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Universidad Santa Lucia Sede Puntarenas

Principios cientficos de Enfermera.

Evolucin del sistema de salud en nuestro pas.

Profesora: Edith Guadamuz Mena

Realizado por: Luis Fernando Chaves Mendoza Mauren Elizondo Molina Wendy Alpizar Castro Jennifer Arias Loria Juan Flix Delgado Castro

17 de Junio del 2011

Puntarenas

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ndice
ndice Introduccin. Justificacin.. Objetivos Objetivo General.. Objetivos Especficos. .. Marco terico Contexto Contexto poltico.. Contexto demogrfico y epidemiolgico .. Sistema de servicios de salud.. .. Organizacin general .. Recursos del sistema .. Recursos humanos .. Medicamentos y otros productos sanitarios.. .. Equipamiento y tecnologas .. Funciones del sistema de salud .. Rectora .. Financiamiento y gasto .. Aseguramiento de la salud .. Provisin de servicios de salud .. La reforma sectorial y su impacto en los servicios de salud .. Rectora y fortalecimiento del Ministerio de Salud .. Fortalecimiento institucional de la CCSS .. Nuevo sistema de asignacin de recursos financieros .. Conclusin .. Recomendaciones .. Bibliografa 2 3 4 5 5 6 7 8 8 8 10 10 13 13 15 16 17 17 21 25 27 32 33 34 34 35 38 39

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Introduccin
El propsito de este trabajo es analizar el papel de los servicios de salud en el marco de la reforma del sistema en Costa Rica. El sistema de salud de Costa Rica est organizado alrededor de un seguro estatal que cubre prcticamente a toda la poblacin. Ha sido caracterizado como un sistema pblico con participacin marginal del sector privado (Mesa Lago, 1997: 1), en el que por tratarse de un escenario eminentemente pblico (el objetivo de la reforma) es mejorar la eficiencia y competitividad de las instituciones pblicas que prestan servicios de salud (Sojo, 2000: 45).1 An cuando esa caracterizacin sigue siendo vlida en lo fundamental, el papel del sector privado se ha incrementado significativamente en los ltimos aos, tanto en la provisin como en el financiamiento de los servicios. En este nuevo contexto si bien los retos de poltica incluyen la modernizacin de las instituciones pblicas, deben ir ms all de estas. Los programas de modernizacin que estn en marcha atienden parcialmente las necesidades que plantea la nueva situacin, pero no han enfrentado en forma directa y consensuada la orientacin futura del sistema este es el principal reto pendiente en el debate de polticas sobre el sistema de salud de Costa Rica. El proceso evolutivo en materia de salud en nuestro pas se ha desarrollado a paso lento sin embargo esto ha representado un optimo desarrollo y un productivo mejoramiento de muchos de los servicios brindados por los centros de salud en general. El acoplo de nuevas reformas y el mejoramiento de muchos de los rubros que conforman el campo de la salud han proporcionada una mejor calidad en los servicios, la atencin a pacientes, la infraestructura y la tecnologa hospitalaria, los procedimientos y la totalidad de la filosofa y el sentido integral del personal. El proceso de cambio en el sistema de salud de Costa Rica ha venido a jugar un papel determinante en el surgimiento de un pas en donde el factor salud es de suma importancia.

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Justificacin
El sistema para proporcionar los servicios de salud para los costarricenses, se ha construido a lo largo de varias dcadas. La primera institucin de salud pblica fue la Subsecretara de Higiene y Salud Pblica que se fund en 1922 y posteriormente se convirti en Ministerio de Salud. En 1924 se cre el Banco de Seguros, hoy Instituto Nacional de Seguros (INS), que en 1926 incorpor los servicios mdicos para cubrir riesgos laborales y el seguro obligatorio de vehculos. En 1941 se cre la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) para atender la salud de los trabajadores y en 1961 el Servicio Nacional de Acueductos y Alcantarillados, hoy Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (A y A). El sistema se complementa con otras instituciones pblicas encargadas de bienes o servicios especficos como el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, el INCIENSA y el IAFA, as como por un conjunto de instituciones privadas que ofrecen servicios de diferentes grados de complejidad tecnolgica. En este documento se describen los componentes del sistema de servicios de salud de Costa Rica, as como de las relaciones entre ellos y de los productos de esa interaccin, en trminos de acceso, cobertura y calidad de los servicios de salud. En su elaboracin se utiliz como referencia bsica una metodologa proporcionada por la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, la amplia base de datos disponibles tanto en el Ministerio de Salud como en la Caja de salud que tienen amplia experiencia en los servicios de salud, elementos sin los cuales no hubiera sido posible tener una panormica de la organizacin y funcionamiento del sistema, de sus fortalezas y de los aspectos que an deben fortalecerse, algunos de los cuales se remarcan en las conclusiones al final del documento. El documento aborda tambin, aunque de manera breve, los principios que sustentaron la reforma del sector salud desde mediados de los aos noventa, pero principalmente, algunos de los resultados y logros, tanto en el fortalecimiento institucional y la gestin de los servicios, como en el impacto que ha tenido la reforma en la cobertura, calidad y equidad de los servicios. Tambin se refiere el proceso de separacin de funciones dentro del sistema de servicios, que ha contribuido a que la CCSS se consolide como el nico proveedor pblico de servicios relacionados con el seguro de salud y maternidad. El documento deja ver la importancia del financiamiento y gasto en salud, as como su relacin con el aseguramiento en salud, el cual si bien ha tenido avances, an requiere de polticas y estrategias que permitan extenderlo a los grupos excluidos. Un perfil del sistema de servicios de salud en el pas, en el que se describen simultneamente su organizacin, los recursos con que cuenta, las diversas funciones que realiza, su financiamiento y gasto, la situacin en la provisin de servicios de salud pblica y de atencin individual, as como sus logros.

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Objetivos

Objetivo General
Visualizar que entidades como CCSS, INEC, CENDEISSSS, MS entre otras aplican mtodos de investigacin para la mejora continua en la evolucin del sistema de salud, esto con el fin de saber cmo actualizar datos, costos que salen consigo en la investigacin, financiamiento para la superacin de la evolucin en la salud en el pas. Por lo tanto ver como se cumplen las leyes y la actualizacin de estas, criamientos de plazas especializadas con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los usuarios y la prevencin de enfermedades. Identificar el mbito de accin de los servicios de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, mediante el reconocimiento de la integracin, los propsitos, los objetivos, la estructura y el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud de Costa Rica, a fin de comprender su importancia, principalmente en el primer nivel de atencin.

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Objetivos Especficos
Observar como realizan las investigaciones para la mejora continua del sistema de salud. Ver como las instituciones implementan las leyes para este cumplimiento investigado. Dar a conocer el financiamiento de lo investigado. El propsito de esta unidad modular es describir los principios y caractersticas del Sistema Nacional de Salud para que los tcnicos conozcan y analicen los elementos y el mbito de accin de ste; as como del modelo de atencin de salud en el primer nivel.

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Marco terico
Las autoras Dra. Mara del Roco Senz y Dra. Mara Elena Lpez, y otras, han hecho un anlisis exhaustivo sobre la Atencin primaria de salud en Costa Rica partiendo de 25 aos despus del Alma Ata: Con motivo de la celebracin de los 25 aos de la Declaracin de Alma Ata y como una contribucin al anlisis y reflexin de la propuesta de renovacin de la meta Salud para Todos en el siglo 21, el Ministerio de Salud de Costa Rica con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud, promovieron esta publicacin, que recoge los principales logros, avances y desafos nacionales en atencin primaria de salud. (Dra. Mara del Roco Senz y Dra. Mara Elena Lpez: Atencin primaria de salud en Costa Rica 2005). Se menciona que a travs del tiempo se ha venido adoptando una visin integral de lo que es la salud y que an hay mucho camino por recorrer para intentar llevar la salud a todo el pas: An falta camino por recorrer, para superar la inequidad, los factores que sostienen la pobreza, los riesgos del medio ambiente insalubre, la violencia dentro y fuera de los hogares, la insuficiente solidaridad con migrantes internos y de otros pases, y otras formas de exclusin del desarrollo humano. Las largas listas de espera, para alguna atencin en salud, tienen que minimizarse y romperse con acciones conjuntas de todos los sectores y de todos los grupos de ciudadanos. No inculpar a las vctimas fue y es el reclamo de quienes hicimos grandes esfuerzos para que la salud fuera para todos, en todos los rincones del pas. (Dra. Mara del Roco Senz y Dra. Mara Elena Lpez: Atencin primaria de salud en Costa Rica 2005). Por otra parte Leonardo Garnier Rmulo habla sobre la salud de Costa Rica como un modelo exitoso partiendo de la economa de nuestro pas, en el que cada quin paga segn el salario que posee y recibe el mismo nivel de atencin de salud, el cual lo coloca como uno de los mejores a nivel mundial: A lo largo de los ltimos sesenta aos Costa Rica ha logrado construir, ampliar y defender uno de los sistemas de salud pblica ms exitosos y reconocidos del mundo, lo que le ha permitido, con niveles de ingreso por habitante que estn todava muy lejos de aquellos que caracterizan a los pases ms desarrollados, alcanzar niveles de salud que estn entre los ms altos del mundo. (Leonardo Garnier Rmulo: El seguro de salud en Costa Rica: la encrucijada de un modelo exitoso, 2006)

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Contexto Contexto poltico


Costa Rica es un estado unitario de 51,000 kilmetros cuadrados y cuatro millones de habitantes, formado por 7 provincias, 81 cantones y 459 distritos. Su gobierno esta formado por los poderes ejecutivo, legislativo y judicial, de los cuales, los dos primeros son elegidos cada cuatro aos a travs de un proceso electoral. El sistema poltico, administrativo y fiscal es centralizado y la asignacin presupuestal a los diversos sectores es determinada centralmente. Se cuenta con Poltica Nacional de Salud y Agenda Sanitaria Concertada para el periodo 2002-2006, la cual establece 10 compromisos prioritarios para mejorar la salud pblica en el pas. Existen dos rganos auxiliares de la gestin pblica que dependen del poder legislativo, la Contralora General de la Repblica que es clave en los procesos de auditara y contratacin administrativa, y la Defensora de los Habitantes que vigila la calidad de los servicios pblicos, incluyendo los de salud. Contexto demogrfico y epidemiolgico La esperanza de vida aument de 76,5 a 78,5 aos en la dcada de 1992 al 2002, conservndose la diferencia de cinco aos entre hombres y mujeres (76,2 y 81,0 respectivamente). La razn de dependencia demogrfica x 100 hab. disminuy de 100 a 54 entre 1970-2002 y la tasa global de fecundidad se redujo drsticamente de 5,1 a 2,09 entre 1970 y 2002, alcanzando en ste ltimo ao la tasa de reemplazo; por su parte, la tasa de natalidad baj de 25,6 a 17,6 x 1000 entre 1992 y el 2002. Contrastando con lo anterior, la tasa anual de crecimiento aument de 2,3% entre 1973-1984, a 2,9% entre 1984-2000, lo cual se atribuye principalmente a la migracin de poblacin nicaragense, cuya tasa promedio se triplic de 2,9 a 9,1 x 1000 hb. entre 1975-1980 y 1990-1995, respectivamente. Durante el perodo 19952000 las cinco primeras causas de mortalidad general fueron: cardiovasculares 30%, tumores 21%, lesiones 12%, infecciones respiratorias crnicas 8% y afecciones perinatales, enfermedades congnitas y enfermedades asociadas al embarazo y puerperio 6%; sumando entre las cinco el 77% del total de la mortalidad general. En el siguiente cuadro se muestran algunos indicadores demogrficos.

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Cabe destacar que si bien las muertes por enfermedades cardiovasculares y por tumores aumentaron en trminos porcentuales, ya que juntas representan la mitad de las defunciones, en realidad la tasa combinada de ambas disminuy de 537 a 377 x 100,000 hb., al comparar los periodos de 1970-1974 y 1985-1998. La mortalidad infantil se redujo significativamente en los ltimos treinta aos, de 61,5 x 1000 nacidos vivos en 1970, a 12,6 en 1998 y con la puesta en marcha en 1999 del Plan Nacional para la Prevencin de la Mortalidad Infantil, la tasa se redujo an ms, a 11,8 y 10,2 en 1999 y el 2000, respectivamente. Por su parte, la mortalidad materna venia mostrando grandes oscilaciones hasta 1997, pero a partir de 1998 se observa una tendencia creciente, la cual coincide con el inicio del anlisis sistemtico de las muertes ocurridas en mujeres en edad frtil, lo cual redujo el subregistro estimado de 37% hasta ese ao. En cuanto a la morbilidad, a pesar del esfuerzo nacional por mejorar la cobertura y el acceso a la atencin de salud, el perodo de 1996-2000 se caracteriz por la reemergencia de algunas enfermedades transmisibles como el dengue, malaria, leptospirosis y tuberculosis, as como la persistencia de las diarreas e infecciones respiratorias y la tendencia ascendente de los accidentes, la violencia, el embarazo en adolescentes, el VIH/SIDA y el suicidio. Entre los factores que explican esta situacin epidemiolgica se mencionan: el debilitamiento de los programas preventivos durante su transferencia del Ministerio de Salud (MS) a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS); el frgil sistema de vigilancia sanitaria; el nfasis en el enfoque curativo e individual de la atencin; la insuficiente participacin comunitaria en salud y el impacto de las corrientes migratorias.

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Sistema de servicios de salud Organizacin general


El sistema de servicios de salud est formado por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), institucin que tiene a cargo el aseguramiento pblico de salud el cual incluye atencin mdica integral a las personas, prestaciones en dinero y prestaciones sociales; el Instituto Nacional de Seguros (INS), que cubre los riesgos y accidentes laborales y de trnsito; el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA), que se encarga de proveer y regular la provisin del agua de consumo humano y la eliminacin de aguas residuales y el Ministerio de Salud (MS), que vigila el desempeo de las funciones esenciales de salud pblica y efecta la rectora sectorial. Un Decreto Ejecutivo de 1989 incorpor al sistema de salud a la Universidad de Costa Rica y a los gobiernos municipales. El MS forma parte del Poder Ejecutivo, en tanto que la CCSS, el INS y el AyA son organismos pblicos descentralizados y semiautnomos, con ley y patrimonio propios, dirigidos cada uno de ellos por una Junta Directiva y el Presidente Ejecutivo. Por otra parte, para efectos del presupuesto pblico, el Ministerio de Hacienda incluye dentro del sector salud a organismos desconcentrados con funciones especficas, como el Instituto de Investigacin en Nutricin y Salud (INCIENSA), el Centro Nacional de Drogas (CENADRO) y el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA). De acuerdo a la Ley General de Salud y a la Ley de la Administracin Pblica, la coordinacin del sector corresponde al MS y por Decreto Ejecutivo se cre en 1998, el Consejo Nacional del Sector Salud, instancia de concertacin a travs de la cual se deciden acciones sectoriales para atender problemas y asuntos de salud pblica de inters nacional, como los de lucha antituberculosa, reduccin de la mortalidad infantil, evaluacin de hospitales e investigacin en seres humanos. La separacin de funciones impulsada por la reforma sectorial, confiere al MS el desempeo de las funciones de rectora sectorial, pero adems de cumplir con dichas funciones, el Ministerio tiene a cargo algunos programas asistenciales como el programa de educacin y alimentacin a nios menores de seis aos (CEN-CINAI), as como el de control de vectores. Con el fin de adecuar la estructura orgnica para ejercer la rectora sectorial, el MS modific su organizacin en 1998, quedando formado por un despacho ministerial (Ministro y Viceministro), la direccin general, seis direcciones central es, nueve regiones de salud y 81reas rectoras de salud. Por mandato constitucional y de acuerdo a la Ley de Universalizacin del Seguro de Salud de 1961, la CCSS es la institucin responsable de proveer servicios pblicos del seguro de salud y maternidad a toda la poblacin. Estos servicios se planifican desde los diferentes niveles jerrquicos y administrativos de la institucin, los cuales estn constituidos por seis gerencias centrales, siete regiones sanitarias y 94 reas de salud.

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La provisin de los servicios est a cargo de establecimientos organizados en tres niveles de atencin, relacionados entre s por mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes. El primer nivel de atencin constituye el acceso al sistema de servicios de salud y esta formado por las 98 reas de salud mencionadas, en las que se ofertan servicios de cinco programas de atencin integral dirigidos a nios, adolescentes, mujeres, adultos y adulto mayor. Estos servicios se proporcionan en puestos de salud, centros de salud y clnicas, la cuales en su mayora cuentan con equipos de atencin integral de salud o EBAIS, que atienden en promedio a 3,500 habitantes cada uno. Cabe destacar que con el fin de ampliar la cobertura de primer nivel en zonas carentes de infraestructura, la CCSS inici en 1988 la compra de servicios a organismos no gubernamentales denominados cooperativas de salud. Dado que los resultados fueron favorables en trminos de calidad y costo, esta experiencia se ampli gradualmente por lo que para el 2001 se tena convenios con cuatro cooperativas y una fundacin de la Universidad de Costa Rica, a travs de las cuales se atenda a 400,000 hab., que representa al 10% de la poblacin nacional. En el segundo nivel se ofertan servicios de consulta especializada, internamiento y tratamiento mdico y quirrgico de las especialidades bsicas de medicina interna, pediatra, ginecologa, obstetricia y ciruga, en una red nacional formada por 10 clnicas mayores, 13 hospitales perifricos y 7 hospitales regionales. Por su parte, el tercer nivel proporciona atencin especializada as como tratamientos mdicos y quirrgicos complejos, a travs de 3 hospitales nacionales generales ( Mxico, San Juan de Dios y Dr. Rafael ngel Caldern Guardia) y 5 hospitales nacionales especializados (mujeres, nios, geriatra, psiquiatra y rehabilitacin). Debido a la insuficiente inversin en infraestructura hospitalaria en la dcada de los aos ochenta y noventa y el crecimiento poblacional, la oferta de algunos servicios como radioterapia, oftalmologa y anatoma patolgica, fue superada gradualmente por la demanda, ocasionando con ello largas listas de espera y protesta de los usuarios, que se ha procurado resolver mediante la compra de servicios a hospitales y empresas privadas. Sin embargo, al cabo de ms de un lustro, esta medida no ha sido suficiente ya que a principios del 2001, haba una lista de espera acumulada de 14,000 pacientes y por otra parte, en diversas ocasiones la calidad de atencin de los servicios contratados, as como los procedimientos para la contratacin y los precios pactados para la compra de servicios privados, han sido cuestionados por la sociedad civil, la Defensora de los Habitantes, los organismos reguladores del Estado y la Contralora General de la Repblica. A partir de 1997 y como parte de la reforma sectorial, se establecieron los compromisos de gestin como nuevo mecanismo de asignacin de recursos financieros a los hospitales y reas de salud, que son firmados anualmente por estos proveedores con una Direccin Central de compra de servicios de la CCSS y en los cuales se establecen metas negociadas con resultados concretos. Si bien la medida ha servido para introducir una cultura de tipo gerencial en los establecimientos de salud, la evaluacin que se realiza anualmente muestra que

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an no se logran resultados satisfactorios en trminos de cobertura y calidad de atencin, ni en la equidad en la asignacin de recursos. Como ejemplo de lo anterior se debe sealar que an existen asimetras inexplicables en el gasto per cpita entre las reas de salud y por otra parte, la evaluacin de los compromisos de gestin de las 94 reas de salud realizada por la Direccin de Compra de Servicios de Salud, revela que solo en 4 de ellas se obtiene cobertura con calidad mayor al 80% para la atencin prenatal y solo en 10 para la atencin del menor de un ao. Por otra parte, no obstante que la Ley General de Salud establece que la salud es un bien de inters pblico tutelado por el Estado y que desde 1961 existe el principio de universalidad del seguro de salud, el censo nacional del 2000 revel que solo el 81,8% de la poblacin estaba asegurada mediante las diferentes modalidades (obligatorio, voluntario, con cargo al Estado, pensionado, por convenio especial o beneficiario), por lo que aproximadamente el 18% de la poblacin no contaba legalmente con este seguro. Si bien oficialmente se afirma que en caso de requerir atencin los no asegurados pueden utilizar los servicios pblicos, en la prctica ello implica vencer barreras de tipo administrativo y econmico que les limita el acceso a dichos servicios. Por cuanto a los servicios privados de salud, se debe sealar que este subsector se encuentra en constante expansin y cuenta con una red de establecimientos de diferente grado de complejidad, desde simples consultorios hasta grandes hospitales y por otra parte, las encuestas de hogares revelan que el 30% de la poblacin los utiliza cuando menos una vez al ao. En el pas existen y se han dado condiciones a favor de esa expansin, entre las que se pueden mencionar las siguientes: la creciente demanda directa de estos servicios por usuarios de diferentes estratos, la compra de servicios privados por parte de instituciones pblicas como la CCSS y el INS y, la insuficiente oferta de algunos servicios por parte del subsector pblico. Adems, la aparicin en el mercado de servicios de empresas aseguradoras privadas bajo la modalidad de medicina prepagada, ha estimulado las inversiones en el subsector privado de salud y su creciente expansin puede ser estimada indirectamente por el nmero de profesionales que en el trabaja, el cual aument de 9,9% al inicio de los noventa a 24% al final de esa dcada. Como ya se mencion, este subsector tiene dos fuentes de financiamiento, el pago directo de los usuarios y en forma menos importante el pago que recibe de organismos pblicos como el INS y la CCSS, quienes compran servicios para atender la enfermedad ocupacional y la enfermedad general de sus afiliados, respectivamente.

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Recursos del sistema Recursos humanos


La Ley General de Salud establece en su artculo 40 como profesiones de ciencias de la salud las siguientes: medicina, enfermera, odontologa, farmacia, microbiologa qumica clnica y veterinaria. El nmero de profesionales de estas disciplinas es mejor conocido en el subsector pblico que en el subsector privado, por lo que los colegios de profesionales son una fuente importante para determinar su cantidad total en el pas. El nmero de profesionales de ciencias de la salud era de 19,596 en el 2002 y tomando como referencia la poblacin estimada de 4,089,609 habitantes para ese mismo ao, en el siguiente cuadro se presenta la razn por 10,000 habitantes de cada una de esos profesionales.

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La evolucin de algunos de estos profesionales entre 1993 y el ao 2000 se muestra en el cuadro 4, en la que tambin se aprecian otras categoras no incluidas en el cuadro 3. Se observa una tendencia creciente de mdicos, debido, cuando menos en parte, al aumento no regulado de centros educativos privados, pero las dems categoras profesionales permanecen igual o tienden a disminuir, siendo notoria sobre todo, la constante disminucin en el nmero de enfermeras que trabajan en la CCSS. Si bien el subsector pblico sigue siendo el principal empleador y el subsector privado ha incrementado su captacin, llama la atencin el desempleo de profesionales de la salud, el cual se triplic entre 1990 y 1999, al pasar de 0,4% a 1,2%.

Otro hecho que llama la atencin es la asimetra en la distribucin de los recursos humanos, ya que por ejemplo al comparar la razn mdico enfermera de los 3 hospitales generales de concentracin, se observa que esta razn es de 2,2 en el Hospital Caldern Guardia, de 1,3 en el Hospital San Juan de Dios y de 1,4 en el Hospital Mxico. Si bien estas diferencias pudieran explicarse por el tipo de servicios que cada uno ofrece, los tipos de poblacin de sus reas de atraccin y los perfiles de la demanda de consulta. Por cuanto al salario promedio de los trabajadores de salud del sector pblico, se debe sealar que esta ha crecido moderadamente. Como ejemplo se puede citar el caso de los trabajadores de las ramas mdicas de la CCSS (incluye a mdicos, microbilogos y odontlogos) cuyo sueldo promedio creci en forma constante, entre 1996 y 1999. Cabe aclarar que el sueldo integrado de estos trabajadores es mayor, debido a que reciben pagos adicionales por antigedad, dedicacin exclusiva y capacitacin, entre otros. De 1997 al 2000 se crearon 2,473 plazas en la CCSS, la mayora de las cuales fue para fortalecer a los equipos de apoyo de las reas de salud y los
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equipos bsicos de atencin integral (EBAIS) en el primer nivel de atencin. En ese lapso se observ un crecimiento anual constante de plazas de profesionales de salud (3,38%, 8,06%, 3,99% y 1,36%). No obstante, contina existiendo dficit de mdicos especialistas y tcnicos que son necesarios para el diagnstico y tratamiento en reas especializadas como la radioterapia, oftalmologa y citologa, entre otras.

Medicamentos y otros productos sanitarios


El nmero de productos farmacuticos registrados por el Ministerio de Salud se mantuvo estable en la dcada de los noventas y se promovi la desregulacin y reduccin del costo de algunos de ellos, con el fin de alentar su libre venta y mayor acceso al pblico. Existe una poltica de control parcial de precios de medicamentos, con el fin de mejorar su acceso y reducir el margen de ganancia en su etapa de venta al consumidor, el cual fue inferior al 30% entre 1998 y el 2000. El MS regula el registro y venta de medicamentos, as como la importacin y consumo de estupefacientes y psicotrpicos, mediante un Reglamento de Inscripcin, Control, Importacin y Publicidad de Medicamentos. En el ao 2000 se inici un servicio al pblico llamado lnea 800, a travs del cual se proporciona informacin teraputica y se orienta sobre el precio de medicamentos.

La CCSS cuenta con una lista oficial de medicamentos de uso obligatorio en todos sus establecimientos, que incluye un total de 399 principios activos clasificados en 54 grupos teraputicos. Los hospitales y clnicas tienen protocolos de tratamiento estandarizados para las principales patologas y por reglamento, todas las farmacias deben contar con un profesional de farmacia como parte de su servicio al pblico. Por cuanto a la dotacin de sangre en el pas, el sistema pblico de servicios cuenta con 25 bancos de sangre que colectan 56,000 unidades al ao, 50% por donacin

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voluntaria y el resto por reposicin. Existen 3 bancos de sangre privados que tambin estn sujetos a las normas sanitarias. En el pas est prohibida la comercializacin de la sangre y el pago a donantes.

Equipamiento y tecnologas
A fines de la dcada de los noventa y principios del 2000, la CCSS invirti por la va del crdito un total de 75 millones de dlares, por lo que en general, los servicios cuentan con el equipamiento bsico en todos sus niveles de atencin. No obstante, adems del dficit de ciertas categoras de personal existe deficiencia de equipos para tratamientos especializados como los de radioterapia, por lo que algunos servicios se deben comprar a organismos privados. En cuanto a la complejidad del equipamiento, cuatro hospitales nacionales cuentan con tomgrafo y unidades de trasplante, de dilisis y de cuidados intensivos, y siete hospitales regionales ms, cuentan solo con unidad de cuidados intensivos. Un estudio sobre las condiciones del equipo hospitalario, realizado por la Gerencia de Operaciones de la CCSS en el 2001, revel que en los hospitales existan 3392 equipos de alta y mediana tecnologa, de los cuales el 6,6% y el 6,4% estaban en malas y regulares condiciones, respectivamente.

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Funciones del sistema de salud Rectora


Con el proceso de reforma iniciado en los aos noventa se reafirm el papel rector del MS y con el fin de cumplir con ese rol, en 1998 transform su estructura orgnica, redefini sus procesos de trabajo, efectu ajustes de personal y capacit a sus profesionales para efectuar nuevas funciones. Se establecieron las siguientes 4 funciones bsicas: direccin y conduccin, regulacin del desarrollo de la salud, vigilancia de la salud e, investigacin y desarrollo tecnolgico. Direccin y conduccin. El Ministerio de Salud ha logrado avanzar en el desempeo de la funcin de direccin y conduccin sectoriales y cada vez el resto de instituciones pblicas le reconocen mejor dicha funcin. El desarrollo de normas y reglamentos as como la formulacin del Anlisis Sectorial de Salud, la Poltica Nacional de Salud y la Agenda Sanitaria Concertada para los periodos 2002 - 2006, han sido procesos ampliamente participativos que han contribuido a darle al MS un liderazgo en el ejercicio de dicha funcin. Por otra parte, el MS ha fortalecido la coordinacin y funcionamiento de instancias de coordinacin interinstitucional en temas especficos como el Consejo Nacional contra el VIH-SIDA (CONASIDA) y el Consejo Sectorial de Salud, como instancia mxima de concertacin sectorial en temas relevantes de salud pblica. Regulacin del desarrollo de la salud. Esta funcin la desempea el MS a travs de un conjunto de normas, reglamentos y acciones especficas que llevan a cabo las Direcciones Centrales de Servicios de Salud, Proteccin al Ambiente Humano y Registros y Controles. Un rea importante pero poco desarrollada es la de regulacin en la formacin de recursos humanos para la salud, en la que el MS tiene poca influencia debido a que la acreditacin de escuelas pblicas corresponde al Consejo Nacional de Rectores (CONARE) y la de las privadas al Consejo Nacional de Educacin Superior (CONESUP). La insuficiente regulacin en este campo ha propiciado que proliferen instituciones formadoras y que aumenten los egresados, provocando la saturacin de campos clnicos en los hospitales con estudiantes de mltiples escuelas y creando problemas de programacin al Centro de Desarrollo Estratgico e Investigacin en Salud y Seguridad Social (CENDEISS) de la CCSS. Existe una Comisin Tcnica Interinstitucional de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud sin atribuciones reguladoras, que funciona como rgano asesor del Consejo Sectorial de Salud, la cual sin embargo cuenta con apoyo para conducir anlisis e investigaciones sobre necesidades sectoriales de recursos humanos y otros temas afines. En materia de medicamentos y tecnologa existen mecanismos para su regulacin que se implementan a travs de la Direccin de Registros y Controles mediante reglamentos especficos como el de Registro de Medicamentos que se aplica con el apoyo de los laboratorios oficiales de control de medicamentos de la Universidad de Costa Rica y de la CCSS. Cabe destacar que falta respaldo
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legal para regular el financiamiento de instituciones autnomas como CCSS y el INS y que existe dbil participacin de la ciudadana en materia de regulacin. Vigilancia de la salud. Para coordinar el desempeo de esta funcin el MS cuenta con una direccin central con el mismo nombre, la cual se apoya en unidades operativas en el nivel regional y local. Se debe desatacar que para efectos de la vigilancia en salud, existen diversos sistemas de informacin sobre la situacin de salud, el financiamiento, el aseguramiento y la provisin de servicios, pero su heterogeneidad en calidad y oportunidad as como la deficiente coordinacin entre ellos, limita el anlisis y la oportuna toma de decisiones. En el 2002 el MS public un decreto ejecutivo en el que se definen las pautas para la vigilancia en salud pblica, las que definen responsabilidades para todas las instancias que proveen bienes y servicios de salud y los flujos que debe seguir la informacin que es de su responsabilidad. Por otra parte, se debe destacar que desde 1995 se publica un folleto anual sobre la situacin de salud en Costa Rica, el cual incluye un total de 88 indicadores demogrficos, socioeconmicos, de daos a la salud y de servicios de salud. Complementariamente, en el 2002 se logr un avance importante en materia de vigilancia de salud, ya que por primera vez se publicaron los indicadores desagregados hasta el nivel cantonal. Investigacin y desarrollo tecnolgico. En el contexto de la rectora en salud el desempeo de esta funcin tiene avances modestos pero significativos, entre los que se pueden mencionar la emisin de un decreto ejecutivo sobre el Reglamento de Investigacin en Seres Humanos, as como la constitucin de una Comisin Nacional de Investigacin en Salud (CONIS), a travs de la cual se han implementado los procesos de autorizacin y registro de las investigaciones en seres humanos, con el apoyo de los consejos tico cientficos correspondientes. Cabe destacar que con apoyo de OPS/OMS se ha capacitado a profesionales en biotica y por otra parte, la Universidad de Costa Rica y la Universidad Nacional vienen impulsando el desarrollo de la maestra en biotica. Aun cuando el financiamiento se reconoce como una funcin de rectora, el MS an no la desempea debido a que el Ministerio de Hacienda (MH) es quien autoriza y distribuye el presupuesto del gasto social, la Contralora General de la Repblica (CGR) y el MH controlan el gasto pblico en salud, y los organismos descentralizados como la CCSS, el AyA y el INS, cuentan con mecanismos propios de recaudacin, contralora y auditora del gasto. En cuanto a las Funciones Esenciales de Salud Pblica, en el 2001 se evalu el desempeo de las siguientes funciones: 1. monitoreo, anlisis y evaluacin de la situacin de salud; 2. vigilancia de la salud pblica; 3. promocin de la salud; 4. participacin ciudadana; 5. desarrollo de polticas y capacidad de planificacin y gestin; 6. fortalecimiento institucional de la capacidad de regulacin y fiscalizacin; 7. evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud;

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8. desarrollo y capacitacin de recursos humanos; 9. garanta y mejoramiento de la calidad; 10. investigacin esencial en salud pblica y; 11. reduccin de desastres. Los resultados se muestran a continuacin:

Se puede observar que las funciones con menor desempeo fueron las de investigacin esencial para el desarrollo e implementacin de soluciones innovadoras en salud pblica y la relacionada con el desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica, lo cual es congruente con lo sealado anteriormente en la funcin de regulacin del desarrollo de la salud. Con el fin de tener una valoracin cualitativa y cuantitativa del desempeo de las funciones de rectora en su conjunto, en el 2002 se llev a cabo por primera vez su medicin mediante una metodologa que combin la entrevista individual a informantes claves y la exploracin del consenso de un grupo interinstitucional de profesionales sobre dicho desempeo, cuyos resultados se muestran en la siguiente grfica:

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Como se puede apreciar en la grfica, el ejercicio de las funciones esenciales de salud pblica propias de la autoridad sanitaria, orientadas a asegurar, proteger y mejorar la salud de los individuos y las comunidades, obtuvo el mayor grado de consenso con un 60%, en tanto que otras funciones como la de armonizacin de la provisin y la de orientacin del financiamiento, solo obtuvieron el 23% y 20%, respectivamente. En resumen, se puede aseverar que la reforma contribuy a separar la funcin de rectora que compete al MS, de la provisin de servicios que le corresponde a la CCSS. No obstante, el MS debe seguir coordinando programas preventivos y consejos especficos para atender algunos problemas relevantes de salud pblica, como los de control de vectores, prevencin de la mortalidad infantil y materna, VIH/SIDA y vacunacin, los cuales por lo general son concertados en el Consejo Sectorial de Salud. Sin embargo, la interrelacin entre las funciones de rectora y de provisin de servicios an es dbil. Un ejemplo de ello es que los resultados de la acreditacin de establecimientos de salud y de la evaluacin de la atencin integral en el primer nivel, efectuadas desde 1997, por lo general la CCSS no los utiliza para formular planes de mejora continua de la calidad, con lo cual la accin reguladora no tiene impacto o solo se cumple parcialmente. A pesar de estas limitaciones se debe reconocer el progreso logrado por el Ministerio rector en la evaluacin integral del sistema de salud, ya que ha implementado procedimientos de habilitacin, acreditacin y trazadoras, que valoran la estructura, proceso y resultados, respectivamente.

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Financiamiento y gasto
En Costa Rica el uso de las estadsticas financieras y econmicas del sector salud por lo general se circunscribe a indicadores agregados, tales como los del gasto nacional en salud, la relacin de este con el Producto Interno Bruto y la composicin institucional, por lo que su aplicacin es bastante limitada en el diseo o evaluacin de polticas sectoriales y para promover la equidad financiera entre los diferentes grupos de poblacin. La informacin sobre el gasto pblico en salud, el financiamiento y los flujos financieros suele estar disponible, pero debido a que atienden a diversos criterios metodolgicos de agrupacin e interpretacin, existen diferentes resultados para las mismas variables e indicadores, lo que constituye una importante limitacin para la gestin del financiamiento y gasto sectoriales. Con el fin de corregir esta deficiencia, con apoyo del Banco Central, las instituciones del sector salud y la asesora de la OPS/OMS, a partir del 2001 se inici la formulacin de una metodologa operativa para desarrollar la Cuenta Satlite de Salud en el marco del Sistema de Cuentas Nacionales y si bien a la fecha se dispone de una propuesta metodolgica del Banco Central, est an no se aplica por falta de consenso tcnico y decisin poltica. La informacin del sector privado es limitada, ya que el sector salud no cuenta con potestad jurdica para exigirla y hay poca disposicin de los agentes privados para facilitar sus registros voluntariamente. No obstante, se han efectuado estimaciones a partir de la encuesta de hogares de propsitos mltiples y algunas investigaciones especficas, que permiten identificar una tendencia creciente en el periodo 1991 2001. El financiamiento del subsector pblico de salud descansa fundamentalmente en la contribucin de los afiliados al seguro social. Los montos de la afiliacin representan casi el 90% de los aportes a la CCSS, el 80% del total de ingresos del subsector pblico y el 55% del financiamiento del gasto nacional o total en salud. La aportacin del gobierno en el financiamiento de las atenciones de salud en el pas es limitada y su tendencia es descendente, ya que en 1993 representaba el 18,3% en 1999 el 9,2% y en el 2001 solo el 7,3%. De manera anloga, los hogares son los grandes financiadores del subsector privado. El comportamiento del financiamiento se observa en la siguiente tabla.

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En cuanto a la composicin pblico-privada del financiamiento, los datos de la tabla anterior muestran que en 1999 exista una relacin 70% y 30%, respectivamente, as mismo, se puede ver una continua expansin del subsector privado a expensas del gasto de bolsillo, ya que los hogares aportaban el 90% de su financiamiento. El gasto privado se concentra bsicamente en los rubros de medicamentos, servicios dentales y consulta externa, debido a que por razones de costo, para atencin hospitalaria los usuarios acuden principalmente a los servicios pblicos que ofrece la CCSS. Los gastos por concepto de seguros privados y esquemas de medicina pre pagada an son pequeos, pero su tendencia refleja un aumento para los prximos aos. Un clculo reciente realizado con datos procedentes de las instituciones pblicas, permite observar el comportamiento del gasto pblico y privado en salud, del gasto per cpita, as como la proporcin del gasto social destinado a salud, en un periodo relativamente largo de 10 aos, observndose una disminucin de este ltimo, como se muestra en la siguiente tabla

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El gasto pblico en salud per cpita y el gasto total en salud per cpita se incrementaron en forma constante en los ltimos aos, no as el gasto pblico en salud como proporcin del total del gasto pblico ni del gasto total en salud como porcentaje del PBI, que permanecieron relativamente estables. Esta paradoja aparente no se debe a un crecimiento insuficiente del gasto en salud, sino ms bien, a una fuerte expansin del PBI como resultado del crecimiento econmico observado en la dcada de los noventa, el cual se refleja en la tasa promedio de crecimiento econmico anual que fue de 5,4% en el periodo 1992-1999. Debido al nivel de desarrollo humano logrado por Costa Rica en los aos noventa, los ingresos por concepto de cooperacin externa se han reducido de manera importante, pasando de un 33,5% de los ingresos totales en 1992 a tan slo un 1% en 1995. A partir de 1994 los fondos provenientes del exterior, corresponden casi en su totalidad a crditos de largo plazo y tasas de inters bajo, destacando los otorgados por el BM, el BID y Espaa, para impulsar la reforma sectorial y mejorar el equipamiento de los servicios de salud.

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Con relacin a los gastos del sector salud por funciones, en el siguiente cuadro solo se muestran los datos de la CCSS ya que la informacin del sector privado es menos confiable. El gasto relacionado con las actividades de atencin integral de promocin, prevencin y curacin muestra un incremento constante y para 1999 consuman cerca del 80% del total del gasto. Los gastos de las dems funciones se mantuvieron estables o con tendencia a la baja, a excepcin de la inversin en edificaciones. Al analizar el gasto por niveles de atencin se observa que la mitad del gasto se concentra en el III nivel de atencin, mientras que el primer y segundo nivel consume la otra mitad. Durante 1997, 1998 y 1999, el gasto del primer nivel represent el 20,7, 17,5 y 21,0%, respectivamente; en tanto que el segundo nivel gast el 29,7, 32,7 y 30,0%. Cabe sealar que antes de la reforma sectorial, el primer nivel solo reciba el 12%, pero mediante los compromisos de gestin se tiende a estabilizar esa asignacin en una cifra cercana al doble. En cuanto a los egresos por objeto de gasto, los pagos por servicios personales son el rubro ms importante en la estructura de egresos del sector salud, representando en el quinquenio 1995-1999, el 68,6% del total. Otro concepto de importancia es el

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de materiales y suministros, el cual mantiene un peso relativo estable del 20%. Pese a que no existe una serie de datos sobre medicamentos, la informacin disponible refiere que en 1998 se gastaron $46,6 millones, el 8,5% del gasto total de la CCSS en ese ao. No hay informacin del sector privado por objetos de gasto.

Aseguramiento de la salud
De acuerdo a la Ley de Universalizacin de los Seguros Sociales de 1961, la CCSS tiene responsabilidad constitucional para cubrir con el seguro pblico de salud a toda la poblacin. El aseguramiento solo es obligatorio para los trabajadores asalariados, por lo que para cumplir con el principio de universalidad del seguro pblico de salud, a partir de 1975 se desarrollaron las siguientes modalidades de aseguramiento para facilitar la incorporacin de los diferentes segmentos poblacionales. En 1975 se cre el seguro voluntario para trabajadores no asalariados, en 1976 se incorpor a los pensionados de la CCSS y de los regmenes especiales, en 1984 se cre el Seguro por Cuenta del Estado para incorporar a las familias ms pobres y a mediados de esa dcada, se cre la modalidad de Convenios Especiales para asegurar colectivamente a trabajadores independientes agrupados en organizaciones gremiales. En su modalidad obligatoria el seguro de salud es financiado en forma tripartita de acuerdo a los siguientes montos: patrones 9,25%, trabajadores 5,50% y Estado 0,25%, para un total de 15%. En las otras modalidades de aseguramiento las tasas de cotizacin son mucho menores al 15% por lo que los trabajadores asalariados y sus patrones son los que subsidian en gran medida a las otras categoras, lo cual es congruente con el principio de solidaridad. En 1999 la CCSS report que el 89% de la poblacin estaba asegurada mediante las diversas modalidades de afiliacin ya citadas y que haba 402.245 personas sin seguro. Sin embargo, un ao ms tarde el censo de poblacin del 2000 revel que solo el 81,8% de la poblacin esta asegurada, por lo que el 18,2% de la poblacin carece formalmente de un seguro de salud. Cuando se compara la tasa de aseguramiento referida por el censo de 1984 que era de

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71,2% con la del 2000, se observa un avance sustancial de casi 10 puntos porcentuales, los cuales no se deben a un incremento de la planta trabajadora sino a los asegurados por el Estado, categora que se empez a implementar a partir de 1984. En el siguiente cuadro se muestran los resultados de coberturas reportados de los dos censos.

Oficialmente se afirma que toda la poblacin tiene acceso a la atencin mdica, lo cual se sustenta en una directriz del Poder Ejecutivo de inicio de los ochenta, la cual abre la atencin de urgencias a toda la poblacin, independientemente de su condicin de asegurado, para hacer prevalecer el derecho a la salud. Es necesario destacar que el promedio nacional encubre iniquidades tnicas y geogrficas, ya que solo el 70% de los indgenas tienen seguro de salud y por otra parte, existen cantones con tasas de 90% y otros con menos de 70%, como se ve en el siguiente cuadro.

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En el cuadro se han incluido otras variables que pudieran estar influyendo en la tasa de aseguramiento a nivel cantonal, como son el ndice de desarrollo social, la proporcin de poblacin en situacin de pobreza y el nmero de extranjeros, principalmente inmigrantes de Nicaragua. El seguro pblico de salud se proporciona a la poblacin a travs de un modelo de atencin integral que incluye un conjunto de bienes y servicios bsicos incorporados en cinco programas asistenciales dirigidos a nios, adolescentes, mujeres, adultos y adultos mayores. Estos servicios se prestan en el primer nivel de atencin y se complementan con servicios de hospitalizacin, de laboratorio, de provisin de medicamentos y de atencin dental bsica para todos los asegurados. Cabe aclarar sin embargo, que este seguro de salud proporcionado por la CCSS no satisface todas las necesidades de atencin de las personas, ya que solo cubre los riesgos de enfermedad y maternidad pero no los de accidentes de trnsito ni de enfermedad laboral, por lo que el Estado ha desarrollado un sistema de aseguramiento complementario para cubrir estos ltimos riesgos, el cual tiene un costo adicional para los ciudadanos y cuya cobertura es limitada por lo que llegado al mximo de gasto establecido, se transfiere la responsabilidad de atencin a la CCSS, lo cual propicia casos de subsidio cruzado en perjuicio de las finanzas de esta ltima institucin. Este seguro es administrado por el INS quien cuenta con servicios de atencin propios pero de capacidad resolutiva reducida, por lo que debe contratar servicios a empresas privadas. Por ltimo se debe comentar que en materia de aseguramiento, en los aos recientes se viene desarrollando un mercado de seguros privados bajo la modalidad de prepago, cuyos ingresos en 1998 fue cercano al 10% del gasto privado en salud, pero que se encuentra en constante expansin.

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Provisin de servicios de salud.


Servicios de atencin poblacional El Ministerio de Salud prcticamente ha transferido todos los programas de base poblacional a la CCSS (con excepcin de los de ecuacin y alimentacin a menores de seis aos, de control de vectores y de atencin al ambiente humano), pero contina dictando pautas normativas para la atencin en salud. En la ltima dcada ha impulsado polticas pblicas para enfatizar la promocin y prevencin de las enfermedades crnicas, que han contribuido a fortalecer los programas para la deteccin de diabetes, hipertensin y de cncer en la mujer. Adems, dado el perfil epidemiolgico nacional, se continan realizando los programas de prevencin de enfermedades infecciosas como diarrea y clera, infecciones respiratorias agudas y tuberculosis pulmonar. El Ministerio de Salud tiene a cargo los programas de prevencin y control del dengue y malaria, as como el de mantenimiento de la eliminacin de la rabia canina. En materia de proteccin especfica, la vacunacin sigue siendo un programa prioritario. En 1999 se alcanzaron coberturas en menores de un ao de DPT, antipolio, BCG y sarampin, del 93%, 93%, 82% y 92%, respectivamente, y en el 2000 estas coberturas fueron de 88%, 80%, 92% y 82%, observndose de manera general un descenso en este ltimo ao. Por otra parte, en el 2001 se efectu una jornada nacional de vacunacin antirubeola que cubri al 100% de las mujeres y los hombres entre los 15 y 39 aos de edad. En 1994 se obtuvo el certificado de erradicacin de poliomielitis y entre 1996 y el 2000, no hubo casos de difteria y ttanos neonatal. Adems, existen programas de salud pblica para atender deficiencias de algunos micronutrientes como yodo, cido flico, flor y vitamina A. Por ltimo, la atencin prenatal y del parto, por personal capacitado, en el 2001 logr coberturas del 70% y 97,5% respectivamente. Servicios de atencin individual. Estos servicios se encuentran organizados por niveles de atencin, de acuerdo a la complejidad tecnolgica de los recursos que utilizan, su diferente capacidad resolutiva y la cartera de servicios que ofrecen. De acuerdo con este enfoque, a continuacin se presenta el estado actual solo de los servicios que proporciona la CCSS, por ser el nico proveedor pblico reconocido oficialmente para cubrir el seguro de enfermedad y maternidad. a) primer nivel de atencin: Este nivel ofrece servicios de promocin de la salud, prevencin, curacin de la enfermedad y rehabilitacin de menor complejidad, los que se realizan en los mbitos domiciliario, comunitario, escolar y en la consulta externa de los establecimientos de salud. Los servicios se agrupan en dos categoras: 1) programas de atencin integral que incluyen prevencin y promocin, de acuerdo a diferentes grupos de edad y tomando en cuenta necesidades de gnero y 2) atencin de la demanda por morbilidad prevalente. Ambos tipos de servicios se proporcionan a travs de la consulta externa del primer nivel y de los servicios de urgencias de las clnicas y hospitales. Los programas de atencin integral fueron definidos a mediados de los aos noventa, en el contexto de la

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reforma sectorial y a partir del anlisis de la situacin de salud nacional en el que se identificaron doce necesidades prioritarias. Los programas estn dirigidos a la atencin de nios, adolescentes, mujeres, adultos y adultos mayores, est a cargo de las reas de salud y su cobertura y calidad se evalan anualmente. En el 2001 la cobertura efectiva del primer nivel de atencin fue de 52% y en relacin a ciertas acciones y programas vari del 43% al 98%, como se muestra a continuacin.

Para marzo del 2002 existan 94 reas de salud, 812 sectores de salud e igual nmero de Equipos Bsicos de Atencin Integral en Salud o EBAIS, los cuales atienden de 2,500 a 7,000 habitantes (dependiendo del grado de dispersin poblacional) y con los cuales el total de poblacin cubierta con servicios de primer nivel era de 3,547,401 habitantes. Cada EBAIS est conformado por un mdico, una auxiliar de enfermera y un Asistente Tcnico de Atencin Primaria en Salud o ATAPS y varios EBAIS son asesorados por un equipo de apoyo formado por: mdico (a) de familia, enfermera (o), trabajador (a) social, odontlogo (a), nutricionista, farmacutico (a), microbilogo (a) y tcnico (a) de registros mdicos. No todas las reas de salud cuentan con el equipo de apoyo completo, como lo sugieren los siguientes indicadores de disponibilidad.

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La cobertura de primer nivel se ampla con seis cooperativas a las que la CCSS compra servicios, por lo que con excepcin de los poblados de baja densidad y acceso geogrfico difcil, que solo reciben una visita peridica semanal, quincenal o mensual, los problemas de accesibilidad geogrfica prcticamente han desaparecido. Adems de la estrategia de cooperativas, la CCSS ha puesto en marcha dos estrategias adicionales para mejorar el acceso y cobertura de servicios. En la de medicina mixta, el asegurado selecciona y paga la consulta a un mdico privado registrado por la CCSS y esta institucin realiza los estudios y suministra los medicamentos indicados por el mdico privado. En la de mdico de empresa, sta contrata a un mdico para atender a sus trabajadores en el centro laboral y la CCSS otorga los servicios de diagnstico y los medicamentos. La produccin del primer nivel, tomando en cuenta tambin otros servicios bsicos como los odontolgicos, las consultas de urgencia y algunos servicios de apoyo, se muestra a continuacin. El nmero de exmenes de laboratorio es de ocho por habitante, es decir, cuatro veces ms que el nmero de consultas. En el siguiente cuadro se muestra la demanda de consulta en el primer nivel.

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Se puede observar que si bien la consulta mdica muestra un muy ligero incremento entre 1993 y el 2001, es evidente el aumento en las consultas de odontolgicas y de urgencias, las que tienden a duplicarse en el mismo periodo. El incremento de estas ltimas podra traducir una forma de acceso ms fcil a los servicios de primer nivel, sea por razones geogrficas o de horario de atencin. En 1999, los cinco grupos de consulta externa ms frecuentes en la CCSS fueron los siguientes: 17,27% del sistema respiratorio; 8,84% del sistema genitourinario; 8,28% del sistema osteomuscular; 7,34% del sistema circulatorio; y 6,17%, endocrinas y metablicas. b) segundo nivel de atencin: Este nivel apoya al primer nivel de atencin a travs de una red de establecimientos formada por 7 hospitales regionales, 14 hospitales perifricos y ocho clnicas mayores ubicadas en la gran rea metropolitana, en los que se ofrecen servicios de consulta externa especializada y atencin mdico-quirrgica de las especialidades bsicas de medicina, ciruga, ginecologa y obstetricia y pediatra, as como de algunas especialidades medico quirrgicas de gran demanda poblacional como oftalmologa, dermatologa y urologa. La produccin de consultas de segundo nivel por regiones sanitarias y clnicas metropolitanas, se muestra a continuacin.

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Salvo para la Regin Central Norte, la produccin de consultas en el segundo nivel es cercana a 2 por habitante, lo cual no deja de llamar la atencin ya que es similar a la produccin en el primer nivel, lo cual se puede deber a limitada capacidad resolutiva en este ltimo nivel, retencin inadecuada de pacientes en el segundo nivel (demanda inducida), o una combinacin de ambos factores. La produccin hospitalaria del segundo nivel durante 1999 se puede resumir como sigue: 325,216 egresos, ndice ocupacional de 81,67% y promedio de 5,46 das de estancia hospitalaria. Los principales grupos de causas de egreso hospitalario fueron: 32,62% por embarazo, parto y puerperio; 9,01% por enfermedades del aparato digestivo; 6,88% por enfermedades del aparato respiratorio; 5,30% por causas del sistema circulatorio y; 4,99% por tumores. d) tercer nivel de atencin: El tercer nivel de atencin comprende la prestacin de servicios preventivos, curativos y de rehabilitacin de la mayor complejidad y especializacin dentro del sistema de servicios de salud. El rea de influencia de este nivel trasciende la del nivel secundario y abarca el territorio de varias provincias, cantones y distritos. Los establecimientos de este nivel son 3 hospitales generales de referencia nacional ubicados en la capital del pas (Mxico, San Juan de Dios y Caldern Guardia), as como cinco hospitales nacionales especializados (mujeres, nios, adultos mayores, rehabilitacin y psiquiatra). El 42% de los egresos hospitalarios de todo el pas se producen en este nivel de atencin.

Calidad de la atencin Existe un programa sectorial de mejoramiento continuo de la calidad y equipos de profesionales de los hospitales pblicos, las regiones y las reas de salud, capacitados en mtodos y herramientas para identificar problemas relacionados con la atencin y la formulacin de propuestas de intervencin para la mejora continua de la calidad. Una parte importante de este programa sectorial esta a cargo del Ministerio de Salud, el cual como parte de su funcin reguladora ha institucionalizado diversos procedimientos de evaluacin para la mejora de la
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calidad, tales como los de acreditacin de hospitales, evaluacin integral del primer nivel de atencin (EBAIS), anlisis de la mortalidad infantil y materna, y evaluacin de entidades trazadoras como el cncer de cuello uterino. Algunos hospitales cuentan con comits de tica que de manera indirecta contribuyen con la calidad de atencin, no obstante, su trabajo est orientado principalmente a evaluar proyectos de investigacin clnica ms que a la revisin de la calidad y la tica en la atencin. Adems, la mayora de los hospitales de segundo y tercer nivel cuentan con comits de infecciones hospitalarias, pero su funcionamiento no es regular. Por su parte, la CCSS ha institucionalizado la evaluacin anual de los compromisos de gestin en la cual se valora tanto cobertura como calidad y en la que se ha podido constatar que en algunos programas o atenciones, ms de la mitad de las acciones se realizan sin apego a los protocolos de atencin, es decir, sin calidad tcnica. Cabe tambin sealar que desde finales de los aos noventa diversos grupos hospitalarios han incorporado la revisin sistemtica de la literatura para implementar prcticas de atencin basadas en la evidencia y con el fin de mejorar la calidad tcnica de la atencin. Calidad percibida En 1998 se efectu la primera medicin global de la satisfaccin de usuarios en la CCSS y a partir del ao 2000, los compromisos de gestin establecieron la obligatoriedad de medirla anualmente a travs de una encuesta institucional estandarizada, por lo que en ese ao, el 92% de los hospitales y el 77% de las reas de salud la llevaron a cabo, y sus resultados revelan que ms del 70% de los usuarios se sienten satisfechos con la atencin. Por otra parte, el MS realiza entrevistas a las madres atendidas en los servicios de salud y los resultados muestran que solo el 45% de ellas fueron informadas de las complicaciones del embarazo, parto y recin nacido. Como mecanismos adicionales para identificar problemas de calidad de atencin, a partir de 1999 la CCSS ha instalado contraloras ciudadanas en los establecimientos de salud para orientar a los usuarios sobre sus derechos, as como juntas de salud que vigilan la calidad de atencin. En el ao 2000 se realiz una encuesta en 107 juntas de salud y solo el 54% de ellas haba participado en acciones de calidad, lo cual muestra que es un proceso an incipiente.

La reforma sectorial y su impacto en los servicios de salud


En la dcada de los aos noventa, diversos factores tanto financieros como de gestin del sistema de salud, dieron origen a la reforma sectorial y al proceso de modernizacin institucional. Entre los primeros se puede citar el aumento creciente de la relacin gasto en salud / PIB, de 6,9% en 1988 a 8,5% en 1999; el mayor ritmo de crecimiento del gasto en salud que el crecimiento de la economa entre 1986 a 1994, que fue de 74,9% y 65,1%, respectivamente; as como el mayor crecimiento del gasto hospitalario, en 16,4%, con relacin al gasto ambulatorio.

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Entre los problemas de gestin se puede sealar el predominio de una planificacin normativa y una gestin centralizada; la iniquidad en la asignacin de recursos en perjuicio de los cantones de menor desarrollo social; as como problemas de productividad y de subutilizacin de la infraestructura disponible. Dada esa situacin, a principios de los noventa se formul el "proyecto de reforma del sector salud" dentro del marco de la Reforma del Estado, con los siguientes cuatro componentes o proyectos especficos: rectora y fortalecimiento del MS, fortalecimiento institucional de la CCSS, nuevo sistema de asignacin de recursos financieros y adecuacin del modelo de atencin en salud. En 1992 la Asamblea Legislativa aprob las leyes 7374 y 7441 relacionadas con crditos bancarios para poner en marcha la reforma sectorial. Para cada uno de estos proyectos se definieron metas, actividades, fechas de cumplimiento, responsabilidades y criterios generales de evaluacin, y en junio de 1994 se inici su ejecucin. En seguida se destacan solo algunos resultados de cada uno de los cuatro componentes citados:

Rectora y fortalecimiento del Ministerio de Salud


La reforma contribuy a separar la funcin de rectora de la de provisin de servicios. Para desempear las funciones de rectora el MS transform su estructura orgnica y capacit a su personal para desempear nuevas tareas, sin embargo, los resultados de los ejercicios nacionales de evaluacin del desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) y de la rectora en su conjunto, efectuadas en 2001 y 2002, respectivamente, muestran debilidades en algunas de ellas, tales como las de investigacin en salud pblica, la de garanta de la calidad de los servicios y la de regulacin del financiamiento sectorial, entre otras, pero tambin dejan ver los avances en materia de vigilancia de la salud y de regulacin de los servicios. Se debe sealar que los resultados de estas evaluaciones efectuadas bajo la coordinacin del MS son poco utilizados por la CCSS y que se requiere fortalecer los mecanismos de coordinacin y de obligatoriedad, para que la CCSS cumpla con las recomendaciones. En cuanto a la funcin de aseguramiento se debe desatacar que no se ha abordado como tema prioritario y que la CCSS es la institucin del sector que le compete su operacionalizacin.

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Fortalecimiento institucional de la CCSS


Entre los avances se debe anotar la separacin interna en la CCSS de las funciones de financiamiento, compra y provisin de servicios de salud, las cuales estn a cargo de las Gerencias Financiera, Administrativa y Mdica, respectivamente; sin embargo, an se observan traslapes en las funciones que competen a cada una de ellas. Otro logro es la desconcentracin de los establecimientos basada en la Ley de Desconcentracin de Hospitales y Clnicas de 1998, mediante la cual se comparten responsabilidades en la gestin de recursos. Tambin se debe anotar como avance la inversin en equipamiento e infraestructura hospitalaria.

Nuevo sistema de asignacin de recursos financieros


La CCSS ha realizado avances en los mecanismos de asignacin de fondos a las reas de salud y hospitales, ya que actualmente se realiza a travs de compromisos de gestin. Sin embargo, el proceso an esta inconcluso, ya que es comn observar diferencias inexplicables en los montos asignados a las reas de salud para el primer nivel de atencin, debido a que no responden a necesidades de salud ni al perfil epidemiolgico. Por otra parte, la asignacin de recursos financieros a los hospitales contina realizndose en buena medida como presupuesto histrico y no en base a su productividad ni en las necesidades de la poblacin de su rea de atraccin. El mecanismo de compromiso de gestin ha mostrado ser una herramienta til para avanzar en el desarrollo de una cultura de tipo gerencial, pero an se debe mejorar la aplicacin y analizar los alcances y limitaciones de esta herramienta.

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Conclusiones
Existen diversas interpretaciones de la organizacin general del sistema de servicios de salud, debido en parte a la vigencia de los Decretos Ejecutivos de 1983 y 1989 que establecen composiciones diferentes del sector salud, por lo que es necesario el anlisis con el fin de valorar la composicin y sobre todo, los mecanismos de coordinacin interinstitucional para mejorar el funcionamiento del sistema. El sistema de servicios de salud se encuentra en un proceso de descentralizacin y cambio, de una organizacin centralizada hacia una de mxima desconcentracin. Con base en la Ley respectiva, los hospitales, clnicas y reas de salud tienen mayor atribucin para gestionar recursos y contratar servicios, pero ello contrasta con los frgiles mecanismos de supervisin de las reas normativas. La separacin de funciones en el sector salud impulsada por la reforma, ha contribuido a que la CCSS se consolide como el nico organismo pblico proveedor de servicios del seguro de enfermedad y maternidad para toda la poblacin. Por su parte, la CCSS ha separado internamente las funciones de provisin de servicios a cargo de la Gerencia Mdica; de compra de servicios y pago a proveedores a cargo de la Gerencia de Administracin; y de financiamiento a cargo de la Gerencia Financiera. No obstante, es necesario fortalecer sus mecanismos de coordinacin para una planificacin integral. Entre los aos 1980 a 2000 la inversin en infraestructura y equipamiento en salud fue escasa, por lo que la demanda super gradualmente la oferta de servicios de primer nivel y de algunas atenciones hospitalarias. Esa situacin llev a buscar proveedores externos como complemento a los recursos institucionales, alentando con ello el desarrollo de cooperativas de salud y el crecimiento de los servicios privados. Actualmente la CCSS compra servicios a las cooperativas para atender en primer nivel a poco ms del 10% de la poblacin, as como algunos servicios especializados a instituciones privadas, por lo que es necesario evaluar el costobeneficio y el costo-efectividad de estas medidas. La cobertura de poblacin asegurada o tasa de aseguramiento por el sistema pblico de servicios es del 81,8% por lo que es una de las ms altas de Amrica, sin embargo. Sin embargo, an no se logra la cobertura total como lo establece la Ley de Universalizacin del Seguro de Salud de 1961 y la poblacin excluida generalmente es la ms pobres, los indgenas e inmigrantes, por lo que es necesario que se formulen polticas y se definan estrategias para extender la proteccin social en salud a esos grupos. La disponibilidad de recursos humanos en el sistema pblico de servicios de salud muestra deficiencias cuantitativas, cualitativas y de equidad entre las regiones y reas de salud. Existen signos de una planificacin deficiente por las Universidades, de falta de una poltica de empleo en el sistema de salud y de escasa coordinacin

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entre ambos sectores. El nmero de profesionales colegiados muestra tasas de 17,1 y 11,7 por 10,000 hab. para los mdicos y enfermeras, respectivamente, pero en las instituciones pblicas del sector salud esas tasas son de 16,0 y 3,2, lo cual traduce un ritmo de formacin diferente a las necesidades de dicho sector, especialmente para algunas carreras. El anlisis del mercado farmacutico en el pas revela un aumento del gasto total de medicamentos. La razn del porcentaje de medicamentos de marca / medicamentos genricos, muestra un predominio de los primeros. El gasto pblico en salud destinado a medicamentos ha disminucin pero en cambio el gasto per cpita ha aumentado, lo cual puede significar que los ciudadanos compran cada vez mas medicamentos. Estos hechos ameritan ser analizadas por expertos para determinar polticas de gasto social en medicamentos, de uso de medicamentos genricos y de regulacin del mercado farmacutico. Con el proceso de reforma sectorial se mejor considerablemente el equipamiento de las unidades de salud en todos los niveles de atencin, sin embargo, persisten algunos problemas relacionados con la gestin tecnolgica, tales como equipos subutilizados, equipos fuera de servicio y equipos sin instalar. Tambin es necesario que el Ministerio de Salud fortalezca los mecanismos de regulacin tecnolgica. . El gasto en salud medido en dlares corrientes se duplic en la dcada de los aos noventa, pero en dlares constantes solo se increment 9%, lo que refleja mejor la capacidad de produccin o compra de bienes y servicios. Llama la atencin el incremento del 23% a 29% del gasto privado en esa misma dcada y la disminucin del gasto pblico en salud, como porcentaje del gasto pblico total, de 24% a 20%. El anlisis del gasto tambin deja ver la escasa inversin en infraestructura y formacin de recursos humanos, as como la insuficiente definicin de polticas de asignacin de fondos pblicos. Las coberturas de atencin, reportadas por la evaluacin de los compromisos de gestin requieren ser analizadas e interpretadas cuidadosamente, con el fin de utilizarlas correctamente en la planificacin de servicios y la formulacin de compromisos de gestin, ya que las coberturas se reportan en comparacin con las metas fijadas en los compromisos, pero no en relacin a la poblacin general, a la poblacin asegurada, a la poblacin en riesgo o a la poblacin con necesidades de atencin. Las normas de atencin establecen que todos los menores de un ao deben recibir atencin mdica y un mnimo de consultas, por lo que la meta es del 100%, pero las metas pactadas por los compromisos de gestin generalmente adems de ser menores no siempre se cumplen, por lo que la cobertura real es menor. El anlisis de la calidad de atencin muestra que existen instancias, metodologas e instrumentos para promoverla y mejorarla, sin embargo, tanto la evaluacin de los compromisos de gestin realizada por la CCSS como la evaluacin de la atencin integral en primer nivel que efecta el Ministerio de Salud, muestran deficiencias en el uso de los resultados. Existen diversas acciones de mejoramiento de la calidad

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que se han efectuado en los aos recientes, tales como la habilitacin y la acreditacin de establecimientos de salud, as como la metodologa de trazadoras, pero requieren institucionalizarse y sobre todo, mejorar el uso de los resultados y promover una cultura de calidad entre los profesionales.

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Recomendaciones
Los programas de modernizacin que estn en marcha atienden parcialmente las necesidades que plantea la nueva situacin, pero no han enfrentado en forma directa y consensuada la orientacin futura del sistema este es el principal reto pendiente en el debate de polticas sobre el sistema de salud de Costa Rica. Una mejor valoracin de los servicios de salud en los diferentes niveles para una mejor aprovechamiento de los sistemas de salud. Una administracin adecuada de los presupuestos establecidos para los servicios de salud para que realmente lleguen a los asegurados. Utilizar correctamente los servicios de salud para poder obtener los sistemas de salud necesarios para la salud de la poblacin.

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