Saude em 20 Anos Do SUS

Proteo social em sade:
um balano dos 20 anos do SUS

| 1Ana Luiza Dvila Viana, 2Cristiani Vieira Machado |
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Resumo: A instituio do Sistema nico de Sade pela

Constituio brasileira de 1988, baseado na diretriz de universalidade e inserido em uma lgica abrangente de Seguridade Social, representou uma inflexo importante na trajetria histrica da proteo social em sade no pas. O artigo parte de um debate conceitual sobre proteo social em sade e da discusso sobre a trajetria e as principais caractersticas histrico-estruturais do sistema de proteo social brasileiro conformado at os anos 1980, com nfase nas suas expresses na sade. A seguir, procura fazer um balano dos 20 anos do SUS, a partir da anlise das mudanas e continuidades observadas em quatro dimenses selecionadas para a caracterizao da proteo social em sade no caso brasileiro: organizao institucional; financiamento; mix pblico-privado e modelo de ateno em sade. Por fim, discutem-se as principais dificuldades e os desafios atuais relacionados expanso da proteo social em sade no Brasil.
Palavras-chave: Palavras-chave proteo social em sade; Sistema nico de Sade; poltica nacional de sade; financiamento da sade; relaes pblico-privadas em sade.
Economista; doutora em Economia pela Unicamp; professora adjunta no Departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade de So Paulo. Endereo eletrnico: anaviana@usp.br.
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Mdica sanitarista; doutora em Sade Coletiva pelo IMSUERJ; professora e pesquisadora no Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da ENSP-Fiocruz. Endereo eletrnico: cristiani@ensp.fiocruz.br.
Recebido em: 30/11/2008. Aprovado em: 15/12/2008.
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| Ana Luiza Dvila Viana e Cristiani Vieira Machado |
Introduo
A instituio do Sistema nico de Sade (SUS) pela Constituio brasileira de 1988, baseado na diretriz de universalidade e inserido em uma lgica abrangente de Seguridade Social, representou uma inflexo importante na trajetria histrica da proteo social em sade no pas. Como assinalaram Viana e Dal Poz (1998), tal momento representou uma reforma do tipo big bang, por introduzir em curto espao de tempo alteraes significativas nos fundamentos e nas bases institucionais de estruturao da poltica e do sistema pblico de sade. Nos vinte anos que se seguiram Carta Constitucional, a implementao do SUS trouxe mudanas em vrias dimenses relevantes para a caracterizao da proteo social, compreendida como a forma de articulao entre Estado, mercados e sociedade para proteger os cidados dos riscos associados aos efeitos socialmente diferenciadores do mercado em um dado contexto histrico. No cerne dessas mudanas estiveram as tenses relacionadas luta pela concretizao da sade como direito de cidadania, principal bandeira da reforma sanitria brasileira. Apesar dos avanos concretos em termos poltico-institucionais e de expanso do acesso da populao s aes e servios de sade, o sistema de sade brasileiro, duas dcadas aps a Constituio, ainda apresenta problemas srios, incoerentes com os preceitos da Seguridade e do SUS. Se a expresso ltima dessas distores a persistncia de graves desigualdades em sade, registradas sob vrias perspectivas de anlise - do gasto social, do acesso aos servios, dos resultados sanitrios, entre outros - um balano da poltica no perodo exige uma anlise cuidadosa das caractersticas do sistema de sade que se mostram incompatveis com uma lgica de proteo social abrangente, tal como havia sido defendida pelo movimento sanitrio. Ademais, requer a considerao dos fatores histrico-estruturais e conjunturais que influenciaram a situao atual da poltica pblica de sade no pas, muitos dos quais extrapolam os limites setoriais. Afinal, em que medida as mudanas observadas no sistema de sade nos ltimos vinte anos transformaram efetivamente as caractersticas da proteo social em sade no Brasil? Este artigo procura fazer um balano dos vinte anos do SUS, a partir da anlise das mudanas e continuidades observadas em dimenses selecionadas para a caracterizao da proteo social em sade no caso brasileiro. Para isso, parte de uma discusso conceitual sobre proteo social em sade. A seguir, aborda
Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [ 4 ]: 645-684, 2008
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Proteo social em sade: um balano dos 20 anos do SUS
brevemente a trajetria e as principais caractersticas histrico-estruturais do sistema de proteo social brasileiro conformado at os anos 1980, com nfase nas suas expresses na sade. O quarto tpico do texto faz uma anlise das principais transformaes e dificuldades observadas nos ltimos vinte anos em quatro eixos relevantes para a proteo social em sade: organizao institucional; financiamento; mix pblico-privado e modelo de ateno em sade. Por fim, discutem-se os desafios atuais relacionados expanso da proteo social em sade no Brasil.
Proteo social em sade: aspectos tericos e histricos

Os modernos sistemas de proteo social no sculo XX surgiram para atenuar as diferenas sociais criadas pelo livre funcionamento do mercado, principalmente as diferenas de salrios, renda e consumo e que so sempre repostas pelos diferentes momentos de funcionamento dos mercados e causa da produo de desigualdades (os mercados auto-regulados, como afirmou Polanyi), o que podemos ver com clareza nesse momento de esgotamento de um determinado padro de crescimento econmico. Como se sabe, a dinmica capitalista produz simultaneamente dois processos de natureza distinta: o da homogeneizao social, cuja base o assalariamento de massa, e o de reiterao da heterogeneidade, quando o mercado fomenta a produo de diferenas sociais. A forma criada para proteger os cidados desses movimentos de produo de desigualdades e de insegurana social foi a assuno pelo Estado, principalmente aps a Segunda Guerra Mundial, do financiamento e proviso de um grande nmero de bens e servios que os cidados no poderiam acessar nica e exclusivamente pela renda obtida pelo trabalho, ou quando sem trabalho necessitassem desses bens, como o caso da sade. estrutura de produo de bens e servios sociais, Robert Castel deu o nome de propriedade social, para diferenciar da propriedade individual responsvel pela liberdade/autonomia do homem na virada da modernidade e base fundamental das idias liberais. Esse movimento de criao de estruturas e subsistemas de proteo social, atuando de forma conjunta e sinrgica, foi a grande conquista do sculo XX, quando se conseguiu que o social e o econmico se conjugassem em favor de uma maior igualdade e integrao social, de forma a neutralizar os riscos sociais criados pelos processos acelerados de industrializao/urbanizao e advindos do ciclo econmico em vrios perodos do sculo passado.
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Como afirmaram vrios autores, no decorrer de todo o milnio anterior, e agora com nfase maior, no mais necessrio insistir no carter disruptivo da forma mercantil da diferenciao social, pois nela se enrazam fortes riscos que rasgam o tecido social e ameaam a coeso da sociedade. A grande novidade no Ps-Guerra foi ter imposto um particular mecanismo de freio s foras brutas da desigualdade socialmente produzidas pelo mercado atravs do sistema de direitos e polticas sociais. A poltica de sade se insere fortemente nesse movimento de subtrair da rbita mercantil o acesso aos bens e servios de sade, quando a responsabilidade pela sade de uma determinada populao passa a ser responsabilidade de todos, coletiva, e um direito do cidado. Dessa forma a reproduo social passa a ser regida por leis construdas fora da rbita pura e simples do mercado, e sim pela extenso e profundidade alcanada pelo sistema de polticas sociais integrantes do Estado Social/Welfare State. Somente assim pode-se garantir aos que esto includos na condio salarial e aqueles que so recorrentemente relegados dela, direito s condies bsicas de vida e incluso e manuteno na sociedade e, por isso mesmo, a proteo social e o sistema de polticas e direitos sociais nela criados so a prpria regulao social do capitalismo avanado (DRAIBE, 1997). importante ressaltar que a proteo social no consegue sempre ou nunca suprimir a pobreza e instaurar a plena igualdade, pois as mesmas sero repostas pelos diferentes momentos do ciclo econmico e agravadas quando esses processos forem totalmente auto-regulados. No decorrer do sculo XX, diferentes sistemas de proteo social foram construdos, alguns mais cedo do que outros, uns mais extensos e integrados, como os da Europa do Norte frente aos do Sul, e os de nosso continente, muito tardiamente, e mesmo assim com fortes distores, alto grau de segmentao, forte fragmentao institucional e baixo poder de participao e regulao social. Conhecer as razes dessas diferenas e as especificidades de cada modelo frente a uma determinada realidade social e histrica foi um esforo imenso de investigao que iniciou nos anos 50 e prossegue at os dias atuais, e no Brasil teve maior densidade nas dcadas de 70 e 80 do sculo passado. Os principais tipos de estudos sobre polticas pblicas foram feitos para explicar o surgimento de um grupo de polticas pblicas voltadas para a proteo social dos indivduos, constitudas j no sculo XX e conhecidas como polticas sociais. A importncia
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de retratar esses tipos de estudos explica-se pelo fato de as polticas de sade terem sido conformadas nesse longo processo de constituio dos modernos sistemas de proteo social, no perodo de conformao das sociedades modernas. Muitas das anlises de polticas de sade em vrios pases so decorrentes de estudos mais gerais e os grandes tipos de polticas pblicas - universais ou ocupacionais - servem para definir um padro geral de proteo social ou de polticas setoriais, como as de sade, educao, previdncia e assistncia. Tais estudos mobilizaram diferentes explicaes sobre as origens e desenvolvimento dos Estados de Bem-Estar Social, surgidos a partir da implementao das polticas sociais nos meados do sculo XX. As explicaes podem ser agrupadas de diferentes formas: pelo peso das variveis explicativas (econmicas, polticas e institucionais); pelas correntes de pensamento ou uso de referenciais tericos (marxistas, pluralistas, institucionalistas), ou ainda pelo tipo de argumento explicativo e/ou linha metodolgica de anlise (modelo de cobertura, estatismo e desmercantilizao). O primeiro modelo explicativo quanto origem e desenvolvimento dos Estados de Bem-Estar Social pode ser visto a partir de trs fontes explicativas: a contextualista (variveis econmicas), a poltica e a institucionalista. Nesse caso, o que se privilegia mais o argumento explicativo que a adoo de um modelo preestabelecido de referencial terico. A segunda forma explicita o referencial terico, ligado s grandes escolas de pensamento, e finalmente, pode-se pensar em outro tipo de ordenamento, como o proposto por Girotti (2000), valorizando mais um mtodo especfico de anlise do que um argumento ou uma referncia terica singular, podendo estar mais ou menos apoiada em uma ou outra escola de pensamento. O quadro 1 resume o surgimento do Estado de Bem-Estar Social, segundo as diferentes formas de agrupar argumentos, escolas de pensamento e mtodos. O leitor atento vai se dar conta de que alguns argumentos se repetem, ora pelas escolas, outras vezes pelos argumentos explicativos, ou ainda pelo mtodo especfico de anlise. Isto porque as escolas de pensamento utilizam tambm as variveis explicativas e alguns dos mtodos expostos. Exemplo: a teoria marxista tambm desenvolveu, principalmente por seus tericos mais modernos, inmeras explicaes (de fenmenos) baseadas no processo de mercantilizao/desmercantilizao de diferentes objetos e relaes, no sendo a nica que privilegia esse processo especfico mo constitutivo das sociedades modernas.
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Quadro 1 - Explicao das polticas de proteo social pelo peso das variveis, referencial terico e linha metodolgica de anlise.
Fonte: Elaborao das autoras.
Entretanto, os estudos mais recentes se caracterizam por combinar vrios elementos explicativos, em determinado perodo histrico, em detrimento daqueles que elegem uma nica causa para explicar um determinado fenmeno, sem uma preocupao explcita por se filiar a uma ou outra corrente de pensamento. Como exemplo de um modelo multicausal, podemos citar o de Maurizio Ferrera, em obra seminal que privilegia a dinmica gentica e a transformao dos diversos sistemas de proteo social, ressaltando especficas configuraes histricas de problemas, recursos e cultura administrativa que respondem pelas estratgicas e lgicas de funcionamento dos Estados de Bem-Estar Social e que so diferentes de contexto para contexto.
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Segundo Ferrera (1993), os processos de modernizao, industrializao, urbanizao, democratizao e expanso do mercado capitalista compem o contexto geral que justifica a emergncia do Estado de Bem-Estar Social, mas no como sua causa primeira e nica. A formao do Estado de Bem-Estar Social no depende to-somente das relaes de poder entre classes sociais, mas de uma complexidade de fatores, tais como: ideologia das elites, compromissos entre o prprio bloco de poder dominante, tipo de pessoal burocrtico, ambiente cultural e institucional do pas, alm da diversidade de orientaes culturais das elites administrativas e da herana das polticas na rea social. Desta forma, as anlises da formao dos diferentes tipos de Estado de Bem-Estar Social devem abranger a pluralidade de fatores que, historicamente, condicionaram sua evoluo, atravs da utilizao e combinao dos instrumentos clssicos das anlises contextualista, institucionalista e poltica. Ainda segundo Ferrera, a formao do Estado de Bem-Estar Social um processo poltico, cuja origem pode estar na crise das polticas pblicas, consubstanciada em velhas solues para novos problemas. Utilizando esses enfoques analticos, h um grande consenso sobre os tipos mais comuns de proteo social, o modelo universal e o ocupacional/meritocrtico, distinguindo-se um do outro pela resposta que deram a quem proteger e como financiar essa proteo: no modelo universal todos sero cobertos e a forma de financiamento via impostos pblicos; j no modelo ocupacional, somente sero protegidos os trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho e o financiamento da proviso ser feito com aportes e contribuies de trabalhadores, empregadores e, s vezes, do Estado. As razes para a adoo de um ou outro modelo guardam coerncia com o grau de heterogeneidade social, o papel das instituies nos antigos modelos de proteo social, a fora dos movimentos e partidos social-democratas ou socialistas, o papel das idias e as formas de difuso das mesmas pelas elites etc. Porm, foi a partir da Segunda Grande Guerra que muitos pases iniciaram o desenvolvimento de seus sistemas de proteo, com modelos mais ou menos abrangentes, sendo que a Europa continental adotou o modelo corporativo/ meritocrtico e a Europa do Norte, o modelo universal. Os denominados Estados de Bem-Estar Social ou Welfare State tiveram trinta anos gloriosos de expanso, o que foi acompanhado por um efetivo desenvolvimento dos sistemas de sade. Se
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nesses primeiros anos a principal tnica dos estudos da poltica social refletia a inteno de entender o fenmeno, a partir de meados dos anos 1970 h uma inflexo frente ao contexto de crise econmica dos Estados, trazendo tona a preocupao com a sustentabilidade poltica e econmica do prprio Welfare. Ganham maior expresso os estudos relacionados economia poltica com o foco nos determinantes do gasto pblico. A crise dos sistemas de proteo social nas dcadas de 70 e 80 do sculo passado induziu a um processo de discusso dos modelos adotados, gerando propostas para a reforma dos sistemas. A agenda principal do debate passou a ser o ajuste fiscal, a globalizao dos mercados e a poltica para conteno dos custos. O setor sade comeou a ser entendido dentro do modelo protetor como a rea gastadora e ineficiente na gesto dos recursos. O fato que no correr da segunda metade do sculo XX os sistemas de sade tornaram-se cada vez mais complexos num contexto de transformaes nos perfis de sade e doena, de mudana populacional e crescente incorporao tecnolgica (transio epidemiolgica, demogrfica e revoluo tecnolgica). Em trs dcadas, o setor sade passou a ocupar um papel de destaque na economia dos pases, gerando emprego, demandando investimento, movimentando boa parcela de recursos dos Estados. No contexto da poltica de proteo, o setor sade configurava-se como uma rea crtica, seja pela sua vertiginosa expanso no perodo, seja pela perspectiva de manuteno desse mesmo padro nos anos subseqentes. assim que tambm a partir dos anos 1970 tm incio os estudos mais especficos sobre a anlise da poltica de sade em diferentes pases, como o trabalho de Leichter (1979), com uma anlise comparada da assistncia sade em quatro naes; o estudo de Enthoven (1985), com reflexes sobre a administrao do Sistema Nacional de Sade; e a anlise de Ashford (1986) sobre os sistemas de seguridade ingls e francs. Ainda na dcada de 1980, a crtica ao gasto em sade foi associada discusso sobre o uso ineficiente dos recursos, iniqidade do acesso e qualidade dos servios de sade. Cresce a partir de ento a tendncia de estudos de anlise da poltica de sade de carter instrumental, referentes ao campo estrito da avaliao, incluindo temas sobre efetividade, eficcia e eficincia das polticas. A nfase se d, portanto, no exame da reengenharia institucional e dos traos constitutivos dos programas e seus resultados, em detrimento de discusses sobre o processo
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poltico na construo de modelos e prioridades em sade (estudos sobre a formulao e implementao de polticas). O referencial terico da avaliao em sade, com forte influncia do pensamento epidemiolgico, passa a contribuir nas anlises sobre as polticas da sade. As propostas de reforma dos sistemas de sade ganham difuso nos diversos pases especialmente a partir dos anos 1980, com a entrada do Banco Mundial no debate da sade. At ento a OMS (criada em 1946 com o objetivo de constituir uma nica instituio intergovernamental de sade orientadora da poltica de sade para os pases) exercia o papel de liderana no debate da poltica de sade, contribuindo com os Estados-membros no desenvolvimento de normas prticas para os sistemas nacionais de sade. Na dcada de 1970 a OMS exerceu importante papel na orientao da poltica com a realizao em 1978 da Conferncia de AlmaAta e o lanamento do projeto Sade para todos no ano 2000, divulgando a proposta de Cuidados Primrios em Sade (MATTA, 2005). Durante a dcada de 1980, o Banco Mundial passa a assumir um papel mais incisivo na discusso da poltica da sade, afinando-se ao debate da economia da sade e produzindo relatrios de discusso setorial na perspectiva da racionalizao e maior eficincia na utilizao dos recursos, indicando a necessidade de ajustes econmicos e estruturais do setor sade, com o financiamento da ateno pelo capital privado e a crtica contundente universalidade do acesso sade (WORLD BANK, 1993). Contudo, enquanto os pases desenvolvidos discutiam a crise do sistema protetor e alternativas de reforma, com clara resistncia s propostas de abertura e modificao estrutural de seus modelos, os demais pases do mundo iniciavam seus processos de construo dos sistemas de proteo e de sade. A difuso de idias reformistas e o diagnstico de insustentabilidade econmica dos sistemas de bem-estar surgiam como um freio construo de novos sistemas protetores nos pases em desenvolvimento. Mais recentemente, Freeman e Moran (2000) observam que a especificidade da poltica de sade precisa ser considerada na anlise das reformas nos pases e de seu desenvolvimento futuro. Os autores ressaltam que existem pelo menos trs dimenses na configurao dos sistemas de sade dos modelos protetores que atuam como foras resistentes aos processos de reforma: a dimenso econmicoindustrial, a dimenso poltica e a dimenso de proteo social. Estas dimenses retratam a importncia da sade no contexto dos sistemas de proteo social e
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compreendem importantes aspectos de sustentao dos modelos frente ao processo de reforma dos sistemas de sade que teve incio nos anos 70. Por outro lado, a identificao destas dimenses permite a visualizao da suscetibilidade dos pases que iniciam seus modelos de proteo, porque as dimenses de seus sistemas so por si s fragilizadas. Na dimenso da proteo social h um caminho a trilhar no reconhecimento dos direitos de cidadania; na dimenso poltica h um processo de maturao institucional dos diferentes agentes e atores que transitam no processo poltico; na dimenso econmica h uma fragilidade da indstria de base e da compreenso do papel do complexo da sade no modelo de desenvolvimento. Essas so as questes que se colocam para todos os modelos de proteo social em sade e suas respostas sero diferenciadas segundo os modelos criados e as especificidades de cada momento histrico. O modelo de proteo social da Amrica Latina foi baseado no emprego formal, garantindo dois tipos bsicos de benefcios: assistncia sade, individual e curativa, e aposentadoria, penses e benefcios ligados aos acidentes de trabalho. Esse modelo de seguro social, criado na metade do sculo 20, tendo se iniciado por algumas categorias ocupacionais como a dos militares e professores, se expandiu enormemente com o crescimento econmico do perodo ps-1930 at meados dos anos 70, com caractersticas fortemente protetoras e pouco redistributivas, pois manteve sempre as posies da sociedade salarial. A redistribuio de recursos entre camadas da populao e a mobilidade social aconteceram nesse perodo, mais por polticas econmicas de expanso do emprego, redistribuio dos ganhos de produtividade e tributao mais progressiva, e menos pela poltica social, tendo em vista seu atrelamento ao mercado formal de trabalho, no sentido de definir quem ser protegido e de determinar os nveis de sustentabilidade e disponibilidade financeira do seguro social. Com a crise no final dos anos 1970 e que perdurou at meados dos anos 1990, houve um desfinanciamento do modelo de seguro social, com destaque para crise da Previdncia Social e da sade no bojo da Previdncia, quando os recursos escassearam e a forma de contratar servios para proviso entrou em colapso, pela dificuldade de manter as margens de rentabilidade dos provedores privados, que so ampla maioria no caso da sade. A questo dos modelos universais no se colocou para Amrica Latina e foi somente Brasil nos anos de 1980 que essa idia entrou na agenda, por se tratar de
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uma conjuntura muito especial, de redemocratizao e de crise e questionamento do antigo modelo de proteo social em sade.
O sistema de proteo social brasileiro: trajetria, caractersticas estruturais e especificidade da sade

J bem conhecido que o sistema de proteo social brasileiro, grosso modo, se estruturou predominantemente em bases designadas por autores clssicos que analisaram os Welfare States dos pases avanados como corporativas (na tipologia de Esping-Andersen) ou meritocrtico-particularistas (na tipologia de Titmuss)1. Tal modelo parte da premissa de que cada pessoa deve buscar resolver suas prprias necessidades, a partir de sua insero no mundo do trabalho. As aes de proteo so em sua maioria estruturadas em funo das categorias profissionais, entre as quais variam o escopo e a abrangncia dos direitos ou benefcios sociais disponveis. A poltica social tem carter complementar s instituies econmicas, eventualmente corrigindo a ao do mercado. No caso brasileiro, a partir de 19302, maior interveno estatal na economia correspondeu um aumento da interveno estatal na rea social, sob um modelo especfico. Para muitos analistas, o primeiro governo Vargas constitui um marco na configurao das polticas pblicas no Brasil, estabelecendo um arcabouo jurdico e institucional que moldaria as polticas sociais at o perodo mais recente. Aureliano e Draibe (1989) designam esse momento como de introduo do sistema de proteo social brasileiro, ressaltando seu carter delimitado em termos de reas da poltica e grupos beneficiados. A poltica social do governo Vargas enfatizou a regulao do mundo do trabalho, destacando-se a legislao trabalhista e previdenciria, com a expanso de alguns direitos sociais aos integrantes de categorias profissionais do mercado de trabalho formal e urbano, estratgicas para o processo de desenvolvimento em curso. Assim, desenvolveram-se polticas diferenciadas de reconhecimento dos direitos, constituindo-se institucionalmente o modelo fragmentado de proteo social. O padro de incorporao de direitos sociais segmentado e desigual no perodo, no mbito de um dado modelo de interveno estatal, centralizado e autoritrio, bem resumido pelo conceito de cidadania regulada, proposto por Santos (1979). Ainda que reconhea os avanos operados no plano da legislao protetora do trabalhador, Arajo (2003) alerta para uma limitao importante do modelo
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varguista, que foi a criao de vrias categorias de brasileiros, deixando de fora muitos grupos, sem sequer tocar na questo da terra e dos direitos rurais. O sistema de proteo social brasileiro, para Aureliano e Draibe (1989), teria se expandido nas dcadas subseqentes, em termos de reas das polticas e populao beneficiria, porm sem que suas caractersticas fundamentais fossem alteradas at os anos 1980. Ainda que com variaes entre as polticas, as autoras sinalizam que entre 1964 e 1985 teria se procedido consolidao institucional e reestruturao conservadora daquele sistema de proteo construdo a partir dos anos 1930, cujos traos seriam coerentes com o modelo econmico brasileiro, conservador e socialmente excludente. Entre as caractersticas histrico-estruturais que conferem especificidade ao sistema de proteo social no Brasil, as autoras destacam: a extrema centralizao poltica e financeira no nvel federal das aes sociais do governo; a formidvel fragmentao institucional; o princpio do autofinanciamento do investimento social; o princpio da privatizao; a excluso da participao da populao nos processos de deciso (AURELIANO; DRAIBE, 1989). Como essas caractersticas mais gerais do sistema de proteo social se expressavam na poltica de sade? Considerando a abordagem de Lenhardt e Offe (1984), na anlise das polticas sociais importante considerar no somente sua insero estrutural em um Estado capitalista, mas tambm as peculiaridades que as distinguem de outras polticas nos processos histricos das sociedades. Ou melhor, importante compreender as especificidades relacionadas evoluo, modificaes e inovaes em uma dada poltica social, assim como a relao entre as estratgias de racionalizao da ao estatal e as mudanas nessas polticas. Sabe-se que a histria da poltica de sade no Brasil anterior dcada de 1930, tendo sido elemento importante na constituio do Estado Nacional ainda na Primeira Repblica (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2005). A partir dos anos 1930, a conduo da poltica de sade no Brasil passa por mudanas importantes. A primeira delas de fato o movimento de nacionalizao da poltica, qual seja, de configurao de estruturas nacionais de autoridade. Conformam-se no perodo dois ministrios que passam a dividir a responsabilidade pela sade: o Ministrio da Educao e Sade Pblica (MESP), que comanda as aes de sade coletiva, de carter mais universal; e o Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio (MTIC), ao qual se ligava a assistncia mdica previdenciria, dirigida aos grupos
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de trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho urbano (HOCHMAN; FONSECA, 1999; FONSECA, 2007). certo que existem diferenas na lgica de relacionamento federativo e no grau de centralizao/descentralizao das decises, observadas entre essas duas estruturas nacionais e ao longo do tempo. No entanto, a anlise da trajetria da poltica de sade nas dcadas subseqentes revela, grosso modo, o predomnio de uma lgica de conduo centralizadora de poder, coerente com o processo mais geral de conformao de um Executivo federal forte, que se afirmou como um trao constitutivo marcante do Estado brasileiro no sculo XX (ALMEIDA, 2007). Nos anos 1980, a primeira caracterstica do sistema de proteo social brasileiro destacada por Aureliano e Draibe (1989) - a centralizao poltica e financeira - se expressava nitidamente tanto na conduo dos programas verticais pelo Ministrio da Sade como na lgica de atuao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), responsvel pela assistncia mdica previdenciria. Quanto segunda caracterstica do sistema de proteo social brasileiro apontada por Aureliano e Draibe (1989) - a fragmentao institucional -, vale apontar que, alm da dualidade representada pela existncia de durante cinco dcadas de dois ministrios que dividiam responsabilidades sobre as aes de sade, havia marcante fragmentao no interior de cada um desses ramos. Isso pode ser exemplificado pela existncia de vrios Institutos de Aposentadorias e Penses, ligados Previdncia Social e estruturados por categorias profissionais. Ao longo do perodo, sucessivas reformas administrativas somente reiteraram o quadro de fragmentao institucional. Os debates sobre a unificao do comando sobre a poltica nacional de sade, embora presentes em alguns momentos histricos - como na criao do Ministrio da Sade em 1953 (HAMILTON; FONSECA, 2003) - contrariavam interesses, o que impediu a conformao de uma poltica de sade nica e articulada. Ao final dos anos 1980, a fragmentao institucional se expressava fortemente no setor, com diviso de responsabilidades no apenas entre os Ministrios da Sade e da Previdncia Social, mas entre diversos rgos e entidades com diferentes vinculaes e formas jurdicas, como o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), a Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP), a Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM), a Central de Medicamentos (CEME) e a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), entre outras, que atuavam de maneira pouco integrada entre si. Outro aspecto importante da fragmentao institucional
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apontada pelas autoras reside na falta de integrao entre os modelos de assistncia sade e as redes de servios dos trs entes governamentais com superposio de nveis de ateno, pouca economia de escala e racionalidade tcnica, fato que at os nossos dias carece de soluo. O terceiro trao marcante do sistema de proteo social brasileiro - o princpio do autofinanciamento -, segundo Aureliano e Draibe (1989), diz respeito submisso do gasto social a critrios econmicos e financeiros de rentabilidade privada e noo de que os usurios deveriam pagar pelo que recebem. Ainda que mais ntida em outros setores3, essa caracterstica tambm se expressou na sade, particularmente na vertente da assistncia mdica previdenciria. Isso porque a Previdncia se estruturou em uma lgica de capitalizao, tpica de seguro social, sendo que o acesso aos benefcios sociais dependia da contribuio de empregadores e empregados, recolhida sobre a folha de salrios. Ademais, Oliveira e Teixeira (1989) relatam episdios de deslocamento de recursos da Previdncia, quando era superavitria, para o atendimento de interesses econmicos (como a construo de estatais) ou mesmo a anistia de dvidas de empresrios junto Previdncia como incentivo a investimentos em reas estratgicas da economia. J em momentos de dficit da Previdncia, os trabalhadores sofrem presses relacionadas ao aumento das contribuies ou restries aos benefcios ou servios, o que podia afetar a assistncia mdica previdenciria. Uma conseqncia desses arranjos o carter altamente regressivo do financiamento social, inclusive na sade, com repercusses nas dcadas subseqentes. A quarta caracterstica - o princpio da privatizao - decorreu de uma diviso de trabalho entre Estado e setor privado em que o primeiro estabelecia regras e fornecia recursos, enquanto o segundo assumia a prestao de servios sociais. Na vertente da assistncia mdica sob comando da Previdncia, esse movimento foi marcante de meados dos anos 1960 aos anos 1980. Nesse perodo, ocorreu progressiva expanso do acesso da populao aos servios de sade propiciada pelo financiamento estatal para a compra de servios hospitalares privados e mesmo linhas de investimento para a construo de hospitais privados (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1989). Outro mecanismo que se inicia j nessa poca so os subsdios estatais indiretos, como a iseno fiscal de gastos das empresas com assistncia sade de seus empregados. Ou seja, por meio de diversas estratgias, a atuao do Estado no perodo induz e financia a configurao de um complexo mdico-industrial (CORDEIRO, 1984;
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BRAGA; PAULA, 1986) e de um sistema de sade com relaes imbricadas e por vezes perversas entre o pblico e o privado. A quinta caracterstica estrutural do sistema de proteo social brasileiro apontada por Aureliano e Draibe (1989) a excluso da populao dos processos decisrios sobre a poltica, por meio da supresso da participao de sindicatos, partidos e movimentos sociais em vrios domnios da poltica social. Isso se relacionou expanso do sistema de proteo sob governos, marcados pelo centralismo autoritrio e burocrtico. Na sade, essa caracterstica se expressou tanto na vertente previdenciria como na da sade pblica. Como exemplo, pode-se mencionar que o movimento de rediscusso sobre as polticas de sade que vinha sendo empreendido no perodo democrtico, a partir de 1945 e que culminou em ampla discusso na III Conferncia Nacional de Sade de 1963, foi bruscamente interrompido pelo golpe militar de 1964 (GERSCHMAN; VIANA, 2005). As cinco caractersticas gerais do sistema de proteo social brasileiro descritas tambm influenciaram outro elemento, este mais especfico da sade: a configurao do modelo de ateno sade. Ressalte-se que a expresso modelo de ateno sade pode usada em vrios sentidos. Ainda nos anos 1980, Oliveira e Teixeira (1989) utilizaram o termo modelo mdico-assistencial privatista, para designar de forma abrangente a conformao hegemnica do sistema de sade brasileiro ento observada, caracterizada por: centralizao poltica, administrativa e financeira; privilegiamento das atividades curativas, em particular as hospitalares, em detrimento das aes de promoo da sade e preveno das doenas; privilegiamento da contratao de hospitais privados ao invs do fortalecimento do setor pblico; ineficincia e ineficcia em termos de resultados sanitrios. Em trabalho recente, Paim (2004) adotou o termo ateno sade em sentido bastante amplo, apontando que o seu exame pode se dar a partir de dois enfoques: (1) como resposta social aos problemas e necessidades de sade, inserindo-se no campo disciplinar da poltica de sade, em que podem ser identificadas as aes e omisses do Estado; (2) como um servio compreendido no interior dos processos de produo, distribuio e consumo, inserido no setor tercirio da economia, dependendo de processos que perpassam os espaos do Estado e do mercado. Essa conceituao considera, alm da dimenso social, a dimenso econmica do setor sade, ressaltando que o sistema de servios de sade alvo de presses para consumo de mercadorias, que podem ou no ser necessrias para o atendimento das
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necessidades. Ao ampliar o conceito, o autor alerta para todo um campo que necessariamente deve ser objeto de ateno do Estado na conduo da poltica pblica de sade. Essa era essencialmente uma das principais bandeiras do movimento pela reforma sanitria brasileira da dcada de 1980: a transformao do modelo de ateno sade hegemnico at ento, de forma que as polticas passassem a se orientar uma concepo de sade abrangente e pelas necessidades de sade da populao, fundadas na noo da sade como direito social de cidadania. Aps essa breve explanao sobre as principais caractersticas histrico-estruturais do sistema de proteo social brasileiro que marcaram a configurao das polticas de sade at os anos 1980, cabe perguntar: em que medida o projeto representado pelo SUS, em seus vinte anos de implantao, teve fora para transformar tais caractersticas da proteo social em sade no pas?
O Sistema nico de Sade: mudanas e continuidades na proteo social em sade

Existem numerosos estudos de balano da implementao do SUS que tratam de temas especficos, relevantes para a proteo social em sade. Os temas da descentralizao e do controle social em sade, por exemplo, tm sido objeto de um grande nmero de pesquisas e publicaes, envolvendo discusses densas, que no sero tratados neste artigo4. Neste tpico do texto, ainda que no se pretenda esgotar os debates presentes em vasta literatura, feito um breve balano das mudanas observadas nos ltimos vinte anos em quatro dimenses selecionadas relevantes para a proteo social em sade: organizao institucional; financiamento; relaes pblico-privadas e modelo de ateno sade.
Reorganizao e fragmentao institucional

A conformao de uma poltica nacional de sade nica e articulada era um aspecto importante da agenda da reforma sanitria brasileira, embora no houvesse consenso mesmo entre os grupos progressistas sobre o modelo organizacional mais adequado para a coordenao da Seguridade Social e do SUS5. Nos vinte anos de implementao do SUS, de fato houve mudanas organizacionais importantes na conduo da poltica, expressas em dois movimentos simultneos: a unificao horizontal do comando sobre a poltica nacional, com vistas configurao de uma autoridade sanitria federal nica; e a
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descentralizao poltico-administrativa, com redistribuio vertical de poder e fortalecimento de milhares de autoridades sanitrias no pas, representadas pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Tais movimentos foram influenciados tanto pela agenda da reforma sanitria como por outra agenda de reforma do Estado, de inspirao liberal, que foi hegemnica na dcada de 1990. O processo de reordenamento institucional relacionado ao comando nacional do SUS, foco deste texto, no foi linear, podendo ser identificados diferentes momentos. Um primeiro momento, de 1990 a 1992, pode ser designado como de formao inicial do novo Ministrio da Sade. O principal marco desse momento incorporao do INAMPS vivo ao Ministrio da Sade, preservando funes importantes de normatizao e financiamento. Observam-se no perodo tenses entre grupos favorveis e contrrios extino dessa entidade. Apesar da permanncia do INAMPS no interior do Ministrio da Sade ser apontada com um cone da resistncia transformao institucional necessria implantao do SUS, as mudanas operadas na estrutura ministerial no perodo no foram desprezveis. A nova Secretaria Nacional de Assistncia Sade (SNAS) - cujo secretrio acumula a Presidncia do INAMPS - assume responsabilidades progressivamente maiores na coordenao nacional de polticas de assistncia sade, incorporando aos poucos atribuies do antigo Ministrio da Sade - como a responsabilidade sobre as polticas de sade mental, tuberculose e cncer - e do INAMPS - como a atribuio de gerir os sistemas de alta complexidade. A existncia dentro dessa secretaria de um Departamento do SUS, por outro lado, denota uma viso enviesada do SUS como uma parte da poltica de sade, bem como a dificuldade de transformao institucional do Ministrio da Sade no novo gestor federal do SUS. Outra mudana importante a constituio da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), por meio da incorporao da Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP) e Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM). A FUNASA passa a coordenar nacionalmente as aes de controle de endemias e epidemias. Um segundo momento, de 1993 a 1996, de reestruturao organizacional prunificao, caracterizado pela extino do INAMPS e progressivo fortalecimento da Secretaria de Assistncia Sade (SAS). Uma transformao de grande relevncia o incio do funcionamento do Fundo Nacional de Sade como principal caixa de entrada e sada dos recursos do setor sade, geridos pelo Ministrio da Sade. A SAS passa a concentrar o comando das atividades do INAMPS, dos vrios programas
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de ateno anteriormente coordenados pelo antigo Ministrio da Sade e de novas estratgias prioritrias, como a de Sade da Famlia6. Assim, no interior da SAS nos anos subseqentes convivem diferentes legados institucionais, com distintas lgicas de formulao das polticas e organizao dos programas e aes de sade (por tipo de servio, por nvel de complexidade, por grupo populacional, por agravo, entre outras). Ressalte-se ainda que tal secretaria passa a ser responsvel pela gesto de polticas e programas que correspondem a maior parte dos gastos federais da sade (cerca de 90%, na maioria dos anos subseqentes). O ano de 1997 representa um momento peculiar de enxugamento e fragmentao institucional, influenciado tanto pela agenda mais geral de reforma do Estado, como pela viso dos dirigentes federais sobre as atribuies do Ministrio da Sade. Destaque-se a extino do Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN) e a desativao da Central de Medicamentos (CEME), atribudos a diferentes motivos, entre os quais se sobressai o argumento da necessidade de descentralizao das aes dessas estruturas para estados e municpios7. A incorporao da responsabilidade de coordenao nacional das atividades do INAN e da CEME ao Ministrio se d de forma fragmentada, por meio de diversos programas em diferentes rgos do Ministrio, sejam os anteriormente existentes ou em novas secretarias criadas. Observase tambm um esforo de reduo do poder da Secretaria de Assistncia Sade (SAS), com transferncia de parte de suas atribuies recm-criada Secretaria de Polticas de Sade (SPS). Isso ocorre em relao ao comando do processo de descentralizao, de alguns programas de ateno bsica e de parte da assistncia farmacutica, enquanto outras aes de ateno sade permanecem sob responsabilidade da SAS. Pode-se dizer que a criao da SPS favorece uma fragmentao da ateno sade que ser aprofundada nos anos subseqentes. O quarto momento, de 1998 a 2002, marcado pelo aprofundamento da fragmentao institucional historicamente fundada e reiterada no momento anterior. Mas a importncia de considerar esse perodo separadamente reside no fato de que, nesse perodo, as mudanas na estrutura do Ministrio expressam uma expanso de atividades que no era percebida em 1997, o que permite designlo como um momento de diversificao de aes e fragmentao institucional. As principais mudanas na estrutura administrativa do Ministrio da Sade nesse perodo so: (a) a criao de duas agncias reguladoras de segmentos de mercados em sade: a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e a Agncia Nacional de
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Sade Suplementar (esta precedida pela criao do Departamento de Sade Suplementar - DESAS - no mbito da SAS), que surgem em um contexto mais geral de reforma do Estado e criao de agncias reguladoras, porm com especificidades na sade; (b) a criao de novos departamentos (incluindo o Departamento de Ateno Bsica), com rediviso de atribuies entre Secretaria de Assistncia Sade e Secretaria de Polticas de Sade, agravando a fragmentao na conduo da poltica nacional de ateno sade e da poltica de descentralizao; (c) a criao da Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade; (d) a ampliao das atribuies da Secretaria Executiva. Um quinto momento pode ser identificado a partir de 2003, em vigor at os dias atuais (final de 2008). Tal perodo marcado pelo esforo de reestruturao organizacional por reas de atuao, visto que sua nfase na reorganizao do Ministrio com base na natureza dos objetos dos vrios campos de interveno em sade. Ressalte-se a conformao da nova Secretaria de Ateno Sade por meio da unificao das secretarias de Assistncia Sade e de Polticas de Sade, o que representou um esforo de reduzir a fragmentao no comando das aes de ateno. Vale ainda destacar a conformao de trs novas secretarias: a de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos; a de Gesto da Educao e do Trabalho em Sade; e a de Vigilncia em Sade8. A criao das duas primeiras secretarias tm significado como esforo de maior institucionalizao de dois campos estratgicos de atuao do Estado na sade que nos anos 1990 expressaram importantes lacunas de atuao federal: o de insumos e o de recursos humanos. J a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade trouxe para a administrao direta do Ministrio o comando nacional das polticas de vigilncia epidemiolgica, rea estratgica da sade pblica at ento sob o comando da Fundao Nacional de Sade (FUNASA). Assim, representou um movimento de, ao mesmo tempo, reduzir as atribuies e o poder da FUNASA e fortalecer o campo da vigilncia epidemiolgica, por meio de proposies de expanso do seu escopo e da maior articulao com estratgias de promoo da sade. As reas de vigilncia sanitria e de regulao da assistncia mdica suplementar permaneceram sob o comando das duas agncias reguladoras da sade (a ANVISA e a ANS) e a Fundao Oswaldo Cruz manteve, como nos momentos anteriores, suas atribuies diversificadas na rea de ensino, pesquisa, desenvolvimento cientfico e tecnolgico e produo de insumos em sade. De forma geral, as mudanas na estrutura do Ministrio a partir de 2003
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contriburam para um desenho institucional que parece mais adequado ao desenvolvimento de aes nos vrios campos de ateno sade, embora no se tenha solucionado o problema da fragmentao interna - que tem razes histricas antigas -, os conflitos de poder e a persistncia de estruturas obsoletas, sem que problemas estruturais do SUS sejam enfrentados9.
Expanso, estabilidade e descentralizao no financiamento pblico

O financiamento da poltica de sade muda radicalmente com a emergncia do SUS, quando pela primeira vez, o gasto pblico em sade passa a ser financiado no mais pela contribuio de empregados e empregadores e sim por impostos dos trs nveis de governo e contribuies sociais arrecadadas pelo nvel federal e repassada para os ministrios da rea da seguridade social. O financiamento do gasto pblico em sade, isto , a operao do SUS, como definido pela Constituio Federal de 1988, envolve o compromisso das trs esferas de governo - federal, estadual e municipal; de um lado; de outro, depende das regras de partilha do Oramento da Seguridade Social (OSS) entre sade, previdncia e assistncia social. Sendo assim, o estabelecimento de regras claras de participao de cada esfera governamental e de regras justas e equilibradas de partilha no interior do OSS, so vitais para uma maior eficincia do modelo. O primeiro regramento s foi definido no incio de 2000, com a EC 29, quando essa definiu percentuais mnimos (escalonados) sobre a receita arrecadada para o gasto em sade dos estados e municpios, e um percentual de aumento para o gasto federal segundo variaes nominais do PIB. O segundo est at hoje est sem definio e um alvo e elemento preferencial da poltica fiscal (seja porque usado para cobrir despesas correntes da Unio ou por que fonte dos fundos de estabilizao). Isto , recorrente o uso dos recursos da SS para outros fins. Com isso o movimento ascendente da principal fonte do OSS, nos anos 90, as Contribuies Sociais (Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (COFINS), a Contribuio sobre o Lucro Lquido de Empresas (CSLL) e a Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF), esta ltima a partir de 1997, no resultou em maiores recursos para sade. As mesmas passaram a financiar outros tipos de gastos federais, como forma de compensar a perda de receita tributria da esfera federal para estados e municpios desde
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1988 (so fontes no compartilhveis com estados e municpios como so os impostos diretos e indiretos). E ainda passaram a ser fontes importantes do Fundo Social de Emergncia (FSE-1994/96), posterior Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF-1996/1999) e hoje Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), instrumentos de contingenciamento do oramento fiscal. Dessa forma, quando se examina a evoluo do gasto social federal por rea de atuao, observa-se que a participao dos gastos com sade se mantm quase constante no perodo assinalado, em torno de 14,1% do gasto total no perodo 1995-2005, conforme o IPEA. Em suma, a substituio das fontes tributrias por receitas de contribuio, evidenciado na inexpressiva participao das receitas do Tesouro no financiamento do gasto pblico federal em sade, e o uso dessas fontes para compensar perdas de receita e manter os compromissos do ajuste fiscal, explicam a estagnao do gasto federal em sade (2,1 e 1,9 % do PIB, no incio e final da dcada). Melhor dizendo, o financiamento da sade foi pea importante na consecuo das metas de poltica econmica (ajuste fiscal) e no respondeu s necessidades da implantao de um sistema de sade universal. Como o gasto pblico em sade conta com recursos de estados e municpios, foi justamente o incremento da participao dessas esferas de governo que permitiu o incremento do gasto pblico nos anos 90 e na primeira dcada do sculo XXI. Dados do IPEA mostram que a mdia de participao dos recursos prprios estaduais e municipais no financiamento pblico da sade na dcada de 80 foi de 25%. Em 1995, a participao ascende para 37,2%; e, segundo o Ministrio da Sade, nesse mesmo ano, essa participao foi de 41,2%. Entre 1994 e 1996, os gastos dos municpios com sade apresentam crescimento de quase 85% (fonte IPEA), e essa tendncia se manteve at os anos recentes. Sublinhe-se que a regulamentao da participao das esferas governamentais no gasto pblico em sade definida pela EC29 - estados e municpios alocaram a partir de 2000, pelo menos 7% das receitas resultantes de impostos e transferncias constitucionais para rea da sade e esse percentual cresceu gradativamente at atingir 12% para os estados e 15% para os municpios - aportou recursos adicionais, porm como os mesmos esto condicionados pela evoluo das receitas pblicas estaduais e municipais e do crescimento econmico (os aporte federais devero ser corrigidos pela variao nominal do PIB), o gasto pblico em sade passa a
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ter um carter cclico, isto , acompanha o crescimento econmico e muito varivel no territrio brasileiro. Os dados recentes indicam justamente esse movimento, quando por conta do maior desenvolvimento econmico dos anos recentes, houve aumento dos aportes de recursos dos nveis estadual e municipal para o gasto pblico em sade, porm com grandes diferenciaes segundo regies, mesmo dentro dos estados da federao e por porte de municpios. A disponibilidade de recursos financeiros (seja recursos prprios ou a receita total per capita) uma varivel chave para explicar a variao na oferta de servios de sade no territrio nacional, Sublinhe-se que a literatura internacional tambm aponta que o sucesso do processo de descentralizao altamente dependente da disponibilidade de fundos para o cumprimento das atribuies e prioridades locais (PHRplus, 2004)10. Sendo assim, so condicionantes do processo de descentralizao as regras que informam a disponibilidade de recursos no nvel local para o gasto em sade. Como se sabe, essas so definidas pelas regras que presidem a partilha de recursos entre esferas de governo, isto , o modelo de federalismo fiscal e os critrios que regulam as transferncias federais e estaduais para a operacionalizao do SUS (LIMA, 2007). Sublinhe-se que tanto a implantao do SUS quanto o modelo de federalismo fiscal adotado no Brasil so fenmenos interligados em sua origem, pois ambos foram criados no momento de mudana da ordem constitucional, isto , so frutos da Constituio Federal de 1988. O caso brasileiro de descentralizao, por sua vez, apresenta inmeras particularidades, decorrentes do modelo de federalismo fiscal adotado na Constituio Federal de 1988, da herana do modelo anterior de federalismo fiscal (partilhas definidas pela reforma tributria de 1966/67) e, finalmente, do perfil de formao do produto/renda no territrio nacional. Dessa forma, a federao brasileira se destaca, segundo os estudiosos do tema do federalismo fiscal: 1) pela forte descentralizao das competncias tributrias, pois se atribui ao nvel intermedirio competncia do principal imposto sobre o consumo (ICMS estadual); 2) por uma imensa disparidade inter-regional (as regies mais pobres tm arrecadao per capita trs vezes menor do que as regies mais ricas); 3) pela grande autonomia dos governos subnacionais. Por outro lado, a descentralizao efetuada na Constituio Federal de 1988 no
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foi acompanhada por descentralizao planejada de encargos ( bom lembrar que o nvel municipal assumiu inmeros encargos ao longo do processo de descentralizao, porm esse processo no foi planejado), por um lado; por outro, privilegiou a esfera municipal, pois foi esse nvel de governo que teve sua participao na capacidade de gasto efetivamente ampliada nas duas ltimas dcadas. Segundo Prado et al. (2003), por isso a descentralizao de encargos derivada tambm tomou esse rumo, o que os autores denominam de Lei de Say fiscal, isto , a receita tende a gerar seu prprio gasto. E, finalmente, nas palavras dos autores, manteve os governos estaduais com a mesma situao de vinte anos atrs, quando comparado com a situao atual, do ponto de vista das atribuies de encargo como da disponibilidade lquida de recursos aps as transferncias intergovernamentais. As mudanas introduzidas na Constituio Federal de 1988 mudaram a equao de distribuio de recursos em prol dos estados e, principalmente, dos municpios, obrigando a Unio a utilizar impostos e contribuies sociais (principal fonte de financiamento da sade) no compartilhados com os estados e municpios para financiar seus gastos, o que colocou em prtica, nas palavras de Rezende e Oliveira (2003), um processo desordenado de descentralizao de encargos sem o estabelecimento de regras claras de cooperao financeira dessas esferas, fator indispensvel para garantir a sustentao financeira de polticas pblicas nas reas de sade, educao, infra-estrutura urbana, etc. (REZENDE; OLIVEIRA, 2003). Assinale-se que somente aps a edio da EC-29 o financiamento da sade passou a ser definido pela regra, porm a mesma baseada na disponibilidade lquida de recursos de cada ente governamental. Isso evidencia que a oferta de servios e aes fortemente dependente da extrao de recursos prprios por cada ente governamental, isto , da base econmica existente, e das transferncias dos nveis federal, estaduais e setorial - portanto, essa disponibilidade bastante diversa no territrio nacional. At 1998, vale a afirmao de que as regras de distribuio dos recursos do SUS para estados e municpios, ao serem definidas pelo critrio de produo de servios (oferta) - apesar de ter sido introduzida, em 1996, uma nova modalidade baseada no critrio populacional (Piso de Ateno Bsica), porm ainda incipiente, nesse perodo, quando comparado ao volume de recursos alocado para custeio da prestao - impediam que o carter redistributivo se efetivasse, pois eram as regies mais desenvolvidas que mais produziam procedimentos e, portanto, mais recebiam.
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Atualmente, por conta das transferncias previstas pelo Piso da Ateno Bsica (PAB fixo, ampliado e varivel) e de outros tipos de transferncias para os Fundos Estaduais de Sade, bem como as emendas parlamentares, crescente a participao das regies Nordeste e Norte nas transferncias totais do SUS. Este perfil de distribuio de recursos (pelas regras de partilha do modelo de federalismo fiscal e setorial, isto , interno ao SUS) para o financiamento do gasto pblico em sade imps um padro de oferta de servios muito diferenciado no territrio nacional e hoje um obstculo crescente construo de polticas regionais dentro do SUS. Assinale-se, ainda, que esse perfil de financiamento da rea da sade um dos traos, referente ao desempenho do sistema pblico de sade, mais paradoxal, pois, ao possibilitar a implantao descentralizada das aes de sade, impede a constituio de instrumentos que contribuam para diminuir os quadros de desigualdades regionais e de iniqidades na oferta e no acesso aos servios de sade. Por fim, esse modelo de federalismo fiscal propiciou o crescente relacionamento direto da Unio com os municpios, o que induziu o esvaziamento da capacidade dos governos estaduais na funo de coordenao das atividades intermunicipais e ampliou a possibilidade de conflito no relacionamento intergovernamental. Do ponto de vista do financiamento interno ao SUS, tambm este modelo induziu a uma predominncia de relaes de tipo bilaterais (federal-municpios; estadual-federal; estadual-municpios) e a resistncia criao de espaos de relacionamento, articulao e negociao multilaterais. Tomem-se como exemplo as dificuldades para a criao de uma poltica regional no interior do SUS, em decorrncia do fato de que a simples criao de espaos regionais implica necessariamente o estabelecimento de articulaes e negociaes multilaterais. Com isso manteve-se uma caracterstica forte do modelo anterior, isto , alta centralizao de recursos e uma rgida diviso intergovernamental, cenrio pouco favorvel a um real processo de descentralizao, ao estabelecimento de um novo tipo de relacionamento entre esferas de governo, entre pblico e privado e de maior cooperao entre polticas setoriais.
Convivncia e tenses entre o pblico e o privado na sade

Nas ltimas duas primeiras dcadas de implantao do SUS, houve mudanas importantes nas relaes pblico-privadas em sade que, no entanto, no
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alteraram uma caracterstica histrico-estrutural marcante do sistema de sade brasileiro: a forte presena do setor privado, promovida e apoiada pelo Estado, com imbricadas - e por vezes perversas - relaes entre o pblico e o privado na sade, perpetuadoras de desigualdades sociais. As relaes pblico-privadas em sade podem ser analisadas sob diversas perspectivas. Neste texto, sero feitas algumas consideraes relativas composio pblico-privada do gasto em sade; ao mix pblico-privado na oferta de servios diretamente financiados pelo Estado; ao segmento de assistncia mdica suplementar; e s novas relaes entre pblico e privado, expressas nas mudanas nos modelos de gesto de servios de sade. Vinte anos aps a Constituio, o Brasil continua a apresentar um peso importante dos gastos privados na composio do gasto setorial e gastos privados em termos per capita bem superiores aos gastos pblicos (BAHIA, 2005 e 2008), o que pouco condizente com o modelo universal representado pelo SUS e reflete problemas estruturais do mix pblico-privado no pas. Ainda que estimativas de especialistas sugiram que no Brasil mais da metade dos gastos so de origem privada, ou seja, desembolsados pelas empresas ou famlias11, vale ressaltar que parte desses gastos subsidiada pelo Estado, mediante renncia fiscal e outros mecanismos. No mbito da oferta de servios, houve expanso importante da quantidade de servios pblicos no perodo de implantao do SUS, principalmente custa do aumento de servios municipais de carter ambulatorial, com um menor aumento de hospitais pblicos municipais. A oferta de servios privados sem internao consultrios, clnicas e principalmente servios de apoio diagnstico e teraputico - tambm cresceu de forma expressiva, havendo certa reduo do nmero de estabelecimentos hospitalares e de leitos privados no pas entre 1992 e 2005 (IBGE, 2005). Parte expressiva desses servios privados contratada e paga pelo Estado para prestar servios populao, sendo que a prestao de servios hospitalares no SUS ainda predominantemente privada. Muitos dos servios privados que so contratados pelo Estado tambm prestam servios a operadoras de planos e seguros de sade, tm planos prprios (por exemplo, as Santas Casas) e recebem por desembolso direto dos usurios. Ressalte-se ainda a existncia no Brasil de um segmento de assistncia mdica suplementar cujas origens remontam aos anos 1960 e cujo crescimento foi expressivo nas dcadas de 1970 e 1980 (CORDEIRO, 1984; BAHIA, 1999), que continua a
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apresentar um dinamismo importante mesmo aps a instituio do SUS. Dados recentes apontam a existncia de cerca de 44,7 milhes de beneficirios de planos de sade no pas, sendo 36,9 milhes de assistncia mdica, o que corresponde a 19,8% da populao brasileira (ALBUQUERQUE et al, 2008). Segundo os autores, entre 2000 e 2006 - perodo em que os dados sobre o segmento passam a ser mais confiveis - houve pequeno aumento da cobertura populacional estimada. A cobertura do segmento, no entanto, extremamente varivel entre os estados e municpios, sendo que a maior concentrao de beneficirios encontra-se em somente 30% dos municpios do pas - em geral os de maior porte das regies Sudeste e Sul - que concentram 70% da populao (ALBUQUERQUE et al, 2008). Os mesmos autores apontam que, apesar da existncia de mais de mil operadoras, grande parte dos beneficirios est concentrada em poucas operadoras. Tal segmento tambm altamente diversificado, no que diz respeito natureza dos planos (coletivos, que so a maioria, ou individuais), tipo de cobertura (ambulatorial ou hospitalar, com ou sem obstetrcia e cobertura odontolgica), redes de servios e benefcios disponveis (que variam de acordo com nveis dos planos oferecidos pelas operadoras). Estudos sugerem que os beneficirios de planos e seguros de sade dispem de maior acesso aos servios do que a populao que no tem plano, seja pela maior disponibilidade da oferta de alguns tipos de servios e equipamentos nesse segmento, seja pela cobertura duplicada que o segmento oferece em relao ao sistema pblico de sade (SANTOS; UG; PORTO, 2008). A partir de 1998, com a promulgao da Lei dos Planos de Sade (BRASIL, 1998) e a posterior criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, o segmento de assistncia mdica suplementar passa a ser regulado pelo Estado. As principais linhas de atuao da ANS a partir de 2000 so: o levantamento, a organizao e a sistematizao de informaes sobre o segmento de planos e seguros de sade; o estabelecimento de regras para elaborao de novos contratos; o estabelecimento de limites de variao de preos dos planos por faixa etria e para reajustes peridicos de preos de planos individuais; o estabelecimento de normas referentes ao patrimnio e segurana financeira das empresas de planos e seguros de sade; a implementao de mecanismos de ressarcimento das operadoras ao SUS, que no chega a funcionar adequadamente. Em outras palavras, grosso modo a atuao da ANS se direciona principalmente organizao do mercado de assistncia mdica suplementar e
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adoo de alguns mecanismos de proteo aos consumidores. Publicao recente aponta como um dos resultados da regulao estatal no perodo de 2000 a 2006 a maior solidez das operadoras e o aumento no nmero de beneficirios (SANTOS; MALTA; MERHY, 2008). Por outro lado, especialistas da rea questionam o modelo de regulao adotado, argumentando que questes estruturais importantes relativas s relaes pblico-privadas na sade - as isenes fiscais, as implicaes do interesse do capital financeiro na rea - no tm sido enfrentadas (ANDREAZZI; KORNIS, 2003; REIS, 2005). Alerta-se ainda para as contradies entre a forma de atuao do Estado junto a esse segmento, cujo dinamismo chama a ateno, e o projeto poltico representado pelo SUS (BAHIA, 2008). Outro aspecto relevante diz respeito s novas modalidades de articulao entre pblico e privado no mbito dos servios de sade, expressas nos novos modelos de gesto e de contratao dos profissionais que proliferam a partir dos anos 1990, principalmente nos hospitais pblicos. Alguns exemplos so as novas formas de vinculao jurdico-institucionais das unidades, as terceirizaes de diversos tipos, as fundaes privadas de apoio e a contratao de cooperativas de profissionais de sade (MACHADO, 2001). Ainda que com diferenas importantes entre si, algumas dessas experincias alteram as relaes entre pblico e privado de forma substantiva, ao introduzirem mecanismos de mercado ou diferenas no acesso e no fluxo de atendimento a diferentes clientelas - pessoas que tm ou no planos privados de sade - no interior de servios anteriormente estatais e pblicos.
Mudanas e impasses no modelo de ateno sade

Aps o incio da implantao do SUS, houve avanos expressivos no modelo de ateno no mbito de polticas especficas, como os relacionados s polticas nacionais de combate Aids e de sade mental12. No entanto, a grande mudana ocorrida foi uma nfase crescente nas aes de ateno bsica, com a emergncia do Programa de Sade da Famlia em 1994 e seu incremento macio a partir de 1998, porm mais evidente em algumas regies do pas e em municpios de menor porte populacional. Este movimento de privilegiar a configurao do sistema de sade com base na ateno bsica - de certa forma antecipando-se aos desgnios posteriores de OMS e OPAS, que definem em 2007/08 os sistemas baseados em ateno
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primria como o eixo norteador de sua agenda poltica - contou com vigorosos mecanismos de incentivos financeiros, institucionais e para formao, especializao e capacitao de profissionais mais adequados aos requisitos tcnicos desse nvel de ateno. No caso brasileiro, a estratgia nacional para a ateno bsica esteve inserida no bojo de um projeto de construo de um sistema de sade baseado nas diretrizes de universalidade e integralidade de ateno, o que a princpio favoreceu o predomnio de uma concepo abrangente de ateno primria na construo da poltica, mesmo no contexto poltico-econmico desfavorvel dos anos 1990. Entretanto, anlises recentes sobre a implantao das estratgias da ateno bsica/expanso da sade da famlia evidenciam inmeros problemas na organizao, eficincia e efetividade da ateno bsica no SUS, incluindo fragilidades no mbito do modelo de ateno. Campos (2007), por exemplo, argumenta que a dimenso da clnica vem sendo subestimada no mbito da estratgia de sade da famlia. J o trabalho de Conill (2008) destaca que permanecem dificuldades no acesso, na estrutura fsica, na formao das equipes, na gesto e na organizao da rede de ateno bsica, que se correlacionam com o baixo patamar de financiamento pblico, a persistncia de segmentao no sistema e a fraca integrao dos servios de ateno bsica com outros nveis de ateno. Os desafios no mbito do modelo de ateno sade no SUS ficam ainda mais evidentes nas pesquisas voltadas para os grandes centros urbanos, que concentram atualmente a maior parte da populao brasileira. Os estudos de linha de base do Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (PROESF), conduzidos nacionalmente nos anos de 2005 a 2007, mostraram que alguns desafios expanso e consolidao da Ateno Bsica e do Programa Sade da Famlia (PSF) nos municpios com mais de 100 mil habitantes no decorrem somente dos desafios enfrentados pelo prprio setor sade, mas tambm da seletividade das modernizaes inerentes complexa dinmica da urbanizao brasileira, pois as metrpoles abrigam um paradoxo: as melhores infra-estruturas e os mais altos ndices de riqueza com a desigualdade e a impossibilidade de acesso de muitos cidados aos servios pblicos. No contexto das metrpoles, o esforo de consolidao e expanso da ateno bsica como primeira porta de entrada do cidado s aes de sade mostra-se como uma estratgia prioritria para minimizar essas desigualdades, ao mesmo
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tempo em que as dificuldades dessa consolidao no deixam de refletir os prprios desafios do SUS para a universalizao da sade diante da diversidade e complexidade do territrio brasileiro. So caractersticas dos grandes centros e dos municpios em reas metropolitanas, modelos com diferentes combinaes do mix pblico-privado na ateno bsica, o que pode ser explicado, dentre outros fatores, pelas maiores densidades tcnicas, cientficas, informacionais que abrigam, isto , densidade populacional concentrada em uma rea conurbada que conforma um amplo mercado de consumo no setor sade, o que atrai investimentos privados de toda ordem; servios de sade de mdia e alta complexidades e com maior nmero de especialidades; centros de formao e pesquisa de excelncia em sade; alm de profissionais atrados pelo mercado de trabalho, pelas condies de formao e pelos recursos que as metrpoles e seu entorno oferecem para a vida urbana. Municpios fora das regies metropolitanas, mas que esto em pleno processo de modernizao e densificao tcnica, cientfica, informacional e populacional, tambm seriam localidades com maior propenso para abrigarem, atualmente ou num futuro prximo, variados graus de inter-relaes entre o setor pblico e uma lgica privada/mercantil de acesso aos servios, mesmo aqueles mais bsicos. Levando-se em considerao o crescimento dos planos de sade entre as classes C e D da populao, possvel pensar que esse fator tambm ir influenciar sobremaneira os modelos de Ateno Bsica. Ao mesmo tempo, a poltica de AB deve associar-se a uma poltica de desenvolvimento urbano, pois questes como transporte, habitao e saneamento bsico, por exemplo, tm reflexos importantes nas condies de vida e sade da populao. O sistema de sade, como uma poltica setorial isolada, no consegue acompanhar a complexidade urbana atual. Alm disso, o financiamento e o planejamento estratgico do sistema tm que considerar as adversidades e as novas demandas geradas nas grandes cidades. Outro problema decorre da baixa eficcia de organizao dos servios de sade no nvel da AB (ausncia de planejamento, de sistemas de monitoramento e avaliao, pouco uso dos indicadores extrados dos diferentes sistemas de informao), revelando que os sistemas municipais de sade e os gestores municipais enfrentam grande dificuldade para planejar e pactuar suas aes, levando em considerao uma dinmica regional de uso dos servios e demandas por servios
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de sade. Dinmica que resulta da constante integrao econmica e social entre os municpios das regies metropolitanas, pois cada vez maior a fluidez de pessoas e mercadorias entre esses municpios. Provavelmente, os municpios das reas metropolitanas no tenham condies tcnicas e informacionais para lidar com essa complexidade da dinmica urbana regional. A baixa eficcia dessas localidades pode ser um dos fatores cruciais para explicar as dificuldades de pactuao intermunicipal das aes de Ateno Bsica. Tal dificuldade acarreta, entre outras coisas, em uma baixa efetividade do sistema de sade nas regies metropolitanas. por esse motivo que as polticas de sade, sobretudo, de Ateno Bsica, no podem estar dissociadas de uma poltica regional de sade, assim como de uma poltica global de desenvolvimento urbano.
Consideraes finais
A Constituio brasileira de 1988, como destacou Eleutrio Rodriguez Neto, representou um momento de aferio das regras para o incio, de fato, de uma nova etapa do processo; um novo patamar para as lutas polticas e sociais (RODRIGUEZ NETO, 2003, p. 92). O reconhecimento formal da sade como direito de cidadania, inserida em uma lgica abrangente de Seguridade Social, foi uma conquista muito expressiva, que desencadeou nas dcadas subseqentes uma srie de transformaes polticas, institucionais e organizacionais no sistema de sade brasileiro. Vinte anos depois, fazer um balano dos avanos e limites da sade na perspectiva da proteo social no representa tarefa simples. Isso porque a anlise das dimenses relevantes para a proteo social selecionadas revela que, em meio intensidade das transformaes operadas, permanecem ou se reeditam sob novas roupagens distores histrico-estruturais importantes da proteo social em sade no Brasil. Na organizao institucional, por exemplo, houve vrias mudanas relevantes, sem que se superasse a histrica fragmentao na conduo nacional da poltica de sade. No mbito do financiamento, os pequenos ganhos em termos de estabilidade no significaram um aumento substantivo no aporte de recursos para o setor sade, nem tampouco a superao das imensas distores do financiamento setorial, que se relacionam a questes mais gerais do federalismo fiscal e persistncia de desigualdades no gasto, registradas entre os mbitos pblico e privado e entre diferentes regies e localidades do pas.
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No que se refere s relaes pblico-privadas, as contradies so ainda mais evidentes, uma vez que paralelamente expanso de um sistema pblico forte se observa a consolidao de mercados privados em sade dinmicos e fortes, sob incentivo do Estado, com a persistncia de iniqidades que colidem com a noo da sade como direito de cidadania. Por fim, no que concerne ao modelo de ateno sade, observam-se numerosos desafios, muitos dos quais relacionados aos problemas que persistem nas demais dimenses analisadas. Tal diagnstico corrobora a tese de que o novo modelo de proteo social em sade no conseguiu romper com uma dualidade presente desde a Primeira Repblica e no superada pelo modelo do seguro social: o da convivncia de forma isolada de dois modelos assistenciais produtivos em sade, compreendidos como o resultado de uma especfica integrao entre a forma de organizao dos servios de sade e o complexo produtivo em sade, conformado por entidades pblicas e privadas fornecedoras de bens e insumos para a realizao das atividades de promoo, preveno e assistenciais. O SUS incorpora dois modelos assistenciais produtivos: um primeiro que inicia sua implantao na Primeira Repblica e que permanece at os dias atuais, o de sade pblica, complementado por uma rede descentralizada de servios ambulatoriais municipais/estaduais e apoiado por Institutos de Pesquisas/ Laboratrios Pblicos, produtores de soros, vacinas e medicamentos (com destaque para a produo da Fiocruz e do Instituto Butant). O segundo desenvolvido aps a emergncia do sistema previdencirio, em 1930, composto por uma rede hospitalar com nfase na oferta privada e com alta dependncia tecnolgica externa em todos os segmentos do complexo industrial da sade e provedora de servios, primeiro para Previdncia, depois para o SUS e hoje tambm para as operadoras de sade (planos e seguros). Ambos os modelos convivem no SUS e sua integrao dificultada por uma srie de motivos, entre outros, pela natureza distinta dos equipamentos/servios presentes em um e outro, pela adoo de diferentes modalidades de prestao, acesso e financiamento e pela presena de diferentes grupos de atores na base poltica de sustentao desses arranjos. As estratgias de enfrentamento dessa dualidade - seja pelo lado das polticas de descentralizao/regionalizao; ou pelas alteraes no perfil de financiamento que penalizaram os municpios, porm sem mudar os perfis de gasto pblico per capita;
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ou mesmo pelas regras e regulaes propostas; ou pela nfase na ateno bsica - no conseguiram ainda integrar esses dois modelos assistenciais produtivos. Explicaes possveis para esse fenmeno, impeditivo da constituio de um sistema nacional integrado, pblico e universal, talvez se liguem ao processo poltico de constituio dos modelos e dos atores presentes em defesa de interesses especficos, cuja trajetria no se unir em prol de uma rede nica, possivelmente por medo de terem seus interesses atingidos ou por terem outra perspectiva para a poltica de sade que no o fortalecimento explcito de um sistema nacional. At o momento, na implantao do SUS pouco se enfrentou esse dilema organizacional e poltico, e tambm poucas estratgias foram pensadas para que esse quadro se alterasse substancialmente. Isso implicaria uma mudana radical no perfil de financiamento e gasto pblico em sade - o que vai muito mais alm da instabilidade ou insuficincia - revelando uma impotncia dos gestores do sistema em desatar ns histricos e que no mudam nem mesmo com a emergncia de um modelo de proteo social em sade mais solidrio e igualitrio.
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Notas
Os diferentes autores utilizam critrios diversos para caracterizar os sistemas de proteo social e propor tipologias. importante mencionar que a caracterizao de um dado sistema como meritocrtico-particularista, por exemplo, no significa que todas as polticas estejam estruturadas nessa lgica, podendo existir polticas com desenho mais universal ou residual. Alguns autores ressaltam como um marco importante na histria da proteo social brasileira a instituio das Caixas de Aposentadorias e Penses, a partir da Lei Eloy Chaves, de 1923. Ver a propsito, Oliveira e Teixeira (1985). As autoras do o exemplo tpico do Banco Nacional de Habitao (BNH), que teria privilegiado o financiamento da habitao em detrimento do saneamento; e da habitao para a classe mdia em detrimento da habitao popular (AURELIANO; DRAIBE, 1989). A respeito dos avanos e limites da descentralizao em sade no perodo de implantao do SUS, ver por exemplo Levcovitz, Lima e Machado (2001), Viana, Lima e Oliveira (2002), Ribeiro (2007) e Viana e Machado (2009, no prelo). Sobre os desafios relacionados participao e controle social no SUS, ver os trabalhos de Crtes (2002), Labra (2002) e Santos (2003), entre outros. Os resultados de uma pesquisa nacional sobre conselhos municipais de sade so apresentados em: http:// www.ensp.fiocruz.br/participanetsus_novo/
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O modelo organizacional, que envolve a definio da autoridade/comando sobre a rea social,
apontado por Vianna (1995) como uma das quatro dimenses relevantes para a caracterizao da Seguridade Social em um dado pas (as demais dimenses so a concepo, a abrangncia e o financi-
VIANA, Ana Luiza Dvila.; DAL POZ, Mario Roberto. Estudo sobre o processo de reforma em sade no Brasil. Informe Final para o Instituto Latinoamericano de Doctrina y Estudios Sociales/ILADES. (mimeo), 1998.
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amento da Seguridade). Na Constituinte, ficou evidente a existncia de conflitos entre os grupos progressistas ligados Previdncia e ao Ministrio da Sade sobre a estratgia para unificao institucional do comando da poltica de sade, havendo um grupo que preferia a configurao de uma autoridade ampla para a Seguridade, qual a poltica de sade ficaria subordinada; e outro grupo que defendia a incorporao do INAMPS pelo Ministrio da Sade, que seria a autoridade sanitria nacional. Para o aprofundamento dessa discusso, ver os trabalhos de Noronha e Levcovitz (1994), Baptista (1998) e Rodriguez Neto (2003), entre outros.
6
O Programa de Sade da Famlia inicialmente criado vinculado FUNASA (assim como j era o Programa de Agentes Comunitrios de Sade PACS), mas em 1995, quando passa a assumir posio de destaque na agenda nacional, sua coordenao transferida para a SAS. Em pesquisa realizada sobre a atuao do Ministrio da Sade nos anos 1990 (MACHADO, 2007), foram identificados trs grupos de motivos para a extino do INAN da CEME. O primeiro a constatao de que ambos j teriam h muito se distanciado do seu papel, alm de sofrerem acusaes de m-gesto e desvio de recursos. O segundo motivo seria a inadequao dessas estruturas centralizadas no contexto de descentralizao das polticas de sade. Um terceiro motivo tem relao com as prprias diretrizes de reforma do Aparelho de Estado no perodo, favorveis reduo de estruturas federais e descentralizao, que permitem identificar 1997 como um ano de enxugamento da Administrao Federal.
Tambm foi criada a Secretaria de Gesto Participativa, porm baseada em outro argumento: a
necessidade de transformar a relao entre Estado e sociedade por meio do fortalecimento das estratgias de participao e controle social na sade, tema que no discutido neste artigo.
9
Mais recentemente, tem sido discutida a conformao de uma nova secretaria, que passaria a
comandar as polticas relacionadas ateno primria em sade, promoo da sade, sade indgena e saneamento. A proposta tem sido justificada, por um lado, em funo da necessidade de fortalecimento da ateno primria e da promoo da sade; e por outro, na necessidade de transformar o modelo de gesto da sade indgena. Ambos os argumentos encontram certo respaldo na anlise da evoluo organizacional do Ministrio. Por exemplo, a progressiva ampliao do espao da ateno bsica na agenda federal ocorreu paralelamente a mudanas no status organizacional do comando dessa rea, de programa para coordenao, de coordenao para diretoria. J a atuao da FUNASA no comando das aes da sade indgena sempre foi alvo de profundas crticas. Vale ponderar, no entanto, que a proposta, caso concretizada, pode voltar a agravar a situao de fragmentao na conduo das polticas federais, como observado em outros momentos. Ademais, uma motivao subjacente criao da nova secretaria parece ter cunho essencialmente poltico: a crtica concentrao de grande poder e recursos sob o comando do Secretrio de Ateno Sade, potencialmente geradora de tenses em um ministrio que compreende outros cinco dirigentes de primeiro escalo.
10
Segundo o documento citado, o sucesso do processo de descentralizao depende ainda da capacidade
tcnica e administrativa do nvel local; da operao de um sistema de monitoramento e accountability e, finalmente, de regras claras e transparentes que definam a diviso de responsabilidades entre os responsveis pela poltica. Estudos recentes para o caso brasileiro atestam que a capacidade tcnica e adminis-
683
trativa do nvel local um processo seqencial e de vrias rodadas, na feliz expresso de Almeida e Abrucio, 2004, e constitui uma trajetria de aprendizado institucional (ver VIANA et al., 2002).
11
Segundo dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE), os gastos das famlias com
assistncia sade no Brasil representavam em 2002/2003, em mdia, 5,35% das despesas das famlias brasileiras, sendo os principais itens de gasto os medicamentos, planos de sade e tratamentos odontolgicos, com peso varivel de cada item entre as faixas de renda.
12
H um grande nmero de estudos sobre essas polticas. A respeito dos avanos e desafios da poltica nacional de Aids, ver entre outros Mattos, Terto e Parker (2003) e Granjeiro et al. (2006). Sobre as mudanas na conduo nacional da poltica de sade mental, ver por exemplo Borges e Baptista (2008).
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Abstract
Health Care Security: 20 years of the Unified Health System

The creation of the Unified Health System by the 1988 Brazilian Constitution, based on the principle of universality and within a wide approach of Social Security, was an important alteration in the history of health care protection in Brazil. This paper presents a conceptual debate on health care protection and discusses the trajectory and main historical-structural characteristics of the Brazilian health care security up to the 1980s, emphasizing its health expressions. Then it analyzes the 20 years of the SUS, based on the analysis of changes and follow-ups in four dimensions selected to feature health care protection in Brazil: institutional organization; financing; public-private mix and health care model. Finally, it discusses the main difficulties and current challenges concerning the expansion of health care security in Brazil.
words: Key words health care security; Unified Health System; national health care policy; health care financing; public-private health care relations.

Saude em 20 Anos Do SUS

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