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Internao domiciliar no Sistema nico de Sade Home care in the Brazilian National Health System (SUS)
Knia Lara Silva, Roseni Sena, Juliana Carvalho Arajo Leite, Clarissa Terenzi Seixas e Alda Martins Gonalves
Ncleo de Estudos e Pesquisas sobre Ensino e Prtica de Enfermagem. Escola de Enfermagem. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil

Descritores Servios de assistncia domiciliar. Cuidados domiciliares de sade. SUS (BR). Planos e programas de sade.

Resumo Objetivo Analisar o funcionamento dos Programas de Internao Domiciliar implantados em trs municpios, identificando elementos que sinalizam a insero desses programas na mudana da ateno sade. Mtodos Estudo descritivo-exploratrio com abordagem qualitativa realizado em Marlia e Santos, SP, e em Londrina, PR. Os dados empricos foram obtidos por meio de entrevistas realizadas com cinco enfermeiras e um assistente social que atuam nos servios de Internao Domiciliar e da anlise de documentos dos referidos programas. Para o tratamento dos dados das entrevistas foi utilizada a tcnica de anlise de discurso. Resultados Os achados permitem afirmar a importncia do servio de Internao Domiciliar como estratgia para a desospitalizao e humanizao do cuidado. Identificaram-se elementos que caracterizam a prtica nos servios de Internao Domiciliar voltada para a construo de modelo assistencial com nfase nas tecnologias leves e na atuao multiprofissional e intersetorial. Pde-se constatar avanos na implantao de servios de Internao Domiciliar, bem como obstculos para que a mudana do modelo de ateno se processe. Dentre esses, destaca-se a ineficincia dos mecanismos de referncia e contra-referncia e dificuldades na relao dos profissionais da equipe de sade com usurios, familiares e cuidadores. Concluses O cuidado com os Programas de Internao Domiciliar representa uma estratgia na reverso da ateno centralizada nos hospitais para a construo de nova lgica com enfoque em promoo e preveno sade, diminuio de riscos e humanizao da ateno e, como tal, devem ser engendradas estratgias para permitir sua implantao na rede pblica. Abstract Objectives To assess home care programs implemented in three cities and to identify components indicating the integration of these programs into the reform of health care. Methods An exploratory descriptive study with a qualitative approach was carried out in the
O presente artigo parte da pesquisa o cuidado de enfermagem no domiclio: a internao domiciliar, desenvolvida pelo Ncleo de Estudos e Pesquisas sobre Ensino e Prtica de Enfermagem (NUPEPE), da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Projeto de pesquisa financiado pelo Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq - Processo n. 469728/2000-0). Recebido em 3/11/2003. Reapresentado em 16/7/2004. Aprovado em 1/2/2005.

Keywords Home care services. Home nursing, organization administration. SUS (BR). Health plans and programmes.

Correspondncia para/ Correspondence to: Knia Lara Silva Rua Corumb, 214 Carlos Prates 30710-280 Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: kenialara17@yahoo.com.br

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cities of Marlia and Santos, state of So Paulo, and Londrina, state of Paran, Brazil. Empirical data was obtained from interviews with five nurses and one social worker who worked in home care services, and through analysis of reports on these programs. The data was analyzed using the discourse analysis technique. Results The findings show the importance of home care services as a strategy for dehospitalization and humanization of care. Components were identified showing that home care focused on building up a health care model based on light technology, and multiprofessional and intersectorial work. It was found that, despite advances in the implementation of home care services, there are obstacles for an effective health care model change, such as ineffective referral and counter-referral mechanisms and complex relationship of health care providers with service users, their families and caregivers. Conclusions Care provided by home care programs is a strategy to decentralized care based on hospitals and to build up a new approach focused on health promotion and prevention, reducing risks and humanizing care. Strategies must be drawn up to allow its implementation in the public health network.

INTRODUO O estudo justifica-se por entender-se que o Programa de Internao Domiciliar (PID) representa uma estratgia na reverso da ateno centrada em hospitais e propicia a construo de nova lgica de ateno, com enfoque na promoo e preveno sade e na humanizao da ateno. Entende-se que a anlise dos programas em funcionamento pode contribuir para a definio de polticas pblicas de sade rumo efetivao dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS). Buscou-se conhecer e analisar essa realidade, partindo do pressuposto de que a experincia de municpios brasileiros que implantaram os PID oferece subsdios para a discusso sobre polticas pblicas de sade relacionadas esse Programa e serve como exemplo a outros municpios que optem por implantar programas semelhantes. Nas ltimas dcadas tem sido crescente no mundo inteiro um movimento que busca respostas para o fenmeno dos altos custos sociais com a ateno hospitalar e a insatisfatria resposta comprovada pelos indicadores de qualidade de sade das populaes. A anlise dos gastos pblicos com ateno sade, revela que h disparidade entre os gastos hospitalares e os gastos na ateno bsica e de mdia complexidade. O peso na elevao dos custos da ateno hospitalar est relacionado com as altas taxas de internao, respaldadas na hegemonia do modelo hospitalocntrico, e com os gastos decorrentes do uso crescente de alta tecnologia. Mendes9 afirma que necessrio ir construindo,

na prtica social, os papis do novo hospital, que tendem a limitar-se aos cuidados agudos e intensivos e ateno ambulatorial de maior densidade tecnolgica. Assim, para que haja mudanas na qualidade da prestao de servios, fazem-se necessrias novas formas de atuao e novos espaos e processos de trabalho que incluam: hospital-dia, internaes domiciliares, cuidados domiciliares, preparao para o autocuidado, tudo isso incorporando os saberes reinantes nas famlias e nas comunidades. No final do sculo XVIII, na Europa, antes do surgimento dos grandes hospitais e da modalidade de assistncia ambulatorial, os cuidados domiciliares j eram largamente empregados. Hoje, a utilizao do domiclio como espao de ateno busca racionalizar a utilizao dos leitos hospitalares e os custos da ateno, alm de construir uma nova lgica de ateno centrada na vigilncia sade e na humanizao da ateno. O modelo de ateno ou modelo assistencial o modo como so produzidas as aes de sade e a maneira como os servios se organizam para produzi-las e distribu-las.5 Assim, pensar em modelo assistencial implica uma anlise crtico-reflexiva sobre todos os espaos e sobre a organizao das tecnologias utilizadas, as relaes de trabalho, a organizao e gesto das aes. Implica, tambm, revisar o conceito de sade e os determinantes histricos e culturais que incidem sobre as intervenes tcnicas e sobre os problemas e necessidades de sade da populao. O modelo de ateno sade ainda hegemnico na nossa sociedade prioriza a prtica da ateno mdica, procurando oferecer populao a maior quantidade possvel de servios de sade, reduzidos a ser-

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vios mdicos ofertados individualmente e destinados a tratar as enfermidades ou reabilitar os usurios portadores de seqelas, por meio da clnica e com a intermediao crescente de tecnologias.9 A discusso sobre o modelo assistencial requer dos profissionais de sade a superao do modelo hegemnico centrado na doena, para construir um pensar e um fazer sustentado na produo social do processo sade-doena. Assim, a formulao de polticas e estratgias de mudana nos modelos de ateno deve tomar como ponto de partida a identificao e a anlise dos problemas e necessidades de sade contemporneas da populao e deve ser centrada no usurio e no cuidado.15 A construo do novo modelo assistencial tem como meta a reduo do tempo de internao hospitalar, valorizando novos espaos e novas formas de organizao das tecnologias. Nesse contexto, o Programa de Sade da Famlia, o PID e os espaos para cuidados paliativos apontam-se como estratgias para a diminuio dos custos hospitalares, para a humanizao da ateno, para a diminuio de riscos, bem como para ampliar os espaos de atuao dos profissionais de sade, de modo especial da enfermagem.7 Em abril de 2002, foi sancionada, pelo Ministrio da Sade, a Lei n 10.424 que estabelece, no mbito do SUS, o atendimento e o PID. Essa Lei inclui, principalmente, os procedimentos mdicos, de enfermagem, fisioteraputicos, psicolgicos e de assistncia social, necessrios ao cuidado integral dos usurios em seu domiclio.3 O Ministrio da Sade preconiza a internao domiciliar como uma diretriz para a equipe bsica de sade, destacando que a mesma no substitui a internao hospitalar e que deve ser sempre utilizada no intuito de humanizar e garantir maior conforto populao. Para tanto, deve ser realizada quando as condies clnicas do usurio e a situao da famlia o permitirem.4 O presente estudo teve por objetivos conhecer o processo de implantao e funcionamento dos PID, bem como identificar os elementos que sinalizam a insero desses programas na mudana de paradigma da ateno sade e subsidiar a discusso sobre polticas pblicas de sade para sua implantao. MTODOS Para compreender os modelos de servio de internao domiciliar, optou-se por estudo descritivo-exploratrio com abordagem qualitativa. Questiona-se

se a proposta de internao domiciliar representa um referencial na mudana de paradigma da ateno sade, rumo consolidao das diretrizes e princpios do SUS. Para definio dos cenrios da pesquisa, foi realizado contato telefnico com as secretarias municipais de sade de 20 municpios brasileiros com populao acima de 200.000 habitantes, no perodo de dezembro de 2001 a maro de 2002, buscando-se identificar aqueles que possuam servios de internao domiciliar implantados como poltica pblica. Nesse sentido, foram identificados e estudados os municpios de Marlia, SP, Londrina, PR e Santos, SP, os quais se constituram como cenrios desta pesquisa. Para coleta de dados, os municpios foram numerados aleatoriamente, de um a trs, a fim de preservar o anonimato dos informantes. O caminho metodolgico construdo buscou a captao e a compreenso da realidade em sua dinamicidade e as contradies presentes nos servios de internao domiciliar nos cenrios do estudo. A coleta dos dados primrios foi realizada por meio de um roteiro de entrevista semi-estruturada. As perguntas foram dirigidas individualmente ao gerente e a uma enfermeira do Servio de Internao Domiciliar de cada cenrio, totalizando seis informantes, dos quais cinco so enfermeiras e um assistente social. Previamente realizao das visitas aos cenrios, foram coletados dados de fonte documental e de bibliografia disponvel sobre a modalidade assistencial de internao domiciliar. A anlise dos dados seguiu a metodologia proposta por Bourdieu.2 As idias centrais, ou seja, aquelas mais evidentes e que descreviam de forma sinttica e precisa o sentido das falas, foram identificadas e registradas. Do agrupamento das idias emergiram as categorias empricas. O processo de tratamento do material consistiu em ordenamento do material emprico e classificao dos dados. Os discursos dos profissionais foram o insumo que resultou nos dados interpretados a partir da associao aos referenciais tericos. A anlise buscou a confluncia do material emprico com o terico para se compreender a prxis e revelar o que vai alm das idias, como prope Minayo,11 procurando contribuir para o enfrentamento dos problemas e a transformao da prtica da internao domiciliar. O presente projeto foi aprovado no Comit de tica e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, seguindo as normatizaes presentes na Resoluo 196/96 da Comisso Nacional de tica.

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RESULTADOS Municpio cenrio 1 O PID do cenrio nmero um foi implantado em 1999 em parceria entre o um hospital geral e a Secretaria Municipal de Higiene e Sade (SMHS) do municpio. Nessa parceria, a gerncia, a aquisio de equipamentos e o pagamento dos profissionais so de competncia da SMHS. A capacitao dos profissionais, fornecimento de materiais de consumo, medicamentos e esterilizao de materiais ficaram sob responsabilidade do hospital. Nesse municpio-cenrio, o Programa de Internao Domiciliar tem como objetivo a melhoria na qualidade de vida dos usurios do servio, a humanizao do atendimento realizada por equipe interdisciplinar no domiclio e a desospitalizao precoce. Destina-se aos usurios residentes no municpio, com o propsito de ateno queles que receberam alta hospitalar ou so referenciados pelas Unidades Bsicas de Sade ou pelas Unidades de Sade da Famlia, propondo envolver a famlia e os cuidadores na ateno sade. Os recursos mensais disponibilizados ao servio so provenientes do Fundo Municipal de Sade, somado aos mesmos o pagamento feito pelo SUS referente s Autorizaes de Internao Hospitalar. Esses recursos cobrem os gastos com deslocamento da equipe, materiais de consumo, medicamentos e dietas especiais para os usurios do servio. A referncia para o PID o hospital geral ou o Ambulatrio de Especialidades do municpio. Constatou-se que ainda h dificuldades quanto ao fluxo das informaes entre o PID e os hospitais. No Programa desse municpio-cenrio, os usurios podem ser encaminhados por instituies pblicas ou privadas, independentemente do nvel de complexidade. A identificao de casos potenciais para o PID, chamada pelos sujeitos entrevistados de busca ativa, ocasional. Nesse cenrio, os critrios de admisso do usurio so moradia fixa, presena do cuidador, condies de sade que se enquadrem no tipo de atendimento prestado pelo PID e o fato de no haver a necessidade de exames e procedimentos de maior complexidade. Segundo relatos dos entrevistados, o programa vem passando por mudanas. Vrios profissionais do servio discordam de critrios iniciais de elegibilidade do usurio, como a obrigatoriedade de se ter um diagnstico fechado, a necessidade de

o cliente ter vnculo com uma Unidade Bsica de Sade (UBS) e a exigncia de que no sejam necessrios exames complementares. Municpio cenrio 2 O PID desse municpio foi implantado em maro de 1992, pela Secretaria Municipal de Higiene e Sade da Prefeitura. Os objetivos do PID so: aliviar a carncia de leitos hospitalares, reduzir o custo assistencial, proporcionar assistncia humanizada e integral, resgatando a relao entre equipe de sade, famlia e usurio. Nesse programa, a desospitalizao foi adotada com respaldo na tendncia mundial de organizao da estrutura dos servios de sade com enfoque e na estratgia de qualidade da assistncia. Inicialmente, a implantao do Servio de Internao Domiciliar se restringia assistncia a portadores de Diabetes mellitus; atualmente atende pessoas com vrios agravos ou patologias, desde que se enquadrem nos critrios para admisso no programa. A referncia para o PID o Pronto-Socorro Central do municpio. O nmero insuficiente de leitos hospitalares no servio pblico de referncia leva os usurios e seus familiares a utilizarem os seus planos de sade privados, quando necessitam de internao hospitalar. Tal fato evidencia as deficincias do sistema de referncia do programa, comprometendo o impacto do PID como fator de mudana do modelo assistencial. Ainda nesse municpio-cenrio, existe o Programa de Assistncia Domiciliar (PAD), dirigido ao cuidado de usurios cuja assistncia no exige a disponibilizao de equipamentos. A referncia e contra-referncia do PAD e do PID acontecem sistematicamente. De forma similiar ao cenrio nmero um, os recursos financeiros utilizados pelo programa no cenrio nmero dois so repassados pelo Fundo Municipal de Sade. O PID s recebe usurios encaminhados pelos hospitais, policlnicas, pronto-socorros ou do PAD . No h busca ativa de pacientes e o encaminhamento s pode ser feito pelo mdico ou pelo enfermeiro. Na admisso, o mdico avalia o usurio para assegurar se o mesmo apresenta os critrios condizentes com o servio. imprescindvel a presena do cuidador domiciliar, disponibilizado pela famlia, para a admisso do usurio no programa. O usurio deve estar acamado ou com dificuldades de deambulao. Tambm so verificadas as condies do domiclio, incluindo-se as condies de higiene. Quando mudanas se fazem necessrias, papel da enfermeira conversar com a famlia para promov-las.

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Municpio cenrio 3 A prefeitura deste municpio-cenrio criou o PID em 1996. O usurio e sua famlia contam com uma equipe interdisciplinar que oferece cuidado integral e contnuo durante o perodo do PID. Aqui, a proposta da internao domiciliar oferecer uma alternativa de cuidado prestado por equipe de mdicos e de profissionais de enfermagem, em total conformidade com os princpios do SUS. Sua poltica promover a melhoria na qualidade de vida dos usurios e de seus familiares, por meio de uma ateno diferenciada e humanizada. Quanto aos recursos materiais, as equipes contam com cinco veculos adquiridos exclusivamente para o PID, equipados com telefone celular para uso interno. Compe, ainda, a frota uma ambulncia, que faz o transporte dos usurios desse servio para exames e consultas especializadas. Os equipamentos e medicamentos utilizados no PID so fornecidos integral e gratuitamente aos usurios, para proporcionar a integralidade do cuidado. Assim como nos municpios anteriores, os recursos financeiros utilizados pelo programa so repassados pelo Fundo Municipal de Sade. Neste programa no h dificuldades quanto referncia para internao hospitalar de usurios em internao domiciliar. Apesar disso, a contra-referncia um problema constatado nos trs programas. Foi relatado que h falhas no processo de comunicao entre as equipes de internao domiciliar, o usurio e as famlias. Nesse cenrio o encaminhamento pode ser feito por todos os nveis de servios de sade, pblicos ou privados, inclusive de outros municpios. O encaminhamento tambm pode ser feito para a rede ambulatorial intermunicipal. A presena do cuidador tambm indispensvel para a admisso do usurio no programa. Outro critrio o diagnstico mdico. Aps a admisso do usurio, a equipe do PID define um plano teraputico com identificao dos profissionais envolvidos no cuidado, segundo as demandas e necessidades do usurio e a freqncia das visitas da equipe. De modo geral, as visitas mdicas se processam uma vez por semana e, havendo alguma intercorrncia, o usurio encaminhado a um dos servios de referncia. A necessidade da humanizao da assistncia foi reiteradamente citada nos discursos, constituindo-se a mais importante justificativa para a implantao dos Servios de Internao Domiciliar na rede pblica de servios de sade.

DISCUSSO A anlise dos dados primrios permite afirmar que, quanto aos espaos e tecnologias utilizados no PID, o domiclio constitui-se no lcus do cuidado, sem desconsiderar a existncia de espaos institucionais e as necessidades dos usurios e das famlias. Os entrevistados dos trs cenrios informaram que existe um vnculo entre o PID e o Programa de Sade da Famlia sem ocorrer conflitos na atuao. Eles entendem que o objeto de trabalho do Programa de Sade da Famlia a famlia, na perspectiva da preveno e o objeto de trabalho do PID o indivduo com agravo sade. Essa idia revela a contradio presente no processo de trabalho nos PID, pois, muitas vezes, o domiclio utilizado apenas como um espao fsico e geogrfico onde se presta o cuidado, mantendo-se a lgica hegemnica do modelo hospitalocntrico, curativo e individual. Apreende-se que prevalece a dicotomia da concepo de sade/doena e que o foco do PID a doena, sem sinalizar a construo do paradigma da produo social da sade, em que a prioridade da ateno deve se deslocar do eixo recuperao da sade dos indivduos para o eixo preveno de riscos e agravos e promoo da sade. Isso implica organizar a ateno sade de modo a incluir no apenas aes e servios, como tem acontecido nos PID nos municpios-cenrio, onde o foco da ateno incide sobre a doena, a incapacidade e a morte, mas, sobretudo, desenvolver aes dirigidas ao controle dos agravos sade, ou seja, os modos e estados de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais.12,14 As relaes do PID com as UBS restringem-se prestao de cuidados e fornecimento de recursos materiais. No foi possvel identificar elementos que caracterizam a articulao desses servios para garantir a complementaridade das aes e a integralidade da ateno. Dessa forma, aponta-se a necessidade de se ampliar e qualificar a comunicao e os sistemas de informao entre a ateno bsica e os PID. Faz-se necessrio maior vnculo com as UBS e as Equipes de Sade da Famlia, bem como sistematizar a referncia e a contra-referncia entre os PID e a rede de cuidados progressivos dos municpios. Essas articulaes permitiro novas relaes tcnicas e sociais e a organizao dos processos de trabalho na lgica da vigilncia sade. Para que o sistema de referncia e contra-referncia seja efetivo e eficaz, torna-se necessria a construo de parcerias entre instituies pblicas e privadas. A

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parceria pode ser entendida como trabalho articulado e participativo, mantendo-se uma relao horizontal entre as instituies, respeitando e preservando a identidade de cada uma,13 e estabelecendo-se uma rede progressiva de cuidados, rompendo com a concepo da hierarquia e nveis de ateno. Os discursos dos entrevistados apontam a existncia de uma parceria positiva e efetiva entre os PID e os demais mbitos da rede de cuidados. Entretanto, no foram identificados elementos que caracterizem essa parceria, apreendendo-se que ainda incipiente. Tambm nesse sentido, a intersetorialidade citada nos discursos como se fosse uma realidade concretizada, entretanto, no foram encontrados elementos que mostrem a sua ocorrncia de forma efetiva para resolver os problemas que os profissionais enfrentam na internao domiciliar. Tomando-se a definio de tecnologias adotada por Merhy,10 que as distingue em tecnologias leves, tecnologias leves-duras e tecnologias duras, identificouse que o PID organiza o processo de trabalho com nfase nas tecnologias leves. Para esse autor, as tecnologias leves envolvem as relaes entre os sujeitos, implicando vnculo, acolhimento e gesto; as tecnologias leves-duras se referem aos saberes estruturados que operam o processo de trabalho, tais como o conhecimento da epidemiologia, do taylorismo, da comunicao social e outros; as tecnologias duras, por sua vez, englobam os equipamentos tecnolgicos, tais como mquinas, normas, estrutura organizacional, entre outros. Na internao domiciliar as relaes cuidador/usurio, equipe/usurio, famlia/usurio, cuidador/famlia so otimizadas pelo vnculo cotidiano que se estabelece e so vistas como positivas na implementao do cuidado e melhoria do usurio, reafirmando a importncia das tecnologias leves na qualificao do cuidado. Identificou-se a necessidade de utilizao de tecnologias leves-duras sustentadas por protocolos para o cuidado na internao domiciliar. Apesar de referidos nos discursos, os documentos fornecidos pelas instituies-cenrio no podem ser classificados como protocolos, mas como normas e rotinas que orientam os profissionais, os cuidadores e a famlia, para a ateno na internao domiciliar. Os protocolos sistematizam tecnologias disponveis, conhecimentos e processos operacionais para orientar o cuidado com qualidade. A necessidade de construo e utilizao de protocolos emerge da complexidade da organizao do processo de trabalho

em sade, uma vez que esse trabalho se sustenta nas seguintes caractersticas fundamentais descritas por Almeida:1 consome-se no ato de sua realizao com pequena capacidade de acumulao de atos/procedimentos para consumo a posteriori; est sustentado em relaes de subjetividade entre o sujeito do cuidado e os cuidadores, mediadas por valores sociais, culturais e interesses econmicos; no h uma acumulao tecnolgica significativa. H o consumo simultneo das tecnologias disponveis e das novas tecnologias existentes; o sujeito que tem a centralidade do cuidado determinado histrica e socialmente; uma prtica social realizada por diferentes profissionais com diferentes nveis culturais e de formao. Com essa compreenso do trabalho em sade, os protocolos constituem um instrumento para orientar e balizar os diferentes profissionais na realizao de suas funes assistenciais, gerenciais e educativas e garantem a qualidade do cuidado. O PID uma modalidade de organizao dos recursos tecnolgicos que, utilizados para o cuidar de pessoas em seu hbitat, exigem um monitoramento do cuidado contnuo e, muitas vezes, intensivo. A improvisao na instalao e na realizao do cuidado domiciliar deve ser substituda pela utilizao de protocolos para a organizao do processo de trabalho que se apresenta com complexidade diferente dos ambientes de internao hospitalar ou de atendimento ambulatorial. Independentemente das controvrsias e das contradies sobre essa modalidade de cuidado, fundamental a garantia de sua qualidade, na qual os protocolos tornam-se instrumentos de grande apoio para os cuidadores, os profissionais e os familiares. Considerando, ainda, a novidade do PID no Pas to antiga quanto a prpria sociedade prestada por instituies pblicas e privadas e pela prpria famlia, verifica-se que existe nesse espao a reproduo dos modelos hegemnicos, ou seja, a aplicao dos modelos/tcnicas/procedimentos dos cuidados prestados nas instituies tradicionais, principalmente nos hospitais. A anlise dos dados permite afirmar que, na modalidade internao domiciliar, permeia o cuidado, um agir pautado nas normas e rotinas fortemente institucionalizadas, sem considerar a individualidade e os hbitos de vida do usurio e da famlia. referida pelos profissionais a necessidade de mudana de valores dos cuidadores e usurios. Enten-

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de-se que os profissionais so produtos do modelo formador biomdico e no so capazes, ainda, de transformar suas prticas em aes voltadas para o ser humano em sua integralidade. Dessa forma, permanecem aes que reafirmam o modelo hegemnico da assistncia, pois, como citam Levcovitz & Garrido8 se a formao dos profissionais, principalmente do mdico e do enfermeiro no for substitutiva no aparelho formador, o modelo de ateno tambm no o ser na realidade do dia-a-dia. Nessa perspectiva, faltam aos PID o reconhecimento e a construo do papel ativo do usurio na produo de sua prpria sade, o que Campos6 reconhece ser o elemento central dos modelos de ateno sustentados no paradigma da produo social da sade. Para avanar na organizao dos PID, como uma modalidade do Sistema nico de Sade, fundamental que se faam estudos sobre os custos para o Sistema e para a famlia. As anlises de custo, realizadas pelos municpios cenrios do estudo, confirmam que o PID tem uma relao custo/benefcio positiva em compa-

rao internao hospitalar, contudo as anlises no contemplam os custos gerados para as famlias. Considerando-se que essa modalidade de assistncia se pauta num conceito em que as relaes interpessoais e as questes ambientais so os principais determinantes, espera-se que venha a constituir-se, de fato, um novo modelo assistencial medida que a lgica das necessidades de sade determine a organizao tecnolgica e poltica dos PID. Apesar das lacunas, os PID constituem um espao para construo de uma modalidade de ateno com nfase no trabalho em equipe, na utilizao de tecnologias leves que permitem a criao de vnculos, a integralidade e a sistematizao das aes, visando, sobretudo, a prestao de uma assistncia de qualidade. Reafirma-se a necessidade de reestruturao dos PID e de se repensarem os saberes e fazeres nessa modalidade de ateno, para que a mesma se configure como uma modalidade de assistncia que valorize uma experincia antiga na soluo de problemas atuais.

REFERNCIAS
1. Almeida MCP, Rocha SMM, organizadoras. O trabalho de enfermagem. So Paulo: Cortez; 1997. 2. Bourdieu P, organizador. A misria do mundo. 2a ed. Petrpolis: Vozes; 1998. 3. Brasil. Lei 10.424, de 15 de abril de 2002. Acrescenta captulo e artigo Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo proteo recuperao da sade, a organizao e funcionamento de servios correspondentes e d outras providncias, regulamentando a assistncia domiciliar no Sistema nico de Sade. Braslia (DF): Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil; 16 abr 2002. p. 1. 4. Brasil. Portaria n 1892, de 18 de dezembro de 1997. Dispe sobre a internao domiciliar no SUS e d outras providncias. Braslia (DF): Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil; 22 dez 1997. 5. Campos GWS, organizador. Razo e planejamento. So Paulo: Hucitec; 1989. 6. Campos GWS. Paidia e modelo de ateno: um ensaio sobre a reformulao do modo de produzir sade. In: Campos GWS. Sade paidia. So Paulo: Hucitec; 2003. p. 103-21. 7. Freitas AVS, Bittencourt CMM, Tavares JL. Atuao da enfermagem no servio de internao domiciliar: relato de experincia. Rev Baiana Enfermagem 2000;13(1/2):103-7. 8. Levcovitz E, Garrido NG. Sade da famlia: a procura de um modelo enunciado. Cad Sade Famlia 1996;1(1):3-15. 9. Mendes EV. Uma agenda para a sade. So Paulo: Hucitec; 1996. 10. Merhy EE, organizador. Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; 1997. 11. Minayo MC. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 5a ed. So Paulo: Hucitec; 1999. 12. Paim JS. A reforma sanitria e os modelos assistenciais. In: Rouquayrol MZ. Epidemiologia e sade. Rio de Janeiro: MEDSI; 1994. p. 455-66. 13. Silva RF, Pereira SMSF, Padilha RQ. Os servios e a comunidade como parceiros: inovando contedos e cenrios. In: Almeida M, Feuerwercker L, Lhanos CM, organizadores. A educao dos profissionais de sade na Amrica Latina. So Paulo: Hucitec; 1999. p. 193-9. 14. Teixeira CF, Paim JS, Vilasboas AL. SUS, modelos assistenciais e vigilncia da sade. Inf Epidemiol SUS 1998;7(2):7-28. 15. Teixeira CF. Modelos de ateno para a qualidade, efetividade, equidade e necessidades prioritrias em sade. In: Teixeira CF, Paim JS, Vilasboas AL. Promoo e vigilncia da sade. Salvador: Instituto de Sade Coletiva; 2002. p. 79-99.