Dispositivo intrauterino: migracin-perforacin

the intrauterine Device: migration-perforation

alfredo fernndez de castro* margarita mara sanz**

Resumen
el dispositivo intrauterino es uno de los mtodos de planificacin ms utilizados Dispositivos intrauterinos en la actualidad. Los principales eventos adversos asociados con su implantacin son Perforacin uterina perforacin uterina, infeccin y embarazo ectpico. La perforacin uterina es una complicacin grave y ocurre con una frecuencia promedio estimada entre 0,87 y 1,6 por cada 1.000 inserciones. en este artculo se describen dos casos de mujeres que Key worDs (MesH) cursaron con migracin del dispositivo hacia la cavidad plvica; la primera mediante Intrauterine devices desplazamiento, a travs de la trompa de falopio, y la segunda, por probable perforacin Uterine perforation asintomtica del tero.

Palabras clave (Decs)

summaRy
the intrauterine device is one of the most widely used methods of contraception at present. the major complications associated with its insertion are perforation, infection, and ectopic pregnancy. the uterine perforation is a serious complication and occurs with a frequency estimated between 0.87 and 1,6 per 1,000 insertions. We describe two cases of patients studied with migration of the device to pelvic cavity, the first by displacement through the fallopian tube, and the second, probably asymptomatic uterine perforation.

Caso clnico 1

*Mdico radilogo del Hospital Universitario San Ignacio. Docente de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia. **Residente de II ao de Radiologa e Imgenes Diagnsticas, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.

El caso 1 corresponde a una mujer de 38 aos de edad, quien consult por un cuadro de varios meses de evolucin de dolor abdominal, localizado en la fosa iliaca izquierda. Ella refera como antecedente de importancia un aborto espontneo hace seis aos, cuando planificaba con un dispositivo intrauterino. Como parte del estudio de dolor plvico de varios meses de evolucin, se solicit que le realizaran una ecografa plvica y transvaginal. En esta se evidenci un dispositivo anticonceptivo que se encontraba en estrecha relacin con la cara posterior del ovario izquierdo y localizado, a su vez, en el interior de una estructura anecoica y ovalada compatible

con una hidrosalpinge (figuras 1 y 2). Despus de la ecografa se tom una radiografa del abdomen de la paciente que confirm la localizacin intraplvica del dispositivo (Figura 3).

Caso clnico 2

El segundo caso corresponde a una mujer de 22 aos de edad con antecedente de implantacin de dispositivo intrauterino dos aos antes y a quien le solicitan estudio ecogrfico porque en su control mdico de rutina no le fueron identificados los hilos del dispositivo. En la ecografa se evidencia localizacin extrauterina del dispositivo, que se encuentra alojado en la regin anexial e ntimamente adosado al ovario izquierdo (figuras 4 y 5). En la radiografa de abdomen se corrobor su localizacin intraplvica (Figura 6).

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presentacin de casos

Fig. 1. Dispositivo intrauterino en el interior de una imagen anecoica y ovalada compatible con un hidrosalpinx.

Fig. 2. Dispositivo intrauterino en el interior del hidrosalpinx y en estrecha relacin con la cara posterior del ovario izquierdo.
rev. colomb. radiolog. 2007; 18:(2):2148-52.

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Fig. 3. Radiografa de abdomen que demuestra el dispositivo intrauterino proyectado sobre el alern sacro izquierdo.

Fig. 4. Imagen ecogrfica transversal que muestra la localizacin extrauterina del dispositivo.

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Dispositivo intrauterino: migracin-perforacin. fernndez a, sanz m.

presentacin de casos

Fig. 5. Imagen longitudinal del dispositivo alojado en la regin anexial izquierda.

Fig. 6. Radiografa de abdomen que confirma la localizacin intraplvica del dispositivo.

rev. colomb. radiolog. 2007; 18:(2):2148-52.

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Discusin

Las complicaciones ms frecuentes que se asocian con el uso del dispositivo intrauterino (DIU) son las infecciones plvicas y la perforacin uterina con desplazamiento secundario hacia la cavidad plvica, la cavidad abdominal o el retroperitoneo. No obstante, se reconocen dos mecanismos por los cuales un dispositivo de este tipo puede migrar hacia la cavidad plvica: la perforacin miometrial y el desplazamiento a travs de la trompa de Falopio. En primer lugar, la incidencia de perforacin uterina despus de la insercin del DIU reportada en la literatura mdica se encuentra entre 0,87 y 1,6 eventos por cada 1.000 inserciones (1-3) y se relaciona directamente con la experiencia del operador, el tamao y la orientacin del tero (anteversin o retroversin) y la presencia de malformaciones uterinas no detectadas (1,4). Con frecuencia, la perforacin uterina ocurre en el momento de la insercin, especialmente en el perodo de posparto o postaborto. Como hiptesis se han sugerido una mayor contractibilidad del tero, una rpida involucin uterina y un aumento del umbral al dolor, debido, tal vez, a un incremento en las concentraciones de b-endorfinas en el perodo de lactancia (1,3,5,6). En segundo lugar, el mecanismo de migracin del dispositivo a travs de la trompa de Falopio puede estar relacionado con una localizacin tubrica parcial del dispositivo en el momento de la insercin y un posterior desplazamiento favorecido por una peristalsis (7). Una vez alojado en la cavidad plvica o abdominal, el DIU se ubica con mayor frecuencia en el epipln, el recto-sigmoide, el peritoneo, la vejiga, el apndice, el intestino delgado, los anexos, la vena iliaca y en el interior de la trompa de Falopio (7-8). La perforacin uterina y subsiguiente migracin del dispositivo puede ser un evento asintomtico y, con alguna frecuencia, no diagnosticado en el momento de la insercin. Estos hechos suelen ser detectados posteriormente durante el estudio de pacientes sintomticos o como hallazgo incidental en estudios imagenolgicos (6,8). El diagnstico de perforacin y migracin del DIU se debe sospechar en todo paciente con dolor abdominal de etiologa no clara, hemorragia uterina anormal y ausencia de palpacin de los hilos de dispositivo en los exmenes de rutina (1,8). La ecografa plvica y transvaginal es considerada una buena herramienta en la localizacin del DIU, ya que nos permite obtener una adecuada visualizacin del tero y su cavidad, as como establecer la localizacin precisa del DIU en relacin con el tero. El manejo de la perforacin uterina por DIU es contradictorio. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda que todo DIU desplazado debe ser extrado inmediatamente, sin importar su tipo o localizacin; sin embargo, algunos autores optan por el tratamiento quirrgico slo en los casos sintomticos (1,3). La principal razn para recomendar siempre el tratamiento quirrgico radica en el dao potencial secundario a la gran reaccin inflamatoria y a la probabilidad de formacin de adherencias que pueden ser causa de obstruccin intestinal, dolor plvico crnico e infertilidad. Igualmente, existen otras

complicaciones asociadas con la presencia de DIU intrabdominal y que justifican su retiro inmediato: el desplazamiento posterior a regiones anatmicas que generen mayor dificultad tcnica para su extraccin y el desarrollo de infecciones y formacin secundaria de abscesos (3,6). Finalmente, consideramos que la causa de migracin en nuestro primer caso se atribuye a un desplazamiento del DIU a travs de la trompa de Falopio, seguido de una reaccin inflamatoria local que llev en ltimas a la formacin de una hidrosalpinge. En el segundo caso, creemos que la migracin del dispositivo se produjo probablemente por una perforacin asintomtica del tero.

Referencias
1. Markovitch O, Klein Z, Gidoni Y, Holzinger M, Beyth Y. Extrauterine mislocated IUD: is surgical removal mandatory? Contraception. 2002;66(2):105-8. 2. Harrison-Woolrych M, Ashton J, Coulter C. Uterine perforation on intrauterine device insertion: is the incidence higher than previously reported? Contraception. 2003;67(1):53-6. 3. Caliskan E, ztrk N, Dilbaz BO, Dilbaz S. Analysis of risk factors associated with uterine perforation by intrauterine devices. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2003;8(3):150-5. 4. Ozdemir H, Mahmutyazicioglu K, Tanriverdi HA, Gndogdu S, Savranlar A, Ozer T. Migration of an intrauterine contraceptive device to the ovary: case report. J Clin Ultrasound. 2004;32(2):91-4. 5. Pirwany IR, Boddy K. Colocolic fistula caused by a previously inserted intrauterine device. Contraception. 1997;56:(5):337-9. 6. Shogun MT, Batukan C, Serin IS, Ozcelik B, Basbug M, Dolanbay M. Surgical management of intra-ab-dominal mislocated intrauterine devices. Contraception. 2007;75(2):96-100. 7. Sindos M, Pisal N, Setchell M, Singer A. Tubal migration: a rare complication of an intrauterine contraceptive device leading to formation of a hydrosal-pinx. Am J Obstet Gynaecol. 2003;188(4):1109-10. 8. Miranda L, Settembre A, Capasso P, Cuccurullo D, Pisaniello D, Corcione F. Laparoscopic removal of an intraperitoneal translocated intrauterine contraceptive device. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2003;8(2):122-5.

Correspondencia

Margarita Mara Sanz Departamento de Radiologa e Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario San Ignacio Cra. 7 No. 40-62 Bogot, Colombia msanz@javeriana.edu.co

recibido para evaluacin: 18 de marzo de 2007 aceptado para publicacin: 21 de mayo de 2007

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