ARTIGO

Souza AC, Colom ICS, Costa LED, Oliveira DLLC. A educao em sade com grupos na comunidade: uma estratgia facilitadora da promoo da sade. Rev Gacha Enferm, Porto Alegre (RS) 2005 ago;26(2):147-53.

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A EDUCAO EM SADE COM GRUPOS NA COMUNIDADE: uma estratgia facilitadora da promoo da sadea

Aline Corra de SOUZAb Isabel Cristina dos Santos COLOMc Lilian Escopelli Deves COSTAd Dora Lcia Leidens Corra de OLIVEIRAe

RESUMO O artigo destaca aspectos da promoo da sade e da educao em sade que permitem argumentar sobre a pertinncia do trabalho desenvolvido com grupos na comunidade. O trabalho em grupo possibilita a quebra da tradicional relao vertical que existe entre o profissional da sade e o sujeito da sua ao, sendo uma estratgia facilitadora da expresso individual e coletiva das necessidades, expectativas, e circunstncias de vida que influenciam a sade. Descritores: Promoo da sade. Educao em sade. Participao comunitria. RESUMEN El artculo destaca algunos aspectos de la promocin de la salud y de la educacin en salud que permiten argumentar sobre la pertinencia del trabajo desarrollado con grupos en la comunidad. El trabajo en grupo posibilita la quiebra de la tradicional relacin vertical que existe entre el profesional de la salud y el sujeto de su accin, siendo una estrategia facilitadora de la expresin individual y colectiva de las necesidades, expectativas y circunstancias de vida que influyen en la salud. Descriptores: Promocin de la salud. Educacin en salud. Participacin comunitaria. Ttulo: La educacin en salud con grupos en la comunidad: una estrategia facilitadora de promocin de la salud. . ABSTRACT This paper highlights a few aspects of health promotion and education that enable reasoning over the pertinence of the work developed with groups in the community. Group work makes it possible breaking the traditional vertical relationship between the health professional and the subject of his/her action. It is also a strategy that facilitates the expression of individual and collective needs, expectations and life circumstances that influence health. Descriptors: Health Promotion. Health education. Consumer participation. Title: Health education with community groups: a strategy that facilitates health promotion.

b c d e

O artigo parte de discusses acontecidas na disciplina Educao, Sade e Enfermagem do Curso de Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Enfermagem, Profa. substituta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Enfermagem, Profa. da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai (URI). Mestranda do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). PhD em Educao em Sade pela University of London, Profa. Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

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1 INTRODUO

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Este artigo resultado de reflexes ocorridas durante a disciplina Educao, Sade e Enfermagem do Curso de Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. A referida disciplina tem por objetivo discutir o processo scio-histrico de produo das concepes de educao em sade, bem como suas implicaes para a prtica de enfermagem. A partir dessas discusses, tivemos a oportunidade de refletir sobre as teorias educacionais e as prticas educativas da enfermagem, enfatizando aquelas relacionadas ao trabalho desenvolvido com grupos na comunidade. Ficou-nos clara a importncia do trabalho em grupo como instrumento fundamental no atendimento das complexidades da promoo e da educao em sade nas comunidades. A experincia do trabalho em grupo pode facilitar a produo coletiva de conhecimento e a reflexo acerca da realidade vivenciada pelos seus membros, sendo este um importante aspecto para o desenvolvimento de processos reflexivos que apontem estratgias de enfrentamento dos desafios que, muitas vezes, fazem parte das suas situaes de vida. Na promoo da sade, o trabalho em grupo possibilita a quebra da relao vertical que, tradicionalmente, existe entre o profissional da sade e o sujeito da sua ao, sendo esta uma estratgia facilitadora da expresso das necessidades, expectativas, angstias e circunstncias de vida que tem algum impacto na sade de indivduos e de grupos. Sendo assim, este artigo tem como objetivo apresentar e discutir alguns aspectos da promoo e da educao em sade que nos permitam argumentar sobre a pertinncia do trabalho educativo em sade desenvolvido com grupos. 2 A PROMOO DA SADE E A NOVA SADE PBLICA A argumentao sobre a importncia do trabalho de grupo no contexto da educao em

sade, est baseada em questes fundamentais que dizem respeito definio de promoo da sade. Para este artigo adotaremos o conceito de promoo da sade preconizado na Carta de Ottawa, a qual indica que promover a sade significa fornecer s populaes condies para que estas sejam capazes de melhorar sua sade e exercer controle sobre a mesma(1). Nesse contexto, a sade concebida como a possibilidade de o indivduo aproveitar a vida de forma positiva, no sentido do uso de recursos pessoais e sociais, alm da capacidade fsica. Isto no significa que a busca por tornar-se ou manter-se saudvel seja um objetivo central e nico na vida das pessoas, mas sim um recurso para fornecer qualidade vida cotidiana. O termo Promoo da Sade recebeu destaque no ano de 1986, por ocasio da Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade realizada em Ottawa. A promoo da sade emergiu em resposta a um movimento que buscava renovar a concepo mundial de Sade Pblica(1). Nesta Conferncia discutiram-se as limitaes da sade pblica, at ento baseada no modelo biomdico. Este tinha como foco principal as causas das doenas em nvel individual e, definia sade, simplesmente como ausncia de doena. Tal conceito acabava enfatizando o que no sade, caracterizando uma idia negativa da sade. Pretendia-se superar os pressupostos deste modelo, originalmente informado pelas idias de Descartes. Nestes pressupostos est includa a influente concepo de corpo como mquina composta de peas, e de doena como mal funcionamento de uma ou mais destas peas(2). As discusses em torno da necessidade de uma reformulao no conceito de sade e da proposio de um novo enfoque para a sade pblica, acabaram resultando num entendimento de sade no seu sentido positivo e incluindo na sua definio a importante articulao entre os diversos fatores scioambientais, que constituem-se dos estilos de vida ditos Saudveis e No-saudveis. Nesse

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sentido, as autoras deste artigo concordam com o pensador francs Dejours, quando este diz que a sade para cada homem, mulher ou criana ter meios de traar um caminho pessoal e original, em direo ao bem-estar fsico, psquico e social(3). O termo Promoo da Sade refere-se ao envolvimento entre os diversos setores da sociedade, os quais devem realizar parcerias na tentativa de buscar resolues para os problemas de sade da comunidade. Porm, isto s se torna possvel a partir de uma combinao de estratgias que incluem as aes do Estado, da comunidade, dos indivduos e dos sistemas de sade(4). Diante disso, no se questiona o avano no campo terico e prtico da sade pblica, originado na formulao de uma concepo positiva de sade, mas preciso reconhecer que, tendo em conta esta concepo, promover a sade se torna uma tarefa mais complexa do que era antes. Um aspecto importante desta complexidade tem a ver com o objetivo de promover a vida em suas inmeras dimenses, o qual no pode ficar a cargo de uma rea especfica do conhecimento, mas envolver as aes do Estado, e da sociedade civil, considerando-se as particularidades e autonomia dos sujeitos(5). A autonomia um ponto central para a promoo da sade. Os indivduos devem ser incentivados a se responsabilizar pela sua sade, a qual dever resultar das suas prprias escolhas. Considerando a complexidade dessa temtica, questiona-se: ser que todos os indivduos possuem as mesmas condies e possibilidades de escolha? Como escolher alimentar-se de maneira saudvel e variada se, muitas vezes, a situao financeira no permite sequer as condies bsicas de alimentao? Como seguir as recomendaes de higiene sem possuir as condies para tanto? Os pressupostos da nova sade pblica emergida da Conferncia de Ottawa resultam em mudanas importantes tambm na concepo de educao em sade. Na sa-

de pblica tradicional, a educao em sade estava voltada basicamente para a finalidade de prevenir doenas. Com a nova abordagem, ela passa a ter um enfoque desvinculado do modelo biomdico de sade, ampliando seus objetivos no sentido da preparao dos indivduos para escolherem seus caminhos e lutarem por uma vida com mais sade(6). Ao educador em sade lana-se um desafio. Os questionamentos anteriores no so fceis de responder. Acreditamos, porm, que seja importante construir espaos de reflexo coletiva com os sujeitos das nossas aes acerca das suas realidades de vida, considerando que isto pode resultar em uma prxis (ao conjugada com reflexo) que promova a integrao entre os diversos grupos e setores da sociedade, na busca de solues para os problemas de sade, vivenciados por estes sujeitos, e, de melhores condies de vida. 3 EDUCAO EM SADE Considerada a ampliao do conceito de sade, para alm da ausncia de doena, as discusses em torno da questo de como educar indivduos e grupos para que estes atinjam um nvel desejvel de sade tm gerado propostas de mudana nas formas mais tradicionais de se educar para a sade. Na atualidade, h uma variedade de maneiras de se educar para a sade, mas, considerando o que estas abordagens tm em comum, possvel agrup-las em dois modelos: a educao em sade tradicional e a radical(6). A seguir apresentaremos as principais caractersticas destes modelos, destacando os pontos que consideramos mais problemticos na formulao das suas propostas. 3.1 O modelo tradicional A educao em sade tradicional, tambm chamada de preventiva, segue os pressupostos da antiga sade pblica. Este modelo objetiva a preveno de enfermidades, cen-

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trando sua abordagem educativa na mudana de comportamento individual, foco embasado nos princpios da ideologia do individualismo e do behaviorismo(6). A educao em sade tradicional pretende mudar comportamentos individuais atravs de estratgias educativas que poderiam ser chamadas de bancrias, no sentido de um empreendimento educativo em que, quem ensina se posiciona como detentor do saber e o sujeito da ao educativa posicionado como algum que vai passivamente apreender os conhecimentos ensinados. Esta abordagem dificulta o desenvolvimento da conscincia crtica desse sujeito, na medida em que parte do pressuposto de que o sujeito nada sabe e que preciso preencher os espaos vazios da sua mente, depositando nesta os conhecimentos que se julgam importantes, sem que esse possa question-los(7). Para o behaviorismo ou comportamentalismo o meio que faz o sujeito. O indivduo condicionado, e o estmulo gerado ou imposto pelo profissional, gera uma resposta do indivduo que resulta em mudana de comportamento(8). Questionamo-nos se existe a possibilidade de se reduzir a sade ou comportamentos saudveis a algo que possa ser controlado pelo indivduo, j que consideramos que a sade resultado de uma combinao de fatores sociais, polticos e econmicos, alm dos individuais. Ignorar que as estruturas e as diferenas socioculturais e econmicas influenciam as escolhas por comportamentos saudveis e nosaudveis, levam os profissionais da sade, que utilizam o modelo tradicional de educao em sade, a considerarem os indivduos como os nicos responsveis pela suas condies de sade. Neste sentido, Valla, refere que um dos defeitos mais perniciosos do mau funcionamento dos servios pblicos no Brasil o que se chama de culpabilizao da vtima(9:95), em que individualizando a culpa, tenta-se explicar os problemas de sade, os quais so

geralmente resultado de uma combinao de fatores sociais e culturais experimentados no coletivo. Neste sentido, Freire afirma que a existncia individual no precede a existncia coletiva, destacando que a concepo individualista da existncia no o suficiente para retirar dela a base social e histrica(10:115). Freire enfatiza, ainda, que quando se trabalha com a populao no h outro caminho seno a travessia entre a subjetividade e a objetividade(10:115). Para ele, o conhecimento envolve necessariamente uma correlao direta entre a ao e a reflexo sobre a realidade. Os seres humanos, Freire sugere, so corpos conscientes e, por este motivo, tem a possibilidade de anlise crtica, superando desta forma a compreenso ingnua da realidade(10). Ao aceitarmos os argumentos em favor da importante influncia do meio na determinao dos comportamentos individuais, inclusive, e principalmente, nos que resultam em sade e no-sade, consideramos que o modelo tradicional ou preventivista de educao em sade problemtico, justamente por centrar seu projeto educativo na mudana de comportamento individual e na crena de que sade resulta de escolhas que o indivduo faz, no importando os aspectos culturais e sociais que condicionam estas escolhas. Assim como o modelo preventivo pode ser alvo de crticas, tambm o modelo radical que, em princpio, supera os problemas da educao em sade mais tradicional, tem pontos questionveis. 3.2 O modelo radical Na tentativa de atender s complexidades da nova sade pblica surgiu um modelo de educao em sade, denominado radical, j que se prope a considerar as razes dos problemas de sade nos quais se quer intervir. O objetivo principal desse modelo promover a sade, considerando-a no seu sentido

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positivo. Para atingir tal objetivo deve-se promover a reflexo e a conscientizao crtica sobre os aspectos da realidade pessoal e coletiva, estimulando e buscando a identificao coletiva das origens dessa realidade. A partir disso pretende-se desenvolver planos de ao para a transformao da realidade(11). Estas idias nos remetem teoria construtivista que apregoa que o conhecimento no algo terminado. O construtivismo pressupe que o conhecimento se desenvolve a partir da interao do sujeito com o meio social, contrapondo-se ao behaviorismo que preconiza que o conhecimento nasce com o indivduo e dado pelo meio(12). Os pressupostos do modelo radical tm origem nas idias de Paulo Freire. Este destaca a importncia do modelo educativo que trabalha com o desenvolvimento da conscincia crtica, processo facilitado pelo trabalho conjunto da anlise coletiva dos problemas vivenciados pelos indivduos e a busca de solues e estratgias conjuntas para a mudana da realidade. A idia que a educao invista em um indivduo mais crtico e questionador(7). Ao trabalhar de acordo com esses pressupostos, a educao em sade radical aposta em um projeto no qual o educador em sade tem o papel de facilitador das descobertas e reflexes dos sujeitos sobre a realidade, facilitando o processo de construo ou reconstruo dessa realidade, juntamente com os indivduos da comunidade. Para isso, o educador em sade deve levar em conta, no seu trabalho educativo, a relao entre a vida dos indivduos e a estrutura da sociedade em que eles esto inseridos, estimulando-os a agir como sujeitos de suas prprias vidas(13). No cotidiano dos servios de sade, h uma sobreposio das abordagens tradicional e radical de educao em sade, provavelmente em funo das complexidades do modelo radical e das dificuldades de se colocar em prtica os seus pressupostos inovadores.

Apesar dos avanos nas propostas do modelo radical, este ainda alvo de crticas. A principal questo levantada pela literatura referente nfase na promoo da autonomia dos sujeitos da ao educativa(14). No se questiona a possibilidade de oferecer opes aos indivduos, mas a oportunidade que estes tm de escolher livremente alguma(s) desta(s) opes. Estabelece-se, ento, um paradoxo entre apresentar opes a serem escolhidas pelos sujeitos da ao educativa e a possibilidade destes escolherem autonomamente, tendo em vista que entendemos que nossas decises esto aliceradas no contexto de nossas vivncias. Assim, faz sentido dizer que o ambiente impe limites s nossas escolhas cotidianas, e que estas no ocorrem no vcuo, pois so definidas com referncia ao contexto material e social em que so concretizadas(6). Portanto, estimular a autonomia e a conscincia crtica dos sujeitos do processo de educao em sade no garante que estes podero desenvolvlas em sua plenitude. Freqentemente, os profissionais que fornecem informaes de sade a indivduos ou grupos, acreditam que os sujeitos (possam e devam) seguir as orientaes recebidas, ignorando a existncia de importantes fatores intervenientes que dificultam o exerccio da autonomia individual. A mudana de comportamento, que se espera, resulte das aes de educao em sade, acontece em um processo complexo que inclui fatores subjetivos e objetivos, como por exemplo, o contexto social, econmico e cultural, bem como as motivaes individuais. Na perspectiva das autoras deste artigo, o modelo radical de educao em sade, ainda que com limitaes, a forma mais adequada para o desenvolvimento de aes para educao em sade com grupos na comunidade. Ao trabalhar com base neste enfoque o profissional pode ser capaz de instrumentalizar os participantes do grupo, estimulando sua conscincia crtica e o exerccio da sua autonomia frente s decises de sade no mbito individual e coletivo.

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O TRABALHO EDUCATIVO COM GRUPOS

O trabalho na comunidade permite ao profissional da sade conhecer a realidade e as potencialidades do meio, o que deve facilit-lo o trabalho no campo da educao em sade. Nesta perspectiva, acreditamos que este trabalho no possa se limitar a atendimentos individuais e de demanda. Ao desenvolver o trabalho com grupos, o profissional tem a oportunidade de estimular os participantes a encontrar estratgias coletivas de enfrentamento dos problemas vividos pela comunidade. Ao participar de um grupo, cada indivduo tem a possibilidade de expressar seu pensamento, dar sua opinio, seu ponto de vista ou seu silncio. Para alguns autores, o trabalho em grupo uma forma de libertao do homem que, sozinho, est alienado(15). Ficam claras as possibilidades que temos, como profissionais de sade, de promover a conscientizao dos indivduos sobre a sua realidade e os aspectos desta realidade que podem ser transformados para favorecer escolhas saudveis, trabalhando com grupos. Acreditamos que o trabalho em grupo nas comunidades se constitui em importante ferramenta para a conscientizao crtica dos indivduos a respeito do seu meio social e suas condies de vida e sade, como prev o modelo radical de educao em sade. No trabalho desenvolvido com grupos emergem possibilidades a partir do compartilhamento de conhecimentos que advm das experincias. Juntos, estes indivduos podem perceber o potencial que o grupo tem para organizar e concretizar aes de mudana. Como refere Freire, com este mtodo, profissional e indivduo so sujeitos do processo de educao. Nesse processo, o profissional tem a oportunidade, em um primeiro momento, de desenvolver suas habilidades como facilitador do processo educativo no grupo. Posteriormente, perceber como os sujeitos de suas aes de sade se organizam

no contexto da comunidade em que vivem e conhecer suas necessidades, dando-se conta do seu potencial como facilitador, tambm, nos processos de mudana da realidade necessrios para que este contexto propicie escolhas saudveis(7). No trabalho com grupos os membros da comunidade podem se beneficiar com as trocas de experincias que ocorrem entre eles e, tambm, com as contribuies do profissional de sade. Dessa forma, o grupo pode avaliar a necessidade de repensar suas atitudes em nvel individual e coletivo. 5 CONSIDERAES FINAIS Acreditamos que este artigo possa trazer subsdios para a reflexo acerca da importncia do trabalho com grupos para a promoo da educao em sade e para as limitaes das abordagens individualizadas. Com o novo enfoque da sade pblica, busca-se a participao dos indivduos na melhoria das condies de vida e sade de forma coletiva, considerando as parcerias intersetoriais para o aprimoramento das estruturas necessrias para isso. Sabemos dos desafios que os profissionais de sade tm que enfrentar diariamente em funo das condies precrias do sistema de sade no Brasil. Porm, necessrio que superemos esses obstculos, para que possamos atingir o objetivo de desenvolver um trabalho diferenciado e que promova o crescimento da comunidade. Conforme j enfatizado, o modelo radical de educao em sade prope a conscientizao crtica dos indivduos acerca de sua situao de vida. Diante disso, acreditamos que o trabalho em grupo constitui-se como uma tcnica facilitadora para que se coloque em prtica os pressupostos desse novo modelo. Os grupos permitem a troca de experincia entre os participantes, que percebem suas limitaes e possibilidades no contexto coletivo. A partir de propostas conjun-

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tas com os indivduos que vivenciam experincias similares, membros de uma determinada comunidade podem desenvolver planos de ao para modificar aspectos da realidade compartilhada que repercutem na sua sade, configurando-se, assim, como sujeitos de suas prprias vidas. REFERNCIAS
1 Ministrio da Sade (BR), Secretaria de Polticas de Sade. Projeto Promoo da Sade: as cartas da promoo da sade. Braslia (DF); 2002. 56 p. Disponvel em: URL: <http://www.saude.gov.br/ bvs/publicaes/cartas_promocao.pdf>. Acessado em: 25 maio 2004. 2 O modelo biomdico. In: Capra F. O ponto de mutao. So Paulo: Cultrix; 1982. 801 p. 3 Dejours C. Por um novo conceito de sade. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo 1986 abr/jun;14(54):7-11. 4 Buss PM. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. In: Czeresnia D, Freitas CM, organizadores. Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2003. 176 p. p. 18-37. 5 Czeresnia D. O conceito de sade e a diferena entre preveno e promoo. In: Czeresnia D, Freitas CM, organizadores. Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2003. 176 p. p. 39-53. 6 Oliveira DLLC. Brazilian adolescent women talk about HIV/AIDS risk: reconceptualizing risky Sex: what implications for health promotion? [thesis of Doctoral in Health Education]. London: Institute of Education, University of London; 2001. 237 f.

7 Freire P. Educao e mudana. 8 edio. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1983. 79 p. 8 Franco SRK. O construtivismo e a educao. 4 edio. Porto Alegre (RS): Mediao; 1995. 100 p. 9 Valla VV. A construo desigual do conhecimento e o controle social dos servios pblicos de educao e sade. In: Valla VV, Stotz EM, organizadores. Participao popular, educao e sade: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Relume-Dumar; 1993. 164 p. p. 87-100. 10 Freire P. Ao cultural para a liberdade e outros escritos. 7 ed.. Rio de Janeiro: Paz Terra; 1982. 149 p. 11 Tones K, Tilford S. Health education: effectiveness, efficiency and equity. 2a ed. London: Chapman e Hall; 1994. 312 p. 12 Becker F. Educao e construo do conhecimento. Porto Alegre (RS): ARTMED; 2001. 126 p. 13 Stotz EM. Enfoques sobre educao e sade In: Valla VV, Stotz EM, organizadores. Participao popular, educao e sade: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Relume-Dumar; 1993. 164 p. p. 1122. 14 Weare K. The contribution of education to health promotion. In: Bunton R, Macdonald G. Health promotion: disciplines and diversity. London: Routledge; 1995. 240 p. p. 66-85. 15 Carlos SA. O processo grupal. In: Jaques MGC, Strey MN, Bernardes NMG, Guareschi PA, Carlos SA, Fonseca TMG. Psicologia social contempornea: livro-texto. 2 a ed. Petrpolis (RJ): Vozes; 1998. 262 p. p. 199-206. (Temticas; 3).

Endereo da autora/Authors address: Aline Corra de Souza Rua Gal. Lima e Silva, 1281 ap. 02 90050-103, Porto Alegre, RS E-mail: linecs10@yahoo.com.br

Recebido em: 31/05/2004 Aprovado em: 18/07/2005