Manual Prctico para el Manejo del Paciente con Insuficiencia Cardaca Crnica por Disfuncin Sistlica

Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardaca Departamento Clnico de Medicina Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela

Participantes:
Comit de Redaccin:
Dr. Valverde, Marcelo Dr. Acle, Santiago Dr. Marino, Andrs Dr. Martnez, Fabin

Coordinadores:
Dr. lvarez, Pablo Dra. Ormaechea, Gabriela Dr. Ricca, Roberto

Equipo Asistencial:
Dr. Antnez, Wilman Lic. Nutr. Barreiro, Teresa Dr. Batista, Ignacio Lic. Enf. Chamorro, Cristina Dra. Estrag, Virginia Dra. Fernndez, Paola Dra. Florio, Luca Lic. Soc. Icasuriaga, Lidia Dra. Muiz, Patricia Dr. Parma, Gabriel A. E. Rivero, Orieta Dra. Silvera, Gabriela Dr. Pouso, Marcos Br. Techera, Jonathan

Reconocimiento al Profesor Agregado de Clnica Mdica Dr. Eduardo Rgnitz por su permanente apoyo en este emprendimiento.

Manual prctico para el manejo de pacientes con Insuficiencia Cardaca Crnica por Disfuncin Sistlica

ndice de contenidos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Introduccin Importancia del tema Qu es la Insuficiencia Cardaca? Cmo se clasifica la Insuficiencia Cardaca? Cmo establecemos el diagnstico? Cmo se debe estudiar al paciente con IC? En qu etiologas se debe pensar? Algoritmo diagnstico Cmo tratar la Insuficiencia Cardaca? Tratamiento higinico-diettico Tratamiento farmacolgico Tratamiento no farmacolgico qu hay de nuevo? 10. Cmo se programa el seguimiento del paciente? 11. Cules son los factores pronsticos? 12. Cundo se debe derivar un paciente a un centro de atencin de tercer nivel? 13. Qu son las Unidades de Insuficiencia Cardaca? 14. Bibliografa consultada

1.- Introduccin
Este manual prctico tiene como objetivo orientar al mdico de atencin primaria en el manejo del paciente portador de Insuficiencia Cardaca Crnica (IC) por Disfuncin Sistlica. Abarca aspectos prcticos referentes a su diagnstico, etiologa, parmetros de valoracin pronstica y estrategias para el seguimiento del paciente. Por otro lado se aborda el tratamiento higinico-diettico, farmacolgico, as como estrategias teraputicas no farmacolgicas. Se basa en recomendaciones establecidas en el Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardaca y en las ltimas guas prcticas y consensos publicados internacionalmente. No pretende abarcar todos los aspectos de este complejo sndrome clnico, sino oficiar como una herramienta de fcil lectura y comprensin a la que recurrir en nuestra prctica clnica diaria. A continuacin se exponen las clases de recomendaciones y los niveles de evidencia que sustentan la utilidad o eficacia del/los procedimiento/s y tratamiento/s recomendados. Clase de recomendacin I: Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnstico/ tratamiento es beneficioso, til y efectivo II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento IIa: El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia IIb: La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin III: Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial Niveles de evidencia A: Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metaanlisis B: Datos procedentes de un nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados C: Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, estudios retrospectivos, registros

2.- Importancia del tema

La ICC es una enfermedad de creciente incidencia y prevalencia, de elevada morbimortalidad, determinante de elevados costos en salud, que se podra considerar como una verdadera epidemia del siglo XXI. Mltiples son las causas que explican su elevada incidencia y prevalencia, entre las que se mencionan el creciente envejecimiento poblacional y la mayor sobrevida de los pacientes con cardiopata estructural que evolucionan a IC. Existe una relacin directamente proporcional entre la edad y la incidencia de IC, es as que la prevalencia actual de la misma es de 1.5% en la poblacin general y asciende al 10% en la poblacin mayor de 70 aos. Se trata de una patologa de alto costo, responsable del consumo de un alto porcentaje de los recursos destinados a gastos en salud. Las numerosas internaciones por ICC descompensada son una notable carga para el sistema asistencial. Es la primera causa de hospitalizaciones en mayores de 65 aos y la tercera en menores de dicha edad. Las internaciones son la causa del 70% de los costos del tratamiento de la IC y 1-2% de los gastos en salud. Un componente principal es la elevada tasa de reingresos; diferentes estudios demuestran reingresos por dicha patologa en el 47% de los pacientes a los 3 meses del primer ingreso y 54% en los 6 meses siguientes. El pronstico de la IC es invariablemente ominoso si no se corrige la problemtica de base. La mitad de los pacientes con diagnstico de IC fallece en un plazo de 5 aos y ms de 50% de los pacientes con IC severa lo hace en el primer ao. Todo lo analizado sustenta la importancia de un adecuado manejo de esta entidad.

3.- Qu es la Insuficiencia Cardaca?

Ms que un diagnstico primario, la IC es un complejo sndrome clnico vinculado a alteraciones fisiopatolgicas, que ocurre cuando una anormalidad de la funcin cardaca determina la incapacidad del corazn para cumplir con las necesidades metablicas tisulares, o lo hace a expensas de un incremento en las presiones diastlicas finales. La misma puede deberse a mltiples potenciales etiologas, siendo la posible va final comn que alcanzan las diferentes cardiopatas estructurales segn su gravedad y tiempo de evolucin.

4.- Cmo se clasifica la Insuficiencia Cardaca?

Existen diferentes parmetros para establecer la clasificacin de la IC. De forma esquemtica la misma se clasifica segn: el tiempo de evolucin en, aguda o crnica; en base a las cavidades cardacas afectadas, en izquierda o derecha; de acuerdo al tipo de sntoma predominante, en retrgrada o antergrada; siguiendo el modelo hemodinmico, en de bajo gasto o de gasto elevado; de acuerdo a la disfuncin predominante, en IC sistlica o diastlica. La utilizacin de la clasificacin funcional definida por la New York Heart Association (NYHA) refleja la severidad de los sntomas de IC y guarda una amplia divulgacin y aceptacin en el cuerpo mdico (tabla 1). Tabla 1. Clasificacin funcional de la New York Heart Association Sin limitaciones, el ejercicio fsico normal no causa fatiga, disnea o Clase I palpitaciones indebidas Ligera limitacin de la actividad fsica, sin sntomas de reposo, la Clase II actividad fsica normal causa fatiga, disnea o palpitaciones Acusada limitacin de la actividad fsica, sin sntomas en reposo, Clase III cualquier actividad fsica provoca la aparicin de sntomas Incapacidad de realizar actividad fsica, los sntomas de la IC estn Clase IV presentes incluso en reposo y aumentan en cualquier actividad fsica Nueva estratificacin de la Insuficiencia Cardaca En el ao 2001 la American Heart Association y la American College of Cardiology propusieron una nueva caracterizacin de la IC en cuatro estadios (tabla 2). El objetivo de esta nueva clasificacin es jerarquizar la importancia de detectar en forma precoz al individuo en riesgo de padecer IC (es decir, con factores de riesgo cardiovascular, pero an sin cardiopata estructural) y al paciente portador de una disfuncin sistlica asintomtica. Esta ltima condicin debe ser detectada y tratada precozmente, ya que se ha demostrado que la misma presenta una morbimortalidad mayor que los individuos asintomticos sin disfuncin.

Tabla 2. Estadio Descripcin Nunca tuvieron sntomas ni signos de IC, no tienen una anormalidad estructural ni funcional del pericardio, el miocardio ni las vlvulas; pero A tienen alto riesgo de desarrollar IC debido a que presentan condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de la misma Pacientes que han desarrollado enfermedad cardaca estructural B fuertemente asociada con el desarrollo de IC pero que no tienen sntomas ni signos de IC Pacientes con sntomas actuales o previos de IC asociados con C enfermedad cardaca estructural Pacientes con enfermedad cardaca estructural avanzada y sntomas D marcados de IC en reposo a pesar de tratamiento mdico mximo y que requieren intervenciones especializadas 5.- Cmo establecemos el diagnstico? Cuando en la prctica clnica nos vemos enfrentados a un paciente que presenta un cuadro clnico caracterizado por la presencia de sntomas y signos de sobrecarga de volumen (dificultad respiratoria, estertores pulmonares y edemas) asociado a manifestaciones de perfusin tisular inadecuada (fatigabilidad muscular o mala tolerancia al ejercicio), debemos plantear el diagnstico clnico presuntivo de Insuficiencia Cardaca. A continuacin se exponen aquellas manifestaciones (sntomas y signos) que orientan a dicho planteo (tabla 3). Se debe destacar que ningn sntoma ni signo es patognomnico de IC, es as que la presencia de varios de ellos en un mismo paciente aumenta la sensibilidad y especificidad para realizar el diagnstico de la misma (tabla 4).

Tabla 3. Sintomatologa en la IC Sntomas mayores Disnea de esfuerzo Ortopnea Disnea Paroxstica Nocturna Edemas de miembros inferiores Edema pulmonar Fatigabilidad muscular Intolerancia al ejercicio Caquexia Sntomas menores Prdida de peso Tos Nocturia Nicturia Palpitaciones Cianosis perifrica Depresin Signologa en la IC Signos mayores Taquicardia Presin venosa elevada Reflujo hepatoyugular Estertores pulmonares Taquipnea Tercer ruido Hepatomegalia Edema de miembros inferiores Ascitis Derrame pleural Signos menores Regurgitacin mitral Cardiomegalia Esplenomegalia Hipotensin arterial Pulso alternante Extrasstoles Fibrilacin auricular Prdida de peso

Tabla 4. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo de los sntomas y signos de IC Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo (%) Sntomas 66 Disnea de esfuerzo 23 52 21 Ortopnea 2 81 33 Disnea Paroxstica Nocturna 26 76 23 Edemas 22 80 7 Taquicardia 6 99 13 Estertores 21 91 31 Tercer ruido 61 97 10 Ingurgitacin Yugular 2 97 10 Edemas de miembros inferiores 3 93

Para establecer el diagnstico de IC con cierto margen de seguridad han surgido diversos scores, los cuales en base a la sumatoria de los diferentes sntomas y signos ya mencionados pueden definir el cuadro clnico como una IC segura, probable o descartada. Los criterios de Boston son los ms difundidos y utilizados en la prctica clnica y se exponen a continuacin (tabla 5).

Tabla 5. Criterios de Boston para el diagnstico de IC Puntuacin Parmetro Categora I: Historia clnica 4 Disnea de reposo 4 Ortopnea 3 Disnea Paroxstica Nocturna 2 Disnea caminando en llano 1 Disnea de esfuerzo Categora II: Examen fsico 1-2 Frecuencia cardaca (91 a 110 p.m., 1punto; > 110 p.m., 2 puntos) 2-3 Elevacin de la presin venosa yugular (si > 6 cm con hepatomegala o edemas, 3 puntos) 1-2 Estertores crepitantes (en la base, 1 punto; ms que en la base, 2 puntos) 3 Sibilancias 3 Tercer ruido Categora III: Radiografa de trax 4 Edema pulmonar alveolar 3 Edema pulmonar intersticial 3 Derrame pleural bilateral 3 Cardiomegalia (ndice cardiotorcico > 0.5) 2 Redistribucin del flujo venoso pulmonar De acuerdo a la puntuacin asignada existe diferente probabilidad diagnstica: De 8 a 12 puntos: el diagnstico de IC es seguro De 5 a 7 puntos: el diagnstico de IC es probable 4 puntos: el diagnstico de IC es improbable

A continuacin se exponen las definiciones operativas de Insuficiencia Cardaca propuestas por las Sociedades Europea y Uruguaya de Cardiologa, respectivamente. El inters de las mismas radica en la practicidad de su aplicacin en la prctica clnica (tablas 6 y 7). Tabla 6. Definicin de Insuficiencia Cardaca - Sociedad Europea de Cardiologa 2001 1) Sntomas de Insuficiencia Cardaca (en reposo o durante el ejercicio) 2) Evidencia objetiva de disfuncin cardaca (sistlica o diastlica) 3) Respuesta adecuada al tratamiento dirigido a la Insuficiencia Cardaca
Los criterios 1 y 2 deben cumplirse siempre

5.- Cmo se debe estudiar al paciente con IC?

Cuando se toma contacto con el paciente probablemente portador de IC se le debe realizar una ficha que debe incluir los datos obtenidos mediante una adecuada anamnesis y un pormenorizado examen fsico. Se deben consignar la presencia de factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, HTA, DM, dislipemias, sobrepeso/ obesidad, alcoholismo, sedentarismo); antecedentes cardiovasculares (enfermedad coronaria, valvulopatas, fibrilacin auricular, fiebre reumtica, serologa positiva para Chagas, ciruga cardaca, marcapasos, resincronizador cardaco, cardiodesfibrilador; as como comorbilidades significativas (arteriopata obstructiva, ateromatosis carotdea, stroke, insuficiencia renal, anemia, enfermedades neoplsicas). Dentro de los controles clnicos deben constatarse el peso, talla, ndice de masa corporal, permetro abdominal, presin arterial y frecuencia cardaca. Los exmenes complementarios a solicitar en forma general incluyen en primer lugar: trazado electrocardiogrfico basal (ECG), radiografa de trax (Rx. Tx.) (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo B), y ecocardiograma transtorcico (ETT) (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo A). Asimismo, debe solicitarse analtica de laboratorio (hemograma, funcin renal, ionograma, glicemia, crasis sangunea, perfil lipdico, uricemia, funcin tiroidea, hepatograma, serologa para Chagas, examen de orina y dosificacin cuantitativa de BNP o NT-pro BNP). A continuacin se exponen aspectos a tener en cuenta en los mismos. Hemograma: recordar que la presencia de anemia es frecuente en la IC, siendo un elemento de mal pronstico. Estdiela y corrjala Azoemia y creatininemia: la cada del filtrado glomerular (hecho frecuente en la IC) constituye otro elemento de mal pronstico. Valore la presencia de insuficiencia renal y, de existir, intente corregirla Ionograma: tener en cuenta que la presencia de hiponatremia (de mecanismo dilucional) es de frecuente observacin en la IC, representando otro elemento de mal pronstico. Valorar asimismo los niveles de potasio, principalmente en vistas al tratamiento a instituir Pptidos natriurticos de Tipo B (BNP/NT-pro BNP): estos nuevos marcadores humorales tienen su mayor utilidad en el diagnstico de IC, fundamentalmente en el departamento de emergencia para evaluar pacientes con disnea de causa incierta, con un valor predictivo negativo (VPN) cercano al 100%. La evidencia actual atribuye adems un rol fundamental al NT-pro BNP en el seguimiento de la situacin clnica de pacientes con IC en consulta ambulatoria, como marcador pronstico, predictor de muerte sbita cardaca, como herramienta gua para optimizar el tratamiento farmacolgico y para definir la utilidad de otras medidas teraputicas no farmacolgicas

Tabla 7. Definicin de Insuficiencia Cardaca - Sociedad Uruguaya de Cardiologa 2001 1) Sntomas y signos de sobrecarga de volumen (dificultad respiratoria, estertores pulmonares y edemas) 2) Manifestaciones de perfusin tisular inadecuada (fatigabilidad muscular o mala tolerancia al ejercicio) Tabla 8. Criterios diagnsticos de IC - Sociedad Europea de Cardiologa 2005 Debe estar Apoya el diagnstico Aleja el diagnstico ++ +++ Sntomas de IC + +++ Signos de IC +++ +++ Respuesta al tratamiento +++ ECG + ++ Rx. Tx. +++ +++ FEVI < 40% ++ + BNP (en no tratados)

Electrocardiograma basal de 12 derivadas Un trazado normal prcticamente excluye el diagnstico de IC (alto VPN) No existen alteraciones patognomnicas, pero cualquier alteracin sugestiva de cardiopata apoya el diagnstico Importante valorar ritmo, desviacin del eje elctrico, bloqueos AV o de rama, elementos de sobrecarga sistlica o diastlica, tanto ventricular como auricular, patrn de HVI, secuelas de IAM QRS con una anchura > 120 ms sugiere la posible presencia de disincrona cardaca susceptible de ser tratada mediante resincronizacin biventricular Radiografa de trax ndice cardiotorxico: > 0.5 como traduccin de cardiomegalia Elementos de hipertensin venocapilar pulmonar: o Cefalizacin del flujo venoso o Edema intersticial o Edema alveolar Derrame pleural Permite valorar diagnsticos diferenciales con patologas respiratorias Su resultado normal aleja el diagnstico Ecocardiograma transtorcico Es la tcnica diagnstica de eleccin Permite valorar la estructura as como la funcin cardaca Puede aportar datos etiolgicos acerca de la cardiopata estructural de base Estudio no invasivo y accesible Se debe registrar: o FEVI y otros parmetros de funcin sistlica o Parmetros de funcin diastlica o Severidad del remodelado ventricular o Alteraciones en las estructuras anatmicas como msculos papilares, vlvulas y pericardio Brinda importantes marcadores pronsticos (FEVI, grado de remodelado ventricular) Herramienta de sumo valor para el seguimiento por su reproducibilidad

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En casos seleccionados se justifica la solicitud de estudios de mayor complejidad, fundamentalmente en la bsqueda etiolgica de la cardiopata de base, tales como test funcionales de deteccin de isquemia (prueba ergomtrica graduada, centellograma de perfusin miocrdica con Tc 99, isonitrilo o ecocardiograma estrs, los dos ltimos sensibilizados por esfuerzo fsico o farmacolgico); cineangiocoronariografa, holter o estudio electrofisiolgico. Indicaciones de Estudios funcionales de deteccin de isquemia miocrdica Clase I Para deteccin de isquemia en pacientes sin angor ni IAM previo, buenos candidatos para revascularizacin, con alta probabilidad de coronariopata dada la presencia de mltiples FRCV o por datos electrocardiogrficos o ecocardiogrficos sugestivos (basada en evidencia Tipo B) Para deteccin de isquemia y evaluacin de viabilidad miocrdica, en pacientes con IAM previo, sin angor actual, buenos candidatos para revascularizacin Clase II Para deteccin de isquemia en pacientes sin angor ni IAM previo, buenos candidatos para revascularizacin, con baja probabilidad de coronariopata (basada en evidencia Tipo C) Para deteccin de isquemia en todos los pacientes con IC de etiologa incierta, buenos candidatos para revascularizacin Indicaciones de Cineangiocoronariografa Paciente con cardiopata dilatada con disfuncin sistlica moderada a severa y angor tpico Pacientes con estudios funcionales de isquemia positivos de alto riesgo Angina o extensas reas de miocardio isqumico o hibernado, o alto riesgo de enfermedad coronaria que sean buenos candidatos para revascularizacin Angor limitante, de reposo, disfuncin ventricular, episodios recurrentes de edema agudo de pulmn, buenos candidatos para revascularizacin

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7.- En qu etiologa se debe pensar?

La importancia que adquiere el diagnstico etiolgico de la IC est ntimamente relacionado con la adopcin de conductas teraputicas especficas, que potencialmente podran revertir (al menos en parte), o enlentecer el deterioro de la funcin cardaca. Como ejemplo de ello cabe citar el rol de la revascularizacin miocrdica en la cardiopata isqumica; la ciruga de reparacin o sustitucin valvular en las valvulopatas; as como la reversin a ritmo sinusal o el control de frecuencia cardaca en las taquimiopatas. De acuerdo a los factores de riesgo cardiovasculares ms prevalentes en nuestro medio, es lgico plantear que las causas ms frecuentes de IC sean la cardiopata isqumica (en primer lugar) y la hipertensiva (en segundo lugar), o su frecuente asociacin conocida como cardiopata isqumico-hipertensiva. Sigue en orden de frecuencia el grupo de las valvulopatas. A mayor gravedad y tiempo de evolucin de la valvulopata ms frecuente es el dao antomo-funcional del miocardio y el desarrollo de IC. El grupo de las miocardiopatas dilatadas constituyen un grupo heterogneo de enfermedades primarias del msculo cardaco de etiologa conocida o idiopticas responsable de un porcentaje no despreciable de IC por disfuncin sistlica. En hasta un 30% de las miocardiopatas dilatadas presentan un patrn heredo-familiar reconocido. El diagnstico de miocardiopata dilatada debe ser inicialmente un planteo de exclusin una vez descartadas las etiologas ms frecuentes de la IC. En la siguiente tabla se exponen de forma resumida las causas de IC descritas (tabla 11).

Tabla 11. Etiologas de la Insuficiencia Cardaca Cardiopata isqumica Cardiopata hipertensiva Cardiopatas valvulares Miocardiopatas (idiopticas o secundarias): Metablicas: endocrinopatas, dficit de metabolitos esenciales y alteraciones nutricionales Heredo-familiares Abuso de sustancias: alcohol, anfetaminas, cocana Txicos: agentes quimioterpicos, inotrpicos negativos Miocarditis: virales y postvirales Enfermedades sistmicas: conectivopatas, vasculitis Hemoglobinopatas: talasemia, drepanocitosis Periparto-puerperal Chagsica Taquimiopatas Cardiopatas congnitas del adulto

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8.- Algoritmo diagnstico

Sospecha de disfuncin VI debida a sntomas y signos

Evaluar la presencia de enfermedad cardaca mediante ECG, Rx. Tx. o pptidos natiurticos (si es posible)

Normal IC o disfuncin VI poco probables

Resultados anormales

Imagen por ecocardiografa

Normal IC o disfuncin VI poco probables

Resultados anormales

Evaluar etiologa, grado de severidad, factores de precipitacin y tipo de disfuncin cardaca

Pruebas diagnsticas adicionales cuando sea necesario (angiografa coronaria)

Eleccin de tratamiento

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9.- Cmo tratar la Insuficiencia Cardaca?

Tratamiento higinico-diettico Los pacientes con IC crnica y sus familiares deben recibir informacin y consejos generales sobre la enfermedad, a cargo del mdico tratante o de un equipo destinado a tal fin. La educacin constituye un pilar fundamental del tratamiento de esta entidad. Debe lograr que el paciente y su familia tomen un rol ms activo en el control de su enfermedad: estimlelos e involcrelos. El manejo no farmacolgico del paciente con IC puede tener un gran impacto en la estabilidad del paciente, en su capacidad funcional, en la mortalidad y en su calidad de vida (recomendacin Clase I basado en evidencia de Tipo C). Sodio: se debe explicar claramente al paciente el rol de la sal como causa de retencin hdrica en forma simple, pero contundente. Es importante recordarle al paciente que una ingesta alta de sal puede causar aumentos bruscos de peso y ser una causa frecuente de descompensaciones. Debe indicarse una dieta con restriccin de sodio (2-3 gr/da) (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo C). Medidas para restringir ingesta de sal: No agregar sal a la comida luego de preparada, no llevar el salero a la mesa y durante la preparacin minimizar el uso de sal Se debe ser cuidadoso con el uso de sales de potasio, por el riesgo de hiperpotasemia en estos pacientes. Es preferible el uso de jugo de limn o especias Desaconsejar el consumo de alimentos con alta carga de sal: o Embutidos, fiambres, quesos, snacks, mantecas o Salsas, sopas deshidratadas, alimentos precocidos congelados o Pizza o similares, pan, galletas o Enlatados Es de extrema importancia contar en el equipo asistencial con una nutricionista que valore al paciente peridicamente. Se debe evaluar el cumplimiento de las recomendaciones as como las dificultades que pudieran llevar al no cumplimiento de las mismas. Negocie, motive, investigue hbitos alimentarios y eduque al paciente. Interrogue qu alimentos consume habitualmente el paciente, calidad de los mismos, con qu frecuencia realiza sus ingestas (ideal 4 a 5 comidas diarias). Tome en cuenta que una de las causas ms frecuentes de descompensacin de la IC es el incumplimiento de la dieta. No menosprecie la importancia de la misma. Aconseje la ingesta de verduras, frutas y pescado; desaconseje aquellos alimentos con alto contenido de grasas saturadas. Lquidos: los pacientes con IC avanzada, con o sin hiponatremia, deben controlar la ingesta. Se recomienda una restriccin a 1.5-2 litros diarios en la IC avanzada.

Peso: explquele al paciente la finalidad que cumple el control estricto del peso como signo precoz de retencin hidrosalina. Por lo tanto, se debe recomendar controlar el peso de manera diaria y, en caso de observarse un aumento de peso entre 0.5-2 kg en 3-7 das, promover el aumento en la dosis de diurticos o eventualmente consultar a su mdico. Alcohol: se permite el consumo moderado de alcohol (1 vaso de cerveza, 1 copa de vino o 1 medida de whisky al da), excepto en los casos de miocardiopata alcohlica en cuyo caso el consumo de alcohol debe prohibirse (recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo C). Sobrepeso/Obesidad: el tratamiento de la IC incluye la reduccin de peso (de ser posible su optimizacin) en aquellos pacientes con sobrepeso/obesidad. Desnutricin: la malnutricin clnica o subclnica est presente en aproximadamente la mitad de los pacientes con IC avanzada. La caquexia cardaca es un predictor importante de mortalidad. Por lo tanto, en dichos casos se debe instituir un plan de rehabilitacin nutricional. Tabaquismo: siempre se desaconsejar fumar en cada consulta. Se debe motivar al paciente en este sentido. Valorar en qu etapa del consumo se encuentra nuestro paciente (pre contemplativa, contemplativa, preparacin o accin), debiendo derivar a los pacientes fumadores a una policlnica de tratamiento especializado para deshabituacin de dicha adiccin. Actividad sexual: en caso de disfuncin sexual se recomienda tranquilizar al paciente atemorizado y a su pareja; en todo caso se debe aconsejar la consulta de un especialista. Los beta bloqueantes pueden producir disfuncin erctil. Se debe recomendar al paciente no abandonarlos y eventualmente valorar la indicacin de inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil). Inmunizaciones: la vacuna contra la gripe anual est recomendada en todos los pacientes as como la vacuna antineumoccica cada 5 aos. Interacciones farmacolgicas: se desaconseja el uso de: AINE (incluidos los inhibidores COX2), de preferencia deben utilizarse paracetamol o eventualmente tramadol Antiarrtmicos de Clase I Antidepresivos tricclicos Litio Corticoides Ejercicio fsico programado: tener en cuenta que en IC descompensada el paciente debe guardar reposo. Por el contrario, en pacientes estables en clase II-III de la NYHA se debe aconsejar la realizacin de ejercicio, al menos caminar 30 minutos 3 veces por semana. Los pacientes en clase I deben hacer ejercicio en forma regular.

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Tratamiento farmacolgico Los mdicos que asisten pacientes con IC deben estar en conocimiento que existe frmacos que: Mejoran la calidad de vida: Diurticos Digoxina Reducen la morbimortalidad: Inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARA II) Beta bloqueantes (BB) Antagonistas de la Aldosterona Son de utilidad en situaciones especiales: Antiarrtmicos Anticoagulantes Por lo que salvo contraindicaciones absolutas, todos los pacientes con IC deberan recibir aquellos frmacos que mejoran la sobrevida. Tambin se debe tener en cuenta que al tratar pacientes con IC surgen diferentes problemas y complicaciones potenciales que deben evitarse, o en su defecto reconocerse precozmente: Problemas frecuentes: o Polifarmacia con potencial incumplimiento por parte del paciente o Falta de adherencia a la monitorizacin estricta por parte del mdico o Dificultad en la familiarizacin con el uso de diferentes drogas o Consultas e internaciones frecuentes o Alta morbimortalidad Cmo evitar los problemas frecuentes de tratamiento? o Estableciendo un tratamiento individualizado valorando: Indicacin y oportunidad: a quin?, cundo?, por qu? Titulacin: cmo? Controles: cules y cundo?

Frmacos que mejoran la sintomatologa Diurticos A quin, cundo y por qu? No existen estudios que evalen el impacto de los diurticos en la sobrevida. Su utilizacin como monodroga no permite perodos prolongados de estabilidad clnica. Mejoran los sntomas, la calidad de vida y disminuyen el nmero de internaciones Indicados en todos los pacientes con elementos de sobrecarga de volumen (retencin hidrosalina). Si la misma es severa se debe comenzar con diurticos del asa; de ser leve puede optarse por diurticos tiazdicos (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo C) Mejoran rpidamente los sntomas atribuibles a sobrecarga de volumen, disminuyendo la disnea y aumentando la tolerancia al ejercicio (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo A) Nunca deben indicarse como nico tratamiento, sino asociarse con frmacos que aumenten la sobrevida (IECA/BB) (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo C) Cmo? En pacientes en tratamiento ambulatorio se debe utilizar la va oral. Deben iniciarse a dosis bajas e ir incrementando su dosis segn la respuesta clnica. Resistencia a diurticos: se entiende por tal aquella situacin en la cual no existe una respuesta objetiva adecuada a las dosis mximas aceptadas en las diferentes guas y consensos. Causas de no respuesta al tratamiento diurtico: Incumplimiento del rgimen hiposdico Uso concomitante de AINE Aparicin o agravacin de insuficiencia renal Agravacin de IC con dificultad en la absorcin Secrecin inadecuada del diurtico a nivel tubular Hipertrofia compensadora del tbulo distal Efecto rebote Qu hacer ante una resistencia al tratamiento diurtico? Excluir factores precipitantes corregibles Optimizar la dosis de diurticos Combinar diurticos de asa y tiazdicos Derivar al paciente para combinar con frmacos que incrementen el flujo sanguneo renal (inotrpicos) Derivar al paciente para administracin de diurticos por va intravenosa (bolos o infusin continua)

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Si existe hipotensin arterial con aumento de la azoemia bajo tratamiento diurtico puede deberse a: Agravacin de la IC con retencin hidrosalina, en cuyo caso deben mantenerse los diurticos y asociar inotrpicos y eventualmente vasodilatadores Exceso de dosis, en cuyo caso debe disminuirse la dosis de diurticos

Tipo de diurticos disponibles dosis diaria (mg) Dosis inicial Mxima dosis recomendada 240 50-75 2.5 +IECA -IECA 20 40 100 200 50 100-200

De asa Furosemide Tiazdicos Hidroclorotiazida Indapamida Ahorradores de potasio Amilorida Triamtereno Espironolactona

20-40 25 2.5 +IECA -IECA 2.5 5 25 50 25 50

de potasio. Por lo tanto, no se debe realizar suplementacin oral con potasio en todo paciente en quien se indiquen diurticos de asa y/o tiazdicos < 2.5: derivar a emergencia o Hiponatremia (mEq/l): recordar que los pacientes portadores de IC presentan frecuentemente hiponatremia dilucional como fenmeno vinculado a la enfermedad 125-135: restringir ingesta hdrica y disminuir dosis de diurticos. < 125: derivar a emergencia Efectos adversos ms frecuentes: Hipotensin arterial Disionas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia) Insuficiencia renal Hiperlipidemias, hiperglicemia, hiperuricemia Rush cutneo Digoxina A quin, cundo y por qu? Reduce los ingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida, sin prolongar la sobrevida (no modifica la mortalidad) Indicada en pacientes con IC avanzada en ritmo sinusal o si persisten sintomticos bajo tratamiento con IECA, BB, diurticos y eventualmente espironolactona (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo A) Para control de frecuencia cuando la IC coexiste con FAC (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo B) En combinacin con BB para control de frecuencia cuando la IC coexiste con FAC (recomendacin Clase 2a basada en evidencia Tipo B) Debe ser indicada en ausencia de contraindicaciones tales como: o Bradicardia, bloqueos AV de 2do y 3er grado, sndrome del seno carotdeo, enfermedad del nodo sinusal, sndrome de Wolff-Parkinson-White o Miocardiopata hipertrfica obstructiva o Trastornos del metabolismo del potasio (hiperpotasemia/hipopotasemia) Cmo? No se debe realizar dosis carga (digitalizacin rpida) Antes de iniciar el tratamiento es necesario contar con funcin renal e ionograma La dosis de digoxina oral diaria suele ser de 0.25 mg en pacientes jvenes, con un peso estndar y si la creatinina srica se encuentra en el rango normal En pacientes aosos, de bajo peso, en la insuficiencia renal, el hipertiroidismo y cuando se utiliza en asociacin con amiodarona, deben ajustarse las dosis (habitualmente a 0.125 mg/d)

Controles: cules y cundo? Explicar al paciente que debe realizar un estricto control de peso diario (automonitoreo) y de acuerdo al mismo: Si aumenta bruscamente, debe aumentar las dosis de los diurticos o reiniciarlos si no los estaba recibiendo Si pese al aumento de diurticos el peso no disminuye, debe consultar Si luego del ajuste teraputico el peso disminuye en forma brusca, disminuir las dosis de diurticos Controles: A los 7 das del inicio realizar ionograma y funcin renal, regulando la dosis si es necesario segn la respuesta clnica y paraclnica Luego de mantener valores estables repetir paraclnica a las 2-3 semanas aproximadamente, luego al mes y finalmente cada 3-6 meses Vigilar la presencia de disionas: o Hipopotasemia (mEq/l): 3-3.5: se puede manejar ambulatoriamente con el aumento de IECA y agregado de espironolactona (si no estaba presente) 2.5-3: adems de las medidas anteriores es conveniente agregar suplementos orales

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Controles: cules y cundo? El control es clnico, mediante valoracin de la mejora sintomtica, signolgica, control de la frecuencia cardaca, y aparicin de elementos sugestivos de intoxicacin digitlica (anorexia, trastornos del trnsito digestivo alto, trastornos del ritmo, discromantopsia). El elemento ms precoz y frecuente de intoxicacin digitlica es la anorexia. Slo en caso de sospecha clnica fundada se debe solicitar digoxinemia y proceder en consecuencia Frmacos que disminuyen la mortalidad Inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina A quin, cundo y por qu? Mejoran la sobrevida, la sintomatologa y reducen el nmero de internaciones Indicados en todos los pacientes con IC sistlica en ausencia de contraindicaciones (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo A) Indicados en todos los pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtica que no presenten contraindicaciones para prevenir o retrasar la IC, en dicho grupo reducen el riesgo de IAM y MSC (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo A) Cmo? Se pueden utilizar indistintamente ya que para la IC presentan efecto de clase. Comenzar con dosis bajas, a las 2-3 semanas evaluar la respuesta e ir ajustando la misma hasta llegar a las dosis objetivo. Las dosis objetivo son las que han demostrado ser beneficiosas en ensayos clnicos, no se titulan en base a parmetros de mejora sintomtica (la respuesta de mejora clnica puede demorar semanas o meses). Los pacientes con HTA pueden comenzar con dosis ms altas. Es conveniente iniciar el tratamiento por la noche para minimizar el riesgo de hipotensin arterial ortosttica (HAO), o de lo contrario aconsejar al paciente a permanecer recostado durante las 2 horas posteriores a la primera dosis. Aquellos pacientes con alto riesgo de HAO (disfuncin severa del ventrculo izquierdo, presin arterial sistlica < 100 mmHg, sodio srico < 130 mmol/l, incremento reciente y significativo de la diuresis) deben recibir dosis mnimas y permanecer bajo control de cifras tensionales durante las primeras 2 horas. Los pacientes mayores de 75 aos presentan riesgo de HAO por lo cual es recomendable que reciban IECA en una dosis diaria nica. Si el paciente recibe mltiples frmacos potencialmente hipotensores, deberan administrarse en horarios diferentes para evitar la sinergia en el mecanismo hipotensor. Si el paciente est libre de retencin hdrica se inician solos. Si tiene elementos de retencin hdrica deben iniciarse junto con los diurticos, teniendo en cuenta que en primer lugar se

indican los diurticos y los IECA se inician en forma lenta y progresiva. En pacientes con hipovolemia vinculada al tratamiento diurtico, deben reducirse las dosis de dichos frmacos, tras lo cual se pueden incrementar las dosis de los IECA. Si el incremento de la dosis de IECA genera hipotensin deben retomarse dosis previas, pero nunca suspenderlas. No asociar con diurticos ahorradores de potasio ni con suplementos de potasio al inicio del tratamiento. Evitar la utilizacin de AINES tanto al inicio como en el tratamiento a largo plazo. Dosis de inicio y mantenimiento: Dosis (mg) IECA Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril inicial 12.5 c/8 h 2.5 c/12 h 5 2.5 objetivo 50 c/8 h 10 c/12 h 20 5 mxima 100 c/8 h 20 c/12 h 40 10

Controles: cules y cundo? Valorar funcin renal e ionograma previo al tratamiento, a los 7-15 das del inicio y de cada modificacin de dosis, y posteriormente cada 3-6 meses. Debe reevaluarse en caso de asociar frmacos potencialmente nefrotxicos. En individuos con falla renal y/o hiperpotasemia previa, el control ser ms estricto. Efectos adversos ms frecuentes: Tos: es un efecto adverso comn. Debe valorarse el grado de disconfort que genera en el paciente; si es muy molesta se deben suspender los IECA sustituyndolos por ARAII Hipotensin arterial: no justificara su suspensin, en ausencia de HAO sintomtica una PAS de 90 mmHg. es aceptable Hiperpotasemia: para corregirla se recomienda aumentar la dosis de los diurticos del asa (5-5.5 mEq/l) o disminuir la dosis de IECA (eventualmente suspenderlos) (> 5.5 mEq/l) Insuficiencia renal: descartar la hipotensin arterial como mecanismo de injuria renal, as como la utilizacin concomitante de frmacos nefrotxicos Contraindicaciones: Embarazo Insuficiencia renal con creatinina plasmtica mayor a 3 mg/dl Estenosis arterial bilateral de arterias renales Antecedentes de angioedema ante cualquier IECA

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Bloqueantes adrenrgicos A quin, cundo y por qu? Mejoran la sobrevida, la sintomatologa y reducen el nmero de internaciones Indicados en todos los pacientes con IC sistlica en ausencia de contraindicaciones (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo A) Indicados en todos los pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtica post IAM que no presenten contraindicaciones (recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo A) Cmo? Recordar que para la IC los BB no tienen efecto de clase por lo cual no pueden utilizarse indistintamente. Estn aceptados para su uso en la IC los que se mencionan en el cuadro adjunto El paciente debe estar bajo tratamiento con IECA Debe estar clnicamente estable, sin signos marcados de retencin de lquidos (peso seco) y sin necesidad de tratamiento inotrpico por va intravenosa Inicie a dosis bajas y aumente la misma hasta alcanzar la dosis de mantenimiento sugerida en los ensayos clnicos La dosis se puede duplicar cada 1-2 semanas si la dosis anterior fue bien tolerada

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Dosis inicial, dosis objetivo y esquema de regulacin de la dosis de los agentes beta bloqueantes en ensayos clnicos randomizados (mg/da) Beta bloqueantes Bisoprolol Metropolol XR Carvedilol Nebivolol* Primera dosis 2.5 12.5/25 3.125 1.25 Dosis objetivo Incremento 10 2.5/5/7.5/10 200 25/50/100/200 50 6.25/12.5/25/50 10 2.5/5/10 Frecuencia de administracin diaria similar a los ensayos que se hace referencia Perodo de regulacin Semanas - mes Semanas - mes Semanas - mes Semanas - mes

* Nebivolol: An no disponible en nuestro medio. Disminuye de forma significativa el objetivo combinado de hospitalizacin y muerte por ICS en pacientes con edad superior a 70 aos.

Indicaciones de beta bloqueantes en la IC crnica Situacin clnica/Indicacin Clase Grado Toda IC sintomtica y FEVI reducida I A CF III-IV DSVI asintomtica tras IAM I A DSVI asintomtica sin previo IAM I B IC crnica con funcin sistlica preservada IIa C (para disminuir la frecuencia cardaca) IC aguda y compensada tras IAM IIa B Paciente estable tras descompensacin I A de la IC crnica

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Controles: cules y cundo? Durante y/o despus del perodo de titulacin de la dosis se puede presentar una agravacin transitoria de la IC, hipotensin arterial o bradicardia sintomtica: Monitorice al paciente en busca de sntomas de falla cardaca, retencin hidrosalina, hipoten sin arterial y bradicardia sintomtica En caso de sntomas de agravacin, aumente la dosis de diurticos o de IECA y nicamente reduzca temporalmente la dosis de BB si fuera necesario En caso de hipotensin arterial, primero reduzca la dosis de vasodilatadores y nicamente reduzca la dosis de BB si fuera necesario En caso de bradicardia, reduzca o suspenda los frmacos que disminuyen la frecuencia cardaca, nicamente reduzca la dosis de BB si fuera necesario Siempre considere volver a indicar y/o aumentar la dosis de BB cuando el paciente se esta bilice

Si fuera preciso apoyo inotrpico para tratar al paciente descompensado al que se adminis tran bloqueadores beta, se preferir el uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa, porque sus efectos hemodinmicos no son antagonizados por agentes bloqueadores beta Contraindicaciones para los BB: Asma o enfermedad broncoespstica Bloqueo AV de 2do o 3er grado excepto en pacientes con MPD Bradicardia sintomtica Hipotensin arterial sintomtica Efectos adversos ms frecuentes: Agravacin sintomtica con elementos de retencin hidrosalina y aumento de peso Hipotensin arterial sintomtica Bradicardia sintomtica Antagonistas de la Aldosterona-Espironolactona

Efecto temporal sobre el estado clnico

Mejora clnica

A quin, cundo y por qu? Mejora la sobrevida en asociacin con diurticos de asa, IECA y digoxina Indicada en pacientes con IC CF III-IV, con FEVI 35%, en tratamiento con IECA, BB, diurticos y eventualmente digoxina, salvo contraindicaciones (creatininemia 2.5 mg/dl y/o potasemia 5 mEq/l) (Recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo B) En aquellos pacientes que bajo tratamiento con diurticos del asa o tiazdicos presenten hipopotasemia a pesar de la asociacin con IECA Cmo? Iniciar con dosis diarias bajas de 25 mg/d. Si tras 4-8 semanas de tratamiento persiste o se agrava la IC, en ausencia de contraindicaciones, puede aumentarse la dosis a 50 mg/d. Asociada a IECA la dosis mxima a utilizar es de 50 mg/d; de no asociarse a IECA puede incrementarse a dosis mayores.

Peora clnica

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Meses de tratamiento

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Controles: cules y cundo? Realizar funcin renal e ionograma a la semana de iniciado el tratamiento o de ajustada la dosis y luego en forma peridica (una vez al mes en los primeros 4 meses, cada 3 meses hasta completar el ao y luego cada 6 meses). Segn los valores de potasemia: 5-5.5 mEq/l: reducir la dosis al 50% > 5.5 mEq/l: suspender el tratamiento > 6 mEq/l: derivar emergencia Segn la funcin renal: Creatininemia > 2.5 mg/dl: suspender el tratamiento Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II A quin, cundo y por qu? Se deben indicar como alternativa en los pacientes con intolerancia a los IECA, principalmente en pacientes post IAM con IC o disfuncin ventricular asintomtica, con similar efecto sobre la morbimortalidad que los IECA (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo B). En pacientes con sntomas persistentes se pueden utilizar en combinacin con los IECA para reducir la mortalidad (recomendacin Clase 2a basada en evidencia Tipo B), y los i ngresos hospitalarios (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo A). Cmo? El inicio del tratamiento guarda las mismas consideraciones que las planteadas para los IECA. ARA II Candesartn Valsartn Losartn Dosis diaria (mg) 4-32 80-320 50-100

Hidralazina asociada a Dinitrato de isosorbide A quin, cundo y por qu? Se deben indicar como alternativa en los pacientes con intolerancia a los BB, IECA y ARA II, con similar efecto sobre la morbimortalidad y la calidad de vida que stos. (recomendacin Clase 2a basada en evidencia Tipo B). Dosis (mg) Combinacin Hidralizina Dinitrato de isosorbide inicial 25/8 h 10/8 h objetivo 75/8 h 40/8 h

Efectos adversos frecuentes: cefaleas, palpitaciones y congestin nasal. Frmacos de utilidad en situaciones especiales Terapia antitrombtica A quin, cundo y por qu? Indicaciones para el uso de warfarina: Indicada en IC con fibrilacin auricular crnica (recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo A) Evento tromboemblico previo (recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo A) Trombo mvil en ventrculo izquierdo (recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo A) En pacientes con contraindicacin para el tratamiento con warfarina se recomienda la antiagregacin plaquetaria como profilaxis de fenmenos emblicos. Cmo? Iniciar el tratamiento con dosis estndar de warfarina que se ajustar en la evolucin a fin de mantener un INR entre 2 y 3 Controles: cules y cundo? Clnicamente se evaluar la presencia de eventos tromboemblicos o hemorrgicos El control mediante INR se realizar a los 5-7 das del inicio del tratamiento y de cada

Controles: cules y cundo? Iguales consideraciones que las planteadas para los IECA. Contraindicaciones: las mismas que para los IECA.

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modificacin significativa de la dosis, posteriormente cada 30-45 das, y toda vez que la situacin clnica lo justifique Efectos adversos ms frecuentes: Sangrados cutneo-mucosos y/o viscerales Tratamiento antiarrtmico A quin, cundo y por qu? El objetivo del tratamiento antiarrtmico es evitar la muerte sbita cardaca, causa de muerte en el 50% de los pacientes con IC Los antiarrtmicos ms usados en la IC son los bloqueantes adrenrgicos En pacientes con IC clase funcional III-IV, con FEVI < 45%, con FC > 90 cpm y bajo tratamiento con diurticos, IECA y BB, se evidenci una disminucin de la mortalidad con el uso de amiodarona (estudio GESICA) La amiodarona es eficaz contra la mayora de las arritmias supraventriculares y ventriculares (recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo A) y es el nico antiarrtmico que no produce efectos inotrpicos negativos clnicamente relevantes No est justificada la administracin de amiodarona a todos pacientes con IC (recomendacin Clase III basada en evidencia de Tipo A) Cmo? Se recomiendan dosis de amiodarona de 100-300 mg/da Controles: cules y cundo? Se debe controlar estrictamente la aparicin de trastornos del ritmo cardaco (taqui o bradiarritmias) Se solicitar funcin tiroidea peridicamente De aparecer signo-sintomatologa compatible se iniciarn estudios dirigidos a la valoracin de una probable Fibrosis pulmonar Efectos adversos ms frecuentes: Bradicardia sintomtica Bloqueos AV Taquiarritmias ventriculares Fibrosis pulmonar Disfuncin tiroidea

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IECA Disfuncin VI asintomtica IC sintomtica CF II NYHA Empeoramiento de la IC CF III-IV NYHA IC terminal CF IV NYHA
Indicado Indicado

Eleccin del tratamiento en IC crnico con disfuncin VI ARAII Diurticos BB Espironolactona Digitlicos
Intolerancia a IECA en post IAM Indicado Indicado con o sin IECA No indicado En caso de retencin de lquidos Post IAM Indicado IAM reciente IAM reciente Con FA a- Con FA b- Cuando hay mejora en la CF en RS Indicado

Indicado

Indicado con o sin IECA

Combinacin de diurticos

Indicado

Indicado

Indicado

Indicado con o sin IECA

Combinacin de diurticos

Indicado

Indicado

Indicado

Tratamiento no farmacolgico qu hay de nuevo? El tratamiento no farmacolgico de la IC comprende un grupo heterogneo de medidas que tienen como objetivo principal mejorar la sintomatologa y calidad de vida, disminuir el nmero de internaciones y prolongar la sobrevida en una poblacin de pacientes que han permanecido sintomticos a pesar del tratamiento higinico-diettico y farmacolgico ptimo para la IC. Estas medidas comprenden: 1. Ciruga de Revascularizacin Miocrdica 2. Ciruga de Reemplazo o Plastia valvular 3. Resincronizacin Cardaca Biventricular 4. Cardiodesfibrilador Automtico Implantable 5. Dispositivos de Soporte Ventricular - Corazn artificial 6. Ultrafiltracin 7. Transplante Cardaco

Se analizarn brevemente la terapia de Resincronizacin Cardaca Biventricular, la colocacin del Cardiodesfibrilador Automtico Implantable, y por ltimo el Transplante Cardaco. Resincronizacin Cardaca Biventricular En quin, cundo y por qu? Como recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo A en aquellos pacientes que cumplan las siguientes condiciones: IC CF III-IV en tratamiento medico ptimo FEVI 35% QRS 120 ms Ritmo sinusal Independientemente de la etiologa de la IC Como recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo B en pacientes con condiciones en todo similares a las analizadas, pero con fibrilacin auricular crnica.

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Desfibrilador Automtico Implantable En quin, cundo y por qu? Como recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo A en aquellos pacientes que cumplan las siguientes condiciones: MSC resucitada Taquicardia ventricular sostenida sintomtica o asociada a disfuncin ventricular izquierda Como recomendacin Clase IIa basada en evidencia Tipo B en aquellos pacientes que cumplan las siguientes condiciones: IC CF III-IV en tratamiento medico ptimo FEVI 35% QRS 120 ms En combinacin con MPD biventricular Transplante Cardaco En quin, cundo y por qu? Como tratamiento pretendidamente curativo, recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo C en aquellos pacientes menores de 65 aos, bajo teraputica ptima, que persistan sintomticos, en los cuales no existan otras opciones teraputicas, y que cumplan las siguientes condiciones:

Indicaciones de Transplante Cardaco Indicaciones absolutas: Por compromiso hemodinmico a causa de IC: Shock cardiogrnico refractario Dependencia de inotrpicos intravenosos para lograr una adecuada presin tisular Consumo de oxgeno menor a 10 ml/kg/min Sintomatologa de isquemia severa que limita en forma consistente la actividad diaria del paciente que no tiene indicacin de ciruga cardaca con by pass coronario ni de angioplastia transluminal percutnea. Arritmias ventriculares sintomticas-recurrentes y refractarias a las modalidades teraputicas. Indicaciones relativas: Consumo de oxgeno entre 11-14 ml/kg/min y limitacin de la actividad diaria del paciente Isquemia recurrente sin indicacin de otra intervencin teraputica Inestabilidad recurrente del balance hdrico o de la funcin renal atribuible a incumplimiento del tratamiento mdico Indicaciones insuficientes: Baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo Historia de sintomatologa de IC CF III IV Consumo de oxgeno mayor a 15 ml/kg/min (y mayor al 55% del valor predictivo) sin otras indicaciones Contraindicaciones de Transplante Cardaco Hipertensin pulmonar irreversible/resistencias vasculares pulmonares elevadas Infeccin sistmica intercurrente Neoplasia intercurrente o neoplasia con probabilidad de recidivar Imposibilidad de cumplir un tratamiento mdico complejo Enfermedad cerebrovascular severa Disfuncin irreversible de otro rgano, incluyendo patologas que puedan ensombrecer el pronstico luego del transplante cardaco

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10.- Cmo se programa el seguimiento del paciente?

Una vez establecido el diagnstico de IC los pacientes transcurren por diversas etapas, que generan diferente demanda sobre el equipo asistencial. En base a dicha premisa, se podra establecer una clasificacin de los pacientes en casos nuevos (de reciente diagnstico), titulacin del tratamiento (bajo pretendida optimizacin teraputica y valoracin de la respuesta) y controles (pacientes clnicamente estables). La regularidad con la que deben ser citados para valoracin clnica, eventuales ajustes teraputicos y/o realizacin de exmenes complementarios, va a depender de la categora a la que corresponda el paciente. Seguimiento en fase de titulacin de frmacos Cuando el paciente se encuentra en fase de titulacin, los objetivos fundamentales son llevarlo a su mejor estado funcional y alcanzar las dosis objetivo de los frmacos reconocidamente efectivos para el tratamiento de la IC o las mayores dosis tolerables sin la aparicin de efectos secundarios. sta es una etapa de estricto seguimiento, ya que es el momento donde se comienzan a aumentar las dosis y a agregar nuevos frmacos, presentando por estas razones mayor riesgo de efectos secundarios e interacciones farmacolgicas. La periodicidad del seguimiento clnico y de los exmenes complementarios se establecer principalmente de acuerdo a la CF de la NYHA y a la FEVI, pautndose inicialmente a los 7, 15 y 30 das. Seguimiento en fase de estabilidad clnica Cuando el paciente alcanza su mejor CF, no presenta elementos clnicos de IC descompensada, se encuentra en peso seco, sin elementos de retensin hidrosalina y no presenta efectos adversos vinculados a la medicacin, se lo define como estable y por tanto pasa a la categora de pacientes bajo control. En dicho caso el seguimiento clnico se realizar cada 30, 60 90 das. La frecuencia de realizacin de analtica de laboratorio, ECG, Rx. Tx. y ETT se pautar segn a situacin clnica, comorbilidad del paciente, y la presencia de eventos cardiovasculares mayores y extra cardiovasculares que justifiquen su realizacin. En ausencia de eventos mayores se har en funcin de los hallazgos paraclnicos iniciales (p. ej.: anemia, insuficiencia renal, disfuncin tiroidea). Si el paciente presenta analtica de laboratorio normal al ingreso, en ausencia de razones que justifiquen un seguimiento ms estricto, se solicitarn una vez al ao.

Fase de titulacin de frmacos Objetivo Frecuencia de controles Optimizar estadio funcional y alcanzar 7, 15, 30 dias dosis objetivo de drogas demostradamente efectivas para el tratamiento de la IC Fase de estabilidad clnica Objetivo Frecuencia de controles Mantener al paciente en su mejor estadio 30, 60, 90 das funcional, libre de descompensaciones y sin efectos adversos vinculados al tratamiento

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Ficha de seguimiento clnico de la IC en policlnica Nmero de seguimiento: corresponde al nmero correlativo de apertura de dicho archivo para cada paciente, con secuencia cronolgica que se iniciar luego de la consulta de ingreso asignando el nmero 1 a la primera consulta siguiente al ingreso y as sucesivamente. Fecha: corresponde a la fecha (dd/mm/aa) en que se llenan los datos en la ficha de seguimiento de IC, la cual debe coincidir obligatoriamente con la fecha de la consulta en la cual se obtuvieron los datos. Nombres y apellidos: del paciente correspondiente. Nmero de registro: del paciente correspondiente. Anamnesis: se ingresarn en los tems de este captulo los datos obtenidos del interrogatorio realizado al paciente en cada consulta. Examen fsico: se ingresarn en los tems de este captulo los datos obtenidos del examen fsico realizado al paciente en cada consulta. Consulta extra: se consignar si el paciente requiri la actuacin de otro mdico o servicio mdico independiente de la policlnica. Fecha: corresponde a la fecha (dd/mm/aa) aproximada en que el paciente realiz dicha consulta. Internacin: se ingresar informacin en este tem en caso de que el paciente hubiera estado internado como mnimo 24 horas a raz de dicha consulta extra. Causa: estar precodificada numricamente segn el motivo. Cambio de medicacin: se ingresarn los datos correspondientes si el paciente realiz cambio/s de medicacin ya sea en dosis o tipo de frmacos a raz de dicha consulta extra. Inotrpicos intravenosos: debe registrarse esta eventualidad. Tratamiento: Tratamiento ambulatorio: se ingresarn en este tem los datos sobre el tratamiento que el paciente ha cumplido desde la ltima consulta hasta la actual. Medicacin actual: en este apartado se ingresarn los cambios en la medicacin estipulados por el mdico actuante durante la consulta correspondiente. Cambios respecto al control previo: se consignarn los cambios en la dosis o el tipo de medicacin por parte del mdico actuante en caso de que se haya definido en la consulta actual. Seguimiento: Control en policlnica: en caso de que el paciente pueda continuar ambulatorio a criterio del mdico actuante habindole fijado fecha y hora para la prxima consulta. Internacin: marcar si se decide la internacin del paciente desde el momento que culmina la consulta.

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Auditora del seguimiento Para optimizar el diagnstico, tratamiento y monitorizacin del paciente portador de IC, es de utilidad realizar una auditora de la historia clnica en cada una de las consultas. La misma debe incluir una serie de puntos que consideramos esenciales en el seguimiento de estos pacientes. Los mismos se exponen a continuacin:

Aspectos diagnsticos La disfuncin sistlica, ha sido determinada por ecocardiografa? Se ha investigado adecuadamente la etiologa de la IC? Aspectos teraputicos Cumple el tratamiento higinico-diettico? Recibe IECA o tiene contraindicaciones documentadas? Recibe BB o tiene contraindicaciones documentadas? Recibe dosis ptimas o present efectos adversos documentados? De cumplir criterios de inclusin, se ha/n planteado otra/s opciones teraputicas? Aspectos de la monitorizacin Existe registro de todas y cada una de las variables que deben ser incluidas en la ficha de seguimiento o se hace expresa referencia del porqu no consta algn tem?

pptidos natriurticos de tipo B (BNP/NT-pro BNP), que adems de su rol diagnstico, de seguimiento evolutivo y de respuesta teraputica, han demostrado una estrecha vinculacin entre sus niveles plasmticos y un peor pronstico de esta entidad. La hiponatremia mantenida (de carcter dilucional) y no atribuible al tratamiento diurtico, constituye otro factor de pronstico adverso. AsImismo, los niveles elevados de noradrenalina, renina y vasopresina circulantes son considerados marcadores de mal pronstico, aunque su utilidad se ha visto cuestionada segn los ltimos estudios destinados a la valoracin pronstica de la IC. Por lo anteriormente expuesto, resulta claro entender que los marcadores pronsticos en la IC estn vinculados a la condicin clnico hemodinmica del paciente (representada por la CF y la FEVI) as como la activacin de los sistemas reguladores neurohumorales. En los ltimos aos han surgido marcadores bioqumicos que podran ser utilizados como factores pronsticos no convencionales en la IC dentro de los cuales destacamos: marcadores de estrs oxidativo (estado oxidativo de la hemoglobina eritrocitaria y capacidad antioxidante del plasma) y de estrs nitrosativo (concentraciones plasmticas de nitritos y nitratos).

11.- Cules son los factores pronsticos?

La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) estimada mediante ecocardiografa y la clase funcional (CF) de la IC basada en la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA) son parmetros de referencia para establecer la gravedad y estimar el pronstico de pacientes portadores de IC. En las ltimas dcadas se ha demostrado el notable impacto que la anemia y la insuficiencia renal marcan en el pronstico de esta entidad. Inclusive, dada la frecuencia con la que se presentan en forma concomitante, en los ltimos aos dicha situacin ha sido denominada como sndrome de anemia cardiorrenal, con las implicancias fisiopatolgicas y teraputicas que esto conlleva. Otro de los factores pronsticos de reciente aparicin en la literatura mdica son los

Factores pronsticos clsicos Clase Funcional de la IC FEVI Factores pronsticos convencionales Anemia Insuficiencia renal Hiponatremia Niveles plasmticos elevados de pptidos natriurticos Niveles plasmticos elevados de noradrenalina Niveles plasmticos elevados de renina Niveles plasmticos elevados de vasopresina Factores pronsticos no convencionales Estrs oxidativo Estrs nitrosativo

12.- Cundo se debe derivar un paciente a un centro de atencin de tercer nivel?

El paciente con IC habitualmente es diagnosticado, evaluado y tratado por los mdicos de atencin primaria. Existen diferentes situaciones en las cuales puede ser necesaria la consulta con el equipo especializado en el manejo del paciente con IC. A continuacin se hace mencin a una serie de hechos que justificaran la derivacin del paciente a un centro asistencial de tercer nivel. IC de etiologa no aclarada IC avanzada y/o en etapa terminal Inadecuada respuesta al tratamiento instituido: pacientes que bajo tratamiento farmacolgico estndar y en dosis ptimas persiste sintomtico Posibilidad y/o necesidad de recurrir a tcnicas diagnsticas de alta complejidad Posibilidad y/o necesidad de utilizar otras opciones teraputicas no farmacolgicas (p. ej.: resincronizacin biventricular, transplante cardaco) Ocurrencia de evento cardiovascular mayor (p. ej.: infarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmn, arritmias) Ocurrencia de efectos adversos secundarios al tratamiento o interacciones medicamentosas de gravedad

con el impacto que esto conlleva sobre los elevados costos en salud derivados de dicha patologa, si bien an no existen datos acerca de su impacto sobre la mortalidad por esta entidad.

Recomendaciones a tener en cuenta en los programas de atencin y seguimiento (recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo C) Utilizar una estrategia multi e interdisciplinaria Establecer un seguimiento con estrecha vigilancia Elaborar la planificacin del alta Utilizar el contacto telefnico para citacin y seguimiento clnico (telemonitorizacin) Promover la atencin a signos y sntomas por parte del paciente (automonitorizacin) Facilitar la accesibilidad a los servicios y recursos de salud Optimizar el tratamiento mdico segn pautas de actualizacin Incidir en la educacin y orientacin del paciente y la familia Prestar especial atencin a las estrategias conductuales Resolver aquellos problemas que dificulten el cumplimiento del tratamiento Acompaar al paciente en todas las etapas de la enfermedad

13.- Qu son las Unidades de Insuficiencia Cardaca?

La IC como sndrome clnico complejo, requiere el control peridico de un equipo multidisciplinario lo cual llevado a la prctica ha demostrado claros beneficios en la reduccin de consultas e ingresos hospitalarios por esta patologa (recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo A). En este contexto se han creado a nivel mundial distintas Unidades de Insuficiencia Cardaca para llevar a cabo un abordaje y seguimiento especializado, multidisciplinario del paciente portador de IC, en todas las etapas de la enfermedad. Se logra as un manejo integral del paciente, siendo de extrema utilidad como nexo entre la atencin primaria y la atencin de alta complejidad (emergencia, unidad cardiolgica, cuidados intermedios e intensivos). Es notable el impacto de dichas Unidades en lo que hace al conocimiento y la educacin que tanto el paciente como su familia adquieren respecto a esta entidad. Se cumple as con el objetivo de disminuir el nmero de consultas en emergencia y de ingresos hospitalarios,

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AGRADECIMIENTOS A todas las personas que creyeron y acompaaron desde un inicio este proyecto y en particular al Laboratorio ROEMMERS por todo el apoyo brindado.

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14.- Bibliografa consultada

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