especiales: Objetos empalados

Oclusin de heridas soplantes.

Heridas especiales: Evisceracin

Heridas especiales: Evisceracin

Heridas en Trax por Machete Colombia 2004

Heridas especiales: Explosiones

Cudruple mecanismo lesional:

Primario: Onda expansiva

Secundario: Esquirlas
Terciario: Eyeccin

Cuaternario:Quemaduras

Heridas especiales: Explosiones

Mecanismo primario:
Efecto de la onda expansiva provoca lesiones de rganos con gas por movimiento de interfases

2do mecanismo: Esquirlas

Mina antipersonal Betty

Lesiones por esquirlas

Mecanismo terciario: Trauma contuso

Causa: La vctima es arrojada contra un objeto.
rea afectada: rea de impacto. Lesiones: Similares a aquellas producidas por ejeccin vehicular

Mecanismo Cuaternario: Quemaduras

Heridas especiales:
Heridas penetrantes de baja y alta energa

Baja energa: arma blanca

Heridas especiales:
Heridas penetrantes de , media y alta energa

Media y Alta energa

Deformacin por elasticidad tisular

Cavidad temporaria

Direccin

Bala

Cavidad permanente

Compresin y aplastamiento

Media y Alta energa: cavidad temporal (cavitacin) y permanente

Balstica

Heridas de bala:
tumbeo, rea frontal, velocidad

Tumbeo

rea frontal

Herida de alta velocidad

Fusil Springfield cal 7.62 NATO

Heridas de bala:
Ejemplos

Heridas de bala:
Fragmentacin

Heridas de bala:
Ejemplos

Barret .50

Cuidados en rea segura (2do nivel):

ABC y empaquetamiento