Captulo 4

CAIO CSAR BIANCHI DE CASTRO FACULDADE DE MEDICINA 2009.2 UFRJ

1
Agente etiolgico: Paracoccidioides brasiliensis Morfologia

Paracoccidioidomicose

- Fungo dimrfico: * 25C (vida saproftica): bolor com hifas hialinas, septadas, com clamidocondeos intercalados. * 37C (vida parasitria): clulas leveduriformes ovaladas ou arredondadas, de tamanhos diversificados, paredes refratveis duplas e brotamentos nicos ou mltiplos, similar a roda de leme.

Habitat
- Acredita-se que o habitat seja o solo, embora o fungo nunca tenha sido isolado diretamente do mesmo.

Transmisso
- Inalao de condios ou inoculao traumtica.

Manifestaes clnicas
- Micose sistmica crnica, com foco primrio pulmonar, podendo disseminar-se para a mucosa oral, nasal e vsceras, formando granulomas ulcerativos. - Pode ser subclnica ou progressiva com formas pulmonares ou disseminadas agudas ou crnicas;

1. Doena primria benigna (Paracoccidioidomicose pulmonar primria)

- Muitas vezes autolimitada;

2. Doena pulmonar aguda e progressiva crnica

- Marcada por problemas respiratrios, avanando, lentamente, por meses a anos com tosse persistente, escarro purulento, dor torcica, perda ponderal, dispnia e febre; - Leses pulmonares nodulares, infiltrativas, fibrticas e cavitrias.

3. Doena disseminada
- Forma extrapulmonar no diagnosticada ou tratada; - Stios mais afetados: adrenais, SNC, ossos, fgado, bao, linfonodos, pele e mucosa; - Leses mucosas so dolorosas e ulceradas, e esto confinadas, em geral, a lbios, palato, gengivas e boca.

MICOSES SISTMICAS

Caio Csar Bianchi de Castro/ M4 2009.2/ FM. UFRJ

Diagnstico Laboratorial
- Amostra: escarro, lavado brnquico, pus de linfonodos, raspados de leso cutnea, bipsias, LCR, etc. 1) Exame direto - Levedura gigante (dimetro de cerca de 20m) com mltiplos brotamentos simultneos.

2) Cultivo - Demonstrao do dimorfismo trmico; - Manuseio cuidadoso em cabines de biossegurana.

3) Teste sorolgico - Demonstrao do anticorpo; - Imunodifuso ou fixao do complemento.

Tratamento
- Itraconazol por 6 meses (tratamento de escolha pra fungos dimrficos, formulao Oral e IV, fungisttico); - Anfoterecina B (IV, fungicida, leses mais graves ou refratrias).

Epidemiologia
- O perodo de incubao muito varivel (mdia de 15 anos); - No interior de SP, muitos casos associados a colheita do Caf; - Diminuio da doena infantil com a reduo do trabalho de crianas no campo; - Doena endmica no pas, associada a reas rurais; - Tambm conhecida como blastomicose sul americana - Principal causa endmica dimrfica nos pases da Amrica Latina (umidade elevada, vegetao rica, temperaturas moderadas, solo cido), sendo que o maior n de casos ocorrem no Brasil (80%); - Infeco ocorre em crianas e adolescentes (10-19 anos), todavia o desenvolvimento da doena incomum nesses grupos; - Doena mais comum e homens com idade de 30-50 anos; - No existem relatos de epidemias - Depresso da imunidade celular correlaciona-se com a forma progressiva aguda da doena.

MICOSES SISTMICAS

Caio Csar Bianchi de Castro/ M4 2009.2/ FM. UFRJ

Histoplasmose

Agente etiolgico: Histoplasma capsulatum variedade capsulatum, Histoplasma capsulatum variedade duboisii Morfologia - Fungo dimrfico: * 25C (vida saproftica): bolor septado produtor de macrocondios esfricos
grandes de paredes espessas com projees puntiformes que se originam de conidiforos curtos, e microcondios pequenos e ovais com paredes lisas, ou levemente rugosas ssseis ou em hastes curtas. * 37C (vida parasitria): clulas leveduriformes intracelulares uninucleadas in vivo.

Habitat
- Solos ricos em nitrognio: galinheiros desativados, cavernas e/ou stos de casas velhas. - reas fechadas contaminadas com excrementos de pssaros ou morcegos;

Transmisso
- Inalao dos condios (microcondios), que se encontram em suspenso com a poeira (aerossolizados).

Patogenia
- Microcondios inalados so fagocitados por macrfagos ou neutrfilos pulmonares, ocorrendo a converso a leveduras intracelularmente (hipotetisado), que no so destrudas pelas clulas; - Leveduras podem permanecer localizadas no pulmo ou tomar disseminao hemato- linftica.

Manifestaes clnicas
- Micose sistmica, de acometimento, predominantemente, pulmonar. - Depende da intensidade da exposio e condio imunolgica do hospedeiro.

A) Histoplasmose capsulatum 1. Formas assintomticas

- Ocorre em 90% dos casos aps uma exposio de pequena intensidade.

MICOSES SISTMICAS

Caio Csar Bianchi de Castro/ M4 2009.2/ FM. UFRJ

2. Formas sintomticas I. Histoplasmose pulmonar - Aguda (autolimitada): semelhante a um resfriado febre, calafrios, cefalia,
tosse, mialgias, dor torcica, adenopatia hilar ou mediastinal, infiltrados pulmonares irregulares; - Complicao rara: fibrose mediastinal; - Crnica: cavidades apicais, fibrose (mais provveis em pacientes com doena pulmonar de base).

II. Histoplasmose disseminada (visceral)

- Aguda: comumente observada em pacientes gravemente imunodeprimidos, apresentando um quadro semelhante a choque sptico (febre, hipotenso, infiltrados pulmonares, desconforto respiratrio agudo, ulceraes gastrointestinais, sangramentos, insuficincia adrenal, meningite, endocardite) fatal em dias a semanas; - Crnica: perda ponderal, fadiga, com ou sem febre, lceras orais e hepatoesplenomegalia; - Anemia, leucopenia e trombocitopenia em caso de acomentimento da medula ssea.

III. Histoplasmose cutnea (primria e secundria)

- Primria por traumatismo/ferimento e secundria por leses mais profundas;

B) Histoplasmose duboisii
- Linfadenopatia regional com leses cutneas (ppulas ou ndulos que progridem, eventualmente a abscessos que ento ulceram) e sseas (ostelise e envolvimento articular adjacente envolvendo crnio, costelas, vrtebras, ossos longos, frequentemente).

Diagnstico Laboratorial
- Amostra: Esfregaos de escarro, sangue, medula ssea e sedimento Urinrio.

1. Exame direto
- Nas leses, pequenas leveduras, 1 a 5 m de dimetro, em geral, no interior dos macrfagos ou moncitos sanguneos.

2. Cultivo
- Fase leveduriforme (37C): Colnias de cor branca ou amarelada. Leveduras pequenas de 1-5 m de dimetro; - Fase filamentosa (25C): Colnias de cor brancas ou bege. Hifas septadas, microcondios globosos de 35 m e macrocondios com ondulaes na parede, de 8-20 m de dimetro; - Manuseio cuidadoso em cabines de biossegurana.

3. Testes complementares
- Intradermo-reao com histoplasmina (resposta de hipersensibilidade tardia); - Testes sorolgicos com diretos ou indiretos (imunodifuso).

MICOSES SISTMICAS

Caio Csar Bianchi de Castro/ M4 2009.2/ FM. UFRJ

Tratamento
- Muitos pacientes recuperam-se sem terapia; - Tratamento em casos de sintomatologia mais grave ou prolongada, histoplasmose pulmonar crnica, pacientes imunodeprimidos, histoplasmose do SNC (fatal caso no tratada), histoplasmose mediastinal; - Itraconazol (tratamento de escolha pra fungos dimrficos, formulao Oral e IV, fungisttico); - Anfoterecina B (IV, fungicida, leses mais graves ou refratrias).

Diagnstico Laboratorial
- Utilizao de mscaras, luvas e botas em locais confinados e midos como cavernas; - Evitar remexer no solo.

Epidemiologia
- O perodo de incubao pode variar de 3 30 dias; - Fungo com caractersticas de patgenos intracelulares necessidade de diferenciao de protozorios; - Histoplasma capsulatum variedade capsulatum provoca infeces pulmonares e disseminadas na Amrica Latina e metade oriental dos EUA; - Histoplasma capsulatum variedade duboisii promove leses cutneas e sseas restritas reas tropicais da frica; - reas endmicas: temperaturas de 22-29C, Umidade Relativa 67-87%, Precipitao Anual 1000mm (Ex:Vale do Missouri (EUA) e Bacia Amaznica - Brasil); - Micro-ambientes Endmicos: Ambientes Fechados, Solo rico em Nitrognio, Fezes secas de aves e Morcegos; - Crianas so mais propensas para desenvolver doena sintomtica; - A reativao da doena e a disseminao so comuns entre pessoas imunossuprimidas; - Surtos associados exposio a poleiros de aves, cavernas e construes deterioradas ou projetos de revitalizao urbana envolvendo escavao e demolio.

MICOSES SISTMICAS

Caio Csar Bianchi de Castro/ M4 2009.2/ FM. UFRJ