Inhaladores con corticoides y beta-2-agonistas de larga duración en la EPOC

Fernando López Verde

Médico de familia. Centro de Salud Delicias. Málaga.
Fecha de publicación: 20/04/2007

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) afecta al 9% de los españoles entre 40 y 70 años, siendo
la cuarta causa de muerte en varones y una tendencia creciente en mujeres, vinculada al hábito tabáquico.

Hasta ahora, salvo el abandono del tabaco en estadios precoces, la oxigenoterapia crónica domiciliaria en la
hipoxemia persistente y la cirugía en pacientes muy seleccionados afectados de enfisema, ninguna intervención
terapéutica ha demostrado reducción en la mortalidad por EPOC. La eficacia de los tratamientos habituales en la
EPOC se valora por la disminución en la frecuencia y gravedad de las reagudizaciones, la capacidad para
detener o revertir el deterioro de la función pulmonar y la mejora en la calidad de vida.

A finales de febrero se han publicado los resultados del estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD
Health)(1). Se trata de un ensayo clínico, multicéntrico, internacional, promovido por GSK, controlado con
placebo, donde se ha estudiado a 6.112 pacientes con EPOC en estadios moderado, grave y muy grave (FEV1 <
60% del valor teórico), asignados aleatoriamente a terapia combinada con fluticasona 500 µg/salmeterol 50 µg
(TC), fluticasona 500 µg (F), salmeterol 50 µg (S) o placebo, durante 3 años. El objetivo principal del estudio
era valorar las muertes por cualquier causa, y como objetivos secundarios, la frecuencia de exacerbaciones, el
estado de salud (medido por el St. George’s Respiratory Questionnaire) y la función pulmonar mediante
espirometría.

La potencia del estudio pretendía detectar una reducción de la mortalidad del 4,3% en el grupo de terapia
combinada, asumiendo una mortalidad esperada del 17% en el grupo placebo.

Los principales resultados del estudio son:

• Mortalidad por todas las causas: 12,6% en el grupo de terapia combinada, 13,5% con salmeterol,
16% con fluticasona y 15,2% con placebo. La diferencia entre terapia combinada y placebo no alcanza
significación estadística (p = 0,052). No hubo diferencias entre el grupo de terapia combinada y
salmeterol, pero fallecieron significativamente menos pacientes entre los que recibieron terapia
combinada que entre los que recibieron fluticasona sola.

• La terapia combinada y el salmeterol reducen en un 17% (p ≤ 0,03) la tasa de hospitalización por

reagudización de EPOC.

• La terapia combinada fue superior a las terapias aisladas y éstas, a su vez, mejor que placebo en tasa
de reagudizaciones graves o moderadas.

• La función pulmonar valorada como FEV1 posbroncodilatador fue significativamente mejor en terapia
combinada (incremento promedio ajustado en 3 años de 0,029 l con respecto a valores basales) que
en salmeterol y fluticasona y en estos mejor que en placebo.

• La puntuación en estado de salud fue significativamente mejor en terapia combinada que en placebo,
salmeterol y fluticasona, y fluticasona mejor que placebo, no así salmeterol en relación a placebo.

• En los dos grupos que recibieron fluticasona (TC y F) hubo mayor incidencia de neumonía: TC: 19,6%,
F: 18,3%, S: 13,3%, placebo: 12,3%.

• No hubo diferencias en incidencia de cataratas, fracturas ni cambios en la densidad mineral ósea, pero
sí mayor incidencia de candidiasis orofaríngea en los grupos que recibieron fluticasona (TC y F).

El estudio ha fallado en su objetivo principal, que era demostrar disminución de mortalidad con la terapia
combinada. Esto puede ser, tal como comentan los autores, porque la terapia combinada no tenga efecto en la
supervivencia y que la mejora en síntomas y función pulmonar se relacionen con mecanismos distintos, y no
conocidos, de los implicados en el pronóstico vital. Pero también puede estar en relación con el diseño del
estudio. Dos hechos pueden influir en ello: el primero, que la tasa de mortalidad en el grupo placebo fue muy
inferior a la esperada en el diseño, lo que puede haber afectado a la potencia del estudio.

En segundo lugar, el diseño comparando con placebo, a pesar de aumentar la calidad metodológica del estudio,
ha podido pesar en contra de los resultados al haberse podido autoexcluir, en el momento del consentimiento
informado, a los pacientes con peores factores pronósticos ante la perspectiva de ser asignados a un grupo
placebo. Esto podría haber producido un menor número de muertes de las esperadas con respecto a otros
estudios. También el diseño podría haber condicionado la mayor tasa de abandonos del estudio, que llegó a un
44,2% en el grupo de placebo frente a un 34,1% en el de terapia combinada; a pesar de ello, los investigadores
informan del estado vital de 6.111 sobre 6.112 de los pacientes al final del estudio.

En cuanto a los objetivos secundarios, destacar que a diferencia de estudios previos que no demostraban efecto
de los corticoides inhalados en el declinar de la función pulmonar, en este estudio los tres grupos de
intervención mejoran frente a placebo. El resto de resultados concuerdan con lo ya sabido, incluido el resultado
en calidad de vida desfavorable a los beta-2 de larga duración, posiblemente en relación a sus efectos
secundarios de temblor y nerviosismo.

Ante estos resultados podemos concluir:

1. Que no hay elementos para cambiar las actuales recomendaciones terapéuticas (2,3) (GOLD) en la
EPOC, debiendo mantenerse la terapia escalonada donde los corticoides inhalados se reservan para
pacientes con FEV1 < 50% que presentan más de dos exacerbaciones al año.

2. Nunca utilizar los corticoides en monoterapia, siempre en asociación con broncodilatadores de acción
larga.

3. A diferencia de las precauciones manifestadas con respecto a los beta-2 de larga duración en el
tratamiento del asma, en la EPOC se muestran seguros y eficaces.

4. Este estudio, aun demostrando la efectividad de la terapia combinada en los resultados secundarios,
no puede concluir si es mejor el uso en dispositivos separados o en combinación a dosis fijas. Tengamos
cuidado con interpretaciones interesadas al respecto. Los dispositivos que combinan dosis fijas no han
demostrado mayor eficacia (4), pero dificultan el ajuste de dosis y suben los costes, aunque pueden
mejorar el cumplimiento.