GUIAS DE PRACTICA CLINICA Servicio de Neonatologa Hospital Puerto Montt

Guas de Prctica Clnica Neonatologa Gua N 59

Dr Gerardo Flores Dr Bruno Silva

Revisada

CPAP nasal

Formulada 230603 010903

Efectos del CPAP:

Aumenta presin transpulmonar y Capacidad residual funcional Previene colapso de pared farnegea y alveolar mejorando compliance Conserva el surfactante Estabiliza pared torcica Estimula el crecimiento pulmonar y aumenta el dimetro de la va

pulmonar

area

Indicaciones del CPAP:

Patologas con capacidad residual funcional baja, como: Enfermedad

por dficit de surfactante, taquipnea transitoria neonatal, sindrome de respiracin insuficiente del prematuro.

Apnea de la prematuridad Extubacin reciente

Manejo del Prematuro con SDR

En la Unidad de RN Inmediato los Prematuros inicialmente se secan , En sala de partos, los RN que no respiran espontneamente son

estimulan y se evalan .

immediatamente reanimados y en caso de requerirse son intubados y

apoyados con ventilacin asistida bolsa - tubo endotraqueal y posteriormente con ventilador mecnico convencional.

Los Prematuros con SDR se transportan inmediatamente a UCIN. Una unidad de CPAP estar siempre lista en UCIN. A todo Recin nacido prematuro que presente SDR se le ingresar

precozmente a UCIN y deber ser conectado precozmente a CPAP nasal ; 15-20 minutos postinicio SDR .

Se instalar CPAP con cnula binasal (nariceras de Hudson) con una Si la respuesta es favorable y el requerimiento de oxgeno se estabiliza

presin inicial de 6 cm de H2O.

con Fi02 40 % , con presiones de 6-8 cm de agua, para mantener SaO2 85% ; con pH > a 7.25, PaO2 > de 50 mmHg y PaCOz < de 60 mmHg ; el RN debe continuar en CPAP, por un tiempo variable, determinado por la gravedad de su patologa respiratoria.

El nivel ptimo de CPAP se define como presin de la va area que

resulte en la mejor Sa02 , sin aumento de pCO2 por sobre 55 mm Hg ni cada del pH bajo 7.25, o alteraciones hemodinmicas (hipotensin mantenida segn tablas para peso y edad, a pesar de un bolo de suero fisiolgico de 10 - 20 ml/kg).

La evaluacin de buen outcome con CPAP se basa clnicamente en

disminucin de retraccin y de frecuencia respiratoria lo cual requiere adems apoyo de gasometra arterial.

En el curso de las horas podr bajarse la presin, segn la evolucin, a Se mantendr en sta modalidad por un perodo mnimo de 7 das sin

medida que mejore la compliance pulmonar.

apneas y con un requerimiento de oxgeno inferior a 30% a lo menos 24 horas antes de su retiro.

Intubacin selectiva (slo de ser requerida)

Si estando en CPAP , el neonato no logra SaO2 90 % a los 10

minutos trs ajustes de presin y FiO2 (CPAP hasta 8 cm de H2O y/o

FiO2 40 %), ser intubado y conectado a ventilador mecnico convencional , con los siguientes parmetros iniciales :
o

PIP (cm H20) PEEP (cm H20) IMV( x minuto)

: 14-18 lo que requiera para expandir : 5-6 : 30-40

trax
o o o

T. Inspiratorio (seg) : 0,3-0,4

Para brindar presin positiva continua de la va area se emplearn

ventiladores mecnicos limitados por presin y en caso de no disponerse de ninguno de ellos se usar CPAP bajo trampa de agua .

Se indica Surfactanteterapia de rescate precoz (antes de 2 horas) segn

hallazgos clnicos ; de laboratorio (ndice a/A O2 = 0.22) y radiolgicos (Rx trax sugerente de Enfermedad por dficit de surfactante) a dosis de 4 ml/kg , repitindola cada 12 hrs por 2 veces en total.

Si la evolucin es favorable en cuanto a esfuerzo respiratorio aceptable

y disminucin de parmetros ventilatorios (PIM 15 cms H20 ; FR < 20 x min ; FiO2 < 30 %) , el nio deber volver a CPAP a la brevedad ; ojal a los 10 minutos y mximo 1 hora postadministracin de surfactante.

En Resumen : Intubacin selectiva, colocacin de surfactante,

extubacin precoz .

Indicaciones de Ventilacin Mecnica Convencional

Retraccin marcada en CPAP (no debida a obstruccin nasal) Frecuentes apneas (ms de 4 x hora o necesidad de reanimar) y PaO2 < 50 mmHg con FiO2 80-100 % y/o PaCO2 > 65 Acidosis metablica intratable (dficit de base > 10 mEq/lt Colapso cardiovascular (shock) Desorden neuromuscular

bradicardia en CPAP

posttratamiento con NaHCO3.

Necesidad de surfactante , se proceder a la instilacin endotraqueal y

ventilacin con IPPV, hasta alcanzar los criterios de extubacin ya sealados.

Necesidad de oxgeno superior a 40% con CPAP a 8 cm H2O para

lograr pH superior a 7.25 , Pa02 > 50 mmHg, PaCO2 < 60 mmHg y/o ndice arterio-alveolar (a/A) < 0.22 (gases obtenidos por va arterial).

Otros tratamientos durante el CPAP nasal:

Monitoreo de O2terapia:
o

Si FiO2 40% Saturometra transcutnea y gases arteriales Si FiO2 > 40% para SaO2 85% : instalar lnea arterial. GSA inmediatamente al ingreso Luego segn clnica y saturometra. Objetivos ideales de GSA/saturometra : pH 7,25-7,35 ;

perifricos
o

Gasometra arterial:
o o o

PaC02 40-55 mmHg ; Saturacin de O2 90-92 % y 88-92 % en prematuros < 1000 grs .

Aminofilina:
o

Entre 12 y 24 h de vida, luego de estabilizacin inicial del RN,

iniciar aminofilina EV (5 mg/Kg/dosis) en 30 minutos con bomba de infusin continua y monitorizacin cardiovascular, luego se dejar dosis de mantencin (2 a 2,5 mg/Kg/dosis cada 8-12 hrs)
o

Al iniciar la va enteral se cambiar a Elixofilina oral (Elixine), Al ingresar a IPPV suspender Elixofilina , reinicindola 24

mantenindose por un mnimo de 14 das sin apneas.

o

horas antes de extubacin.

Alimentacin:
o

La alimentacin enteral se iniciar entre las 24 y 72 h de vida

(leche materna o frmula maternizada para prematuros),

empleando plan de estimulacin enteral y posteriores incrementos de 20 ml/Kg/d.

o

Se complementar con alimentacin parenteral desde las 24

horas de vida, hasta alcanzar los 100 mllK/d de aporte oral, momento en que sta ltima ser suspendida, completndose volumen con fleboclisis.

Contraindicaciones de nCPAP:

Neumotrax no resuelto. Hernia diafragmtica congnita. Atresia de esfago con fstula. Paladar hendido. Acidosis metablica intratable. Malformaciones mayores Asfixia severa (Apgar <3 a los 5 minutos)

Criterios de extubacin traqueal:

Disminuir la FiO2 en 5% cada vez que la saturacin llegue a 95%. Una vez estabilizado el paciente (frecuencia ventilador < 10/min ,

presin CPAP < 4 cm de agua, PIM < 15 cm de agua ; Fi02 0, 30 para mantener pH > 7.25, Pa02 > 50 mmHg ; paCO2 < 60 mmHg ; SaO2 90% y Rx que muestre volumen pulmonar adecuado, por perodo 8 horas.

Al momento de la extubacin pasar a nCPAP No es aconsejable el uso de CPAP endotraqueal para el retiro de

ventilador mecnico en los RN de muy bajo peso debido al aumento de la resistencia de la va area y del trabajo respiratorio por la presencia del TET.

Reducir CPAP en 1 cm de H2O cada 2 horas.

Con presin CPAP de 3- 4 cm H2O, si no hay taquipnea, retraccin,

apnea , bradicardia con FiO2 cercana a 0.21 pasar el nio a halo ceflico con FiO2 necesaria para mantener saturacin entre 85 - 90% en menores de 14 das ; 91 - 95%, entre los 15 y 28 das y > 95% en mayores de 28 das.

En los prematuros, este plazo puede demorar das o semanas. Si el empleo de IPPV es prolongado (> 20 das) , la extubacin ser

precedida 12 horas antes por la administracin endovenosa de dexametasona (0.2 mg/Kg/dosis, c/8 horas por tres veces), para aminorar el edema subgltico.

ENFERMERIA NEONATAL Servicio de Neonatologa Hospital Puerto Montt Julio 2003

Guas de Prctica Clnica Neonatologa

Gua N 60

Mt Erika Ortiz

Faras
Formulada 230603 Revisada 040903

Enfermera CPAP nasal

Definicin
Presin positiva continua en la va area en pacientes que respiran espontneamente, considerando CPAP ptimo al nivel de presin de distensin que resulta en un incremento de la PaO2 sin marcado aumento en la PaCO2, ni disminucin en el pH o efectos adversos en el aparato circulatorio.

Ver Efectos, Indicaciones y Contraindicaciones del CPAP en Mdica de CPAPn (hacer click sobre link)

Gua

Equipo Requerido para el uso de CPAPn

Respirador convencional en modo CPAP Circuito: para entregar al paciente un flujo de gas Cnula de CPAPn de 6 F. Marca Silmag (Dimetro

constante.

interno 2 mm), es la pieza que conecta el circuito a la va area del paciente.

Caractersticas

Larga 100%

permanencia

silicona

Longitud 5 cm.

Marcada

cada un cm.

Ventajas

No

produce irritacion nasal

No

produce dermatitis

No

produce reacciones alrgicas

Se puede

esterilizar sin alterar su flexibilidad

Elementos de fijacin:
a. Esparadrapo de Microfoam / Duoderm b. Esparadrapo de Durapore c. Tijera d. Tintura de benju e. Trulas de algodn f. Suero fisiolgico

Modo de fijacin:
1.

Efectuar previo a instalacin de cnula nasal

preparacin del paciente ( cuidadoso aseo y humidificacin de ambas fosas nasales con suero fisiolgico y aspiracin)
2.

Introducir en las narinas ambas prolongaciones Colocar una base de Microfoam por sobre el tabique Colocar una base de Microfoam por sobre el labio

nasales, no ms de 1 cm. 3. 4. nasal (previa aplicacin de benju en el rea.). superior (previa aplicacin de benju en el rea.).

5.

Fijar porcin ms ancha de durapore A a base de

microfoam ubicado en labio superior, con patas restantes de durapore fijar cnula de CPAPn.
6.

Fijar durapore B a base de Microfoam por sobre el

tabique nasal, con parte doble de durapore fijar ambos vstagos de cnula CPAPn.
7.

Rotular fecha de inicio o cambio

4) Base de Microfoam

5) Durapore A

6) Durapore B

Controles

1. En el equipo utilizado cada hora se debe controlar:

a. Nivel de los gases (O2 y aire comprimido). b. Conexiones de las mangueras. c. Flujo de gas utilizado 5- 10 lt. (debe ser el mnimo necesario para lograr la PEEP deseada). d. Mezcla de aire humidificado constantemente (evita la sequedad de secreciones y la obstruccin de la va area). e. Presin utilizada (3-8 cm de H20 ). f. FiO2 utilizada, para obtener Pa02 de 50 mmHg Sa02 de 90% g. Temperatura del flujo de gas 36 a 37 C (variaciones en ms o en menos aumentan el consumo de O2).
h.

Posicin de la pieza nasal ( no presionar tabique nasal, evitar que En caso de secreciones, lavar cnula con agua destilada.

se doble cnula) i. j. Cambio de circuito y cnula nasal cada 7 das o SOS k. Esterilizacin de circuito y cnula en xido de etileno

2. Del RN:

a. Monitorizacin contnua ( Sa02, FC, color)

b. Instalar y manejar cnula con guantes estriles. c. Posicin fowler, cabeza lateralizada y conector a la altura de los

hombros para minimizar traccin de la nariz.

d. Asistencia kinsica respiratoria, aspiracin de secreciones slo segn

necesidad. ( aumenta inflamacin) e. Examinar siempre las fosas nasales , efectuando masaje alrededor de ellas para favorecer e1 flujo sanguneo a la mucosa. f. Verificar la permeabilidad de la cnula nasal en cada atencin:

Retirar cnula para aspirar secreciones slo SOS, los vstagos Es aconsejable tener una cnula disponible para ir De modo de no interrumpir el esquema ventilatorio, se retira la Evitar realizar aspiracin muy profunda , ya que se puede

son de dimetro pequeo y se pueden obstruir con facilidad.

cambindola.

cnula y se aspiran las fosas nasales en forma rpida y suave.

estimular una regurjitacin y aspiracin de contenido gstrico a trquea . g. Cuidado de la piel, evitando las lesiones por decbito.
h. Evitar la distensin abdominal: dejando la sonda orogstrica (SOG)

conectada a camisa de una jeringa de 5 -10 cc abierta permanentemente por sobre el nivel del neonato a 15 cm.
i. Identificar y notificar la presencia de erosiones nasales y/o rinorrea

purulenta o hemorrgica.(posibilidad de apnea por taponamiento de cnula, o sea causa de retiro CPAPn).

3. Laboratorio:
a. Monitoreo de Oxgenoterapia:

Si FiO2 40% Saturometra transcutnea y gases arteriales Si FiO2 > 40% para SaO2 85% : instalar lnea arterial.

perifricos

b. Gasometra arterial:

GSA inmediatamente al ingreso Luego segn clnica y saturometra Despus de cada modificacin en la presin y/o FiO2. Objetivos ideales de GSA/saturometra :
o o

pH 7,25-7,35 ; PaC02 40-55 mmHg Saturacin de O2 90-92 % (88-92 % en prematuros <

1000 grs) c. Rx de trax. d. Controles de laboratorio segn necesidad. e. Balance hidroelectroltico diariamente.

Complicaciones del uso de CPAP

1. Complicaciones por la cnula : a. Obstruccin por secreciones.
b. Salida de la pieza nasal.

Ambas complicaciones provocan

disminucin de la presin y FiO2 que se desea administrar. c. Lesiones de la nariz y la cara por la pieza y sus fijaciones. 2. Complicaciones por el aumento de presin en la va area: a. Sobredistensin pulmonar con disminucin del volumen corriente, retencin de CO2, aumento del esfuerzo respiratorio, escapes de aire, trastornos cardiovasculares con compromiso del gasto cardaco y trastornos del retorno venoso. b. Distensin abdominal con elevacin del diafragma, aumento del esfuerzo respiratorio e intolerancia alimentaria. c. Prdida de presin y FiO2 por apertura permanente de la boca.

Retiro del CPAP

Disminuir la FiO2 en 5% cada vez que la saturacin llegue a 95%.

Una vez estabilizado el paciente (FiO2 de 30%, pH mayor de 7,25 y Rx

que muestre volumen pulmonar adecuado), reducir CPAP en 1 cm de H2O cada 2 horas.

Cuando la presin sea de 3 cm H2O, pasar el nio a halo ceflico con No es aconsejable el uso de CPAP endotraqueal para el retiro en los

FiO2 necesaria para mantener saturacin entre 90-95%.

RN de muy bajo peso debido al aumento de la resistencia de la va area y del trabajo respiratorio por la presencia del TET.