Psiquiatra social.

Martn Vergara Renjifo. Salud Mental. Secretara de Salud Pblica Municipal de Cali, (Colombia).
1 Marco de referencia. El municipio de Santiago de Cali presenta cambios que afectan la salud mental de sus habitantes. La patologa social prevalente da lugar a trastornos emocionales y mentales, y suscita nuevas necesidades de salud mental. El homicidio, la discapacidad por lesin in-tencional, el abuso sexual, el maltrato infantil y conyugal, el desplazamiento por efecto de la violencia poltica, la inseguridad, el consumo de sustancias psicoactivas, el im-pacto social y emocional de los desastres naturales, el empobrecimiento de amplios sectores de la poblacin, producen malestar emocional y, frecuentemente, trastornos mentales severos. El impacto de estos trastornos sobre la salud pblica es bien importante si lo consideramos en trminos de carga de enfermedad, de comorbilidad, de demanda de servi-cios de salud y de costos. La generalizacin de estas conductas ha puesto en crisis la legitimidad de las instituciones, la cohesin de las redes sociales de solidaridad y confiabilidad y la capacidad de recuperacin de las comunidades frente a las secuelas de la violencia. Esto se traduce, en trminos microsociales, como sentimiento de inseguridad sobre la propia vida, sobre el futuro, sobre la identidad y, en los casos ms graves, como trastornos mentales que afectan la capacidad de convivencia y de trabajo y que se asocian con intentos de suicidio, depresin, ansiedad, somatizaciones, alcoholismo y consumo de sustancias psicoactivas. La respuesta a estos trastornos debe darse en el marco de la dinmica entre la persona y la sociedad. Sera ineficaz e impracticable abordarlos como experiencias individuales y de tratamiento individual. La curacin pasa por la reconstruccin del tejido social, por el mejoramiento de las condiciones socioeconmicas y por la reparacin, cuando hubiere lugar, de la injusticia.

La patologa social prevalente da lugar a trastornos emocionales y mentales, y suscita nuevas necesidades de salud mental

A las nuevas necesidades nuevas por sus caractersticas y por su magnitud se agregan las necesidades clsicas de atencin. La atencin de los enfermos neuropsiquitricos severamente discapacitados personas con esquizofrenia, demencia, retardo mental, epilepsia, psicosis afectivas y otros trastornos que requieren servicios y acogimiento por tiempo prolongado. Esta poblacin contribuye de manera muy significativa a la carga global de enfermedad y a los costos econmicos y emocionales que, a cuenta de la enfermedad mental, asumen los pacientes, los familiares, la sociedad y los servicios. En Cali, por ejemplo, consumen 14 por ciento de la demanda hospitalaria del municipio en 1995.

 Hay que responder con modelos orientados hacia la promocin y la prevencin, y capaces de atender la mayora de las demandas en el nivel local

2 Qu hacer y qu no hacer. El error que no se debe cometer es traducir estas necesidades y estas demandas exclusivamente en trminos de demanda de atencin psicolgica y psiquitrica, en vez de mirar hacia mbitos que no competen a los especialistas de la salud mental y que ni siquiera dependen del sector salud. Hay que tener en cuenta el papel que juegan las organizaciones sociales, y en particular la familia y los vecindarios, que dan cohesin a la sociedad y proteccin a los individuos (participacin comunitaria). Debemos considerar tambin los condicionantes fsicos y socioeconmicos del entorno y la funcin de otros sectores sociales como proteccin, justicia, educacin y vivienda en la conformacin de ambientes y de relaciones propicias para la salud mental. Las intervenciones requieren de la accin concertada con diversos sectores (intersectorialidad) como condicin indispensable para atender integralmente a la poblacin de un determinado territorio. Por otra parte la poltica debe reconocer el papel fundamental que juegan los servicios de salud y los especialistas en la atencin de problemas como el de la depresin, la ansiedad, o la psicosis, por ejemplo. El reconocimiento de los componentes no psicolgicos de la salud mental y del papel que en ella juegan otros sectores y otros actores no debe opacar el papel especfico que juega el sector de la salud. De lo contrario se cae en generalizaciones superficiales y en propuestas vagas que hacen de la promocin y de la prevencin en salud mental una prctica light imposible de evaluar. El modelo dominante de atencin en salud mental, centrado en las instituciones y en los especialistas, ha sido cuestionado. Gira alrededor de la institucin y de los profesionales especializados, no vincula a los familiares, es socialmente estigmatizante, no ofrece continuidad y no promueve la participacin de otros sectores ni de la comunidad. A este modelo hay que responder con modelos orientados hacia la promocin y la prevencin, y capaces de atender la mayora de las demandas en el nivel local. Esto supone un cambio en la tradicin de nointervencin en materia de salud mental de los servicios locales de salud.

No conviene interpretar las necesidades de salud mental exclusivamente como demanda de atencin psicolgica y psiquitrica

La poltica de salud mental debe implementar el componente de salud mental en los programas y servicios de la Red Pblica y propiciar la participacin de la comunidad y la intersectorialidad. Esto es posible si se toma la comuna como referente territorial. La comuna es la unidad operativa bsica para implementar, activar y evaluar las estrategias municipales de salud mental. La territorialidad es ms que un terreno fsico; es una

categora social y poltica. Comprende el territorio de la comuna pero abarca tambin la poblacin que lo habita, su entorno socioeconmico, su sistema de relaciones sociales y su ordenamiento administrativo. La constitucin de 1991 le dio carta de ciudadana cuando entreg a las Juntas Administrativas Locales potestad para elaborar planes y programas de desarrollo econmico, vigilar la prestacin de los servicios pblicos y fiscalizar la inversin de los recursos estatales. La planificacin del ordenamiento territorial, que constituye una de sus principales responsabilidades, es el proceso que permite integrar y proyectar sobre el espacio de convivencia las polticas sectoriales, la prestacin de los servicios de salud y la participacin comunitaria. A escala microsocial la unidad territorial mnima es el vecindario. La estrategia de rehabilitacin psicosocial y de participacin comunitaria en la prestacin de servicios a poblaciones vulnerables debe adelantarse alrededor de las redes vecinales de solidaridad. El apoyo a los enfermos que requieren cuidados prolongados discapacitados fsicos y mentales, vctimas de la violencia, personas con enfermedades crnicas, por ejemplo encuentra en las redes familiares y de vecindario un recurso rehabilitativo de primer orden. 3 Principios orientadores de la poltica pblica de salud mental. La poltica de salud mental pblica deben guiarse por los siguientes criterios: 1. La salud mental est estrechamente vinculada con la calidad de vida. La poltica de salud mental hace parte de la poltica social . 2. Los trastornos emocionales y mentales expresan y producen exclusin social. La atencin de los trastornos mentales y la promocin de la salud mental son formas de accin contra la exclusin social y hacen parte de la estrategia de convivencia ciudadana . 3. Los servicios de salud mental actualmente operantes, centrados en la atencin especializada e individual, son incapaces de asumir el sufrimiento mental de la poblacin bajo su cuidado. 4. La salud mental pblica debe reorientar los servicios y el marco conceptual que los orienta. 5. La salud mental pblica se ocupa de la totalidad de la poblacin en mbitos geogrficos definidos. En ellos integra los servicios locales de salud, la articulacin intersectorial y la participacin comunitaria. 6. La salud mental pblica no se ocupa de problemas o de enfermedades sino de personas y poblaciones cuya salud depende tanto del entorno fsico y socioeconmico, como de la calidad de las relaciones sociales y del acceso oportuno y continuo a servicios de salud idneos. 7. La salud mental hace parte de la Red Pblica de Servicios y no de un rea especializada de atencin: debe permeabilizar los programas y los servicios locales de salud especialmente aquellos que se ocupan de grupos poblacionales vulnerables .

Los servicios de salud mental deben activar los recursos familiares, las redes sociales y las organizaciones comunitarias

8. La salud mental pblica debe implementar modelos orientados hacia la promocin de la salud mental, la contencin de factores ecolgicos y sociales nocivos, la prevencin de formas particulares de enfermedad mental, y la atencin en el territorio del mayor espectro posible de necesidades. 9. Los servicios y los profesionales especializados en salud mental deben redefinir su articulacin con los servicios locales de salud .

10. Los servicios de salud mental deben prestarse lo ms cerca posible de la comunidad que los necesita. 11. Los servicios de salud mental deben activar los recursos familiares, las redes sociales, las organizaciones comunitarias para promover la salud mental y prevenir, tratar y rehabilitar a las personas afectadas por enfermedad mental.